Dois pares de irmãos com artrite idiopática juvenil (AIJ): relato de casos.

rev bras reumatol.2015;55(1):75–78

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Relato

de

caso

Dois

pares

de

irmãos

com

artrite

idiopática

juvenil

(AIJ):

relato

de

casos

Teresa

Cristina

M.V.

Robazzi

,

Gabriela

Rios

e

Catarina

Castro

a_{Servic¸odeReumatologiaPediátrica,UniversidadeFederaldaBahia,Salvador,BA,Brasil}

b_{DepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicinadaUniversidadeFederaldaBahia,Salvador,BA,Brasil}

c_{FaculdadedeMedicinadaUniversidadeFederaldaBahia,Salvador,BA,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem21dejulhode2012 Aceitoem21demaiode2013 On-lineem15deagostode2014

Palavras-chave:

Artriteidiopáticajuvenil Irmãos

Crianc¸as

r

e

s

u

m

o

RelatodecasosdeocorrênciadeArtriteIdiopáticaJuvenil(AIJ)emdoisparesdeirmãos acompanhadosnoservic¸odereumatologiapediátricadaUniversidadeFederaldaBahia. OenvolvimentogenéticonapatogênesedaAIJestáclaroeoriscoderecorrênciaentreirmãos corroboraestacontribuic¸ão.Umimportantemarcodessadescobertaenvolveaconfirmac¸ão dacontribuic¸ãodospolimorfismosdocomplexoprincipaldehistocompatibilidade(MHC) nasusceptibilidadeaodesenvolvimentodaAIJ.Apesardemuitosprogressos,osinúmeros estudosexistentesaindanãosãocapazesdeexplicardiversosmecanismosimplícitosna patogênesedaAIJ.

©2012ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

Two

pairs

of

brothers

with

juvenile

idiopathic

arthritis

(JIA):

case

reports

Keywords:

Juvenileidiopathicarthritis Siblings

Children

a

b

s

t

r

a

c

t

Thisisacasereportofjuvenileidiopathicarthritis(JIA)intwopairsofbrothersfollowed inthedepartmentofpediatricrheumatology,UniversidadeFederaldaBahia.Genetic invol-vementinJIApathogenesisisclearandtheriskofrecurrenceamongsiblingssupports thiscontribution.Animportantlandmarkofthisdiscoveryinvolvestheacknowledgment ofmajorhistocompatibilitycomplex(MHC)polymorphismcontributiontoJIAdevelopment susceptibility.Despitemanyadvances,thenumerousavailablestudiescannotexplain seve-ralimplicitmechanismsinJIApathogenesisyet.

©2012ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:trobazzi@gmail.com(T.C.M.V.Robazzi). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2013.05.006

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Introduc¸ão

AArtriteIdiopáticaJuvenil(AIJ)refere-seaumgrupode artro-patiascrônicasdainfânciaqueseiniciaantesdos16 anos deidade,com etiologiaaindadesconhecida,mascomuma influênciamultifatorialligadaafatoresimunológicos, infecci-ososegenéticos.1

Aliteraturaevidenciaumamaiorprevalênciadadoenc¸a em irmãos, assim como em parentes de primeiro grau quesãoportadoresdeoutrasdoenc¸asreumáticas, demons-trandoaimportânciadofatorgenéticonessaenfermidade.2 Vários estudosgenéticostêm-se centradona compreensão dacontribuic¸ãodospolimorfismosdocomplexoprincipalde histocompatibilidade(MHC)nasusceptibilidadeao desenvol-vimentodaAIJ.Osresultadosdessesestudosdemonstraram associac¸õesentreaAIJcomosgenesquecodificamoHLAe não-HLA.3_{Porém,identificarfatoresgenéticosenvolvidosna} patogênesedaAIJtemsidodifícilporváriasrazões,incluindo umabaixaprevalênciadecasosfamiliareseafaltade esti-mativaspopulacionaisdoseuriscoderecorrência.Assim,os estudostêm sido poucos emuitas vezes baseadosem um pequenonúmerodecasos.4

OsautoresdescrevemaocorrênciadeAIJemdoisparesde irmãosnãogemelares.

Relato

de

casos

1◦_Relato

NSF, masculino, 11 anos e oito meses,com poliartrite em articulac¸ões interfalangianas proximais (IFP) de mãos, joe-lhosetornozelos, associadaàfebre irregular,de inícioaos oitomesesdeidade.Aoexamefísico:espessamentosinovial eedemaemIFPdo4◦_{quirodáctilodeambasasmãos,joelhos}

etornozelos,comaamplitudedosmovimentospreservada. Fatorantinúcleo(FAN)eFatorreumatoide(FR)nãoreagentes. Pacientenãoaderiuaotratamentoporproblemas socioeconô-micos,comabandonodoseguimentomédico,retornandoao servic¸ocom doenc¸a em atividade clínica, após nove anos, nestemomentoacompanhadodoirmãomaisnovo,JPSF, mas-culino,cincoanose10meses,comfebreirregulareartriteem articulac¸õesmetatarsofalangianas,joelhosetornozelosdesde osnovemesesdeidade.Aoexame:marchaclaudicante, espes-samentosinovialempunhosecotovelos,artriteemjoelhos edeformidadetipo“botoeira”em5◦ _{quirodáctilo.FANeFR}

nãoreagentes.Apósexclusãodedoenc¸asinfeciosas, neoplá-sicaseoutrasdoenc¸asdocolágeno,realizadoodiagnósticode AIJpoliarticular(ILAR)paraambososirmãos,quese encon-tramnomomentoemusoregulardenaproxeno,metotrexate eetanercepte(fig.1).

2◦_Relato

IJS, masculino, oito anos, com história de febre (38◦_C

-39◦_{C)diária,rashcutâneoevanescente,poliartriteaditivaem}

articulac¸õesdepunhos,cotovelos,joelhos,tornozelose inter-falangianasproximaisdesdeos11mesesdeidade.Aoexame físico:fígado a6cmdorebordocostaldireito(RCD),bac¸o a

Figura1–IrmãoscomAIJpoliarticular;casoclínico1.

4cmderebordocostalesquerdo(RCE),artriteemjoelhos, tor-nozeloseinterfalangianasdistaiseproximaisenóduloem3◦

quirodáctiloesquerdoemIFP.FeitoodiagnósticodeAIJ sis-têmica(ILAR),FANeFRnegativos,apósexclusãodedoenc¸as infecciosas,neoplásicaseoutrascolagenoses.Vemevoluindo afebril, sem rash e rigidez matinal e com melhora clínica e laboratorialdo quadroarticular. Emuso de metotrexato, naproxeno,prednisolona,ácidofólicoeetanercepte.Trêsanos após odiagnósticosupracitado,oirmãomaisnovo, mascu-lino,cincoanos,foiatendidocomqueixadedoresarticulares generalizadashácincomeses,associadasaedemaempunho ejoelhodireitosefebrealtavespertinainiciadadoismeses antesdoquadroarticular.Apresentavaaindaanorexiaeperda depeso.Aoexame:fígadoa3cmdoRCD,edemaempunhoe joelhodireitoscomcalorlocaledoràmobilizac¸ãoativae pas-siva. FANeFR negativos.Apósexclusãodeoutrasdoenc¸as, feito diagnóstico de AIJ sistêmica e iniciado o tratamento comindometacina,metotrexato,ácidofólico.Apresentaboa respostaclínicaelaboratorialaotratamento.Apresentaram evoluc¸ão,respectivamente,paraAIJpoliarticulare pauciarti-cular(fig.2).

Discussão

Apesardanãorealizac¸ãodeestudosgenéticosnospacientes descritos,asevidênciassugeremqueaAIJéumtranstorno complexoinfluenciadopormúltiplosfatoresgenéticose ambi-entais. A prevalênciadeAIJ entreindivíduos quepossuem irmãoscomadoenc¸aéde15a30vezesmaiordoquea preva-lêncianapopulac¸ãogeraleoriscoderecorrênciaentreirmãos corroboraacontribuic¸ãogenéticaparaadoenc¸a.Alémdisso, estudosdemonstramqueparesdeirmãosacometidoscomAIJ apresentamantígenosleucocitárioshumanos(HLA)e carac-terísticasclínicassemelhantes,sendoataxadeconcordância entregêmeosmonozigóticosde 25%,sugerindouma preva-lência250vezesmaiorqueaprevalêncianapopulac¸ão.4

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Figura2–IrmãoscomAIJ,pauciepoliarticular,8e5anos (daesquerdaparadireita);casoclínico2.

identidadenogenomaconfirmado.Apartirdeentão,outros estudosrelataramaAIJemgêmeose,algunsdestacaramo iní-ciodadoenc¸aemummenorintervalodetemponosirmãos gemelaresdoqueemoutrosparesde irmãosacometidos.5 Estudos ainda evidenciaram o mesmo subtipo de início e cursodadoenc¸aentreosirmãoseoutrosdiferentespadrões deinício,mascomocursosubsequentesemelhante,pondo ênfasenainfluênciaenacomplexidadedosefeitos genéti-cossobreaAIJsemseremcapazesdeexplicarosmecanismos implícitos.5,6

Em um estudo de revisão realizado por Prahalad et al. ressalta-seainfluênciagenéticanodesenvolvimentodaAIJ, tantodentrocomoforadaregiãoHLA.7

Säilä etal. estudaramAIJem pacientesprovenientes de famíliasmulticasoseobservaramqueaúnicadiferenc¸a signi-ficativaentreoscasosfamiliareseesporádicosfoiuminício mais precoce da doenc¸a nos casos familiares, não tendo havidonenhumadiferenc¸aessencialemcaracterísticas clíni-casdadoenc¸aentreospacientesdeambososgrupos.8

Maroldoetal.investigaramosfenótiposclínicoseas carac-terísticasdemográficasde 183pares deirmãos acometidos comAIJparadeterminarseexistemdiferenc¸asentreos fenó-tiposclínicosnocoortedeparesdeirmãosemcomparac¸ão comcoortede pacientes comdoenc¸a esporádica.Os resul-tadosconfirmaramasconclusõesdeestudosanteriores,que mostramumaaltaproporc¸ãodeconcordânciaentreparesde irmãosparaotipodeiníciodadoenc¸a,excetoparaosubgrupo depacientescomdoenc¸asistêmica.9_{Emrelac¸ãoaopresente} estudo,houveconcordânciadotipodeinícioapenasparao primeirorelatodecaso.

Umfatoquesedestacanospresentesrelatos,éoinícioda doenc¸aemidadesmuitoprecoces.Al-Mayoufetal.,como obje-tivodecompararpacientescomAIJfamiliarversusesporádica comrelac¸ão avariáveisclínicaselaboratoriais,observaram resultados semelhantesaosanteriorescomrelac¸ão àidade de início:os pacientescomAIJfamiliarforam significativa-mentemaisnovosnoiníciodadoenc¸aeforamdiagnosticados maiscedodoquepacientesdogrupoesporádico.Porém,oalto graudeconcordânciacomrelac¸ãoaotipodeiníciovistona casuísticafoiincompatívelcomosrelatóriosanteriores.Uma explicac¸ãopodeestarnofato,deque,osdadosforam coleta-dosemumhospitalqueéoprincipalcentrodereferênciapara todoopaísepoderepresentarumacoortedepacientescom aformagravedaAIJ.10

Recentemente, Prahalad et al., analisando um maior bancodedadosatéentãoexistente,verificaramqueirmãose primosdeprimeirograudeindivíduoscomAIJtêmumrisco aumentadoparadesenvolvimentodadoenc¸a.Osriscos relati-vos(RRs)paracadaclassedeparentescoforamcalculadospor meioderegressãologísticacondicional:oRRemirmãose pri-mosdeprimeirograufoielevadocomparadoaodecontroles, oquenãoocorreucomoRRdeprimosdesegundograu.11

Em resumo, o envolvimento genéticona patogênese da AIJ está claro, no entanto, a habilidade para catalogar os genesenvolvidos,ecompreenderacontribuic¸ãodos produ-tosdogene paraapatogênese,dependerá deestudosbem planejadosemlargaescala,assimcomodacompreensãoda contribuic¸ãoambientalnodesencadeamentoeperpetuac¸ão dadoenc¸a.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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e

f

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ê

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a

s

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