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Roturas totais do aparelho extensor do joelho.

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Academic year: 2017

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Roturas

totais

do

aparelho

extensor

do

joelho

Diogo

Moura

e

Fernando

Fonseca

CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,DepartamentodeOrtopedia,Coimbra,Portugal

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem12defevereirode2016 Aceitoem18demarçode2016

On-lineem6dejulhode2016

Palavras-chave:

Rotura Joelho

Amplitudedemovimentoarticular Patela

Tendões

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Estudoretrospectivosobreroturastotaisdoaparelhoextensordojoelhoque com-paraasfraturasdapatelacomasroturastendinosas.

Métodos:Amostracom190pacientese198roturastotaisdoaparelhoextensordojoelho. Otempomínimodeseguimentoapósacirurgiafoideumanoetodosospacientesforam avaliadosclínicaeradiologicamentepelomesmomédico.

Resultados:Asroturastendinosasocorremmaisfrequentementeemhomens,empacientes maisnovoseestãoassociadasaníveisclínico-funcionaissuperioresemrelac¸ãoàsfraturas dapatela.Noentanto,comatrofiadacoxamaisfrequente.Asfraturaspatelaresocorrem maisfrequentementeemmulherescomidademaisavanc¸adaeprovocammais frequente-mentedorresidual,déficitdeforc¸amuscularelimitac¸ãodasatividadesdavidadiária.A maiorcominuic¸ãodasfraturasdapatelaesteveassociadaaresultadosclínico-funcionais maisdesfavoráveis,aníveismaiselevadosdedorresidualededesmontagemdomaterialde osteossíntese.Aextrac¸ãoprecocedomaterialdeosteossínteseesteveassociadaamelhores resultados.Nogrupodasroturastendinosas,maisdemetadeapresentavadoenc¸as consi-deradasderiscoparadegenerac¸ãotendinosaeumtempodeesperamaisprolongadoatéa cirurgiademonstrouvaloresdeescoredeKujalasignificativamenteinferiores.

Conclusão:Otratamentocirúrgicodasroturastotaisdoaparelhoextensordojoelhogarante bonsresultadosfuncionais,quesãosuperioresparaasroturastendinosasemcomparac¸ão comasfraturasdapatela.Noentanto,estãoassociadasaníveisimportantesdedorresidual, fraquezamuscular,atrofiamusculareoutrascomplicac¸ões.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Total

ruptures

of

the

extensor

apparatus

of

the

knee

Keywords:

Rupture Knee

Rangeofmotion,articular

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Thiswasaretrospectivecase-controlstudyontotalrupturesoftheextensor appa-ratusoftheknee,aimedtocomparepatellafractureswithtendinousruptures.

Methods:Thesampleincluded190patientsand198totalrupturesofthekneeextensor apparatus.Allpatientswereevaluatedbythesameexaminerafteraminimumone-year follow-up.

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopedia,CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,Coimbra,Portugal.

Autorparacorrespondência.

E-mail:dflmoura@gmail.com(D.Moura). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.013

(2)

Patella Tendons

Results: Tendinousrupturesoccurredmostfrequentlyinmen,inyoungerpatients,andhad betterclinicalandfunctionaloutcomeswhencomparedwithpatellafractures;however,the formerpresentedhigherlevelsofthighatrophy.Patellafracturesoccurredmostfrequently inwomenandinolderpatientsandcausedmostfrequentlycausedresidualpain,muscle weakness,andlimitationsindailyactivities.Comminutedfractureswererelatedto high-energytrauma,lowerclinicalandfunctionaloutcomes,andhigherlevelsofresidualpain andosteosynthesisfailure.Earlyremovalofosteosynthesismaterialwasrelatedtobetter outcomes.Regardingthetendinousruptures,overhalfofthepatientspresentedrisk con-ditionsfortendinousdegeneration;alongerdelayuntilsurgerywasrelatedtolowerKujala scores.

Conclusion: Thesurgicalrepairofbilateralrupturesofthekneeextensorapparatusresulted insatisfactoryclinicalandfunctionaloutcomes,whichwerebetterfortendinousruptures whencomparedwithpatellafractures.However,theselesionsareassociatedwith non-negligiblelevelsofresidualpain,muscleweakness,atrophy,andothercomplications.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

O aparelho extensor do joelho é constituído por três estruturas-base,dois tendões,oquadricipital eopatelar, e umosso,apatela.Asroturastotaisdoaparelhoextensordo joelhopodemserósseasoutendinosas eresultamna inca-pacidadedeextensãoativada perna.Asfraturas dapatela sãomaisfrequentesdoqueasroturastendinosas,emrazões quevariamde17:1a43:1,easroturasdotendão quadricipi-talsãomaisfrequentesdoqueasdotendãopatelar.1,2Essas lesõesimplicamreconstruc¸ãocirúrgicadoaparelhoextensor demodoaseconseguirarecuperac¸ãodafunc¸ãodeextensão.3 Atéaomomento,apenasumestudocomparoudiretamenteos resultadosclínico-funcionaisentrefraturasdapatelaeroturas tendinosasdoaparelhoextensordojoelho.3

Material

e

métodos

Foiefetuadoumestudoretrospectivocomtempomédiode recuode5,1anos(intervalo1-10)eobtivemos190pacientes, oquecorrespondea198roturastotaisdoaparelhoextensor dojoelhotratadascirurgicamente.Foramexcluídostodosos pacientesqueapresentavamoutraslesõestraumáticas asso-ciadaseaquelesemquenãofoipossívelumseguimentocom mínimodeumanoapósacirurgia.Aavaliac¸ãoclínica envol-veuaavaliac¸ãofuncional,amedic¸ãodosarcosdemobilidades eaaplicac¸ãodeumescorevalidadoparaapatologia patelo-femoral,oescoredeKujala.4Foitambémestudadoograude satisfac¸ãodospacientes(escalade0a5:0–insatisfeito;5– totalmentesatisfeito).Nonívelradiológico,ospacientesforam estudadosquantoàclassificac¸ãodafratura(classificac¸ãoAO),5 quantoàpresenc¸aounãodeconsolidac¸ãodeartrose patelofe-moralequantoàalturapatelar,comrecursoaoíndicedeInsall eSalvati,6eafeituraounãodeextrac¸ãodomaterialde oste-ossíntese.Asvariáveis foram tratadasestatisticamente por meiodoSPSSv23,usou-seumníveldesignificânciade0,05.Os

valoresquantitativosforamapresentadoscommédia±desvio padrão(valormínimo-valormáximo)eosvalores qualitati-voscomnúmero(n)oupercentagem(%).Paraascomparac¸ões

entredoisgruposcomvariáveisquantitativasfoiusadooteste de t de Student ouo de Mann-Whitneyquando o número eramuitoreduzidoeentretrêsoumaisgruposaanálisede variânciaAnova.Paraascomparac¸õesentredoisgruposcom variáveisnominaisfoiusadootestedoqui-quadradoepara variáveisordinaisotestedeMann-Whitney.Paraoestudoda associac¸ãoentrevariáveisquantitativasfoiusadaacorrelac¸ão dePearsoneparaoestudomultivariadofoiaplicadaaanálise

GeneralLinearModel(GLM).Oestudofoiaprovadopela Comis-sãodeÉticadoCentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra etodosospacientesourespetivasfamíliasassinaramotermo deconsentimentolivreesclarecido.

Resultados

Aamostraéconstituídapor190pacientes,ou198roturas,na medidaemqueoitosãobilaterais.Amédiaéde58,82±17,86 anos(intervalo18-90)e56,6%daamostrapertencemaosexo masculino.Verificaram-se67,17%(n=133)fraturasdapatelae asroturastendinosasdoaparelhoextensorcorresponderam aosrestantes32,82%(n=65),quesedividiramentreroturas dotendãoquadricipital(56,9%)eroturas dotendãopatelar (43.1%)(tabela1).

(3)

Tabela1–Dadoscomparativosentrefraturasdapatelaeroturastendinosas

Fraturasdapatela Roturastendinosas p

Lesões(n,%) 133(67,17%) 65(32,82%)

-Idade(anos) 61,45±18,13 53,48±16,13 0,003a

Gêneropredominante 56,8%♀ 84,5%♂ <0,001a

Flexão 99,81◦±20,75 124,47±15,40 <0,001a

EscoredeKujala 71,89±16,11 89,94±9,75 <0,001a

Graudesatisfac¸ão Grau3–33,3%;

Grau5–30,3%

Grau5–58,7%; Grau4–28,6%

<0,001b

Limitac¸ãoatividadesdiárias 42,4% 6,90% <0,001a

Dorresidual 74,20% 41,40% <0,001a

Déficitdeforc¸a 60,60% 20,70% <0,001a

Atrofiadacoxa 21,20% 37,90% 0,007a

Artrosepatelofemoral 37,90% 24,62% <0,001a

Alterac¸õesdaalturapatelar 9,10% 36,90% <0,001a

a Testedoqui-quadrado.

b TestedeMann-Whitney.

(p=0,016)eflexão(104,32◦±17,45vs.90,61±23,31)(p=0,001).

Identificou-se déficit de extensão entre 1 e 5◦ em 6,06%

e entre 5 e10◦ em 2,27% dos casos. Verificaram-se sinais

de artrose patelofemoral em 37,90% dos casos e todas as alterac¸õesdaalturapatelarcorresponderamapatelasbaixas. Ascomplicac¸õesdiretamenterelacionadascomotratamento cirúrgico ocorreram em23,7% doscasos e consistiram em material doloroso (19,7%), desmontagem da osteossíntese (8,3%), infec¸ão (3%), não consolidac¸ão da fratura (1,5%) e outrosproblemasdaferidacirúrgica(3,8%).Asfraturas pate-lares cominutivas do tipo C3 em comparac¸ão com as C1 tiveram níveis superiores de desmontagem (11,8% vs. 3%) e de dor residual (84,8% vs. 71%,).Em relac¸ão às técnicas de osteossíntese, osparafusos levaram a complicac¸ões em 75% doscasos ea banda de tensãocircular em38,5% dos casos.Essasforamastécnicasquetiveramíndicesmais ele-vadosdecomplicac¸ões.Foramtambémastécnicasemque severificaramíndicessuperioresdedesmontagem, particu-larmente em 25% dos pacientes em que foram aplicados parafusos eem 15,4% dosemque se usouumabanda de tensão circular. Em termos de material de osteossíntese, osparafusosforam tambémosmaissintomáticos(em50% doscasos),seguidosdabandadetensãocircular(em23,1%dos

Classificação AO

14,4%

0,8%

0,8%

50% 8,3%

25,8%

A1

A2

B1

C1

C2

C3

Figura1–Prevalênciasdostiposdefraturaspatelares deacordocomaclassificac¸ãoAO.

casos).Osindivíduoscomidademaisavanc¸adaapresentaram significativamentemenorescoredeKujala(r=-0,60;p<0,001), menor flexão média (r=-0,51; p<0,001) e menor grau de satisfac¸ão (p<0,001; rho=-0,42). Noentanto, apresentavam níveis superiores de dor residual (p<0,001) e mais défi-citde forc¸amuscular(p<0,001).Porsuavez, osindivíduos maisnovostiveramsignificativamentemaisatrofiadacoxa (p<0,001)etendênciaparaíndicessuperioresde desmonta-gemdaosteossíntese.Aextrac¸ãodomaterialdeosteossíntese ocorreuem50,8%dospacientescomfraturasdapatelaeesses, emcomparac¸ãocomosquemantiveramomaterialde osteos-síntese,apresentaramíndicessignificativamente superiores doescoredeKujala(74,79±15,21vs.64,84±15,49)(p=0,002)e deflexãomédia(104,66±19,40vs.93,03±20,72)(p=0,006).Os pacientesquesofreramextrac¸ãodomaterialdeosteossíntese apresentaramníveisdedorresidualinferioresemcomparac¸ão comosqueomantinham(69%vs.84,2%).

(4)

Dislipidémia

Fatores de risco

5,17%

27,59%

5,17% 5,17%

6,90% 5,17% 1,72% 1,72%

6,90% 5,17% Hiperuricémia

Tendinopatia Diabetes mellitus tipo II Insuficiência renal crónica Hemodiálise Artrite reumatóide Colagenose Corticoterapia Esteróides anabolizantes

Figura2–Prevalênciasdefatoresderisconogrupodas roturastendinosas.

comconsumosdesubstânciasderiscoemcomparac¸ãocom aroturadotendãoquadricipital(23,4%das roturasdo ten-dão patelar foram em pacientes com consumos de risco emcomparac¸ãocom apenas2,8%das roturas do quadrici-pital) (p=0,019) everificou-se tendência para as primeiras ocorreremmaisno níveldocorpo tendinoso.Asopc¸õesde tratamentocirúrgicoforamatenorrafiatopoatopo(51,72%), seguidapelatenorrafiacompontostransósseos(24,14%), teno-dese com âncoras (17,24%) e outras opc¸ões reconstrutivas com enxertospara casos circunstanciais(6,90%). Foiusada aramagemdeprotec¸ãoem64%doscasosderoturado ten-dãopatelareotempomédioparaasuaremoc¸ãofoide6,38 meses.O tempomédio de imobilizac¸ãopós-cirurgia foi de 45.43dias(intervalo41-66dias).Osresultadosfuncionaiseas complicac¸õesdotratamentocirúrgicodasroturastendinosas doaparelhoextensorsãoapresentadosnatabela1.Dos indi-víduosdessegrupo,13,85%apresentaramdéficitdeextensão, sempreinferiora5◦.Foramidentificadossinaisradiológicos

deartrosepatelofemoralem36,90%dosjoelhos,patelaalta em15,81%epatelabaixaem21,09%.Otempodeesperaatéa cirurgiademonstroucorrelac¸ãoinversasignificativa(r=-0,03; p=0,008) com o escore de Kujala. Os melhores resultados verificaram-senasreparac¸õescom pontostransósseos,que apresentaramumadiferenc¸aestatisticamentesignificativana amplitude média de flexão (126,14◦±13,88)(p=0,031)e de

escorede Kujala médio (88,46±9,33) (p=0,006)em relac¸ão aosresultados das reconstruc¸ões com enxertos tendinosos (respectivamente 107,50◦±22,17 e77,25±10,50). Asroturas

recidivanteseaquelas queocorreramemcontexto de pró-tesetotaldojoelhoapresentaramíndicessignificativamente inferioresdeescoredeKujala(respectivamente80,25±8,62e 91,08±9,83)(p=0,031)emrelac¸ãoàsoutrasroturas.Ador resi-dualesteve1,75vez(oddsratio)maispresentenasroturasdo tendãopatelaremcomparac¸ãocomasdotendão quadricipi-tal(50%nasroturasdotendãopatelarvs.36,1%nasroturas dotendãoquadricipital)eestámaisassociadaaroturasao níveldainserc¸ãoósseadostendões(100%natuberosidade anteriordatíbiae44,1%nainserc¸ãopatelar,emcomparac¸ão com36,7%nocorpotendinoso).Ospacientescom dor resi-dualapresentaramsignificativamente amplitudesde flexão inferiores(119,46◦±17,60vs.128,16±12,54)(p=0,031)e

valo-resdoescorede Kujalainferiores(83,43±9,32 vs. 95±6,62) (p<0,001)emcomparac¸ãocomosquenãotinhamdor resi-dual.Outrascomplicac¸õesmenosfrequentementeverificadas foramarerroturatendinosa(3,08%),rigidezdojoelho(3,08%) eadeiscênciadesutura(3,08%),entreoutras.

Discussão

Onossoestudodemonstrouqueograudecominuc¸ãodas fra-turasdapatelaesteveassociadoatraumatismosdeenergia mais elevadaea resultados clínico-funcionais mais desfa-voráveis.Acominuc¸ão,dificuldadedereduc¸ãoanatômicae deestabilidadedaosteossíntese,bemcomoanecessidadede fazerbandasdetensãocirculareseduplas,contribui prova-velmenteparaasfraturasC3eessestiposdeosteossíntese apresentaremíndicesmaiselevadosde desmontagemede dorresidual,oquetornaessasfraturasdepiorprognóstico. Apesardeseobterconsolidac¸ãonamaioriadas vezesede permitirresultadosclínico-funcionaisrazoáveis,otratamento cirúrgico das fraturas da patela apresenta níveis elevados de dor residual, atrofia, déficit de forc¸a muscular e outras complicac¸ões,oqueestádeacordocomaliteratura.10–13No nossoestudo,adesmontagemdaosteossínteseeaatrofiada coxanasfraturasdapatelaforammaisfrequentesnos indi-víduosmaisnovos,provavelmentedevidoaonívelfuncional maiselevadodessafaixaetáriaeàsolicitac¸ãomaisintensa doaparelhoextensor.Ofatodesetratardaosteossíntesede umossosubcutâneo,muitomóvelesujeitoaforc¸aselevadas erepetidas,bemcomoanecessidadedeiniciarprecocemente amobilizac¸ão,levaaquemuitasvezesomaterialdesmonte, migre,setorneprocidenteedolorosoeatrasearecuperac¸ão funcional.13Aextrac¸ãoprecocedomaterialdeosteossíntese deveserfeitasemprequepossível,namedidaemqueesteve associadaaresultadosclínico-funcionaissuperiores.

Asroturastendinosasocorrerammaisfrequentementeno nível do corpo tendinoso eda inserc¸ãopatelar. Esse dado está de acordocomo fato dea quasetotalidade das rotu-rastendinosasdoaparelhoextensordojoelhoocorrerapós umprocessodegenerativoeinflamatório,queémais acen-tuadonocorpotendinosoenastransic¸õesosteotendinosas, nosquaisaresistênciatendinosaésignificativamente redu-zidaeorisco derotura,aumentado.7–9 Afaixaetáriamais envelhecidaverificadanospacientescomroturasdotendão quadricipitalestádeacordocomaliteratura.3Umtempode espera maisprolongado até acirurgia demonstrou valores descoredeKujalasignificativamenteinferiores,oqueestáde acordocomosresultadosdeoutrosautores.2,14–16Os resulta-dosclínico-funcionaisnasroturastendinosasforamtambém satisfatórios,commobilidadeseKujalapertodonormal,no entantomenosfavoráveisnasroturasrecidivadas,em paci-entescom prótesesdojoelho equandohouvenecessidade deenxertotendinoso,oquesedeveprovavelmenteao enfra-quecimentoeàalterac¸ãodabiomecânicapatelofemoral.14–16 Alémdisso,quasemetadedospacientescomroturas tendino-sasapresentoudorresidualeessaestevemaispresentenas roturasdotendãopatelarenasroturasnoníveldasinserc¸ões ósseas.

(5)

Fraturas da patela

125,0

100,0

75,0

Fle

xão

50,0

25,0

125,0

100,0

75,0

Fle

xão

50,0

25,0

50,0 40,0 30,0

n n

20,0 10,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

Roturas tendinosas

Figura3–Amplitudesdeflexão:comparac¸ãoentrefraturas patelareseroturastendinosas.

clínico-funcionaissuperiores(figs.3e4),noentantocom atro-fiadacoxamaisfrequente.Asfraturaspatelaresocorreram maisfrequentementeemmulheres,empacientescomidade maisavanc¸ada,tiveramníveisclínico-funcionaisinferiorese provocarammaisfrequentementedorresidual,déficitdeforc¸a muscularelimitac¸ãodasatividadesdavidadiária.Apesarda diferenc¸asignificativanaidadeentreosgruposcomfraturas patelareseroturastendinosas,essadiferenc¸aocorre sobre-tudoàcustadasroturasdotendãopatelar(44,33±14,08anos), namedidaemqueaidademédiadospacientescomfraturas (61,45±18,13)ésemelhanteàdoscomroturas do quadrici-pital(61,31±13,47anos). A presenc¸ade sinais radiológicos deartrosepatelofemoralésubstancialemambososgrupos. Noentanto,éprevisivelmentesuperiornasfraturaspatelares, nãosódevidoàidademaisavanc¸ada,mastambémporserem fraturascomatingimentoarticular.Numaanálise multivari-ada,aosecompararemaflexãoeoescoredeKujalaentreas fraturasdapatelaeasroturastendinosascomajustedaidade edapresenc¸adeartrosepatelofemoral,verificou-sequeesses parâmetroscontinuamatersignificativamentevaloresmais elevadosnasroturastendinosas,asmédiasestimadasde fle-xãosãode98,92◦nasfraturase116,62nasroturastendinosas

Fraturas da patela Roturas tendinosas

120

100

80

60

Score de kujala

40

20

120

100

80

60

Score de kujala

40

20

20,0 15,0 10,0

n n

5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0

Figura4–EscoredeKujala:comparac¸ãoentrefraturas patelareseroturastendinosas.

eas doescorede Kujala,de 70,86nasfraturas e82,59nas roturastendinosas.Oúnicoestudoprévioquecompara dire-tamenteosresultadosdotratamentocirúrgicodefraturasda patela(n=50)comaroturadostendõesquadricipital(n=36)e patelar(n=13)nãoidentificoudiferenc¸assignificativasquanto àamplitudedemovimentos,sinaisradiográficosdeartrosee escoresfuncionaisdeTegner,LysholmeSF-36entreos dife-rentestiposderotura.3

As limitac¸ões deste estudo são tratar-se de um estudo retrospetivoobservacional,comumaavaliac¸ãoclínica subje-tivaedificuldadedecontrolarasvariáveisquedeterminam osresultadosclínico-funcionais eascomplicac¸ões.Os pon-tosfortessãoterumnúmeroelevadodepacientesemcada umdosgruposeousodemedidasobjetivasevalidadasde avaliac¸ãoclínicaefuncionaldaamplitudedemovimentose doescoredeKujala.

Conclusão

Otratamentocirúrgicodasroturastotaisdoaparelho exten-sordojoelhogarantembonsresultadosfuncionais,quesão superiores paraasroturas tendinosasemcomparac¸ãocom as fraturasda patela,oque sedeve provavelmenteàfaixa etáriamaiselevadadasfraturaspatelares.Noentanto,as rotu-rasdoaparelhoextensorestãoassociadasaníveiselevados dedorresidual,fraquezamuscular,atrofiamusculareoutras complicac¸ões,oqueprovavelmentesedeveàperdado equilí-briodinâmicodaarticulac¸ãopatelofemoral.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimento

À Dra Margarida Marques, do Departamento de

Estatís-tica doCentro Hospitalare Universitário de Coimbra, pela colaborac¸ão.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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