SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Roturas
totais
do
aparelho
extensor
do
joelho
夽
Diogo
Moura
∗e
Fernando
Fonseca
CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,DepartamentodeOrtopedia,Coimbra,Portugal
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem12defevereirode2016 Aceitoem18demarçode2016
On-lineem6dejulhode2016
Palavras-chave:
Rotura Joelho
Amplitudedemovimentoarticular Patela
Tendões
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Estudoretrospectivosobreroturastotaisdoaparelhoextensordojoelhoque com-paraasfraturasdapatelacomasroturastendinosas.
Métodos:Amostracom190pacientese198roturastotaisdoaparelhoextensordojoelho. Otempomínimodeseguimentoapósacirurgiafoideumanoetodosospacientesforam avaliadosclínicaeradiologicamentepelomesmomédico.
Resultados:Asroturastendinosasocorremmaisfrequentementeemhomens,empacientes maisnovoseestãoassociadasaníveisclínico-funcionaissuperioresemrelac¸ãoàsfraturas dapatela.Noentanto,comatrofiadacoxamaisfrequente.Asfraturaspatelaresocorrem maisfrequentementeemmulherescomidademaisavanc¸adaeprovocammais frequente-mentedorresidual,déficitdeforc¸amuscularelimitac¸ãodasatividadesdavidadiária.A maiorcominuic¸ãodasfraturasdapatelaesteveassociadaaresultadosclínico-funcionais maisdesfavoráveis,aníveismaiselevadosdedorresidualededesmontagemdomaterialde osteossíntese.Aextrac¸ãoprecocedomaterialdeosteossínteseesteveassociadaamelhores resultados.Nogrupodasroturastendinosas,maisdemetadeapresentavadoenc¸as consi-deradasderiscoparadegenerac¸ãotendinosaeumtempodeesperamaisprolongadoatéa cirurgiademonstrouvaloresdeescoredeKujalasignificativamenteinferiores.
Conclusão:Otratamentocirúrgicodasroturastotaisdoaparelhoextensordojoelhogarante bonsresultadosfuncionais,quesãosuperioresparaasroturastendinosasemcomparac¸ão comasfraturasdapatela.Noentanto,estãoassociadasaníveisimportantesdedorresidual, fraquezamuscular,atrofiamusculareoutrascomplicac¸ões.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Total
ruptures
of
the
extensor
apparatus
of
the
knee
Keywords:
Rupture Knee
Rangeofmotion,articular
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Thiswasaretrospectivecase-controlstudyontotalrupturesoftheextensor appa-ratusoftheknee,aimedtocomparepatellafractureswithtendinousruptures.
Methods:Thesampleincluded190patientsand198totalrupturesofthekneeextensor apparatus.Allpatientswereevaluatedbythesameexaminerafteraminimumone-year follow-up.
夽
TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopedia,CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,Coimbra,Portugal.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:dflmoura@gmail.com(D.Moura). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.013
Patella Tendons
Results: Tendinousrupturesoccurredmostfrequentlyinmen,inyoungerpatients,andhad betterclinicalandfunctionaloutcomeswhencomparedwithpatellafractures;however,the formerpresentedhigherlevelsofthighatrophy.Patellafracturesoccurredmostfrequently inwomenandinolderpatientsandcausedmostfrequentlycausedresidualpain,muscle weakness,andlimitationsindailyactivities.Comminutedfractureswererelatedto high-energytrauma,lowerclinicalandfunctionaloutcomes,andhigherlevelsofresidualpain andosteosynthesisfailure.Earlyremovalofosteosynthesismaterialwasrelatedtobetter outcomes.Regardingthetendinousruptures,overhalfofthepatientspresentedrisk con-ditionsfortendinousdegeneration;alongerdelayuntilsurgerywasrelatedtolowerKujala scores.
Conclusion: Thesurgicalrepairofbilateralrupturesofthekneeextensorapparatusresulted insatisfactoryclinicalandfunctionaloutcomes,whichwerebetterfortendinousruptures whencomparedwithpatellafractures.However,theselesionsareassociatedwith non-negligiblelevelsofresidualpain,muscleweakness,atrophy,andothercomplications.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
O aparelho extensor do joelho é constituído por três estruturas-base,dois tendões,oquadricipital eopatelar, e umosso,apatela.Asroturastotaisdoaparelhoextensordo joelhopodemserósseasoutendinosas eresultamna inca-pacidadedeextensãoativada perna.Asfraturas dapatela sãomaisfrequentesdoqueasroturastendinosas,emrazões quevariamde17:1a43:1,easroturasdotendão quadricipi-talsãomaisfrequentesdoqueasdotendãopatelar.1,2Essas lesõesimplicamreconstruc¸ãocirúrgicadoaparelhoextensor demodoaseconseguirarecuperac¸ãodafunc¸ãodeextensão.3 Atéaomomento,apenasumestudocomparoudiretamenteos resultadosclínico-funcionaisentrefraturasdapatelaeroturas tendinosasdoaparelhoextensordojoelho.3
Material
e
métodos
Foiefetuadoumestudoretrospectivocomtempomédiode recuode5,1anos(intervalo1-10)eobtivemos190pacientes, oquecorrespondea198roturastotaisdoaparelhoextensor dojoelhotratadascirurgicamente.Foramexcluídostodosos pacientesqueapresentavamoutraslesõestraumáticas asso-ciadaseaquelesemquenãofoipossívelumseguimentocom mínimodeumanoapósacirurgia.Aavaliac¸ãoclínica envol-veuaavaliac¸ãofuncional,amedic¸ãodosarcosdemobilidades eaaplicac¸ãodeumescorevalidadoparaapatologia patelo-femoral,oescoredeKujala.4Foitambémestudadoograude satisfac¸ãodospacientes(escalade0a5:0–insatisfeito;5– totalmentesatisfeito).Nonívelradiológico,ospacientesforam estudadosquantoàclassificac¸ãodafratura(classificac¸ãoAO),5 quantoàpresenc¸aounãodeconsolidac¸ãodeartrose patelofe-moralequantoàalturapatelar,comrecursoaoíndicedeInsall eSalvati,6eafeituraounãodeextrac¸ãodomaterialde oste-ossíntese.Asvariáveis foram tratadasestatisticamente por meiodoSPSSv23,usou-seumníveldesignificânciade0,05.Os
valoresquantitativosforamapresentadoscommédia±desvio padrão(valormínimo-valormáximo)eosvalores qualitati-voscomnúmero(n)oupercentagem(%).Paraascomparac¸ões
entredoisgruposcomvariáveisquantitativasfoiusadooteste de t de Student ouo de Mann-Whitneyquando o número eramuitoreduzidoeentretrêsoumaisgruposaanálisede variânciaAnova.Paraascomparac¸õesentredoisgruposcom variáveisnominaisfoiusadootestedoqui-quadradoepara variáveisordinaisotestedeMann-Whitney.Paraoestudoda associac¸ãoentrevariáveisquantitativasfoiusadaacorrelac¸ão dePearsoneparaoestudomultivariadofoiaplicadaaanálise
GeneralLinearModel(GLM).Oestudofoiaprovadopela Comis-sãodeÉticadoCentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra etodosospacientesourespetivasfamíliasassinaramotermo deconsentimentolivreesclarecido.
Resultados
Aamostraéconstituídapor190pacientes,ou198roturas,na medidaemqueoitosãobilaterais.Amédiaéde58,82±17,86 anos(intervalo18-90)e56,6%daamostrapertencemaosexo masculino.Verificaram-se67,17%(n=133)fraturasdapatelae asroturastendinosasdoaparelhoextensorcorresponderam aosrestantes32,82%(n=65),quesedividiramentreroturas dotendãoquadricipital(56,9%)eroturas dotendãopatelar (43.1%)(tabela1).
Tabela1–Dadoscomparativosentrefraturasdapatelaeroturastendinosas
Fraturasdapatela Roturastendinosas p
Lesões(n,%) 133(67,17%) 65(32,82%)
-Idade(anos) 61,45±18,13 53,48±16,13 0,003a
Gêneropredominante 56,8%♀ 84,5%♂ <0,001a
Flexão 99,81◦±20,75 124,47◦±15,40 <0,001a
EscoredeKujala 71,89±16,11 89,94±9,75 <0,001a
Graudesatisfac¸ão Grau3–33,3%;
Grau5–30,3%
Grau5–58,7%; Grau4–28,6%
<0,001b
Limitac¸ãoatividadesdiárias 42,4% 6,90% <0,001a
Dorresidual 74,20% 41,40% <0,001a
Déficitdeforc¸a 60,60% 20,70% <0,001a
Atrofiadacoxa 21,20% 37,90% 0,007a
Artrosepatelofemoral 37,90% 24,62% <0,001a
Alterac¸õesdaalturapatelar 9,10% 36,90% <0,001a
a Testedoqui-quadrado.
b TestedeMann-Whitney.
(p=0,016)eflexão(104,32◦±17,45vs.90,61◦±23,31)(p=0,001).
Identificou-se déficit de extensão entre 1 e 5◦ em 6,06%
e entre 5 e10◦ em 2,27% dos casos. Verificaram-se sinais
de artrose patelofemoral em 37,90% dos casos e todas as alterac¸õesdaalturapatelarcorresponderamapatelasbaixas. Ascomplicac¸õesdiretamenterelacionadascomotratamento cirúrgico ocorreram em23,7% doscasos e consistiram em material doloroso (19,7%), desmontagem da osteossíntese (8,3%), infec¸ão (3%), não consolidac¸ão da fratura (1,5%) e outrosproblemasdaferidacirúrgica(3,8%).Asfraturas pate-lares cominutivas do tipo C3 em comparac¸ão com as C1 tiveram níveis superiores de desmontagem (11,8% vs. 3%) e de dor residual (84,8% vs. 71%,).Em relac¸ão às técnicas de osteossíntese, osparafusos levaram a complicac¸ões em 75% doscasos ea banda de tensãocircular em38,5% dos casos.Essasforamastécnicasquetiveramíndicesmais ele-vadosdecomplicac¸ões.Foramtambémastécnicasemque severificaramíndicessuperioresdedesmontagem, particu-larmente em 25% dos pacientes em que foram aplicados parafusos eem 15,4% dosemque se usouumabanda de tensão circular. Em termos de material de osteossíntese, osparafusosforam tambémosmaissintomáticos(em50% doscasos),seguidosdabandadetensãocircular(em23,1%dos
Classificação AO
14,4%
0,8%
0,8%
50% 8,3%
25,8%
A1
A2
B1
C1
C2
C3
Figura1–Prevalênciasdostiposdefraturaspatelares deacordocomaclassificac¸ãoAO.
casos).Osindivíduoscomidademaisavanc¸adaapresentaram significativamentemenorescoredeKujala(r=-0,60;p<0,001), menor flexão média (r=-0,51; p<0,001) e menor grau de satisfac¸ão (p<0,001; rho=-0,42). Noentanto, apresentavam níveis superiores de dor residual (p<0,001) e mais défi-citde forc¸amuscular(p<0,001).Porsuavez, osindivíduos maisnovostiveramsignificativamentemaisatrofiadacoxa (p<0,001)etendênciaparaíndicessuperioresde desmonta-gemdaosteossíntese.Aextrac¸ãodomaterialdeosteossíntese ocorreuem50,8%dospacientescomfraturasdapatelaeesses, emcomparac¸ãocomosquemantiveramomaterialde osteos-síntese,apresentaramíndicessignificativamente superiores doescoredeKujala(74,79±15,21vs.64,84±15,49)(p=0,002)e deflexãomédia(104,66±19,40vs.93,03±20,72)(p=0,006).Os pacientesquesofreramextrac¸ãodomaterialdeosteossíntese apresentaramníveisdedorresidualinferioresemcomparac¸ão comosqueomantinham(69%vs.84,2%).
Dislipidémia
Fatores de risco
5,17%
27,59%
5,17% 5,17%
6,90% 5,17% 1,72% 1,72%
6,90% 5,17% Hiperuricémia
Tendinopatia Diabetes mellitus tipo II Insuficiência renal crónica Hemodiálise Artrite reumatóide Colagenose Corticoterapia Esteróides anabolizantes
Figura2–Prevalênciasdefatoresderisconogrupodas roturastendinosas.
comconsumosdesubstânciasderiscoemcomparac¸ãocom aroturadotendãoquadricipital(23,4%das roturasdo ten-dão patelar foram em pacientes com consumos de risco emcomparac¸ãocom apenas2,8%das roturas do quadrici-pital) (p=0,019) everificou-se tendência para as primeiras ocorreremmaisno níveldocorpo tendinoso.Asopc¸õesde tratamentocirúrgicoforamatenorrafiatopoatopo(51,72%), seguidapelatenorrafiacompontostransósseos(24,14%), teno-dese com âncoras (17,24%) e outras opc¸ões reconstrutivas com enxertospara casos circunstanciais(6,90%). Foiusada aramagemdeprotec¸ãoem64%doscasosderoturado ten-dãopatelareotempomédioparaasuaremoc¸ãofoide6,38 meses.O tempomédio de imobilizac¸ãopós-cirurgia foi de 45.43dias(intervalo41-66dias).Osresultadosfuncionaiseas complicac¸õesdotratamentocirúrgicodasroturastendinosas doaparelhoextensorsãoapresentadosnatabela1.Dos indi-víduosdessegrupo,13,85%apresentaramdéficitdeextensão, sempreinferiora5◦.Foramidentificadossinaisradiológicos
deartrosepatelofemoralem36,90%dosjoelhos,patelaalta em15,81%epatelabaixaem21,09%.Otempodeesperaatéa cirurgiademonstroucorrelac¸ãoinversasignificativa(r=-0,03; p=0,008) com o escore de Kujala. Os melhores resultados verificaram-senasreparac¸õescom pontostransósseos,que apresentaramumadiferenc¸aestatisticamentesignificativana amplitude média de flexão (126,14◦±13,88)(p=0,031)e de
escorede Kujala médio (88,46±9,33) (p=0,006)em relac¸ão aosresultados das reconstruc¸ões com enxertos tendinosos (respectivamente 107,50◦±22,17 e77,25±10,50). Asroturas
recidivanteseaquelas queocorreramemcontexto de pró-tesetotaldojoelhoapresentaramíndicessignificativamente inferioresdeescoredeKujala(respectivamente80,25±8,62e 91,08±9,83)(p=0,031)emrelac¸ãoàsoutrasroturas.Ador resi-dualesteve1,75vez(oddsratio)maispresentenasroturasdo tendãopatelaremcomparac¸ãocomasdotendão quadricipi-tal(50%nasroturasdotendãopatelarvs.36,1%nasroturas dotendãoquadricipital)eestámaisassociadaaroturasao níveldainserc¸ãoósseadostendões(100%natuberosidade anteriordatíbiae44,1%nainserc¸ãopatelar,emcomparac¸ão com36,7%nocorpotendinoso).Ospacientescom dor resi-dualapresentaramsignificativamente amplitudesde flexão inferiores(119,46◦±17,60vs.128,16◦±12,54)(p=0,031)e
valo-resdoescorede Kujalainferiores(83,43±9,32 vs. 95±6,62) (p<0,001)emcomparac¸ãocomosquenãotinhamdor resi-dual.Outrascomplicac¸õesmenosfrequentementeverificadas foramarerroturatendinosa(3,08%),rigidezdojoelho(3,08%) eadeiscênciadesutura(3,08%),entreoutras.
Discussão
Onossoestudodemonstrouqueograudecominuc¸ãodas fra-turasdapatelaesteveassociadoatraumatismosdeenergia mais elevadaea resultados clínico-funcionais mais desfa-voráveis.Acominuc¸ão,dificuldadedereduc¸ãoanatômicae deestabilidadedaosteossíntese,bemcomoanecessidadede fazerbandasdetensãocirculareseduplas,contribui prova-velmenteparaasfraturasC3eessestiposdeosteossíntese apresentaremíndicesmaiselevadosde desmontagemede dorresidual,oquetornaessasfraturasdepiorprognóstico. Apesardeseobterconsolidac¸ãonamaioriadas vezesede permitirresultadosclínico-funcionaisrazoáveis,otratamento cirúrgico das fraturas da patela apresenta níveis elevados de dor residual, atrofia, déficit de forc¸a muscular e outras complicac¸ões,oqueestádeacordocomaliteratura.10–13No nossoestudo,adesmontagemdaosteossínteseeaatrofiada coxanasfraturasdapatelaforammaisfrequentesnos indi-víduosmaisnovos,provavelmentedevidoaonívelfuncional maiselevadodessafaixaetáriaeàsolicitac¸ãomaisintensa doaparelhoextensor.Ofatodesetratardaosteossíntesede umossosubcutâneo,muitomóvelesujeitoaforc¸aselevadas erepetidas,bemcomoanecessidadedeiniciarprecocemente amobilizac¸ão,levaaquemuitasvezesomaterialdesmonte, migre,setorneprocidenteedolorosoeatrasearecuperac¸ão funcional.13Aextrac¸ãoprecocedomaterialdeosteossíntese deveserfeitasemprequepossível,namedidaemqueesteve associadaaresultadosclínico-funcionaissuperiores.
Asroturastendinosasocorrerammaisfrequentementeno nível do corpo tendinoso eda inserc¸ãopatelar. Esse dado está de acordocomo fato dea quasetotalidade das rotu-rastendinosasdoaparelhoextensordojoelhoocorrerapós umprocessodegenerativoeinflamatório,queémais acen-tuadonocorpotendinosoenastransic¸õesosteotendinosas, nosquaisaresistênciatendinosaésignificativamente redu-zidaeorisco derotura,aumentado.7–9 Afaixaetáriamais envelhecidaverificadanospacientescomroturasdotendão quadricipitalestádeacordocomaliteratura.3Umtempode espera maisprolongado até acirurgia demonstrou valores descoredeKujalasignificativamenteinferiores,oqueestáde acordocomosresultadosdeoutrosautores.2,14–16Os resulta-dosclínico-funcionaisnasroturastendinosasforamtambém satisfatórios,commobilidadeseKujalapertodonormal,no entantomenosfavoráveisnasroturasrecidivadas,em paci-entescom prótesesdojoelho equandohouvenecessidade deenxertotendinoso,oquesedeveprovavelmenteao enfra-quecimentoeàalterac¸ãodabiomecânicapatelofemoral.14–16 Alémdisso,quasemetadedospacientescomroturas tendino-sasapresentoudorresidualeessaestevemaispresentenas roturasdotendãopatelarenasroturasnoníveldasinserc¸ões ósseas.
Fraturas da patela
125,0
100,0
75,0
Fle
xão
50,0
25,0
125,0
100,0
75,0
Fle
xão
50,0
25,0
50,0 40,0 30,0
n n
20,0 10,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0
Roturas tendinosas
Figura3–Amplitudesdeflexão:comparac¸ãoentrefraturas patelareseroturastendinosas.
clínico-funcionaissuperiores(figs.3e4),noentantocom atro-fiadacoxamaisfrequente.Asfraturaspatelaresocorreram maisfrequentementeemmulheres,empacientescomidade maisavanc¸ada,tiveramníveisclínico-funcionaisinferiorese provocarammaisfrequentementedorresidual,déficitdeforc¸a muscularelimitac¸ãodasatividadesdavidadiária.Apesarda diferenc¸asignificativanaidadeentreosgruposcomfraturas patelareseroturastendinosas,essadiferenc¸aocorre sobre-tudoàcustadasroturasdotendãopatelar(44,33±14,08anos), namedidaemqueaidademédiadospacientescomfraturas (61,45±18,13)ésemelhanteàdoscomroturas do quadrici-pital(61,31±13,47anos). A presenc¸ade sinais radiológicos deartrosepatelofemoralésubstancialemambososgrupos. Noentanto,éprevisivelmentesuperiornasfraturaspatelares, nãosódevidoàidademaisavanc¸ada,mastambémporserem fraturascomatingimentoarticular.Numaanálise multivari-ada,aosecompararemaflexãoeoescoredeKujalaentreas fraturasdapatelaeasroturastendinosascomajustedaidade edapresenc¸adeartrosepatelofemoral,verificou-sequeesses parâmetroscontinuamatersignificativamentevaloresmais elevadosnasroturastendinosas,asmédiasestimadasde fle-xãosãode98,92◦nasfraturase116,62◦nasroturastendinosas
Fraturas da patela Roturas tendinosas
120
100
80
60
Score de kujala
40
20
120
100
80
60
Score de kujala
40
20
20,0 15,0 10,0
n n
5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0
Figura4–EscoredeKujala:comparac¸ãoentrefraturas patelareseroturastendinosas.
eas doescorede Kujala,de 70,86nasfraturas e82,59nas roturastendinosas.Oúnicoestudoprévioquecompara dire-tamenteosresultadosdotratamentocirúrgicodefraturasda patela(n=50)comaroturadostendõesquadricipital(n=36)e patelar(n=13)nãoidentificoudiferenc¸assignificativasquanto àamplitudedemovimentos,sinaisradiográficosdeartrosee escoresfuncionaisdeTegner,LysholmeSF-36entreos dife-rentestiposderotura.3
As limitac¸ões deste estudo são tratar-se de um estudo retrospetivoobservacional,comumaavaliac¸ãoclínica subje-tivaedificuldadedecontrolarasvariáveisquedeterminam osresultadosclínico-funcionais eascomplicac¸ões.Os pon-tosfortessãoterumnúmeroelevadodepacientesemcada umdosgruposeousodemedidasobjetivasevalidadasde avaliac¸ãoclínicaefuncionaldaamplitudedemovimentose doescoredeKujala.
Conclusão
Otratamentocirúrgicodasroturastotaisdoaparelho exten-sordojoelhogarantembonsresultadosfuncionais,quesão superiores paraasroturas tendinosasemcomparac¸ãocom as fraturasda patela,oque sedeve provavelmenteàfaixa etáriamaiselevadadasfraturaspatelares.Noentanto,as rotu-rasdoaparelhoextensorestãoassociadasaníveiselevados dedorresidual,fraquezamuscular,atrofiamusculareoutras complicac¸ões,oqueprovavelmentesedeveàperdado equilí-briodinâmicodaarticulac¸ãopatelofemoral.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimento
À Dra Margarida Marques, do Departamento de
Estatís-tica doCentro Hospitalare Universitário de Coimbra, pela colaborac¸ão.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1.KellersmannR,BlattertTR,WeckbachA.Bilateralpatellar tendonrupturewithoutpredisposingsystemicdiseaseor steroiduse:acasereportandreviewoftheliterature.Arch OrthopTraumaSurg.2005;125(2):127–33.
2.SiwekCW,RaoJP.Rupturesoftheextensormechanismofthe kneejoint.JBoneJointSurgAm.1981;63(6):932–7.
3.TejwaniNC,LekicN,BechtelC,MonteroN,EgolKA. Outcomesafterkneejointextensormechanismdisruptions: isitbettertofracturethepatellaorrupturethetendon?J OrthopTrauma.2012;26(11):648–51.
4.KujalaUM,JaakkolaLH,KoskinenSK,TaimelaS,HurmeM, NelimarkkaO.Scoringofpatellofemoraldisorders. Arthroscopy.1993;9(2):159–63.
5.Classificac¸ãoAOdaPatela.Disponívelem:https://www2. aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis &bone=Knee&segment=Patella[acessoem07jan2016]. 6.InsallJ,SalvatiE.Patellapositioninthenormalkneejoint.
7. KellyDW,CarterVS,JobeFW,KerlanRK.Patellarand quadricepstendonruptures–Jumper’sknee.AmJSports Med.1984;12(5):375–80.
8. ZernickeRF,GarhammerJ,JobeFW.Humanpatellartendon rupture:akineticanalysis.JBoneJointSurgAm.
1977;59(2):179–83.
9. KannusP,JozsaL.Histopathologicalchangespreceding spontaneousruptureofatendon.Acontrolledstudyof891 patients.JBoneJointSurgAm.1991;73(10):1507–25.
10.LazaroLE,WellmanDS,SauroG,PardeeNC,BerkesMB,Little MT,etal.Outcomesafteroperativefixationofcomplete articularpatellarfractures:assessmentoffunctional impairment.JBoneJointSurgAm.2013;95(14): e961–8.
11.LeBrunCT,LangfordJR,SagiHC.Functionaloutcomesafter operativelytreatedpatellafractures.JOrthopTrauma. 2012;26(7):422–6.
12.KumarG,MereddyPK,HakkalamaniS,DonnachieNJ.Implant removalfollowingsurgicalstabilizationofpatellafracture. Orthopedics.2010;33(5):301.
13.DyCJ,LittleMT,BerkesMB,MaY,RobertsTR,HelfetDL,etal. Meta-analysisofre-operation,nonunion,andinfectionafter openreductionandinternalfixationofpatellafractures.J TraumaAcuteCareSurg.2012;73(4):928–32.
14.KovacevN,Anti´cJ,Gvozdenovi´cN,Obradovi´cM,VranjeˇsM, MilankovM.Patellartendonrupture–Treatmentresults.Med Pregl.2015;68(1-2):22–8.
15.BoudissaM,RoudetA,Rubens-DuvalB,ChaussardC, SaragagliaD.Acutequadricepstendonruptures:aseriesof50 kneeswithanaveragefollow-upofmorethan6years.Orthop TraumatolSurgRes.2014;100(2):213–6.