Doença de Chagas: notificação de triatomíneos no Estado de São Paulo na década de 1990.

4 8 8

Estado de São Paulo na década de 1 9 9 0

Chagas’ disease: triatomines notification of the

São Paulo State during the 1990s

Rubens Antonio da Silva

_{, Dalva Marli Valério Wanderley}

_{, Maria de Fátima Domingos}

_,

Sueli Yasumaro

_{, Sirle Abdo Salloun Scandar}

_{, Clóvis Pauliquévis-Júnior}

_,

Susy Mary Perpétuo Sampaio

_{, Luiz Takaku}

_{e Vera Lúcia Cortiço Corrêa Rodrigues}

RESUMO

O objetivo deste estudo foi analisar a vigilânc ia da doenç a de Chagas no Estado de São Paulo, através da notific aç ão, na déc ada de 1 9 9 0 . As informaç ões foram originadas quando da notific aç ão de triatomíneos pelos moradores e seguiram o normatizado pelo Programa de Controle. Foram rec ebidas 2 0 .5 6 3 notific aç ões de triatomíneos c om queda ao longo dos anos, sendo esta mais ac entuada na região que c ompreende a área de maior freqüênc ia de enc ontro de Panstrongylus megistus. Cada notific aç ão c orrespondeu em média a 1 ,3 exemplares de triatomíneos c apturados ( mediana= 1 ) , predominantemente no intradomic ílio, enquanto nos atendimentos a média de insetos c oletados foi de 3 ,6 ( mediana= 2 ) , presentes na maioria no peridomic ílio. A distribuiç ão das notific aç ões permitiu demarc ar três áreas distintas do Estado: área 1 - c ompreendida pelas regiões de São José do Rio Preto, Araç atuba e parte de Presidente Prudente; área 2 - São Vic ente e Soroc aba; área 3 - munic ípios situados a nordeste da região de Campinas. A análise mostrou que a vigilânc ia entomológic a através da notific aç ão de triatomíneos, a despeito da queda das mesmas, não tem detec tado c olônias intradomic iliares assoc iadas a infec ç ão por Trypanosoma c ruzi que possam dar origem à transmissão vetorial da doenç a de Chagas humana.

Palavr as- chaves: Doenç a de Chagas. Programa de Controle. Notific aç ões de triatomíneos. Vigilânc ia entomológic a.

ABSTRACT

The objec tive of this study was to analyze the surveillanc e of Chagas’ disease in São Paulo State through notific ations registered from 1 9 9 0 to 1 9 9 9 . The information originated when notific ation of triatomines was announc ed by inhabitants and the established c ontrol program was followed. 2 0 ,5 6 3 triatomine notific ations were rec eived, showing a dec rease over the years, with more ac c entuated dec reases in the area of greatest frequenc y of Panstrongylus megistus. Eac h notific ation c orresponded to an average of 1 .3 examples of c aptured triatomines ( median = 1 ) , predominantly in the intradomic ile area, while during attendanc e, the mean number of c ollec ted insec ts was 3 .6 ( median = 2 ) , mostly present in the peridomic ile area. The notific ation distribution permitted the demarc ation of three different areas in the state: area 1 , c omprising the areas of São José do Rio Preto, Araç atuba and part of Presidente Prudente; area 2 , São Vic ente and Soroc aba; area 3 , munic ipalities loc ated to the northeast of the Campinas region. Analysis showed that entomologic al surveillanc e through triatomine notific ation, despite the fall in the same, has not detec ted intradomic iliary c olonies assoc iated with Trypanosoma c ruzi whic h c ould give rise to vec torial transmission of Chagas’ disease.

Key- wo r ds: Chagas’ disease. Control Program. Triatomine notific ation. Entomologic al surveillanc e.

1 . Superintendênc ia de Co ntro le de Endemias, São Paulo , SP.

Ender eço par a co r r espo ndência: Dr. Rubens Anto nio da Silva. SUCEN. Rua Paula So uza 1 6 6 /5 º andar, Luz, 0 1 0 2 7 -0 0 0 São Paulo , SP. Telefax: 5 5 1 1 3 2 2 7 -0 6 2 2

A possibilidade da notific aç ão de foc os de triatomíneos, utilizando e le m e nto s da pr ó pr ia c o m unidade , pr o po sta

inic ialmente por Dias, em 1 9 5 73 _{e Freitas}1 1_{, em 1 9 6 3 , foi}

im ple m e n ta da po r Silva e m 1 9 7 02 1 _{e c o n duzido pe la}

Supe r inte ndê nc ia de Co ntr o le de Ende m ias ( SUCEN) . A experiência de um ano em área piloto apresentou resultados muito favoráveis, mas a proposta não se estendeu para o conjunto do Estado com exceção do Vale do Ribeira, no início da década

de 1 9 8 0 , conforme descrito por Patucci em 1 9 8 91 5_{. No âmbito}

do c ontrole, a partic ipaç ão da populaç ão na notific aç ão de insetos suspeitos de serem triatomíneos passou a ser incentivada, no Estado c omo um todo, a partir de 1 9 8 3 . Esse inc entivo consistiu na realização de pesquisa domiciliar em resposta a c ada notific aç ão de triatomíneo enc aminhada por qualquer munícipe, numa perspectiva de se alcançar maior envolvimento da população na detecção de colônias de triatomíneos em seus domicílios. Desde então, a norma técnica em vigor preconizou, além das pesquisas rotineiras de triatomíneos, o atendimento à notificação em prazo não superior a 3 0 dias, levando-se em c onsideraç ão que um pronto atendimento permitiria maior e nvo lvime nto da po pulaç ão na de te c ç ão de c o lô nias de triatomíneos. Ao mesmo tempo, houve um investimento em recursos humanos da área de educação em saúde no serviço de controle, passando esses profissionais a atuar em conjunto com as equipes de c ampo, visando inc rementar o c omponente educ ativo do programa junto aos moradores, por meio do r e passe de info r m aç õ e s ne c e ssár ias à c o m pr e e nsão da im po r tâ n c ia do tr a b a lh o de pe s q uis a de tr ia to m ín e o s , orientando-os quanto aos locais mais habituais de encontro dos

mesmos2 5_.

Com a reformulação do Programa de Controle da Doença de Chagas ( PCDCh) no Estado de São Paulo, realizada no ano de 1 9 8 9 , as atividades de pesquisas rotineiras de triatomíneos passaram a ser direcionadas apenas para as áreas infestadas e foi priorizada a atividade de notificação pelos moradores como

medida para a desc oberta de c olônias de triatomíneos1 9_{. O}

encaminhamento de insetos suspeitos de serem triatomíneos por intermédio das Unidades Básic as de Saúde, das Esc olas ou diretamente aos Serviços Regionais da SUCEN, desencadeia uma pesquisa na casa notificante, sempre que o inseto identificado tratar-se de triatomíneo. Avaliações realizadas demonstraram maior eficácia dessa atividade, medida pelos percentuais de casas positivas entre as pesquisadas em atendimento a notificação quando comparados com as pesquisas programadas em rotina e a maior possibilidade de detectar insetos dentro das unidades domic iliares que a atividade de pesquisa integral em uma

localidade2 3 2 4_.

No Estado de São Paulo, as espéc ies de triatomíneos mais fr e qüe nte me nte c o le tadas nas pe squisas r e alizadas pe las

equipes de c ampo são: Triatoma sordida, enc ontrados em

maior c onc entraç ão na área do planalto, inc luindo as regiões de Rib e ir ão Pr e to , São J o sé do Rio Pr e to e Ar aç atub a, Rhodnius neglec tus que c oinc ide c om a área de distribuiç ão

doT. sordida; Panstrongylus megistus nas regiões do Vale do

Ribeira, Soroc aba, Campinas e em munic ípios da região de Ribeirão Preto, que fazem divisa c om o Estado de Minas Gerais

eTriatoma tibiamaculata disperso na região sul, principalmente

no Vale do Ribeira2 5_{. Estas espécies têm hábitos peridomiciliares}

e invadem esporadicamente o interior das residências.

O objetivo deste estudo foi analisar a vigilânc ia da doenç a de Chagas por meio da notific aç ão de triatomíneos no Estado de São Paulo, na déc ada de 1 9 9 0 , c om vistas a implementar o func ionamento adequado desse sistema de vigilânc ia.

MATERIAL E MÉTODOS

Os dado s fo ram o riginado s a partir da no tific aç ão de triatomíneos realizada pela população aos Serviços Regionais da SUCEN. Os trabalhos seguem as normas no PCDCh desenvolvido

no Estado de São Paulo para o período de 1990 a 19991 9_{. Quando}

o morador notifica um triatomíneo, o Serviço programa uma visita a moradia correspondente, pesquisando-a integralmente com direcionamento para os locais de abrigo de animais que são utilizados como fonte alimentar pelos triatomíneos, numa atividade designada atendimento à notificação.

Durante o trabalho de pesquisa no c ampo, as informaç ões foram transc ritas em boletim padronizado para todo o Estado, sendo selec ionadas para esta avaliaç ão as variáveis munic ípio, da ta de c a p tu r a , a ti vi da de r e a l i za da ( n o ti fi c a ç ã o o u atendimento a notific aç ão) , loc al de c aptura ( intradomic ílio ou peridomic ílio) , espéc ie, estádio evolutivo e infec ç ão por Trypanosoma c ruzi. Estas informaç ões foram c odific adas e digita da s e m pr o gr a m a info r m a tiza do e a s fr e q üê nc ia s extraídas através de programas de análise.

Os 6 4 5 m un ic ípio s do Es ta do de Sã o Pa ulo fo r a m distribuídos em 1 0 Serviç os Regionais da Superintendênc ia do Controle de Endemias, aqui denominadas regiões ( Figura 1 ) .

RESULTADOS

Na década de 1 9 9 0 , foram recebidas no Estado de São Paulo 2 0 .5 6 3 no tific aç õ es de triato míneo s, pro c edentes de 4 3 0 munic ípios, sendo todas atendidas. Houve c onc entraç ão de notific aç ões em três áreas distintas, quais sejam: - área 1 , constituída pelas regiões de São José do Rio Preto, Araçatuba e parte de Presidente Prudente; - área 2 , regiões de São Vicente e Sorocaba; e - área 3 , municípios situados a nordeste da região de Campinas. Constatou-se que 2 1 5 ( 3 3 ,3 %) municípios dos existentes não apresentaram no tific aç ão de triato míneo e que 6 1 ( 9 ,4 % dos existentes) encaminharam mais do que 1 0 0 notificações no período ( Figura 2 ) .

4 9 0

do Rio Preto

Araçatuba

Presidente

Prudente

Marilia

Sorocaba

Campinas

Ribeirão

Preto

Taubaté

S. Paulo

S. Vicente

Figur a 1 - Abr agência do s ser viço s r egio nais da Super intendência do Co ntr o le de Endemias. Estado de São Paulo .

Os ate ndime nto s às no tific aç õ e s r e sultar am po sitivo s em 2 6 ,3 % , ou seja, em 5 .4 1 1 domic ílios, novos exemplares de triatomíneos foram enc ontrados nas pesquisas realizadas pelas equipes de c ampo ( Tabela 2 ) . As regiões de São José do Rio Preto e Araç atuba foram os que rec eberam maior ( 6 1 % ) número de notific aç ões e responderam por 6 5 ,7 % do s tr i a to m í n e o s c o l e ta do s n o s a te n di m e n to s . Ma i o r perc entual de positividade nos atendimentos à notific aç ão fo i ve r ific ado na r e gião de Rib e ir ão Pr e to c o m 5 2 ,4 . Os mo r ado r e s fo r am r e spo nsáve is pe lo e nc aminhame nto de

2 7 . 6 4 7 e x e m p l a r e s de tr i a to m í n e o s , n a a ti vi da de de no tific aç ão , sendo que a maio r ia per tenc ia à fase adulta ( 8 2 ,7 % ) e foram c oletados no intradomic ílio ( 8 8 ,3 % ) . Nos ate ndime nto s a e stas no tific aç õ e s, as e q uipe s de c ampo c oletaram mais 1 9 .5 3 7 exemplares, sendo que 7 5 ,6 % destes estavam no peridomic ílio e tratavam-se de ninfas ( 6 0 ,9 % ) . Ver ific o u-se que c ada mo r ado r no tific o u, em média, 1 ,3 exemplares de triatomíneos ( mediana= 1 ) e nos atendimentos a e stas no tific aç õ e s 3 ,6 e xe mplar e s ( me diana= 2 ) fo r am c oletados, em média. Embora a região de São Vic ente tenha apr e se ntado o me no r núme r o de unidade s do mic iliar e s positivas nos atendimentos ( apenas 7 ) , esta região ao lado da de Campinas, apresentaram as maio res densidades de triatomíneos, c om valores médios de 1 0 ,4 e 1 2 ,3 exemplares, r e s pe c tiva m e n te . No e n ta n to , o s va lo r e s da s m e dia n a s apontaram distribuiç ão heterogênea das c olônias, quando se c onsidera o número de exemplares c oletados nas c asas.

Do total de 4 7 .1 8 4 triatomíneos c apturados destac am as

espéc iesT. sordida e P. megistus c om 3 3 .7 4 1 ( 7 1 ,5 % ) e 9 .6 2 5

( 2 0 ,4 % ) exemplares c oletados, respec tivamente ( Tabela 3 ) . As notific aç ões oc orreram em todos os meses do ano, sendo

o b s e r va do s pa r a á r e a de T. s o r dida m a io r n úm e r o de

rec ebimento nos meses de abril, maio e junho, enquanto para área de P. megistus se c onc entraram nos meses de outubro e

novembro. Os maiores índic es de infec ç ão natural por T. c ruzi

fo ram o bservado s para as espéc ies P. megistus ( 5 ,3 % na Tabela 1 - Comparação entre o número de notificações recebidas e população

rural nos 5 anos inicias da década de 1 9 9 0 e os 5 anos finais segundo regiões, Estado de São Paulo.

Notificações - Período Variação - Período % 1990-1994 1995-1999 total notificações população

Região rural*

São Vicente 836 433 1.269 - 48,2 1,9 Sorocaba 1.895 739 2.634 - 61,0 0,1 Campinas 900 360 1.260 - 60,0 - 6,3 Ribeirão Preto 579 260 839 - 55,1 - 14,4 São José Rio Preto 3.807 2.735 6.542 - 28,1 - 12,3 Araçatuba 3.484 2.520 6.004 - 27,6 - 14,1 Presidente Prudente 711 686 1.397 - 3,5 - 8,1 Marília 338 280 618 - 17,1 - 16,2 Total 12.550 8.013 20.563 - 36,1 - 7,3 Fonte: SAV/SUCEN /* IBGE

Tabela 2 - Notificações recebidas e positivas e triatomíneos coletados pelos moradores e equipes de campo segundo regiões. Estado de São Paulo, 1 9 9 0 a 1 9 9 9 .

Notificações Atendimentos Triatomíneos coletados Média Mediana recebidas positivos % p/ moradores Pelas equipes de campo ( 1) ( 2) ( 1) ( 2) Região ( notificação) ( atend notif)

São Vicente 1.269 7 0,5 1.408 73 1,1 10,4 1,0 3,0 Sorocaba 2.634 85 3,2 3.195 198 1,2 2,3 1,0 1,0 Campinas 1.260 228 18,1 1.870 2.826 1,4 12,3 1,0 3,0 Ribeirão Preto 839 440 52,4 1.272 1.546 1,5 3,5 1,0 2,0 São José do Rio Preto 6.542 2.139 32,7 8.703 4.784 1,3 2,2 1,0 1,0 Araçatuba 6.004 1.847 30,8 8.519 7.997 1,4 4,3 1,0 2,0 Presidente Prudente 1.397 486 34,8 1.913 1.401 1,3 2,8 1,0 2,0 Marília 618 179 28,9 767 712 1,2 3,9 1,0 1,0 Total 20.563 5.411 26,3 27.647 19.537 1,3 3,6 1,0 2,0 Fonte: SAV/SUCEN ( 1) = Triatomíneos coletados p/ moradores ( 2) = Triatomíneos coletados pelas equipes campo

Notificações recebidas Atendimentos positivos

Tabela 3 - Infecção natural dos triatomíneos coletados segundo espécie e atividade. Estado de São Paulo, 1 9 9 0 a 1 9 9 9 .

4 9 2

perc entual de 1 0 ,5 % de infec ç ão natural obtido para ninfas na atividade de notific aç ão. Porém, é importante destac ar que 7 4 ,5 % destas ninfas infec tadas fo r am c aptur adas no peridomic ílio. A atividade de notific aç ão foi responsável pela maior c aptura de exemplares adultos quando c omparado c om a atividade de atendimento as notific aç ões, responsável pela c a ptur a de m a io r n úm e r o de n in fa s . Nã o s e o b s e r vo u tendênc ia quanto ao estádio evolutivo, loc al de c aptura e

positividade para T. c ruzi para as espéc ies.

No período do estudo foram notificados 3 exemplares de T. infestans, todos c om pesquisa negativa para T. cruzi. Um exemplar, oriundo do município de Tapiratiba, no ano de 1990, fo i no tific ado e m r e sidê nc ia c uj o mo r ado r se de slo c ava regularmente para Minas Gerais, em área com persistência desse vetor, possivelmente sendo o mesmo transportado passivamente entre os seus pertenc es: outro exemplar foi proc edente do município de Sumaré, também introduzido passivamente no estado e o terceiro notificado do município de Paulínia. O atendimento dos dois primeiros casos resultou em pesquisa negativa. Porém, no terceiro foi localizado um foco com 108 exemplares localizados em ninhos de pássaros, utilizando-se do sangue desses como fonte de alimento. Destaque-se que os 3 municípios pertencem a região de Campinas e que o seguimento nos dois primeiros foc os resultaram negativos. Para o município de Paulínia a revisão da pesquisa e controle realizado, 30 dias após os trabalhos, resultou no encontro de 2 ninfas de 5 º estádio desta espécie. Dada a importância deste episódio aos 6 meses do controle inicial, nova

pesquisa foi realizada, resultando negativa1 2_.

DISCUSSÃO

As atividade s de vigilânc ia do s ve to r e s da do e nç a de Chagas no Estado de São Paulo têm c o mo o b j etivo ger al manter interrompida a sua transmissão vetorial, atingida na dé c ada de 1 9 7 0 , q uando o s indic ado r e s e nto m o ló gic o s

apontavam reduç ão signific ativa nas c apturas de Triatoma

infestans, c om ausênc ia de infec ç ão por T. c ruzi a partir de 1 9 7 9 e o s indic ado res so ro ló gic o s demo nstravam que o s índic es de infec ç ão em c rianç as mostravam-se desc endentes,

tornando-se nulos a partir de 1 9 8 22 0 2 2 2 5_.

As no tific a ç õ e s de tr ia to m íne o s , e nc a m inha da s po r m o r a d o r e s n o p e r í o d o d e 1 9 9 0 a 1 9 9 9 , e s ti ve r a m c onc entradas em três áreas distintas do estado. Na primeira, formada pelas regiões de São José do Rio Preto, Araç atuba e parte de munic ípios que c ompõem a região de Presidente Prudente, observa-se formaç ão vegetal predominante do tipo

c errado c om presenç a da espéc ie T. sordida, adaptada ao

amb ie nte pe r ido mic iliar asso c iada a ninho de ave s7 9_{. A}

segunda é formada pelas regiões de São Vic ente e Soroc aba, lo c alizada na área de abrangênc ia da Serra do Mar, c o m

presenç a de mata atlântic a e de espéc ies c omo P. megistus e

T. tibiamac ulata. Na ter c eir a, o s munic ípio s de Cac o nde, Divinolândia, São João da B oa Vista, São José do Rio Pardo,

P. megistus c omo espéc ie predominante em c olônias mais numerosas do que nas outras áreas ( Figura 2 ) . Nesta região, o proc esso de povoamento e de utilizaç ão do solo implic ou em destruiç ão c onsiderável da vegetaç ão primitiva, dando lugar à fo r maç ão de c ampo s. O que r esto u r eduz-se, na atualidade, a manc has de matas residuais o nde se no tam elemento s representativo s da c o bertura vegetal primitiva, e n tr e m e a d o s d e m a ta s d e s e gu n d a fo r m a ç ã o , c o m c o n c e n tr a ç ã o de a n i m a i s ve r te b r a do s ( m a r s u p i a i s e

roedores)9_{. A partir dessas áreas, este vetor tenta invadir e}

instalar-se no ambiente humano8 1 0_.

Na região de Presidente Prudente, que apresento u na déc ada de 1 9 9 0 a menor queda no número de notific aç ões r e c e b idas, um tr ab alho de inc e ntivo às no tific aç õ e s fo i realizado pelas equipes de visitadores sanitários da região junto às esc olas e moradias da zona rural c om visitas e entrega de material educ ativo c om orientaç ões sobre a importânc ia da notific aç ão ( Tabela 1 ) .

Os resultados aqui apresentados permitem afirmar que as espécies de triatomíneos presentes atualmente no estado estão adaptadas ao peridomicílio e que esporadicamente invadem as casas, as quais não encontram condições apropriadas para a formação de colônias, uma vez que não passam despercebidas pelo morador que as coletam e notificam. Por outro lado, a manutenção da presença de colônias peridomiciliares é facilitada pelo desinteresse na limpeza dos arredores da casa para evitar a

infestação2 6_{. Acresce-se que neste ambiente a ação de inseticidas}

é menos eficaz, embora alguns piretróides sintéticos apresentem

ação residual considerável1 3 1 4 1 6 1 7_{. Porém, independentemente}

do poder residual do inseticida deve-se levar em consideração

a renovação do ambiente peridomiciliar4 6_.

De ac ordo c om Forattini7_{, a domic iliaç ão do vetor está}

relac ionada a maior ou menor preservaç ão de seus ambientes naturais, do tipo de habitaç ão na área e da possibilidade de abrigo para os triatomíneos, da oferta alimentar existente bem c omo dos diferentes graus de antropofilia de c ada uma das espéc ies. No entanto, para a maioria dos triatomíneos, a tr ansm issão intr ado m ic iliar do Tr ypano so m a c r uzi e stá assoc iada à c apac idade da espéc ie promover neste ambiente c olônia c om muitos indivíduos, que c olonizam as c asas de

maneira permanente e c om marc ada antropofilia6_{. A ausênc ia}

de c olonizaç ão em grau signific ativo de densidade no ec ótopo humano, dissoc iado de infec ç ão natural, é fator impeditivo

para a transmissão da doenç a humana5_{. Pelos dados aqui}

apresentados, depreende-se que o risc o de oc orrênc ia de transmissão é bastante remoto, ou inexistente, uma vez que as c olônias c om exemplares jovens ( ninfas) de triatomíneos

assoc iadas a infec ç ão por T. c ruzi foram loc alizadas fora do

ambiente intradomic iliar. Vale ressaltar, que para o dec ênio 1 9 9 0 a 1 9 9 9 , a sorologia aplic ada em moradores de unidades domic iliares onde tenha se dado a c aptura de triatomíneos infec tados por T. c ruzi, revelou a presenç a de sororreagentes c om idades c ompatíveis c om a époc a c onsiderada c omo limite

O modelo de vigilânc ia desenvolvido no estado permite garantir sustentabilidade às aç ões, assegurando a detec ç ão pr e c o c e do s tr iato míne o s e sua e liminaç ão , e m ár e a de transmissão interrompida, uma vez que vem sendo realizada de forma c ontínua, c om o envolvimento da populaç ão e dos serviç os loc ais de saúde e educ aç ão, permitindo monitorar a situaç ão. Porém, as aç ões de educ aç ão em saúde tem sido c o nsider adas c o mo fundamentais par a manutenç ão desta sustentabilidade, uma vez que as intervenç ões vertic ais têm se mostrado menos efic az do que as notific aç ões de insetos

pela populaç ão2 3 2 5_.

No período em análise, as notific aç ões de triatomíneos a pr e s e n ta r a m q ue da a n o a a n o . Ne s ta dé c a da , n o va s problemáticas epidemiológicas que foram surgindo, como a dengue, desde o seu início, e a leishmaniose visceral americana, a par tir de 1 9 9 8 , e xigir am po r par te do se r viç o m aio r envolvimento dos profissionais da área de educação em saúde, interferindo no s trabalho s de estímulo às no tific aç õ es de triatomíneos nas populações. A necessidade de implementar o c o m po ne nte e duc a tivo pa r a e sta s do e nç a s dific ulto u o direcionamento das atividades de vigilância de triatomíneos. Salienta-se que se observou queda na população rural, porém acreditamos que a mesma não pode ser atribuída a observada nas notificações, uma vez que em regiões, onde se verificou quedas no número de notificações houve aumento na população rural ( Tabela 1 ) .

As ações de Educação em Saúde devem nortear os princípios do Sis te m a Ún ic o de Sa úde ( SUS) de un ive r s a liza ç ã o , descentralização, integralidade e participação da comunidade. Nessa lógica, programas que buscam uma atuação em vigilância à saúde e uma concepção de saúde centrada na promoção da qualidade de vida, como o Programa de Agente Comunitário da Saúde e Programa de Saúde da Família, são modelos de assistência que podem fortalecer esse processo, pois pressupõem a reorganização da atenção básica. Quando estes se estendem à área rural, se tornam um pólo catalisador para a sensibilização dos residentes da área rural, para vigilânc ia e c ontrole de

triatomíneos4 2 4_{, principalmente, em áreas como no Estado de}

São Paulo, onde, a partir de 1 9 9 8 , a reestruturação das Unidades Escolares Rurais, no processo de municipalização da rede de ensino, propic iou um esvaziamento desse mec anismo que envolve alunos e professores de escolas rurais, e que foi um dos m ais utilizado s pe lo se r viç o de c o ntr o le no e stim ulo a participação da população. Esse modelo tem sido implantado e implementado no estado , nas diferentes regiõ es, e será futuramente analisado.

Co nc o r dam o s c o m B r ic e ño - Le ó n1_{, ao afir m ar q ue a}

partic ipaç ão popular tem papel c ada vez mais importante no c o n te x to da s e n de m ia s , u m a ve z q u e a s m e s m a s s ã o fenômenos c oletivos que afetam grande parte da populaç ão e , p o r ta n to , q u a l q u e r p o l í ti c a d e c o n tr o l e r e q u e r a c ooperaç ão das pessoas submetidas ao risc o. Nesse aspec to, a sustentabilidade da partic ipaç ão da populaç ão na vigilânc ia de triatomíneos perpassa também pela reorientaç ão das aç ões educ ativas. Ver e manusear instrumentos para entender, no c onc reto, o c ic lo de vida dos vetores, e a doenç a, por exemplo,

podem ser uma forma pedagógica de criar oportunidade para a população participar no processo de conhecimento e prática. Um programa dialógico e participativo em saúde implica que todos atuem por igual, porém com regras diferenciadas num contexto de perspectivas e prioridades tão legítimas e válidas para o Serviço de controle como para a comunidade.

No campo da investigação, destaca-se como importante o desenvolvimento de estudos de c aráter soc ial que objetivem identific ar aç õ es sustentáveis de info r maç ão , educ aç ão e capacitação dirigidas à população nas diversas faixas etárias, que apoiem as ações do programa através da mudança de práticas no uso e manutenção das habitações, além de investigações que selecionem medidas que estimulem a população a realizar a vigilância entomológica e reorganização do meio no domicílio como um todo, visando implementar a vigilância e diminuir a

possibilidade de recolonização de casa pelo vetor1 8_.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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