S A L M O N E L O S E S E P T I C Ê M I C A P R O L O N G A D A E M F A C E À S D O U T R I N A S D E K I E L E D E M O N T E V I D É U *
JA Y M E N E V E S **
Co m a f i n a l i d a d e d e c a r a c t e r i z a r e f e t i v a m e n t e a s e p t i c e m ia n a salm o n elp se p r o lo n g a d a , em 6 p a c ie n t e s , d o s q u a is 2 co m r e s i s t ê n c i a a n t i b i ó t i c a e q u im io t e r á-p i c a , á-p r o ce d eu - se a h e m o c u l t u r a s s e r ia d a s , c o n s e c u t i v a s o u n ã o , d u r a n t e u m p e r ío d o q u e o s c ilo u e n t r e 25 e 113 d i a s . Em c a d a p a c ie n t e , n u m a m é d ia d e 7 h e m o c u l t u r a s , f o r a m is o la d a s , r e s p e c t iv a m e n t e , as s e g u in t e s s a lm o n e l a s : S. t y p h i, S. p a r a t y p h i C, S. p an am á, S. ch o lerae- su is var - K u n z e n d o r f e S. p a r a t y p h i A . N o caso em q u e se is o lo u a S. p a r a t y p h i A , em u m a d as h e m o c u l t u r a s iso lo u - se, t a m b é m , a S. m o n t evid eo .
A d u r a ç ã o m é d ia d a s e p t i c e m ia n o s 6 p a c ie n t e s f o i d e 73 d i a s . A se c o n s i d e r a r e m p r o c e d e n t e s o s in f o r m e s d o s p a c ie n t e s q u a n t o ao i n íc i o d a d o e n ç a , a s e p t i c e m ia , co m t ô d a a p r o b a b il id a d e , d e v e t e r t i d o a d u r a ç ã o m é d ia d e 4 m eses. Po r o u t r o la d o , t o m a n d o p o r b ase a i d e n t i d a d e d o q u a d r o c l ín i c o e a c o in c id ê n c i a f is i o p a t o l ó g i c a d o s caso s e st u d ad o s, é p o s s ív e l a d m i t ir - s e a o c o r r ê n c ia d e s e p t i c e m ia s d e lo n g a d u r a ç ã o n o s d e m a is 31 caso s p e la s s e g u in t e s s a lm o n e l a s : S. n ew p o r t , S. d u b lin , S. ch o lerae- su is, S. t y p h im u r iu m , S. an at u m , S. d erb y, e Salm o n ellas sp (n ã o s o r o lò g ic a m e n t e i d e n t i f i c a d a s ).
C o m b ase n e s t e s a c h a d o s , o A . a c r e d i t a n ã o s e r p o s s ív e l a d m i t ir - s e , n a sal-m o n elo se esal-m est u d o , a d i f e r e n ç a f u n d a sal-m e n t a l e n t r e s a lsal-m o n e la s a d a p t a d a s ou n ã o à e sp é cie h u m a n a , c o n f o r m e p r e c e i t u a a D o u t r i n a â e K i é l ; c o n s id e r a , t a m b ém , l i m i t a d a s a s r e s t r i ç õ e s p r e c o n iz a d a s p e l a D o u t r i n a d e M o n t e v id é u ao s c o n c e it o s f is io p a t o g e n é t ic o s d a e s c o la a l e m ã . D e f a t o , s a lm o n e l a s d o g r u p o t if i-p a r a t i f i e o u t r a s c o n s id e r a d a s a d a i-p t a d a s ao s a n i m a i s t ê m i-p r o d u z id o , i n d i s t i n t a m e n t e e m c r i a n ç a s e em a d u lt o s , q u ad r o s c l ín i c o s i n d i s t i n g u ív e i s , n o s q u ais t r a n s c e n d e a s e p t i c e m ia â e lo n g a d u r a ç ã o e t o r n a m - s e m a n i f e s t a s a d isp r o t ei-n e m ia m a r c a ei-n t e e a h i p e r p l a s i a d o S . R . E .
Fi n a l m e n t e , d iscu t e- se n o t r a b a l h o o p a p e l r e p r e s e n t a d o p o r u m a s é r ie d e f a t o r e s q u e p o d em a t u a r , a c a r r e t a n d o a l t e r a ç õ e s n o o r g a n is m o p a r a s i t a d o e c r i a n d o c o n d iç õ e s à m u l t i p l i c a ç ã o d as s a lm o n e l a s e à m a n u t e n ç ã o d a in f e c ç ã o . D e n t r e êles f o r a m r e s s a lt a d o s : a a s s o c ia ç ã o p a r a s i t á r i a , e s p e c ia lm e n t e a esq u is-t o sso m o se m a n s o n i ; a d e s n u is-t r i ç ã o c r ô n i c a ; a d is p r o is-t e in e m ia m a r c a n is-t e , s e j a d e v i d a à d e f i c i ê n c i a d e p r ó t i d e s , s e j a em d e c o r r ê n c i a a o e s t ad o r e a c i o n a l d o S . R . E . , s e l e t i v a m e n t e a g r e d id o p e la s s a lm o n e l a s ; m o d i f i c a ç õ e s d o e s t a d o i m u n i t á r i o , q u er p o r i n i b i ç ã o d a a n t ic o r p o g ê n e s e e d a f a g o c it o s e , q u e r d e v id a à i n a d e q u a d a p r o p r ie d a d e i m u n o ló g ic a d a s g lo b u l in a s , e x t r a o r d i n a r i a m e n t e a u m e n t a d a s n a d o e n ç a .
IN T RO D U Ç Ã O
Nossos t r a b a lh o s at é ag o r a p u b licad o s, a p ro p ó sit o d a salm o n elo se sep t icêm ia p r o lo n g ad a (21, 2 2 ), n ão d eix am d e su scit ar d ú vid as q u an t o à d u r ação e f e t iv a d a sep ti- cem ia salm o n eló sica. D e f at o , at é q u an d o est ar íam o s au t o r iz ad o s a a d m it ir de lo n g a d u ração a sep t icem ia e, m ais ain d a, em r es
p o n sab iliz ar a est a ou àq u ela esp écie de salm o n ela p elo q u ad r o in fect u o so , co n fo r m e d escr it o p elo s p acien t es? Est ar íam o s, em d et r im en t o do cu id ad o do f at o , co n f ian d o d em asiad am en t e n a ab st r ação ao est ab elecer m o s co n ceit o s e co n clu sõ es ap e n as est rib ad o s n o s r elat o s d os p acien t es? A t é em q u e p o n t o a f ac ilid ad e com que er am iso lad as as salm o n elas em hem
o-( * ) — ■ T r a b a l h o d a C l í n i c a d a s D o e n ç a s I n f e c t u o s a s e P a r a s i t á r i a s d a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a U n i - v e r s i d a d e F e d e r a l d e M i n a s G e r a i s , B r a s i l ( S e r v i ç o d o P r o f . O s c a r V e r s i a n i C a l d e i r a ) .
T A B E L A I
Id e n t i f i c a ç ã o d o s p a c ie n t e s . D u r a ç ã o d a d o e n ç a e r e s u lt a d o s d a i d e n t i f i c a ç ã o b io q u ím ic a e s o r o ló g ic a d as s a lm o n e l a s is o la d a s em h e m o c u l t u r a
N» In iciais
1 D M
2 SGS
3 M M D
4 N SP
5 M LS
6 JM G
7 JRO
8 A BG
9 NOS
10 JR V
11 D JS
12 D VP
13 SH P
14 EIP
15 JSR
16 H A
17 ST
18 RC
19 DF
20 OFD
21 JJS
22 JG F
23 M A G
24 LA D
25 A A S
26 GOS
27 D M S
28 N M S
29 A V S
30 M JC
31 SCF
32 FJP
33 W FS
34 JP
35 CH S
36 A IS
37 GD P
Id ad e Sex o Cô r
i
j Pr o fi ssão Pr o ced ên cia D u r açãod a
D o en ça
H EM O C
Id en t i f i cação Bi o q u ím i ca
13 M Par d a T ar u m ir im 12 S. t yphi
16 M Pr et o Lavr ad o r T . Ot o n i 12 S. t yphi
13 F Pr e t o — Go v . Va la d ar es 3 Salmonella sp
17 M Br an co — Caet an o Fu rq u im 2 Salmonella sp
7 M Par d a — Sacr am en t o 2 Salmonella sp
22 M Br an ca A l f a i a t e C e l . Fab r ician o 18 S. t yphi
31 M Br an ca Co m er cian t e It am b acu r i 3 S. t yphi
10 M Br an ca Lavr ad o r It am b acu r i 24 S. t yphi
17 M Pr et o Lavr ad o r Go v. V alad ar es 4 Salmonella sp
17 M Br an ca Lavr ad o r M an t en a 5
5 Salmonella spS. t yphi
10 M Par d a — Belo Ho r iz o n t e 1
1 Salmonella spSalmonella sp
44 M Br an ca Lavr ad o r N an u q u e 4 Salmonella sp
28 M Br an ca Lavr ad o r Par ai so 5 Salmonella sp
24 M Pa r d a Lp vr ad o r T . Ot o n i 2 Salmonella sp
13 M Br an ca Lavr ad o r St a . M a r i a Su açu i 1 Salmonella sp
11 M Pr et o — Co n s. Pe n a 6 Salmonella sp
14 M Pr e t o Lavr ad o r Ri o A ci m a 3 Salmonella sp
12 M Br an ca Est u d an t e Bel o Ho r iz o n t e 6 Salmonella sp
17 M Br an ca Lavr cd o r T e ó f il o Ot o n i 2 Salmonella sp
M Pa r d a Est u d an t e M o n t es Clar o s 3 Salmonella sp
13 M Pa r d a — T eó f il o Ot o n i 12 Salmonella sp
13 M Pa r d a — M ed in a 10 Salmonella sp
10 F Pr e t a — Co n s. Pen a 24 Salmonella sp
10 M Br an ca — Go v . V alad ar es 4 Salmonella sp
40 M Br an ca Lavr ad o r It am b acu r i 5 Salmonella sp
10 M Par d a — Có r r eg o d o Ja c a r é - 4 Salmone lla sp
26 M Br an ca Lavr ad o r Lag o a San t a 4 Salmonella sp
2 M Br an ca — M a n t e n a 3 Salmonella $p
17 F Br an ca Lavr ad o r M o n t es Clar o s ? Salmonella sp
48 F Br an ca Do m ést ica Gu n h ães 12 Salmonella sp
41 M Br an ca Lavr ad o r M ed in a 9 Salmonella sp
35 M Po r d a Lavr ad o r Vi r g o lân d ia ? Salmonella sp
26 M Pa r d a Ped r eir o It am b acu r i 6 Salmonella sp
13 M Pa r d a
_
Belo Ho r iz o n t e ? Salmonella sp18 M Pa r d a Lavr ad o r A im o r és 12 Salmonella sp
21 M Br an ca Lavr ad o r M a n t e n a 5 Salmonella sp
28 M Br an c a Lavr ad o r M o n t e Belo 4
6
Salmonella sp Salmonella sp
Id en t i f i cação So r o ló g ica
S. newport
S. panom á S. dublin
S. cholerae-suis S. t yphimurium S. t yphi
S. anat um S. t yphi S. panom á S. panom á S. cholerae-suis
v a r . Ku n z en d o r f
S. derby S. t yphi S. t yphimurium S. pan am á S. t yphi S. t yphi S. par at yphi A S. t yphimur ium
S. dublin
M a r ç o - A b r i l , 1 9 6 7 H e v . S o c . B r o s . M e d . T r o p . 6 1
c u lt u r a s p o d eria, p o r s i só, ser in t e r p r e t a d a com o ex p ressão d a se p t ice m ia ? Em que p ese a im p o r t ân c ia dos d ad o s clín ico s e evo lu t ivo s co lig id o s n a c asu íst ica, o f at o d e u m p acien t e en co n t rar- se d o en t e d u r a n t e u m d et er m in ad o n ú m er o d e m eses im p lic a r ia , n ecessàr iam en t e, em ad m it ir m o s que os seu s sin t o m as sejam in t e ir a m e n t e p er t in en t es à d o en ça em q u est ão ?
Es t a s d ú vid as n o s o co r r er am e, p o ssivel m en t e, a q u an t o s an alisam c r it ic am e n t e nossos t r a b a lh o s. N ão f o i co m o u t r a f i n a lid ad e, sen ão a d e p r o c u r a r u m a resp o st a ou resp o stas v á lid a s a est as in q u ir içõ es q ue realiz am o s a p r esen t e in v e st ig aç ã o . N ela est á e x p líc it a a p reo cu p ação f u n d am e n t a l de e v id en ciar o f en ô m en o sep t icêm ico , b em com o a d e s it u a r a salm o n elo se q u e est u d am os n a p r o b le m át ica d o u t r in á r ia d as es co las d e K i e l e d e M o n t evid éu . Po r o u t r o lad o , t en d o em v is t a as b ases h ip o t é t icas em q ue a in d a se assen t a a f isio p at o g en ia d a sín d ro m e in f ect u o sa, são d iscu t id o s n o t r ab alh o o sen t id o e a im p o r t â n c ia do pa- rasit ism o esq u isto sso m ó t ico in t e r c o r r e n t e e a ag ressão d o S . R . E . , b em com o a r e le v â n c ia dos f at o r es ep id em io ló g ico e eco ló g ico em jô g o .
M A T ER IA L E M ÉT O D O S
D en t r e 37 p acien t es d e salm o n elo se sep- t icêm ica p r o lo n g ad a, id e n t if ic ad o s at r av és de in q u ér it o c lín ic o (2 1 ), em 6 f o r am r e a liz ad as v á r ia s h em o cu lt u r as n u m p erío d c d e 25 a 113 d ias ap ó s o in t e r n a m e n t o h o s p it a la r . A n t es d e in ic ia d a a t e r a p ê u t ic a es p ecíf ica, em to d o s os p acien t es p roced eu - se a u m a m éd ia d e 7 h em o cu lt u r as co n secu t i vas ou n ão . Em d o is p acien t es, h aven d o su rg id o r e sist ên cia a n t ib ió t ic a e q u im io te- r á p ic a, as h em o cu lt u r as f o r am r ep et id as p o r p erío d o m ais lo n g o d e t em p o .
N a t a b e la I en co n t ram - se ar r o lad o s os 37 p acien t es d e co n fo r m id ad e co m a id ad e, sex o, cô r, p r o f issão , d u r ação d a d o en ça e esp écie d e salm o n elas iso lad as. No s p a cien t es d e o b s. n s. 24, 28, 29, 34, 36 e 37 as h em o cu lt u r as e co p r o cu lt u r as f o r am r ealiz ad as em sér ie, an t es e d u r an t e a t e r a p ê u t ic a a n t ib ió t ic a e q u im io t er áp ica
(c lo r an f e n ic o l, t e t r a c ic lin a s , est rep t o m ici- n a, ácid o n a lid ix ic o e s u lf o n a m íd ic o s ).
O iso lam en t o d e salm o n elas n o la b o r a t ó r io C e n t r a l d o H o sp it al d as C lín ic a s d a Fac u ld a d e de M e d ic in a d a U . F . M . G . ob e d eceu à seg u in t e r o t in a : a ) sem ead u ra em cald o - t r ip t icase- so ja, p a r a h em o cu lt u ra, d ist r ib u íd o s em b alõ es co m 100 m l de m eio. Fo r am sem ead o s 10 m l d e san g u e, m an t id o s em est u f a a 3 7 ° C, seg u in d o in d ic a ções d e B IE R (3 ); b ) o m eio f o i m an t id o em o b servação at é 7- 10 d ias; q u an d o h a v ia t u r v a ç ão e r a ef et u ad o o r ep iq u e p a r a ág ar- san g u e e T eag u e; ap ó s 24 h o ras, do p r im ei r o se f az iam esfreg aço s co rad o s p elo Gr am e, q u an d o êstes r e v e lar am b ast o n et es G r am n eg at ivo s, er am r em o vid as t r ês co lô n ias p ar a Su r r aco - V io let a ( S . V . ) ; c ) o b servan - do- se co m p o rt am en t o su sp eito de Salm o -n e l l a , faz iam - se as p r o vas b io q u ím icas u su ais; d ) os g erm es q u e ap resen t assem co m p o r t am en t o b io q u ím ico d e Sa l m o n e l l a er am su b m etid o s às p r o vas d e ag lu t in ação em lâ m in as co m sô ro p o liv a le n t e a n t i Sa l m o n e ll a , so m át ico e f la g e la r . A t ip if ic aç ã o so r o ló g ica f o i ef et u ad a p elo D r . A . Tau - n ay , d o In s t it u t o A d o lf o Lu t z , d e São Pau lo .
R ESU L T A D O S
Os resu lt ad o s d as h em o cu lt u r as ser iad as d os 6 p acien t es en co n t ram - se resu m id o s n a t ab e la I I . No s 4 p r im eir o s, em q ue os ex a m es f o r am r ealiz ad o s en t r e 25 e 52 d ias an t es d e in ic ia d a a t e r a p ê u t ic a esp ecíf ica, iso laram - se, r esp ect ivam en t e, as seg u in t es salm o n elas: S. c h o le r a e - s u is v a r . Ku n z en - d o r f , S. p a n a m á , S. t y p h i e S. p a r a t y p h i C. No s caso s d e sep t ice m ia p ro d u z id a p elas S . c h o le r a e - s u is v a r . K u n z en d o r f e S. p a n a m á , est as m esm as salm o n elas f o r am id en t if ic a d a s u m a vez em c o p r o c u lt u r a. N o ca so em q ue o fen ô m en o sep t icêm ico d eco r r ia d a S . p a r a t y p h i C , d u as co p r o cu lt u r as r e s u lt ar am p o sit iv as p ar a S . d e r b y .
6 2 R e v . S o c . B r o s . M e d . T r o p . V o l . I — N 9 2
D ISC U SSÃ O h u m o r ias, d everíam o s, p a r a t an t o , su b m e t e r os p acien t es a h em o cu lt u r as ser iad as Um g ran d e o b stácu lo se in t e r p u n h a à p o r u m d et er m in ad o p erío d o d e t em p o , an- n o ssa d et er m in ação d e d em o n st r ar o q u e a t es d e q u alq u er t r a t am e n t o an t ib ió t ic o , c lín ic a n o s f az ia p ressu p o r (21, 2 2 ), o u seja, T r at ava- se, em ú lt im a an álise, de u m a op- a r ealid ad e sep t icêm ica em n o ssos p acien - ção d if íc il, se sab íam o s em p u n h ar u m a te- tes. A d esp eito do lo n g o cu r so d e u m a r a p ê u t ic a a n t ib ió t ic a e f e t iv a e q u e h a v ia d o en ça in f ect u o sa ag u d a, em q ue er am co n seg u id o e x t in g u ir a in f e cç ã o e c u r a r to- m an if est ad as as alt er açõ es so m át icas e dos os p acien t es at é en t ão t r a t ad o s.
T A BEL A I I
Re s u lt a d o s d a t i p i f i c a ç ã o s o r o ló g ic a < las s a lm o n e l a s is o la d a s em h e m o c u l t u r a s e co p ro -c u l t u r a s s e r ia d a s d e 6 p a -c ie n t e s
D u r açao H em o cu lt u r a
N ? In iciais Id ad e Sex o d a Esp écie d e Salrno- Co p r o cu lt u r a Esp écie d e salm o n ela
d o en ça (d a t a ) n el a i so lad a (d a t e ) iso lad a
24 LA D 10 M 4 m eses 2 7 . 7 .6 5 S. cholerae-suis
v a r . Ku n z en d o r f 2 7 . 7 . 6 5 n eg .
2 . 8 .6 5 S. chot erae-suis
v a r . Ku n z en d o r f 2 . 8 .6 5 n eg .
9 . 1 0 . 6 5 S. cholerae-suis
v a r . Ku n z en d o r f 9 . 1 0 . 6 5 n eg .
1 0 .1 0 .6 5 S. chot erae-suis
v a r . Ku n z en d o r f 1 0 .1 0 .6 5 n eg .
1 1 .1 0 .6 5 S. cholerae-suis
v a r . Ku n z en d o r f 1 0 .1 0 .6 5 n eg .
1 2 .1 0 .6 5 S. cholerae-suis
v a r . Ku n z en d o r f 11 . 1 0 . 6 5 S. ct totaeat-suiüv a r . Ku n z en d o r f 1 3 .1 0 .6 5
21 . 1 0 .6 5
S. chot erae-suis
v a r . Ku n z en d o r f
S. chot erae-suis
v a r . Ku n z en d o r f
1 3 .1 0 .6 5 n eg .
n eg .
28 N M S 2 M 3 m eses 2 7 . 7 .6 5 S. panam á 2 7 . 7 . 6 5 n eg .
2 5 . 1 0 . 6 5 S. panam á 2 5 . 1 0 . 6 5 n eg .
2 6 . 1 0 . 6 5 S. panam á 2 6 . 1 0 . 6 5 S. panom á
2 7 . 1 0 . 6 5 S. panam á 2 7 . 1 0 . 6 5 n eg .
2 9 . 1 0 . 6 5 S. panam á 2 9 . 1 0 . 6 5 n eg .
3 0 .1 0 .6 5 S. panam á 3 0 . 1 0 . 6 5 n eg .
3 . 1 ) . 6 5 S. panam á 3 . 1 1 . 6 5 n eg .
29 A V S 17 M ? 21 . 1 0 . 6 5 S. t yphi 2 1 . 1 0 . 6 5 n eg .
2 5 . 1 0 . 6 5 S. t yphi 2 5 . 1 0 . 6 5 n eg .
2 6 .1 0 65 S. t yphi 2 6 . 1 0 . 6 5 n eg .
2 7 . 1 0 . 6 5 S. t yohi 2 7 . 1 0 . 6 5 n eg .
5 . 1 1 . 6 5 S. t yphi 5 . 1 1 . 6 5 n eg .
8 .1 1 65 S. t yphi 8 . 1 1 . 6 5 n eg .
1 2 .1 2 .6 5 S. t yphi 1 2 .1 2 .6 5 n eg .
34 JP 13 M ? 2 6 . 4 .6 6 S. parat yphi C 2 5 . 4 . 6 6 n eg .
2 7 . 4 .6 6 S. parat yphi C 2 6 . 4 . 6 6 n eg .
1 8 . 5 .6 6 S. parat yphi C 2 7 . 4 . 6 6 n eg .
2 0 . 5 .6 6 S. parat yphi C 2 0 . 5 .6 6 S. derby
2 1 . 5 .6 6 S. par at yphi C 2 8 . 5 .6 6 S. derby
36 A IS* 21 M 5 m eses 1 8 . 1 .6 6 S. t yphi 1 8 . 1 .6 6 n eg .
2 2 . 1 .6 6 S. t yphi 2 2 . 1 .6 6 n eg .
2 8 . 1 .6 6 S. t yphi 2 5 . 1 .6 6 n eg .
2 9 . 1 .6 6 S. t yphi 1 . 3 .6 6 n eg .
1 6 . 2 . 6 6 S. t yphi 1 3 . 5 .6 6 n eg .
2 8 . 2 .6 6 S. t yphi — —
2 . 3 .6 6 S. t yphi — —
4 . 3 .6 6 S. t yphi — —
10 . 5 .6 6 S. t yphi — —
37 GD P* 28 M 4 me^ es 4 . 3 .6 6 S. par at yphi A 9 . 3 . 6 6 n eg .
1 0 . 3 .6 6 S. par at yphi A 1 5 . 3 .6 6 Sa lmonella sp
1 4 . 3 .6 6 S. par at yphi A 1 8 . 3 . 6 6 n eg .
1 6 . 3 .6 6 S. par at yphi A 2 9 . 3 . 6 6 n eg .
17 . 3 .6 6 S. par at yphi A 3 1 . 3 .6 6 S. anat um
2 5 . 4 . 6 6 S. par at yphi A 4 . 4 . 6 6 n eg .
3 0 . 4 . 6 6 S. par at yphi A 2 5 . 4 . 6 6 n eg .
1. 5 .6 6 S. mont evideo 3 0 . 4 . 6 6 n eg .
M a r ç o - A b r i l , 1 9 6 7 R e v . S o c . B r o s . M e d . T r o p . 6 3
A o p ção p ela p esq u isa só se t o r n o u , en t r et an t o , f a c t ív e l em f ace d a ex p er iên cia acu m u lad a n o t r a t am e n t o esp ecíf ico d e 30 p acien t es, a d esp eito do cu rso ar r a st ad o d a in f ecção q u e ex ib iam . T u d o n o s fêz c r e r que a in fecção , ap esar d e su a g r avid ad e, m a r ch ava sem elh an t em en t e à f ase su b ag u d a d a leish m an io se v is c e r a l em q ue, n ão r a ro, a t e r a p ê u t ic a esp e cíf ica p ro d u z r e su l tad os d r am át ico s em p acien t es co m 12 ou m ais m eses d e d o en ça (19, 2 0 ). Es t a ser ia, at é cer t o p o n t o , m ais u m a d as c ar ac t e r íst ic a s cu r io sas d a s im ilit u d e c l ín i ca en t r e a salm o n elo se e a p ro to z o o se (23, 3 6 ). Os q u at r o p r im eir o s caso s f o r am sele cio n ad o s d en t r e os q u e se ap r esen t avam com evo lu ção c lín ic a r e la t iv a m e n t e m ais f a v o r á v e l. Fo r a m êles o b servad o s d u r an t e 2 5 - 5 2 d ias, p erío d o em q ue realiz am o s h e
m o cu lt u r as ser iad as. Os 2 ú lt im o s er am c a sos q ue se ap r esen t avam co m in u s it a d a r e sist ên cia a n t ib ió t ic a e q u im io t er áp ica.
Co n q u an t o os r esu lt ad o s d essa p esq u isa
su p o sto o u t r o s f at o s co lig id o s d a c lín ic a dos caso s, q u ais sejam a m a n if e s t a id e n t i d ad e d a f isio n o m ia c lín ic a d os casos e a co in cid ên cia dos asp ecto s fisio p at o g en ét i- cos.
Se co n f r o n t ar m o s a co n f ig u r ação c lín ic a clássica d as in fecçõ es p ro d u z id as p elas s al m o n elas do g ru p o t if i- p a r a t if i, esp ecial m en t e p e la S. t y p h i , co m a d a salm o n elo se em estu d o h avem o s d e c o n v ir q u ão d is t in t as elas se af ig u r am (21, 22, 2 3 ). U m a vez en t en d id o n ão r ep r o d u z ir a salm o n elo se sep t icêm ica p r o lo n g ad a u m q u ad r o de sín- d ro m e t íf ic a d e evo lu ção p r o t r aíd a, cu m
p re- nos, t am b ém d e ix a r assen t ad o a su a f a l t a d e co n so n ân cia co m as in fecçõ es sal- m o n eló sicas d e t ip o en t ér ico ag u d o , a in d a h o je im p r o p r iam en t e co n h ecid as com o “ i n t o x icaçõ es alim e n t ar e s ag u d as” .
T en d o em v is t a d if er en ças d e v ir u lê n c ia d as salm o n elas e s u a 'm a io r o u m en o r c a p acid ad e de ad ap t ação p ar a a esp écie h u m an a e p ar a o u t r as esp écies an im ais, tor-f alem p o r s i m esm o s, alg u m as co n sid era- nou- se u n iv er salm en t e co n h ecid a a D o u t r i-ções se n o s af ig u r am o p o r t u n as, t a l o in
terêsse q u e d esp er t a êste asp ect o p a r t i cu lar de sep t icem ias p o r salm o n elas
No q ue d iz r esp eit o à c ar act er iz ação e f e t iv a d a sep t icem ia, n o ssos ach ad o s são i n q u est io n áveis p ar a as seg u in t es salm o n e- las: S. t y p h i , S . p a r a t y p h i A , S . p a r a t y p h i C, S. p a n a m á e S . c h o le r a e - s u is v a r . Ku n - z en d o r f. Pe lo m en o s n est es caso s (t a b e la I I ) ser ia p e r m it id a a in f e r ê n c ia d e q ue a d u r ação m éd ia d a sep t icem ia n o s seis p a cien t es f o i d e 48,3 d ias. Co m t ô d a a p r o b a b ilid ad e, est as sep t icem ias p o ssu ir am u m a m ais lo n g a d u r ação e p o d em ser av a liad as a t r av é s os h ist ó r ico s d e cad a p a c ie n t e . N es t as c ir c u n s t ân c ia s, est ar íam o s au t o r iz ad o s a a d m it ir q u e a sep t icem ia n esses p ac ie n tes t e n h a t id o , p o ssivelm en t e, a d u r ação m éd ia de 4 m eses, a d esp eito d e r eco n h e cerm o s q u ão co n t in g en t es são , às vêz es, os in f o r m es p o r êles f o r n ecid o s. Co m a n a t u r a l r e ser v a a q u e est ão s u j e it as as co n clu sões est r ib ad as em an alo g ia, t am b ém n o s p ar ece p er m it id o a c r e d it a r q u e t ô d as as o u t r as salm o n elas iso lad as em h em o cu lt u r as d e n o sso s 37 p acien t es (S. n e w p o r t , S ■ ã u b l i n , S. c h o le r a e - s u is , S. t y p h i m u r i u m , S. S. a n a t u m , S . ã e r b y e S. m o n t e v id e o ) se
j a m cap az es o u t en h am , d e f at o , p ro d u z id o sep t icem ias d e lo n g a d u r ação . Em ab o n o d est a co n vicção , n a d a com o ad u z ir ao
pres-\
l^ n a d e K i e l (6 ). Em su as lin h a s g erais, est a d o u t r in a est ab elece q u e as d if er en ças d e v i r u lê n c ia o r ig in a r ia m , n o h o m em , in vasão g er al do o r g an ism o n o caso d e t r at ar - se de salm o n elas d e o r ig em h u m an a e lo caliz a ções p u r am en t e in t e s t in a is , n o caso de t r a tar- se d e salm o n elas ad ap t ad as a o u t r as es p écies an im ais. Po r o u t r o lad o , a g ran d e m a io r ia d as salm o n elas co n h ecid as en co n tra- se ad ap t ad a ã alg u m a o u v á r ia s esp é cies an im ais, n o s q u ais p ro d u z in fecçõ es g raves e co m g r an d e p o d er d e in vasão sep t i cêm ica e cap az es d e p r o d u z ir sín d ro m es en- t é r ic as ag u d as. A o in f e c t a r e m o h o m em , es t as salm o n elas p ro d u z em , v ia d e r eg r a, o q u ad r o d as ch am ad as “ in t o x icaçõ es a l i m en t ar es ag u d as” , t r an scen d en d o , n o ca so, a ex cep cio n alid ad e d as sep t icem ias, a im p o r t ân c ia ep id em io ló g ica dos alim en t o s co n t am in ad o s e d a q u an t id ad e d e g erm es in g e r id o s .
fA A s p r im eir as r est r içõ es à D o u t r in a de í K i e l su r g ir am co m H o r m aech e e su a esco
6 4 R e v . S o c . B r o s . M e d . T r o p . V o l . I — N * 2
D o u t r in a d e K i e l n as cr ian ças, esp ecial m en t e n as d e m en o s d e 1 an o ; co n sig n a que se a r e sist ên cia d o ad u lt o às salm o n elas de o rig em a n im a l j u s t i f i c a a d if er e n ciação b a sead a n a p at o lo g ia e ep id em io lo g ia d as i n fecçõ es d o h o m em p o r salm o n elas h u m an as o u an im ais, n a c r ia n ç a n ão o co rre o m es m o ; ac r e d it a q ue o co n t ág io in t er h u m an o d ir et o e q u e a in g est ão de p o u co s g erm es sejam su f icien t es p ar a in f e c t a r o lacten - t e ; d em o n st r a q ue n as c r ian ç a s a d o en ça é u m a v e r d ad e ir a in f e cção e q u e evo lu i p ar a co m p licaçõ es t a is com o o t it es, m en in - g ites, sep t icem ias, e t c .; assin ala q u e a i n fecção , em seu in íc io , co n t r ast a- se co m o com êço d a in t o x icação a lim e n t a r n o a d u l to, b em com o em f ace d e seu cu rso m ais p ro lo n g ad o , arast an d o - se, às vêz es, d u r a n te m eses co m p erío d o d e m elh o r as e r e caíd as.
O co n f r o n t o q ue faz em o s en t r e est as d u as esco las d estin a- se, an t es d e t u d o , a r e v iv e r p ar a o le it o r o p o lim o r fism o c lín ic o c u r io so co m q u e se ex t er io r iz a a p at o lo g ia d as
salm o n elas n o h o m em , u m dos fen ô m en o s m ais sin g u lar es n a h is t ó r ia d as d o en ças in f ect u o sas. Pro p õ e- se, t am b ém , a d e m o n st r ar n o vas f a c e t a s d a p at o lo g ia n ão p ressen t id as n o s co n ceit o s d o u t r in ár io s e q ue vêm su scit ar n ão ap en as u m a a t it u d e p o lêm ica, m as a n ecessid ad e d e se r e ve r alg u n s co n ceit o s f isio p at o g en ét ico s d as s a l m o n elas.
Se H o r m aech e e sü a esco la ad m it ir a m v á lid a a D o u t r in a de K i e l p a r a o ad u lt o e in a p lic á v e l às cr ian ças, n ossos ach ad o s vêm r e v e la r t am b ém alg u m as r est r içõ es à su a ap licab ilid ad e n o ad u lt o . A q u i, com b ase n estes m esm o s ach ad o s, n ão é m ais p o ssível ad m it ir- se a d if er e n ça f u n d am en t a l en t r e salm o n elas h u m an as e an im a is p elo s f at o s que p o d em ser assim r esu m id o s:
a ) — A s salm o n elas d o g ru p o t if i- p a r a t if i t êm p ro d u z id o em nossos p acien t es in f e c ções co m f isio n o m ia c lín ic a d is t in t a d a clàssicam en t e co n h ecid a, ressalt an d o - se o cu rso evo lu t ivo p r o t r aíd o e d if er e n ças f u n d am en t ais d a f isio p at o g en ia (25, 26, 27, 38, 3 9 ). A sep t icem ia, de lo n g a d u r ação , em t u do se d ist in g u e d as g raves e le t a is b em co - j m o d as b en ig n as e am b u lat ó r ias o b serva d as nos q u ad ro s d a f eb r e t if ó id e e p ar at i- fó id e clássicas;
b ) — Salm o n elas d is t in t as d as do g ru p o t if i- p a r a t if i, t a is co m o S. p a n a m á , S. c h o
le r ae - su is, S . ch o le r a e - s u is v a r . Ku n z en - d o r f , S. a n a t u m , S . n e w p o r t , S . t y p h im u -r i u m , S. d u b l i n; S. d e r b y e S. m o n t e v iã e o t êm o r ig in ad o q u ad r o s c lín ic o s in d is t in g u í v eis d os p ro d u z id o s p elas salm o n elas d o ' g ru p o t if i- p a r a t if i, ressalt an d o - se a in ex is t ê n c ia d a co n f ig u r ação c lín ic a d as c h am a d as “ in t o x icaçõ es alim e n t ar e s ag u d as” ou d as en t er it es o u g ast ro en t erit esr ag u d as. T am b ém aq u i a sep t icem ia, ao in v é s d e ex cep cio n al, co n st it u i r e g r a e p o ssu i, d e f a to , u m a lo n g a d u r a ç ã o . A o c o n t r á r io d o q ue se co n h ece d a f isio p at o g en ia d e alg u m as esp écies d e salm o n elas, esp ecialm en t e a S. c h o le r a e - s u is e S. t p p h im u r iu m (1 7 , 2 9 ) .n e n h u m a ev id ê n c ia c lín ic a t èm sid o co n st a t ad a p a r a o lad o de in fecçõ es m e t ast át icas o u p ro cesso s d e lo caliz ação (4 , 5, 17, 28, 29, 30, 31, 33, 4 0 ), t a is com o b r o n co p n eu m o n ia, o st eo m ielit e, o st eo ar t r it e, en d o car d it e, ab- cessos m u scu lar es, o t it e m éd ia, lep t o m en in - g it e p u r u le n t a , c is t it e , p ie lit e , e t c .;
c ) Co n st an d o n o ssa cas u ís t ic a d e c r i a n ças e ad u lt o s (p acien t es en t r e 2 e 44 a n o s ), co n q u an t o p red o m in em os ú lt im o s, n ão o b servam o s q u aisq u er d if e r e n ç as n o cu r so evo lu t ivo d a d o en ça q ue p u d essem ser r e lacio n ad as às in vo cad as co r r elaçõ es en t r e f at o r es id ad e d os p acien t es e v ir u lê n c ia d as salm o n elas. Se a r e sist ên cia d o ad u lt o às salm o n elas de o r ig em a n im a l t em j u s t if ic a d o a d if er e n ciação b asead a n a p at o lo g ia e n a ep id em io lo g ia d as in f ecçõ es d o h o m em p o r salm o n elas h u m an as o u an im ais, n o s caso s p o r n ó s est u d ad o s o m esm o n ão t em o co r r id o . In d ep en d en t em en t e d o g r u p o e t á r io e d a esp écie d e salm o n ela iso lad a, a in f e cção tem - se r evest id o d as m esm as c a r a c t e r ís t ic a s : co n f ig u r ação d e u m a retí- cu lo - en d o t elio se co m sep t icem ia p r o lo n g a
d a. /
M a r ç o - A b r i l , 1 9 6 7 R e v . S o c . B r o s . M e d . T r o p . 6 5
ças p ar a as salm o n elas an im a is. A ssim , p a r a q u e p u d éssem o s co m p r een d er a f a l t a de r e sis t ê n c ia t a n t o d e ad u lt o s com o de c r ia n ças p ar a as salm o n elas ad ap t ad as o u n ão à esp écie h u m an a, ser á im p r escin d ív el, a n o s so ver , q ue in vest ig u em o s as cir c u n s t ân c ia s lig ad as ao p r ó p r io o r g an ism o p ar asit ad o , ressalt an d o - se o seu h á b it o co n st it u cio n al, o p ad r ão a lim e n t a r , o est ad o im u n it á r io , a v ig ên cia d e co n cau sas m ó rb id as e su as r e laçõ es co m o m eio am b ien t e.
Lã an álise p o r m en o r iz ad a d êstes d iverso s f at o r es p o ssu i im p licaçõ es ó b vias, m as d e su a in t e g r ação d ep en d er á a elu cid ação do m ecan ism o p at o g en ét ico d a sín d ro m e in - fect u o sa, b em com o m ais ex at a co m p r een são d a f isio p at o g en ia d as salm o n elas. Im p o r t a r ia so b rem od o, n est a l i n h a de id éias, an alisar , p o r ex em p lo , as in t e r r e laçõ e s d a m an if est a d isp r o t ein em ia d a d o en ça co m o p ar asit ism o e a h ip e r p las ia do S . R . E . Se r i a p o ssível ad m it ir - se aq u i o co n ceit o de que, m u it o p r o vavelm en t e, o m ecan ism o d isp r o t ein êm ico en co n tre- se v in cu lad o à car ên cia n u t r ic io n a l c r ô n ica e ao est ad o r e acio n al d o S . R . E . , selet ivam en t e ag r ed i do p elas salm o n elas. D a d esn u t r ição e d a m á n u t r iç ã o cr ô n icas, b em com o do est í m u lo r e ac io n al do S . R . E . r e s u lt a r ia a in a b ilid ad e d êste em p r o v er o o r g an ism o d a n ecessár ia r e sist ên cia à in f e cç ã o . Se j a at r avés a in ib ição d a an t ico rp o g ên ese e d a f ag o cit o se, seja em v ir t u d e d a in ad eq u ad a p ro p r ied ad e im u n o ló g ica d as g lo b u lin as — e x t r ao r d in ar iam e n t e au m en t ad as n a d o en ça — m u lt ip licam - se as salm o n elas e ex a cerb a- se a su a v ir u lê n c ia
A in d a q u e ad m issível a r e lação en t r e a d isp r o t ein em ia e o S . R . E . , restar- n o s- ia co g it ar sô b re o p r im u s m o ve n s d e su a ag ressão p o r salm o n elas ad ap t ad as ou n ão à esp écie h u m an a. Em n osso en t en d er , h á d if er e n ça f u n d am e n t a l en t r e e x p licar o aco m et im en t o d o S . R . E . e a sep t icem ia p o r salm o n elas do g ru p o t if i- p a r a t i f i e i n t e r p r e t a r o m esm o m ecan ism o fisio p ato g e- n ét ico a p a r t i r de salm o n elas ad ap t ad as a o u t r as esp écies an im a is. A p r evalecer em , com o t êm p r evalecid o em nossos casos, a id en t id ad e d a f isio n o m ia c lín ic a e a co in cid ên cia f isio p at o ló g ica d a sín d ro m e in fec- t u o sa, in d ep en d en t em en t e d a esp écie d as salm o n elas iso lad as, a q u estão d a a d ap t a b ilid ad e d as salm o n elas d eve g u ar d ar r e lação m ais ín t im a co m p ecu liar id ad es do
o r g an ism o p ar asit ad o e n ão ex p ressar u m v ín c u lo ex clu sivo à v ir u lê n c ia , co n fo rm e p r eceit u a a D o u t r in a d e K i e l .
Co n q u an t o se co n h eçam alt er açõ es do cu rso evo lu t iv o d a f eb re t if ó id e em f ace de in t e r c o r r ê n c ia d e co n cau sas m ó rb id as (2 ) T E IX E IR A (34, 35, 36, 37) p r o cu r a ex p licar o m ecan ism o f isio p at o g en ét ico d a “ feb re t if ó id e p r o lo n g ad a” a t r av é s a m o d if icação p r é v ia d o S . R . E . p ela esq u itossom ose m an- so n i. Est r ib a- se, p a r a t an t o , n o f at o de to d o s o s seu s p acien t es h aver em ex ib id o a f o r m a h ep at o esp lên ica d a h elm in t íase. Es t a h ip ó tese, q u e im p lic a em m o d if icação do o r g an ism o p o r p ar asit ism o esquistossom ó- t ico p r évio , p od e ser co r r elacio n ad a com o b servaçõ es c lín ic a s in t er essan t es de asso ciação d e in fecçõ es t if i- p a r a t if ic a s em p a cien t es in f e ct ad o s p elo S. h a e m a t ò b iu m (1, 7, 18) e p elo S. j a p o n i c u m (3 2 ). N a esquis- tossom ose vesical, os r eg ist r o s f ala m m ais d a in s ó lit a o co r r ên cia de in fecçõ es u r in á r ia s e d e p o r t ad o r es crô n ico s d e salm o n elas n as u r in as, do q ue p r o p r iam en t e d a a lt e r a ção do cu r so evo lu t ivo d a f eb r e t if ó id e. Fa t o cu rio so , en t r et an t o , é d escr it o p o r H A LA - W A N I & co ls. (7 ) ao co n clu ír em p ela im p r a t ic a b ilid a d e d a est er iliz ação d as u r in as se o t r a t am e n t o an t ib ió t ic o n ão f o r p reced i do p ela t e r a p ê u t ic a esp e cíf ica d a esquistos- som ose. Já n a esq u isto sso m o se jap ô n ica, as in feçõ es p ro d u z id as p elas S. t y p h i , S. p a r a t y p h i A , B e C em 62 p acien t es (3 2 ), ca ract er iz ar am - se p o r . cu r so evo lu t ivo an o r m alm en t e p ro lo n g ad o e p elas seg u in tes p ar t ic u la r id a d e s : in íc io g er alm en t e b r u s co ; f eb r e d e t ip o s r em i t en t e, in t e r m it e n t e e ir r e g u la r e d e m ais lo n g a d u r ação do que n as f eb r es t if ó id es clássicas; ex p r essiva he- p at o esp len o m eg alia; co n tag em de leu có ci- t o s n o r m al ou leu co p en ia asso ciad a a an e m ia; h ip o alb u m in em ia; g ran d e p er cen t u al d e r e c id iv as e au t ên t ico s f r acasso s t er ap êu t ico s n o s caso s em q ue er a acen t u ad a a he- p at o esp len o m eg alia co m ascit e e cu rso f e b r il p ro lo n g ad o .
6 6 R e v . S o c . B r o s . M e d . T r o p . V o l . I — N ? 2
ten d o h avid o em n o ssa c asu íst ica n ít id a p r ed o m in ân cia d e in fecçõ es p r o d u z id as p o r salm o n elas d is t in t as do g ru p o t if i- p a r a t if i (13 casos de salm o n elas do g ru p o t if i- p a r a t i f i p ar a 24 de caso s de Sa l m o n e l l a s p , d as q u ais 15 so ro lò g icam en t e t ip if ic a d a s (2 3 ), êstes r esu lt ad o s n ão só d if er em su b st an cialm en t e d os d escr it o s p o r T E IX E IR A , co m o se d ist in g u em dos ap o n tad o s n as esquis- tossom ose v e s ic al e ja p ô n ic a . Es t a d iv e r s i f icação , a nosso en t en d er , n ão p od e ser i n . t er p r et ad a ex clu sivam en t e a t r av é s de u m a asso ciação p a r a s it á r ia , n a q u al a esq u istos- som ose m an so n i seja r esp o n sab iliz ad a co m o o p r im u s m o ve n s p ela m o d if icação q ue a c a r r e t a n o S . R . E .
A p r evalecer n a salm o n elo se sep t icêm ica p ro lo n g ad a a h ip ó tese d a asso ciação p a r a s i t á r ia , alg u n s f at o s car ecem de m elh o r ex p licação . Co n sid er an d o a u b iq ü id ad e d as salm o n elas, n a d a com o a r g ü ir q u e m ecan is m o selet ivo reg e a eclo são d a salm o n elo se sep t icêm ica p r o lo n g ad a n as z o n as en d êm i cas de esq u isto ssom o se m an so n i. Ba s t a r ia , p ar a ex em p lif icar m o s, s it u a r o p r o b lem a n a cid ad e de Be lo H o r iz o n t e. A C a p it a l d o Es t ad o n ão só é n o t ò r iam en t e en d êm ica de esq u istossom ose m an so n i, com o p o ssu i u m dos m ais elevad o s ín d ices d e m o r t alid ad e
i n f a n t i l d evid o às d ia r r é ia s ag u d as. Em i n vest ig açõ es f e it a s n est es caso s p o r P ER ES
(2 4 ), d en t r e as en t er o b act er iáceas p at o g ê n ic as clássicas, as salm o n elas S. a n a t u m , S. t y p h i m u r i u m , S. n e w p o r t , S. o r a n i e m b u r g e S . m o n t e v iã e o f o r am iso lad as em 1 9 ,2 % dos casos, en q u an t o as sh ig elas f o r am en co n t r ad as em 7 ,6 % dos p acien t es. Em q ue p ese a p r e v a lê n c ia d as in f ecçõ es p o r s a l m o n elas e p o r S . m a n s o n i em Be lo H o r i z o n te, ao c o n t r ár io do q u e se p o d ia p r ever , ap en as t r ê s reg ist r o s p o ssu im o s d e salm o n elo se sep t icêm ica p r o lo n g ad a. A o e x t r a - p o rm o s o p ro b lem a p a r a as z o n as r u r a is d o Est ad o , de on d e p ro ced e a q u ase t o t alid ad e d e nossos p acien t es, h avem o s d e c o n v ir q u ão d if er e n t e êle se a f ig u r a . A lém d e d i f er e n ças sen síveis do asp ect o ep id em io ló - g ico d as d u as in fecçõ es, são a l í b ast an t e d iver so s os f at o r es eco ló g ico s e b em d is t in to s os p ad rõ es c u lt u r a is d a co m u n id ad e. É p er f eit am en t e ad m issível, p o r t an t o , q ue d a in t e ir a ç ã o dos f at o r e s p ar asit ism o esquis- to sso m ó tico e co m p lex o v iv e n c ia l d as p o p u laçõ es r u r a is -Qf o n d e t r an scen d e a d esn u t r iç ã o c r ô n ic a e o m u lt ip ar asit ism o P— r e su lt em m o d ificaçõ es d o o r g an ism o q u e d e vem im p o r t a r n a f isio p at o g en ia d a salm o n elo se sep t icêm ica p r o lo n g ad a.
S U M M A R Y
In o u r p revio u s p ap er o n p r o t r act ed co u rse Salm o n ello sis w e h ave t r ie d to d em o n st r at e t h a t Sa lm o n e lla o r g an ism s m ay b e ab le t o p ro d u ce a ret icu lo en - d o t h elial- lik e in f e c t io n w i t h sep t icem ia as o n e o f it s m o st s t r ik in g c h a r a c t e r is t ic s .
I t h as also b een st at ed t h a t t h is sep t icem ia p h ase r u n s a lo n g co u rse a n d t iif f e r s f r o m t h o se o b served d u r in g t y p h o id f e v e r . T h is h as b een a f f ir m e d
b ased o n t h e c lin ic a i m a n if e s t at io n s o f t h e d isease.
In t h e p r esen t p ap er i t w as t r ie d t o d em o n st r at e t h e d u r a t io n o f t h e salm o n ello t ic sep t icem ia. Se v e r a l b lo o d c u lt u r es f r o m f o u r p a t ie n t s w er e p er- f o rm ed o ver a p er io d o f t im e f r o m 25 t o 52 d ay s b ef o re a n t ib io t ic t h e r a p y w as s t ar t ed . Se r ia l b lo o d cu lt u r es w er e o b t ain ed o f t w o o t h e r cases i n w h ic h t h er e w as n o a n t ib io t ic a n d ch em o t h er ap eu t ic resp o n se o ver a lo n g er p er io d o f t im e (58 t o 113 d a y s ). T a b le I I sh o w s t h ese r e su lt s. S. t y p h i w as iso lat ed i n a l i t h e b lo o d cu lt u r es o f t w o p a t ie n t s o v er a p er io d f r o m 52 t o 113 d ays; S . p a r a t y p h i A w as iso lat ed in seven b lo o d sam p les an d S . m o n t e v iã e o in o n e sam p le f r o m t h e sam e p a t ie n t d u r in g 58 d ays o f o b ser vat io n . Po s it iv e b lo o d c u lt u r es f o r S. p a r a t h V p h i C, S. c h o l e r a e .s u i s v a r . K u n z e n d o r f an d S . p a n a m a w er e f o u n d in
t h r ee o t h er p at ie n t s b ef o r e c h lo r o m y ce t in w as s t a r t e d .
T h e f in d in g s o b t ain ed f r o m s e r ia l b lo o d cu lt u r es an d f r o m t h e c lin ic a i m a- r ú f est at io n s o f t h is in f e c t io n p r o vid e t h e f o llo w in g in f o r m at io n s o n t h e in vo lve- m en t o f t h e salm o n ellae i n t h e p r o t r act ed salm o n ello sis syn d r o m e:
a ) T h e aver ag e d u r a t io n o f salm o n ello t ic sep t icem ia i n t h e six st u d ied cases w as 73 d ays. I f w e co n sid er t h e b eg in n in g o f t h e d isease as r e la t e d b y t h e p at ien t s i t is t o b e su p p o sed t h a t t h is sep t icem ia r u n s a lo n g er p er io d o f t im e (ab o u t f o u r m o n t h s ).
M a r ç o . - A b r i l , 1 9 6 7 R e v . S o c . B r a s . M e d . T r o p . 6 7
c ) T h e c lin ic a i an d p h y sio p at h o lo g ical f eat u r es o f t h e ch r o n ic p r o t r act ed salm o n ello sis do n o t rep r o d u ce t h e classic p ict u r e o f e it h e r t yp h o id f e v e r o r o f t h e so called “ acu t e fo o d p o iso n in g ” t yp e.
d ) Based on t h e a v a ila b le d at a i t is n o t p o ssib le to su p p o r t in t h is Sa l m o n ello sis t h e f u n d am e n t a l d if f e r e n t ia t io n o f salm o n ella o r g an ism s in accor- d an ce w it h i l s c a p a c it y o f ad ap t at io n t o m an an d to o t h e r k in d o f an im ais as t h e K i e l d o ct r in e p o s t u lat e s . T h e f a c t is t h a t o t h er salm o n ellae b esid es S . t y p h i an d S. 'p a r a t y p h i g ro u p h ave b een ab le to p ro d u ce in ad u lt s as w e ll as in c h ild r e n in d ist in g u ish ab le c lin ic a i p ict u r es in w h ic h p r o t r act ed sep t icem ia, h y p e r p la sy o f r e t icu lo e n d o t h eü al syst em an d severe d ysp r o t ein em ia ar e t h e p r o m in en t f e at u r e s .
e) A p a r t f r o m t h e v ir u le n ce o f salm o n ellae o t h e r f act o r s ar e n o t e- w o r t h y f o r t h e p h y sio p at h o g en et ic in t e r p r e t a t io n o f t h is co n d it f o n an d n eed t o be in ve st ig at ed . So m e c h a r a c t e r is t ic s w h ic h m ay m o d if y t h e b o d ily d ef en sive m ech a- n ism s, allo w co n d f t io n s f o r t h e m u lt ip lic a t io n o f salm o n ellae an d su st ain s t h e in f e ct io n , h a v e to b e em p h as’ zed, as asso ciat ed p a r a s it ic in f ect io n s, p a r t ic u la r ly t h e co n st an t S. m a n s o n i in t e r c u r r e n t in f e ct io n , ch r o n ic m a ln u t r it io n , severe d ysp r o t ein em ia e it h e r d u e t o p r o t e in d ep let f o n o r to a r e a c t ir n a r y s t a ie o f t h e r e t icu lo e n d o t h eü al syst em t r ig g er ed b y t h e selet ive salm o n ello t ic ag ressio n , ch an g e in t h e im m u n o lo g ical p ro cess d u e t o an i n lr b it io n o f an t ib o d y svn t h esis an d p h ag o cyt o sis o r t o an in s u f f ic ie n t im m u n o lo g ical p r o p er t y o f g lo b u lin s, d esp it e t h ese seru m p r o t ein s b ein g h ig h ly in cr eased in t h is d isease.
f ) A n u m b er o f r ep o r t s h ave b een p u b lish ed g ivin g t h e p r o p o r t io n o f d if f e r e n t c l 'n i c a l asp ect s o f t y p h o id f e v e r w i t h co - ex ist en ce o f S. h a e m a t o b iu m an d S. j a p o n i c u m in f e c t io n s . D esp it e t h e co n st an t f in d in g o f S. m a n s o n i in f e c t io n in o u r cases, t h e a v a ila b le d at a ar e n o t s u f f ic ie n t t o ev alu at e t h e ro le i t p lay s in t h e p at h o g en esis o f p r o t r act ed co u rse salm o n ello sis an d p a r t ic u la r ly to ex p lain t h e p o ssib le lin k s b et w een Sch ist o so m iasis an d t h e a lt e r a t io n o f h u m an s e n s it iv it y t o salm o n ellae ad ap t ed t o o t h e r an im ais.
Fi n a l l y w e w o u ld lik e t o em p h asiz e t h a t co n sid er ab le at t e n t io n m u st be d ir e c t t o w ar d s t h e p o ssib ilit y o f a r e lat io n sh ip b et w een salm o n ello t ic in f e ct io n an d n u t r it iv e st at es, sch ist o so m a in f e ct io n s an d t h e r esist en ce- su scep t ib ilit y r e a c t io n .
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28. SA PH RA , I . & W A SSERM A N , M . — Sa l m o n e l l a c h o le r a e - s u i s ; c lin ic a i an d ep id em io lo g ical e v alu at io n o f 329 in f ect io n s id e n t if ie d b et w een 1940 an d 1954 in N ew Y o r k Sa lm o n e lla ce n t e r . A m . J. M . Se ., 228: 525- 533, 1954. 29. SA PH RA , I . & W IN T ER , J. W . — C li
n ic a i m an if est at io n s o f Salm o n ello sis in m an . A n e v alu at io n o f 7.779 h u m o n in f e c t io n s id e n t if ie d a t N ew Y o r k Sa l m o n ella C en t er . N ew En g la n d J. M ed . 256: 1128- 1153, 1957.
30. SEL IG M A N , E . , SA PH RA , I . & W A S SERM A N , M . —■ Sa lm o n e lla in f e ct io n s in m an . A n an aly sis o f 1,000 cases b ac- t er io lo er ically id e n t if ie d b y t h e N ew Y o r k Sa lm o n e lla C en t er . A m . J. H y g . 38: 226- 243. 1943.
31. SEL IG M A N , S. , SA PH RA , I . & W A S SERM A N . M . — Sa lm o n e lla in f e ct io n s in t h e U . S . A . A seco n d series o f 2,000 h u m an in f e ct io n s reco rd ed b y t h e N ew Y o r k Sa lm o n e lla C en t er . J. Im m u n o l.
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