R evista d a S o c ie d a d e B ra sile ira d e M e d ic in a T ro p ica l 18(1): 43 -4 5 , J a n -M a r , 1 9 8 5
COMUNICAÇÕES
ASPECTOS CLÍNICO-DIAGNÓSTICOS RELATIVOS À FASE AGUDA DA
DOENÇA DE CHAGAS, EM PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE
DE RIM E IMUNODEPRIMIDOS
Pedro Renat o Ch oca ir , Vicent e Am at o Net o, Em il Sabbaga
e Pedro Henrique Torrecilla s
E m se te p a c ie n te s s u b m e tid o s a tra n sp la n te d e rim e im o n o d e p rim id o s reco
n h ecera m os A u to re s a ocorrência d e d o e n ç a d e C hagas, em f a s e ag u d a . T a is evento s
p e r m itir a m verific ações se m d ú v id a e x p re ssiv a s e, en tre elas, a fig u ro u -se co n venien te
s a lie n ta r a s seg uin tes: p re se n ç a d e fe b r e c o m o m a n ife sta ç ã o p ro e m in en te ; valo r
elu c id a tivo d a p e s q u is a d o
T r y p a n o s o m a c r u z ino “c re m e " leu cocitá rio em e ta p a de
re a liza çã o d e d ia g n ó stic o d iferencia l, q u a n d o esc a sso s o s elem e n to s orienta dores;
u tilid a d e d a evid en cia çã o , p o r im u n o flu o rescên cia , de a n tic o rp o s I g M a n titrip a n o sso
m o n o soro; f a l t a d e p a rtic ip a ç ã o d e en fa rta m e n to d e lin fo n o d o s su p erfic ia is a o e x a m e
c lín ic o e d e lin fo cito se, c o m lin fó c ito s atíp ico s, a o h em o g ra m a ; decu rso n ã o gra ve, sen d o
que, p a r a ta n to , p o d e te r co n trib u íd o a a d m in istra ç ã o d e b e n zo n id a zo l;p o ssib ilid a d e de
m a n u te n ç ã o d o u so d e m e d ic a m e n to s im on o ssu p ressores; a u sên c ia de p r e ju ízo q u a n to
a o tra n sp la n te. J u lg a ra m o s A u to r e s o p o rtu n o re la ta r esses fa to s , em virtu d e de
im p lica çõ e s q u e ele s e n se ja m q u a n d o em d e se n v o lvim e n to tra b a lh o s de n a tu re za
a ssisten cia l.
P a l a v r a s c h a v e s : D o e n ç a d e C h a g a s . F a s e a g u d a . T r a n s p l a n t e d e rim . Im u - n o s s u p r e s s ã o .
A i n f e c ç ã o h u m a n a p e lo
T ry p a n o so m a c ru zi
h a b itu a lm e n te d e p e n d e d a p a r t i c i p a ç ã o d e tr i a t o - m ín e o s , m a s j á e s t á c a te g o r i c a m e n t e d e m o n s tr a d o q u e m e c a n is m o s a l t e r n a tiv o s ta m b é m p o s s ib ilita m a a q u i s iç ã o d a p r o t o z o o s e . A p r o p ó s ito , le m b r a m o s a s t r a n s m is s õ e s p o r t r a n s f u s ã o d e s a n g u e , c o n g ê n ita , p e lo le ite m a te r n o e a c id e n ta l e m la b o r a t ó r i o , s e n d o q u e o u t r a s m o d a li d a d e s a i n d a n e c e s s i t a m c o n f ir m a ç õ e s d e f in i tiv a s . E m 1 9 8 1 s u c e d e u c o m u n i c a ç ã o d e q u e t r a n s p la n te d e r im p o d e , o u tr o s s im , v e ic u la r a p a r a s i t o s e e m q u e s tã o , c o n f o r m e d e d u ç õ e s o b t i d a s n a U n i d a d e d e T r a n s p l a n t e R e n a l d o H o s p i t a l d a s C lín ic a s , d a F a c u i d a d e d e M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e d e S ã o P au k > 3 . N o c o n te x to d a p u b l i c a ç ã o p e r t i n e n t e f ic o u r e f e r id o q u e a s p e c to s c lí n ic o s r e l a c i o n a d o s c o m t a i s e v e n to s e s p e c íf ic o s , n o ta d o s a p ó s tr a n s p l a n t e s , s e r ia m o p o r t u n a m e n te d iv u lg a d o s . A s s i m s e n d o , e m v ir tu d e d a o b s e r v a ç ã o , a té a g o r a , n o a m b ie n te p r o f is s io n a l c i ta d o , d eT r a b a l h o d a U n id a d e d e T r a n s p l a n t e R e n a l e d a C lí n i c a d e D o e n ç a s I n f e c c i o s a s e P a r a s i t á r i a s d o H o s p it a l d a s C lín ic a s , d a F a c u l d a d e d e M e d i c in a d a U n iv e r s id a d e d e S ã o P a u lo . R e c e b id o p a r a p u b li c a ç ã o e m 0 1 / 8 / 1 9 8 4 .
s e te o c o r r ê n c ia s r e p r e s e n t a d a s p o r d o e n ç a d e C h a g a s e m fa s e a g u d a , n o d e c u r s o d a e v o lu ç ã o d a m e d id a t e r a p ê u t i c a d e s t i n a d a a o p o r - s e à in s u f ic iê n c ia d o s r in s , t o m o u - s e o p o r tu n o r e l a t a r a lg u n s f a to s d o c u m e n ta d o s , c e r t a m e n t e v a lio s o s n o s e n ti d o d e fa v o r e c e r t r a b a l h o s a s s i s t e n c i a i s , d e p e r m itir e s p e c u la ç õ e s d o u tr in á r ia s e d e m o t i v a r f u tu r a s a v a lia ç õ e s c ie n tíf ic a s c o r r e la ta s .
C A S U Í S T I C A
N a U n i d a d e d e T r a n s p l a n t e R e n a l, d e s d e 1 9 6 5 , s u c e d e r a m s e te d ia g n ó s tic o s d e d o e n ç a d e C h a g a s e m f a s e a g u d a e d a d o s s o b r e e s s a s v e ri f ic a ç õ e s e s tã o c o n s ig n a d o s n a T a b e l a 1. C i n c o d o a d o r e s tiv e ra m in f e c ç ã o p e l o
T. c ru zi,
c o n f o r m e r e s u lta d o d e p r o v a d e f ix a ç ã o d o c o m p le m e n to ; n o q u e d iz r e s p e ito a o s o u t r o s d o is , e s s a c o n d iç ã o n ã o f ic o u d e fi n id a , j á q u e c o r r e s p o n d e r a m a c a d á v e r e a in d iv íd u o n ã o a n a lis a d o s o b e s s e p o n to d e v is ta , m a s q u e r e s id ia e m S a n t a C r u z d e la S ie r r a , n a B o lív ia , o n d e a in f e c ç ã o é m u ito c o m u m .Comunicação. ChocairP R,AmatoN eto V, SabbagaE, Torrecillas PH. Aspectos clinico-diagnásticos relativos à/ase aguda da
doença de chagas, em pacientes submetidos a transplante de rim e imunodeprimidos. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 18:43-45, Jan-Mar, 1985
T a b e l a 1 - D o e n ç a d e C h a g a s , n a f a s e a g u d a , e m p a c ie n te s s u b m e ti d o s à t r a n s p l a n t e d e rim e im u n o s s u p r im id o s : d a d o s s o b r e a c a s u ís tic a .
P a cien te
S e x o
R e a ç ã o de
I d a d e
T ip o d e
D a ta d o
fix a ç ã o d o
(a n o s)
d o a d o r T ra n sp la n te c o m p le m e n to
(d o a d o r)
P erío d o en tre o
tra n sp la n te e o
a p a recim en to d a
fe b r e (m e se s)
1 - D . P . L . F . M 18 V R 8 . 3 .1 9 7 4 1 5 . 1 .1 9 7 5
+ 3
2 - L . B . M 41 V N R 3 0 . 6 .1 9 7 6 + 1
3 - M . J . M 4 4 V N R 2 7 . 7 .1 9 7 7 + 1 4
4 - L . M . N . F 4 2 V N R 8 .1 1 .1 9 7 8 + 4
5 - T . M . C . M 5 0 C 5 . 6 .1 9 7 9 N D 3
6 - S . S . M 2 3 V N R 2 0 3 .1 9 8 0 N D 1
7 - L .M . M 3 0 V R 1 9 . 6 .1 9 8 0 + 3
V R : v iv o , re la c io n a d o ; V N R : v iv o , n ã o re la c io n a d o ; C : c a d á v e r ; N D : n ã o d is p o n ív e l ;
O b s e r v a ç ã o : n o q u e s e r e f e re a o p a c ie n te n.° 1 , d o is t r a n s p la n t e s f o r a m r e a l iz a d o s , p o r m o tiv o in d e p e n d e n te d a d o e n ç a d e C h a g a s .
A t é a g o r a , h o u v e e f e tiv a ç ã o d e 9 2 6 t r a n s p l a n te s , p o r v e z e s r e p e tid o s d u a s o u tr ê s v e z e s e m u m m e s m o in d iv íd u o . A n t e s d e 1 9 7 4 , é p o c a n a q u a l c o m e ç a m o s a id e n tif ic a r c a s o s d e in f e c ç à o c h a g á s i c a re g is tr o u -s e n ú m e r o c la r a m e n te m e n o r d e in te r v e n ç õ e s e o s d o a d o r e s q u a s e s e m p r e r e s id ia m n a c id a d e d e S ã o P a u l o , s e m t e r d o e n ç a d e C h a g a s .
D e s e ja m o s b a s i c a m e n t e d e s t a c a r c ir c u n s tâ n c ia s d e n a t u r e z a c lín ic a n o t a d a s n e s s a s p e s s o a s r e c e p to r a s d e rim e m a n tid a s e m r e g im e te r a p ê u t i c o d e im u n o s - s u p r e s s ã o . A s s im , re g is tr a m o s a p r e s e n ç a d e f e b r e e d e h e p a te s p le n o m e g a li a e m t o d o s e a e x is tê n c ia d e a r r it m ia c a r d í a c a e m tr ê s ( e x tr a s s ís to le s s u p r a v e n tr i- c u la r e s e v e n tr ic u la r e s e m d o is e f ib r ila ç ã o a tr ia l e m u m ). N ã o d e te c ta m o s e n f a r ta m e n to d e li n f o n o d o s s u p e r f ic ia is , d e m o ld e a f ic a r p a te n te d if e r e n ç a c o m o v e rif ic a d o n o s e n f e r m o s c o n ta m in a d o s d e m a n e ir a d if e r e n te s e s e m d e f ic iê n c ia im u n itá r ia .
A f e b r e , h a b itu a lm e n te b a s t a n t e e le v a d a , s u rg iu e m m o m e n to v a r iá v e l p ó s - tr a n s p la n te e e s s a fa s e o s c ilo u d e 1 a 1 4 m e s e s . P e r s i s t i u d e q u a t r o a 4 0 d ia s (m é d ia : 2 9 ) e , e m s e g u id a a o c o m e ç o d e u s o d e b e n z o n id a z o l, s e m p r e d e s a p a r e c e u ( m é d ia : 1 0 d ia s ) .
É m u ito im p o r ta n te f r i s a r q u e d ia n te d a p r e p o n d e r â n c ia d a h ip e r te r m ia e f a lta d e e v id ê n c ia d e e v e n tu a l p a r t i c i p a ç ã o d e o u t r o p r o c e s s o m ó r b id o s u p e r a ju n ta d o , p a s s o u a c o n s titu ir a titu d e r o tin e ir a , n a U n id a d e d e T r a n s p l a n t e R e n a l , a p r o c u r a d o
T.
c ru zi
n o “ c r e m e ” le u c o c itá r io , te n d o d e s s a c o n d u t aa d v in d o c o n f ir m a ç õ e s e ti o ló g ic a s b a s t a n t e d e s e já v e is e m te r m o s a s s ite n c ia is .
T r ê s e x a m e s la b o r a t o r i a i s r e q u e r e m e s p e c ia l c ita ç ã o : a e v id e n c ia ç ã o d o
T. c r u z i
e m a n á lis e a f r e s c o e d i r e t a d o “ c r e m e ” le u c o c itá r io , a d e m o n s t r a ç ã o d e a n tic o r p o s I g M a n titr ip a n o s s o m o n o s o r o p o r im u n o - f lu o r e s c ê n c ia ( 1 / 1 6 0 a 1 / 6 4 0 ) e , p o r fim , o h e m o g r a - m a . O s d o is p r im e ir o s e x ib ir a m s e m p r e p o s it iv id a d e e o ú ltim o te v e , a o c o n t r á r i o , c o m p o r ta m e n to d iv e r s o d o h a b itu a lm e n te v is to q u a n d o a f o r m a a g u d a d a d o e n ç a d e C h a g a s in s ta la - s e e m o u tr o s p a c i e n t e s , n ã o im u n o s s u p r im id o s e in f e c ta d o s c o m o d e c o r r ê n c i a d e p r o c e s s o h a b itu a l, p e la p a r t i c i p a ç ã o d e tr ia to m ín e o s , o u a lte r n a tiv o s . R e f e r im o - n o s à n ã o p e r c e p ç ã o d a c o s tu m e ir a lin f o c it o s e , e m p a r t e c o n s u m a d a p o r lin f ó c it o s a típ i c o s .D e p o i s d a u til i z a ç ã o d o b e n z o n id a z o l n ã o p r o c e d e m o s a s e g u im e n to p r o g r a m a d o e s is te m á tic o , p o r in te r m é d io d e r e a ç õ e s s o r o ló g ic a s a tin e n te s à d o e n ç a C h a g a s e d e x e n o d ia g n ó s ti c o .
S o b o p o n t o d e v i s t a te r a p ê u t i c o o s in f o r m e s m a is im p o r ta n te s e d ig n o s d e r e f e r ê n c ia s à o : a d m in is t r a ç ã o d e b e n z o n id a z o l ( 4 0 0 a 6 0 0 m g /d ia , d u r a n t e 6 0 d ia s ) , lo g o d e p o is d a c o n f ir m a ç ã o d o d ia g n ó s tic o d o p r o c e s s o p a r a s i t á r i o ; m a n u t e n ç ã o d o u s o d o s m e d i c a m e n to s q u e p r o m o v e m a im u n o s s u p r e s s ã o (p re d n i- s o n a , 1 0 a 2 0 m g / d i a e a z a t i o p r i n a , 2 a 3 m g /d ia ) ; e m p re g o d e s u c c in a to s ó d ic o d e m e tilp r e d n is o lo n a (3
C o m u n ica çã o . C h o c a irP R , A m a to N e to V, S a b b a g a E , T orrecillas P H . A sp e c to s clín ico -d ia g n ó stico s relativos à fa s e a g u d a da doença d e chagas, e m p a c ie n te s su b m e tid o s a tra n sp la n te d e rim e im u n o d ep rim id o s. R e v ista d a S o c ie d a d e B ra sileira de M e d ic in a T ro p ic a l 18:4 3-45, J a n -M a r, 1 9 8 5
o u 4 g ) e m d o is e n f e r m o s , p a r a d e b e l a r a r e d u ç ã o d a f u n ç ã o r e n a l, q u e o c a s io n a lm e n te o c o r r e u . O b e n z o - n id a z o l, p r e s c r ito c o m a f in a lid a d e d e c o ib ir a a t u a ç ã o d o
T ry p a n o so m a c ru zi,
n ã o d e s e n c a d e o u d is tú r b io s c o la te r a is c itá v e is .D I S C U S S Ã O
A s v e r if ic a ç õ e s q u e r e l a t a m o s c o n d u z e m , s e m d ú v id a , a d e d u ç õ e s q u e p e r m ite m c o n v e n ie n te s p o s ic io n a m e n to s n o c a m p o a s s is te n c ia l.
A s s i m , c o m o f a to s e s s e n c ia is d e s ta c a m o s o q u a d r o c lí n ic o a l t e r a d o , n o q u a l p a s s o u a p r e d o m in a r a fe b re c o m o e le m e n to d o m in a n te , d e ix a n d o d e t e r e x p r e s s ã o o a u m e n to d e t a m a n h o d e lin fo n o d o s s u p e r f ic ia is , c o m p o n e n te c o m u m d a s a n o r m a lid a d e s q u e c o m p õ e m a f o r m a a g u d a d a d o e n ç a d e C h a g a s e m o u tr a s s i t u a ç õ e s 1. T a m b é m é im p e r io s o s a l i e n t a r o v a lo r e lu c id a tiv o d o e x a m e m ic r o s c ó p ic o d o “ c r e m e ” le u c o c it á r io , p a r a d e m o n s t r a ç ã o d o
T. cruzi,
e a c o n tr ib u iç ã o p r e s t a d a p e l a p o s itiv id a d e d e a n tic o r p o s I g M a n titr ip a n o s s o m o , d e t e c t a d o s n o s o r o p o r té c n ic a d e im u n o f lu o r e s c ê n c ia e f a c e à n e c e s s id a d e d e e f e tu a r d ia g n ó s ti c o d if e r e n c ia l, e n v o lv e n d o d iv e r s a s a f e c ç õ e s f e b ris 2. N ã o o b s t a n t e , o h e m o g r a m a d e ix o u d e p r o p ic ia r o a u x íl io c o s tu m e ir o , p o is r e i t e r a d a m e n te n ã o c o n ta m o s c o m a lin fo c ito s e e c o m o s lin fó c ito s a típ ic o s , q u e p r e s t a m m u ita s v e z e s o r i e n t a ç ã o e c o lo c a m a d o e n ç a d e C h a g a s a g u d a n o â m b it o d a s ín d r o m e d a m o n o n u c le o s e o u d o s p r o c e s s o s m o n o n u c le o s e - s ím i- le s , a o la d o d e o u t r a s m o l é s t i a s , c o m o a to x o p la s m o s e a d q u ir id a m o d a lid a d e g a n g li o n a r , a m o n o n u c le o s e in f e c c io s a c o m p r o v a d e P a u l- B u n n e ll- D a v id s o h n p o s itiv a o u n e g a tiv a , a c it o m e g a lo v ir o s e , a h e p a tite p o r v ír u s e a h ip e r s e n s ib ilid a d e a h i d a n to in a to s , p o r e x e m p lo 4 .O d e c u r s o e v o lu tiv o é , o u tr o s s im , m e r e c e d o r d e e n f á ti c o c o m e n tá r io . A d e s p e i t o d a im u n o s s u p r e s s ã o , a p a r a s i t o s e n ã o a s s u m iu g r a v id a d e e s p e c ia l. N a v e r d a d e , a in f e c ç ã o p e lo
T. c r u z i
n ã o m o ti v o u ó b it o s e p ô d e s e r t id a c o m o c o n t r o l a d a , a fig u r a n d o - s e p r o v á v e l q u e o b e n z o n id a z o l t e n h a - s e o p o s to a o a d v e n to d e p io r e s r e p e r c u s s õ e s , c o n tr ib u in d o p a r a o d e s e n v o l v im e n to n ã o g r a v e a n te s c it a d o .N ã o h o u v e n e c e s s i d a d e d e in te r r o m p e r a im u n o s s u p r e s s ã o m e d i c a m e n t o s a e , p o r s e u tu r n o , o tr a n s - p lá n te in tr in s ic a m e n te n ã o s o f r e u p r e ju íz o p e l a s u p e r - v e n iê n c ia d a tr ip a n o s s o m o s e .
A p r o v e ita m o s o p r e s e n te e n s e jo p a r a e x p o r q u e d o is r e c e p to r e s c o m d o e n ç a d e C h a g a s c r ô n ic a n ã o s o f r e r a m p r e ju íz o s c lin ic a m e n te v a lo r iz á v e is , d u r a n d o
1 4 a n o s o s e g u im e n to d e u m d e le s .
O q u e c o n s t a t a m o s s e r v ir á , e v id e n te m e n te , p a r a m e lh o r e n te n d im e n to , n o te r r e n o a s s is te n c ia l e d o u tr in á r io , d a r e la ç ã o e n tr e p a r a s itis m o d e v id o a o
T.
c ru zi
e im u n o s s u p r e s s ã o , c o m c o n s e q ü ê n c ia s e m t r a b a lh o s c o tid ia n o s e , in c lu s iv e , e m ila ç õ e s p a to g e - n é tic a s .S U M M A R Y
T h e A u th o r s d etected th e a cu te sta ge o f
C h a g a s ’d is e a s e in se ven im m u n o su p p re ssed p a tie n ts,
fo llo w in g ren al tra n sp la n ta tio n . T h e o u tsta n d in g cli
n ic a i a n d d ia g n o stic fe a tu r e s seen in th ese p a tie n ts
were a s fo llo w s: fe v e r w as an im p o rta n t clin ic a i sign
o f disease; th e d ire c t m icrosco pic d em o n stra tio n o f
T r y p a n o s o m a c r u z iin th e b u ffy la y e r o f bloo d
sa m p le s y ie ld e d p o s itiv e results; im m u n o flu o re sc e n t
I g M a n tib o d ie s m a y b e fo u n d in sera; no ly m p h node
e n la rg e m e n t was n o tic e d o n c lin ic a i e x a m in a tio n a n d
ly m p h o c y to sis w as n o t seen on b lo o d sm ears. The
c lin ic a i cou rse o f th e d ise a se was n o t severe, alth o u gh
th is c o u ld in p a r t be d u e to tre a tm e n t w ith b en zn
i-da zo le. T h e im m u n o p p re ssiv e th era p y c o u ld be
m a in ta in e d a n d n o d a m a g e o ccurred to th e
trans-p la n te d organ.
K e y w o r d s : C h a g a s ’ d is e a s e . A c u t e s ta g e . R e n a l t r a n s p l a n t a t i o n . I m m u n o s u p p r e s s io n .
R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
1. A m a t o N e t o V . C o n tr i b u iç ã o a o c o n h e c im e n to d a fo rm a a g u d a d a d o e n ç a d e C h a g a s . T e s e d e liv r e -d o c ê n c ia . U n iv e r s id a d e d e S ã o P a u lo , S ã o P a u lo , 1 9 5 8 . 2 . C a m a r g o M E , A m a t o N e t o V . A n ú -T ry p a n o s o m a cru zi
I g M a n ti b o d ie s a s s e r o lo g ic a l e v id e n c e o f r e c e n t in - fe c tio n . R e v is t a d o I n s t i t u t o d e M e d i c in a T r o p ic a l d e S ã o P a u l o 1 6 :2 0 0 - 2 0 2 , 1 9 7 4 .
3 . C h o c a i r P R , S a b b a g a , E , A m a t o N e t o V , S h ir o m a M , G ó e s G .M . T r a n s p l a n t e d e rim : n o v a m o d a lid a d e d e tr a n s m i s s ã o d a d o e n ç a d e C h a g a s . R e v is t a d o I n s titu to d e M e d i c in a T r o p ic a l d e S ã o P a u l o 2 3 : 2 8 0 - 2 8 2 , 1 9 8 1 .
4 . J a m r a M A , F r e i t a s J L P , A m a t o N e t o V , S ilv a L H P , T a r t a r i J T A . A s p e c t o s h e m a to ló g ic o s d a d o e n ç a d e C h a g a s n a s fa s e s in ic ia is . R e v is t a P a u l i s t a d e M e d ic in a 4 5 : 5 4 4 - 5 5 2 , 1 9 5 4 .
