DIVERTÍCULOS MENÍNGEOS PÓS-CIRÚRGICOS
M Á R I O S . C A D E M A R T O R I * ; C A R L O S F R E D E R I C O P R A T E S * *
Esta patologia foi referida, pela primeira vez, em 1946, por Hyndman e
Gerber
2, como cistos extradurals adquiridos. A partir de então várias
deno-minações tem sido empregadas: cistos extradurals adquiridos de origem
trau-mática, meningocele como complicação de hemilaminectomia, pseudo cistos
meníngeos e cistos aracnóideos pós-operatórios
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7. A variada
no-menclatura utilizada, embora forneça uma idéia desta patologia, nos parece
inadequada, pois não traduz com precisão o seu substrato anatomopatológico.
Não se trata de cisto que por definição é cavidade fechada, nem de
meningo-cele que traduz uma mielodisplasia congênita. A nosso ver, a denominação
"divertículo meníngeo pós-cirúrgico", satisfaz por indicar sua continuidade com
a dura-mater e o espaço liquórico. Passaremos ao registro de dois casos.
O B S E R V A Ç Õ E S
C A S O 1 — C . M . M . , 26 anos de idade, b r a n c a , religiosa, i n t e r n a d a e m 3-1-1968, no H o s p i t a l C r i s t o R e d e n t o r ( R e g . 1093), por a p r e s e n t a r dores l o m b a r e s persistentes, com i r r a d i a ç ã o p a r a os m e m b r o s inferiores. Crises de c e f a l é i a e vômitos s u r g i a m q u a n d o e m decúbito dorsal. A n t e r i o r m e n t e h a v i a sido submetida, e m outro hospital, a três i n t e r v e n ç õ e s n a r e g i ã o l o m b o - s a c r a p a r a t r a t a m e n t o de h é r n i a discai. A ú l t i m a destas intervenções fora f e i t a h á dois anos e, a p a r t i r de então, a p a c i e n t e e s t a v a em t r a t a m e n t o psiquiátrico. Exame clíniconeurológico — P a c i e n t e h i p e r r e a t i v a , a n s i a d a e q u e i x o s a . D e a m b u l a v a com cuidado e a c u s a v a dores espontâneas nos m e m -bros inferiores. A p a l p a ç ã o d a c i c a t r i z o p e r a t o r i a d e t e r m i n a v a dor l o c a l e i r r a d i a d a p a r a os m e m b r o s inferiores. R e f l e x o s a q u i l i a n o s abolidos, b i l a t e r a l m e n t e . H i p o estesia nos d e r m a t o m a s de L 4 , L 5 e S I , b i l a t e r a l m e n t e . Mieloraãiculografia: v o l u -m o s a bolsa s u b c u t á n e a , c o -m u n i c a n d o c o -m o espaço s u b a r a c n ó i d e o .
Intervenção cirúrgica — L o g o a b a i x o da pele foi e n c o n t r a d a f o r m a ç ã o s a c u l a r de cor b r a n c a , brilhante, lisa e resistente, c u j a dissecção mostrou ser a f u n i l a d a e se c o n t i n u a r c o m a d u r a - m a t e r , por u m colo de 0,5 c m de d i â m e t r o . A b e r t o o diver-t í c u l o f l u i u líquido c e f a l o r r a q u e a n o e f o r a m v i z u a l i s a d a s r a í z e s d a c a u d a e n v o l v i d a s por septos finos e n a c a r a d o s . A bolsa foi retirada, sendo seu colo suturado. P e l a m a n o b r a de V a l s a l v a testou-se a efetividade da o c l u s ã o . O s m ú s c u l o s p a r a v e r t e b r a i s f o r a m dissecados e a p r o x i m a d o s por pontos s e p a r a d o s .
Pósoperatório — A p a c i e n t e p e r m a n e c e u 20 dias e m decúbito supino e a d e a m b u -l a c ã o foi restabe-lecida p r o g r e s s i v a m e n t e . Evo-lução — D e s a p a r e c i m e n t o das dores
nos membros inferiores e d a s crises de c e f a l é i a . L i v r e de sintomas e m b o r a persis-tindo as a l t e r a ç õ e s dos reflexos a c i m a referidas, a p a c i e n t e está a t u a l m e n t e reinte-g r a d a no t r a b a l h o da coletividade relireinte-giosa a que pertence.
C A S O 2 — J . G . , sexo m a s c u l i n o , c o m 30 a n o s de idade, i n t e r n a d o no H o s p i t a l C r i s t o R e d e n t o r ( R e g . 16.304). E m 1958 o paciente sofreu l a m i n e c t o m i a , e m outro hospital, por apresentar l o m b o c i a t a l g i a . E m 1963, r e i n t e r v e n c ã o p a r a corrigir ade-rências, obtendo m e l h o r a transitória. U l t i m a m e n t e passou a sentir dores r a d i c u l a r e s bilaterais, s e n s a ç ã o de frio e a d o r m e c i m e n t o nos m e m b r o s inferiores. E m 1968, depois de n o v a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a , foi submetido à radioterapia e m doses a n t i i n f l a -m a t ó r i a s , se-m obter -m e l h o r a s . C o n s i d e r a d o co-mo doente -m e n t a l , o p a c i e n t e foi e n t ã o enviado p a r a t r a t a m e n t o psiquiátrico, fazendo v á r i a s e infrutíferas t e n t a t i v a s de r e t o r n a r a o t r a b a l h o . Exame clínico-neurológico — C l a u d i c a ç ã o no m e m b r o rior esquerdo, escolióse a n t á l g i c a , d i m i n u i ç ã o d a f o r ç a m u s c u l a r nos m e m b r o s infe-riores. A m a n o b r a de L a s é g u e desperta dor intensa b i l a t e r a l m e n t e . A c e n t u a d a di-m i n u i ç ã o dos reflexos profundos nos di-m e di-m b r o s inferiores e hipoestasia superficial de L 3 p a r a b a i x o . Mielografia — V o l u m o s a bolsa b i l o b u l a d a s u b c u t á n e a ( F i g . 1) c o m u -n i c a -n d o c o m o espaço sub-arac-nóideo.
Intervenção cirúrgica — F o r a m encontrados dois divertículos, c o m as m e s m a s c a r a c t e r í s t i c a s descritas no primeiro c a s o . F o r a m dissecados .ressecados e seus colos ocluidos, u m deles com dificuldade, pois a p r e s e n t a v a 1,5 c m de d i â m e t r o . O f e c h a -m e n t o foi i g u a l ao do pri-meiro caso. E x a -m e -microscópico das c á p s u l a s -mostrou t r a t a r - s e de tecido c o n j u n t i v o fibroso.
C O M E N T A R I O S
Todos os casos relatados na literatura, como os nossos, tinham sido
sub-metidos, anteriormente, à cirurgia para tratamento de hérnias de discos
intervertebrais ou de tumores. Numerosos pacientes, pela persistência das
queixas, foram considerados como buscando compensações financeiras e
enca-minhados para tratamento psiquiátrico.
Os autores consultados, sem discordância, aceitam como etiología da
complicação os traumatismos da dura-mater, percebidos ou não, durante o
ato cirúrgico, acrescida da retirada dos processos ósseos posteriores. A
evo-lução é variável, de meses até anos, sempre marcada por lombalgia e dores
de caráter radicular, irritative, ou deficitária, geralmente bilateral. A
com-pressão de divertículos volumosos, pode aumentar subitamente a com-pressão
in-tracraniana determinando cefaléia e vômitos.
Devido ao grande número de laminectomias feitas na atualidade é bom
lembrar que o reaparecimento de sintomas que se agravam podem ter como
origem tal complicação, principalmente após reintervenções. O mielograma
é o exame de escolha para confirmação do diagnóstico.
R E S U M O
São relatados os casos de dois pacientes com divertículos meníngeos na
região lombo-sacra. Ambos haviam sido submetidos, anteriormente, a
inter-venções cirúrgicas para extirpação de hérnias de disco intervertebral e, mais
tarde, reoperados por complicações das primeiras intervenções cirúrgicas. Os
autores chamam a atenção para a raridade da complicação e para a
possibi-lidade de interpretação errônea dos sintomas, constituidos de dores lombares,
sinais radiculares irritativos ou deficitários.
S U M M A R Y
Meningeal diverticulus following lumbar laminectomy: report of two cases
Two cases of meningeal diverticulus as post-surgical complications of
lumbar laminectomy are reported. The possibility of misinterpretations of
persistent post-laminectomy complaints is emphasized. The necessity of a
better investigation in these cases before submitting the patients to psichiatric
care is stressed specially in those who suffered surgical procedures in lumbar
region.
R E F E R Ê N C I A S
1. F O R D , L . T . — C o m p l i c a t i o n s of l u m b a r disc s u r g e r y : p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t . J . B o n e a. J o i n t S u r g . 50-A :418, 1968.
3. M I L L E R , P . R . & E L D E R J r . , F . W. — M e n i n g e a l pseudocysts (Meningocele spurius) f o l l o w i n g l a m i n e c t o m y . R e p o r t of ten c a s e s . J . B o n e a. J o i n t S u r g . 50-A :268, 1968.
4 . P A G N I , C . A . ; C A S S I N A R I , V . & B E R N A S C O N I , V . — M e n i n g o c e l e spurius follow-i n g h e m follow-i l a m follow-i n e c t o m y follow-in a case of l u m b a r dfollow-iscal h e r n follow-i a . J . N e u r o s u r g . 18:709, 1961.
5 . S W A N S O N , H . S. & F I N C L E R , E . F . — E x t r a d u r a l a r a c h n o i d a l cysts of t r a u m a t i c origin. J . N e u r o s u r g . 4:530, 1947.
6 . V I Ñ A S , F . & S L A D E , H . — M e n i n g o c e l e como c o m p l i c a c i ó n de l a m i n e c t o m i a . R e v . Med. C ó r d o v a 47:470, 1959.
7 . W I N K L E R , H . & P O W E R , J . A . — M e n i n g o c e l e f o l l o w i n g h e m i l a m i n e c t o m y . N o r t h C a r o l i n a M e d . J . 11:292, 1950.
