Insight in psychosis: a conceptual analysis
Lucas F. B. Mella
1, Clarissa R. Dantas
1, Cláudio E. M. Banzato
1RESUMO
Introdução: No contexto da psiquiatria clínica, insight ou crítica da doença é deinida como
uma subcategoria do autoconhecimento dos pacientes relativa ao reconhecimento das nifestações patológicas que os afetam e também à apreciação das mudanças que tais ma-nifestações causam na sua interação com o mundo. Objetivo: Examinar as formas de apre-sentação do insight na esquizofrenia e em outras psicoses. Métodos: Análise conceitual, com vinhetas clínicas ilustrativas, da relação entre insight e as diversas dimensões sintomatológi-cas da esquizofrenia e condições relacionadas, considerando aspectos clínicos, neurocogniti-vos, psicodinâmicos e transculturais. Resultados: Do ponto de vista conceitual, o construto é conformado pela perspectiva teórica adotada; do ponto de vista clínico, sua apresentação nas psicoses é a resultante da interação com os diferentes domínios sintomatológicos e as-pectos subjetivos e culturais do paciente. Conclusão: A avaliação psicopatológica do insight
deve levar em conta a complexidade do fenômeno, o recorte teórico em que está situada e a inalidade clínica com que é realizada.
ABSTRACT
Introduction: In the context of clinical psychiatry, insight is deined as a subcategory of self-awa-reness of patients, which is related to the recognition of the pathological manifestations that afect them and also the appreciation of the changes that these manifestations cause in their interaction with the outside world. Objective: To examine the forms of presentation of insight in schizophre-nia and other psychoses. Methods: Conceptual analysis, with illustrative clinical vignettes, of the relation between insight and several symptomatologic dimensions of schizophrenia and related conditions, regarding clinical, neurocognitive, psychodynamic and transcultural aspects. Results:
From a conceptual point of view, the construct is shaped by the theoretical approach adopted; from a clinical point of view, its presentation in psychoses is the result of the interaction with di-ferent symptomatologic areas and subjective and cultural aspects of the patient. Conclusion:
Psychopathology assessment of insight must consider the complexity of the phenomenon, the the-oretical approach used, and the clinical purpose for which it is done.
Recebido em 23/3/2011 Aprovado em
26/4/2011
1 Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria (FCM).
Endereço para correspondência: Lucas F. B. Mella
Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária Zeferino Vaz, Barão Geraldo – 13083-887 – Campinas, São Paulo Telefax: (+55 19) 3521-7206
E-mail: [email protected]
Palavras-chave
Psicopatologia, esquizofrenia,
autoconhecimento, insight.
Keywords
Psychopathology, schizophrenia, self-awareness, insight.
INTRODUÇÃO
O termo insight deriva do alemão Einsicht e signiica “olhar para dentro”, visão interna com os olhos da mente; percep-ção, discernimento ou entendimento do caráter íntimo ou da
como manifestações de uma doença, entendimento sobre suas causas e origens, apreciação de seus signiicados (como sua gravidade e suas consequências em termos de incapa-cidades funcionais) e colaboração com o tratamento2. An-tes do século XIX, os acometidos por doenças mentais eram classiicados como totalmente desprovidos de insight, já que “insanidade mental” era indissociável de delírio e insight
era, por deinição, considerado inexistente nessa condição1. Lewis3 deiniu o termo no âmbito da psiquiatria como ati-tude correta (consciência, conhecimento e interpretações corretas) diante de uma mudança mórbida em si mesmo. Esse autor inovou, defendendo a possibilidade da existência de insight na psicose, criticando a utilização do insight para separar “neurose” e “psicose” e rejeitando a concepção di-cotômica de insight como “presente” ou “ausente”3. Moder-namente, Marková e Berrios4 deiniram insight na psiquiatria como uma “subcategoria do autoconhecimento, a qual os pacientes expressam não apenas em relação ao distúrbio que os afeta, mas também em relação a como esse distúrbio afeta sua interação com o mundo”.
Antes entendido de forma unitária e categorizado como presente ou ausente, atualmente o conceito de insight é tido como um construto complexo, formado por vários compo-nentes que comportam gradações e que são inter-relaciona-dos e interdependentes1. Marková e Berrios5,6 propõem uma estrutura hierárquica para o insight, com níveis progressivos de complexidade. Segundo essa teoria, particularmente no caso de certos sintomas mentais, os níveis elementares de
insight seriam concomitantes ao próprio desenvolvimento dos sintomas. Ou seja, as vias iniciais de construção do insi-ght e de formação do sintoma seriam comuns. Dessa forma, o desenvolvimento do insight estaria imbricado, ao menos inicialmente, com o desenvolvimento do sintoma. O nível se-cundário dessa hierarquia seria um julgamento acerca dessas manifestações com atribuições causais e modelos explicati-vos. O nível terciário corresponderia ao julgamento sobre as suas consequências e atitude diante delas. Esses dois últimos níveis seriam inluenciados largamente pela inteligência geral, tendência à introspecção, experiências passadas e referências culturais, que são fatores variáveis de pessoa para pessoa5,6.
Desde o início da década de 1990, a pesquisa empírica em psiquiatria clínica tem retomado o estudo do insight, por meio do desenvolvimento de instrumentos padronizados de medida de insight, o que resultou em revisões conceituais e reformulações desse construto. Os estudos têm se concen-trado principalmente na avaliação do insight na esquizofre-nia, condição na qual o insight frequentemente está compro-metido1. Os dados recentes mostram o comprometimento do insight como condição mais frequente na esquizofrenia7. Segundo Amador et al.8, 27% a 87% dos pacientes com es-quizofrenia não apresentam consciência de seus sintomas, como delírios, transtorno do pensamento, aplainamento afetivo, anedonia e associabilidade. Sessenta por cento di-zem não possuir transtorno mental8. Outros estudos
apon-tam maior prevalência de insight pobre na esquizofrenia do que em outros transtornos psicóticos. A partir desses dados, interroga-se se o insight pobre seria apenas uma consequên-cia dos sintomas psicóticos ou se seria uma dimensão ou do-mínio sintomatológico independente na esquizofrenia, ser-vindo inclusive para ajudar no diagnóstico diferencial entre esquizofrenia e outras psicoses. A maioria dos achados das pesquisas que visam correlacionar insight e variáveis clínicas da esquizofrenia (como gravidade, risco de suicídio, compro-metimento neurocognitivo, sintomas negativos ou positi-vos e adesão ao tratamento) mostra-se contraditória e não permite conclusões deinitivas. No entanto, eles parecem apontar para uma associação entre insight pobre com déi-cits cognitivos e insight completo com sintomas depressivos e maior risco de suicídio9-11. Os dados têm sido mais consis-tentes no que diz respeito ao prognóstico da doença. Insight
pobre tem sido correlacionado a pior prognóstico, mais in-ternações, pior funcionamento psicossocial e maior tempo entre o início dos sintomas e a busca por tratamento12.
Este estudo tem como objetivo avaliar a relação entre
insight e os principais domínios sintomatológicos da esqui-zofrenia e de outras psicoses e a inluência de aspectos sub-jetivos e culturais dos pacientes na apresentação do insight.
MÉTODOS
Realizou-se análise conceitual, ilustrada por vinhetas clínicas, das formas de apresentação do insight na esquizofrenia e em condições relacionadas. Para isso, foram utilizados vários referenciais teóricos, a saber, da psicopatologia descritiva, da psicopatologia neurocognitiva e da psicopatologia psi-codinâmica, e foram levados em conta também os aspec-tos transculturais. As vinhetas foram formuladas a partir de atendimentos psiquiátricos realizados no ambulatório de psi-quiatria do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Ao descrever as situações clínicas, foram realizadas as modiicações necessárias para impossibilitar o reconheci-mento das pessoas envolvidas, resguardando a identidade dos pacientes. Dentre as disponíveis, foram selecionadas as vinhetas clínicas que, na avaliação dos autores, melhor ilus-travam os aspectos do insight abordados neste estudo.
RESULTADOS
Caso 1: “Os músicos se rebelaram e foram embora.”
FNT, homem, 29 anos, técnico em enfermagem. Diagnósti-co: esquizofrenia.
mos-trava prejuízo no autocuidado. No início dos atendimentos, icava todo o tempo das consultas com um pequeno galho na mão e movimentando as mãos e os braços como se fosse um maestro. Com tratamento, melhorou em relação à inte-ração social e ao interesse. Dizia não mais ouvir suas músi-cas e escutava apenas aquelas reproduzidas nos aparelhos de som. No entanto, explicava que os “ensaios” haviam aca-bado, porque os músicos haviam se revoltado contra ele e partido, por causa da inluência de outro maestro, seu rival, o qual vinha o perseguindo há algum tempo.
Caso 2: “Quando as vozes aparecem, não dá para ter dúvida.”
YQ, homem, 23 anos, trabalha com serviços gerais em serra-lheria. Diagnóstico: esquizofrenia.
PÓ paciente relatava que ouvia vozes que comentavam sobre ele ou falavam mal dele, sempre quando a motosserra era ligada na serralheria em que trabalhava. Interpretava os sintomas alucinatórios como caixas de som, que estariam es-condidas em pontos estratégicos para que ele pudesse ouvir tais vozes. Suspeitava que extraterrestres fossem os respon-sáveis por tal engenharia. Com o tratamento farmacológico, referiu melhora signiicativa dos sintomas, mas não aderiu à medicação por causa dos efeitos colaterais de sonolência diurna. Ao ser questionado sobre se aqueles fenômenos se-riam provenientes de uma doença, já que ele havia melho-rado e as vozes haviam desaparecido com os remédios, ele respondeu: “Já pensei muitas vezes isso e, quando estava controlado [o sintoma], acreditava que eu tinha esquizofre-nia mesmo. Mas, quando as vozes aparecem, não dá para ter dúvida, são os ETs mesmo!”.
Caso 3: “Não seria um sinal de que a minha doença está voltando?”
MNM, homem, 35 anos, desempregado. Diagnóstico: esqui-zofrenia.
Há 15 anos, manifestou alucinações auditivas, associadas a delírio autorreferente. Referia que agentes da NASA o vi-giavam e faziam comentários pejorativos entre si sobre suas ações, principalmente ao entrar no banheiro para se mastur-bar. Evoluiu com melhora signiicativa após o tratamento far-macológico. Reconheceu a natureza delirante e alucinatória dos fenômenos vividos e entendeu que a origem deles se deve a um transtorno mental. Demonstrou excelente ade-são ao tratamento e discernimento a respeito das limitações advindas da doença. No entanto, mantém alguns sintomas residuais. Quando entra no banheiro para se masturbar, per-cebe que “a NASA está olhando”. Relatou que, quando está entre muitas pessoas, sente que todos estão o admirando e pensa consigo mesmo que ele seria uma personalidade mui-to importante e famosa. “Eu acreditava que eu era o papa.” Mostrou-se preocupado com tais sensações e disse: “Doutor, acho que isso é manifestação da esquizofrenia. Não seria um sinal de que a minha doença está voltando?”.
Caso 4: “Quero um emprego de verdade, que use computador.”
SHN, homem, 22 anos, desempregado. Diagnóstico: esqui-zofrenia.
Aos 16 anos, apresentou quadro de comportamento e pensamento desorganizados. Escrevia palavras desconexas, sem sentido. Falava frases fora do contexto e com associações frouxas. Manifestou também delírio de grandeza: dizia que era compositor famoso e que havia escrito várias músicas de su-cesso. Após o início do tratamento, os delírios e as alterações do pensamento e do comportamento remitiram completa-mente. No entanto, o paciente evoluiu com perda do inte-resse social, restrição de inteinte-resses gerais, hipopragmatismo e aplainamento afetivo. Vive com os pais, mas pouco conversa com eles. Não tem amigos. Suas atividades resumem-se em andar de bicicleta a esmo pelo bairro e mexer nas cordas do violão, sem tocar nenhuma música. Apesar das limitações ad-vindas da doença, faz dois anos que ele procura insistente-mente empregos, cujas exigências excedem suas capacidades cognitivas e de empatia e traquejo social. Envia seu currículo para lojas de shoppings, escritórios contábeis e indústrias, sem sucesso. Nega-se a frequentar oicinas terapêuticas, dizendo que quer “um emprego de verdade, que use computador”.
Caso 5: “Ficaria normal sem os remédios e conseguiria levar a vida como antes?”
BND, mulher, 36 anos, artesã. Diagnóstico: psicose breve. Apresentou dois episódios de sintomas psicóticos com início agudo. Subitamente, começou a acreditar que possuía doenças graves como SIDA e câncer e escutava os vizinhos comentando sobre sua condição. Após cinco dias da intro-dução de antipsicótico, os sintomas remitiram totalmente. A paciente entendeu que os fenômenos ocorridos se deviam à alteração no pensamento e relacionava-os com estresse re-cente advindo do diagnóstico de câncer na sua mãe. Recla-mava dos efeitos sedativos do uso do antipsicótico, mas ade-ria bem ao tratamento. Preocupava-se muito a respeito das implicações do seu quadro: Seria portadora ou desenvolveria uma doença mental crônica? Haveria de tomar remédios por toda vida? Sem os medicamentos icaria normal e consegui-ria levar a vida como antes?
Caso 6: “Será que meu diagnóstico está correto?”
DTD, mulher, 30 anos, professora de educação infantil. Diag-nóstico: esquizofrenia.
tra-tamento, com remissão completa dos sintomas. No entanto, evoluiu com sintomas ansiosos e depressivos após compre-ender que aqueles fenômenos se deviam à doença mental e que seria necessário o uso contínuo de medicamentos. Re-feria medo de ser julgada pelos familiares e pelos colegas de trabalho e não conseguir exercer suas atividades como antes. Perguntava frequentemente nas consultas sobre se seu diag-nóstico estaria correto ou se teria mesmo de tomar aqueles medicamentos pelo resto da vida. Após dois meses de con-sultas, abandonou o acompanhamento médico. Retornou nove meses depois, relatando que havia interrompido o uso dos remédios e que os sintomas haviam voltado.
Caso 7: “Mas por que aparecem pessoas que morreram?”
KS, homem, 57 anos, desempregado. Diagnóstico: psicose secundária a traumatismo cranioencefálico (TCE).
Sofreu acidente automobilístico há 18 anos resultando em TCE grave, de modo a icar em coma por alguns dias. Evoluiu com déicit de memória para fatos recentes, afeto lábil e comportamento mais desinibido, impulsivo e agressi-vo. Apresentava também episódios de alucinações auditivas e visuais. Relatava ouvir vozes chamando pelo seu nome da frente da sua casa, mas não havia ninguém. Via pessoas e descrevia minuciosamente suas vestes e alguns traços da face. Interpretava os fenômenos como espíritos de familiares e conhecidos falecidos que tentavam passar alguma mensa-gem para ele. KS sempre se declarou católico, mas, tal como seus familiares próximos, concomitantemente admitia a crença na reencarnação e na possibilidade de comunicação com os espíritos de pessoas falecidas, e em momentos de vida difíceis recorria a um centro espírita em busca de “passes espirituais”. As tomograias computadorizadas do paciente evidenciam atroia cortical e subcortical em região temporo-parietal direita. O eletroencefalograma mostra distúrbio não epileptiforme frequente na mesma região. Com o tratamen-to, o paciente apresentou melhora das alterações da perso-nalidade, mas controle parcial das alucinações. Ele compa-rece regularmente às consultas e a adesão ao tratamento farmacológico é razoável. KS e seus familiares percebem a melhora devida ao tratamento e aceitam as explicações de que os sintomas foram causados por lesões cerebrais secun-dárias ao TCE. Contudo, ele diz: “Doutor, tudo bem, eu tenho um problema de cabeça. Poderia aparecer qualquer coisa pra mim... Mas por que aparecem pessoas que morreram?”.
DISCUSSÃO
Os dois primeiros casos exempliicam a relação entre insight
e sintomas positivos da esquizofrenia, essencialmente delí-rio e alucinação. Segundo a deinição de Lewis3, insight seria consciência, conhecimento e interpretações corretas diante de mudanças mórbidas em si mesmo. Mas, nas psicoses, a cognição não seria justamente uma das áreas
comprometi-das? Ora, alterações na capacidade de construção e articu-lação do pensamento, do conhecimento e da consciência, além de comprometimento na elaboração de inferências e interpretações, são elementos psicopatológicos essenciais da composição do delírio e do insight pobre. Então, uma teo ria possível seria que o comprometimento do insight em psicó-ticos não seria explicado apenas por alterações cognitivas in-dependentes da psicose, mas por funções cognitivas “envie-sadas” pelas alterações essenciais das psicoses. Dessa forma, a capacidade de insight estaria comprometida com o grau de atividade delirante e alucinatória2. Haveria falhas nos proces-sos de elaboração de inferências, relacionadas à construção dos delírios, ou seja, estariam comprometidas as capacidades de averiguar as implicações das ideias (ideias delirantes, no caso), compará-las com as evidências consensuais e/ou valo-rizar a importância das evidências consen suais13. No primeiro relato, a remissão da atividade alucinatória e a recuperação da interação social e dos interesses não foram percebidas pelo paciente como melhora dos sintomas da doen ça. A ca-pacidade de crítica está tão comprometida pelos sintomas psicóticos que a melhora das alucinações musicais é inter-pretada de forma delirante como a dissolução da orquestra pelo maestro rival. Ou seja, a dissolução de parte dos sinto-mas psicóticos foi explicada por meio da extensão do próprio delírio. Contudo, o paciente demonstra consciência de que houve mudança, mesmo não a atribuindo ao tratamento da esquizofrenia. Além do que, toma as medicações e compa-rece às consultas médicas regularmente, embora não esteja convencido de que tenha uma doença. Percepção subjetiva de mudança e adesão ao tratamento são componentes do
insight que não se mostram afetados nesse caso.
A relação entre insight e alteração sensoperceptiva é ilustrada no segundo caso. O paciente chega a elaborar que as vozes que comentam suas ações são oriundas de uma doença mental, ainda que não tenha boa adesão ao trata-mento. Contudo, quando os sintomas psicóticos estão in-tensamente ativos, a interpretação anterior dá lugar a uma nova, a qual está preenchida pelo delírio, de modo a esvaziar o componente do insight que identiica a experiência vivida como consequência de um transtorno mental. Possivelmen-te nesse exemplo, a alPossivelmen-teração sensoperceptiva seja dePossivelmen-termi- determi-nante para o comprometimento dos processos relativos à elaboração de inferências. As alucinações auditivas estariam determinando a ressigniicação da realidade. Baseado nessa relação estreita e interdependente entre insight e sintomas psicóticos, questiona-se se, para se considerar remissão da doença, seria necessário também haver um insight comple-to5. A relação complexa entre insight, delírio e alucinação é igualmente bem exempliicada pelo paciente que reclama do desaparecimento das vozes com o uso do antipsicótico: “E agora, doutor, como saberei o que estão falando de mim?”
sintomas psicóticos em atividade. Essa situação clínica pode sugerir que insight pobre não seja causado simplesmente pela presença e gravidade dos sintomas psicóticos (principalmente sintomas positivos), mas que o insight pode representar um domínio sintomatológico próprio e especíico na esquizofre-nia12. Uma especulação neurobiológica que explicaria o insight como um domínio separado é a de que exista um mecanismo neurocognitivo14 mais ou menos especíico à manifestação do
insight. Esse mecanismo estaria associado à atividade cerebral dos lobos frontais e teria relação com as funções executivas15.
O quarto caso ilustra a relação entre insight e sintomas negativos e cognitivos primários da esquizofrenia. Alguns estudos têm mostrado maior associação entre insight pobre e sintomas negativos primários do que sintomas positivos e negativos somados12. Por outro lado, Dantas et al.11 veriica-ram que não há diferença estatisticamente signiicativa no
insight de pacientes com e sem síndrome deicitária (subtipo da esquizofrenia caracterizada pela preponderância de sin-tomas negativos primários e persistentes), quando contro-ladas as diferenças de escolaridade e cognição. Esses dados sugerem que provavelmente o insight pobreem pacientes com síndrome deicitária, na verdade,esteja relacionado, ao menos em parte, com a cognição, e não necessariamente com os sintomas negativos.É provável que o paciente em questão apresente certo grau de entendimento sobre que é portador de uma doença crônica, que as alterações do pen-samento do início do quadro foram causadas pela doença e que é necessário uso contínuo de medicamentos para o seu controle. Contudo, o paciente procura constantemente um emprego, cujas atividades ele teria enorme diiculdade para realizar, em virtude do severo prejuízo da interação social e da cognição geral acarretado pela esquizofrenia. Ou seja, há comprometimento do reconhecimento dos prejuízos fun-cionais resultantes da doença e inadequação da resposta afetiva às suas limitações. Assim, possivelmente a constru-ção do insight estaria prejudicada justamente pela presença dos sintomas negativos e cognitivos. Alterações na resposta afetiva, que estão na base de alguns sintomas negativos, po-dem contribuir também para o comprometimento do insi-ght na medida em que prejudicam a capacidade do paciente de responder afetivamente às alterações do mundo e de si mesmo (e, portanto, a uma doença grave). O comprometi-mento da ressonância afetiva e da empatia pode privar o pa-ciente de observar a si mesmo sob a ótica do outro.
A crítica que a paciente do caso 5 demonstra contrasta com o caso anterior. Ela reconheceu uma mudança anormal em si, identiicou os sintomas e atribuiu-os a uma doença mental. Teve expectativas e questionamentos sobre as con-sequências dessa doença, a necessidade de tratamento e os efeitos desejados e adversos do medicamento. Reconhe-ceu a melhora dos sintomas com o medicamento e, apesar dos efeitos colaterais, manteve boa adesão ao tratamento. Preocupava-se com o prognóstico da doença e as
perspecti-vas em relação ao acompanhamento psiquiátrico. Esse caso exempliica o insight completo, uma vez que exibe a maior parte dos seus componentes: consciência de ter transtorno mental, capacidade de renomear as experiências psicóticas como anormais, reconhecimento da necessidade de trata-mento, adesão ao tratamento e percepção de mudanças e diiculdades decorrentes da doença16.
Também é razoável clinicamente considerar que a pacien-te do caso 6 manifesta crítica adequada em relação aos sinto-mas. Contudo, mostrava-se ambivalente no que concerne ao reconhecimento da doença e à necessidade de tratamento, o que provavelmente acarretou o seu abandono. Parece que, após a recuperação, ela contemplou os fenômenos patológi-cos vividos e formulou uma crítica a eles. Mas é possível que isso tenha resultado no aparecimento dos sintomas ansiosos e depressivos e, paradoxalmente, em um comprometimento do insight de natureza defensiva manifesto por dúvidas quan-to ao diagnóstico e à necessidade de tratamenquan-to. Nesse sen-tido, as concepções médica e neurobiológica não dão conta de uma compreensão mais abrangente desse caso. Uma vez constituída uma crítica razoável da doença, por que ela seria transitória? Qual a relação entre insight e sintomas depressi-vos e ansiosos? Os conceitos da psicopatologia psicodinâmi-ca acerpsicodinâmi-ca do insight podem ajudar a explicar situações clínicas como essa. Segundo essa concepção, a diiculdade do sujeito em lidar com uma ideia inaceitável por ele acarreta a forma-ção de um conlito intrapsíquico. O não reconhecimento e a não resolução desse conlito levam, por sua vez, ao afasta-mento dessa ideia intolerável da consciência e ao compro-metimento do insight relacionado a ela. Quando esse conlito psicológico é formado pela diiculdade de aceitar uma doen-ça potencialmente grave ou estigmatizante, a falta de insight
pode ser interpretada como “negação” ou falsa interpretação relativamente benigna dos sintomas. Esse mecanismo serviria para proteger o paciente do estresse de enfrentar uma condi-ção que muitas vezes se torna crônica, causa limitações fun-cionais, reduz a autoestima e promove estigma social, como a esquizofrenia1,17. Nesse contexto, os sintomas ansiosos e de-pressivos apresentados pela paciente provavelmente estão relacionados com as diiculdades de lidar com o insight inicial da doença e das suas consequências deletérias.
Retomando a deinição de insight de Lewis3 como atitude correta ante uma alteração mórbida em si mesma, pode-se questionar a que tal “atitude correta” se refere. Entende-se que ela estaria relacionada a uma determinada norma prees-tabelecida por alguma autoridade, o modelo biomédico. Essa e outras concepções de insight tendem a considerar apenas o contexto do clínico, de forma a esperar que o paciente perce-ba as mudanças em si da mesma maneira que o médico, para que o insight seja considerado bom. Desse modo, o insight
acaba sendo não mais que uma medida da concordância do paciente com o médico, ou seja, com o modelo biomédico do
em sua bagagem cultural e experiências de vida. Por outro lado, a partir de uma visão transcultural, devem ser conside-rados como parte da construção do insight o conhecimento, as crenças e as expectativas individuais sobre causas, sinto-mas, manifestações e possibilidades de tratamento de certa doença, com base nos elementos da cultura e da vivência do indivíduo. Nesse sentido, caso o insight não seja avaliado a partir de um processo ativo de interação e negociação entre paciente e médico, com intuito de elaborar um signiicado para os sintomas e a doença, insight pobre pode ser confundi-do com a diferença entre os modelos explicatórios confundi-do clínico e do paciente para a doença17.As causas de erro e confusão na avaliação do insight frequentemente envolvem um pro-blema na comunicação entre médico e paciente, o qual está relacionado a preconceito em relação aos transtornos men-tais, estigma e diferenças sociais, além da falta de preparo dos médicos para levar em conta opiniões dos pacientes diver-gentes das suas. O último caso ilustra uma situação clínica, na qual não é incomum haver a confusão entre insight pobre e diferenças culturais entre a tradição médica e a do paciente. O paciente descrito confere signiicado aos seus sintomas a partir de um referencial místico-religioso compartilhado com um grupo social e com seus familiares. Sob a ótica transcul-tural, explicações congruentes com a cultura do indivíduo deveriam ser aceitas como indicativas de bom insight, desde que ele seja capaz de reconhecer a existência de algum tipo de mudança em seu corpo ou sua mente que afeta sua fun-cionalidade social e que sinta a necessidade de recuperar-se18. Neste trabalho não são apresentados novos dados empí-ricos (isso foi feito em outras publicações11,19); trata-se, sobre-tudo, do exame do conceito. Pretendemos traduzir o debate psicopatológico sobre a questão do insight na psicose para a linguagem do cotidiano clínico. A discussão pautada em casos clínicos aproxima os conceitos abordados com a prá-tica clínica, de modo a orientar e ajudar psiquiatras e outros proissionais na importante e difícil tarefa de avaliar a crítica dos pacientes sobre sua condição patológica.
CONCLUSÃO
O construto do insight pode ser entendido na psiquiatria de forma contínua e dimensional. As dimensões ou componentes funcionariam como vetores, cuja interação resultaria na com-posição das diversas formas e graus de insight1. A percepção da experiência vivida como patológica, a discriminação dos sinto-mas, a atribuição deles a uma doença mental, a identiicação das incapacidades advindas da doença, a reação afetiva con-dizente, o reconhecimento da necessidade de tratamento, a colaboração e o discernimento das mudanças com este são al-guns dos principais componentes do insight16. Particularmente nas psicoses, os sintomas positivos e negativos podem interferir na formação do insight2,5,12, mas não o determinam de forma
absoluta e exclusiva. Mesmo assim, alguns casos não são plena-mente contemplados por meio da concepção médica restrita do insight. Muitas dessas situações podem ser mais bem en-tendidas quando outros conceitos e outros focos se articulam com o modelo médico tradicional, como os conceitos psicodi-nâmicos e a releitura transcultural17,18. Dessa forma, do ponto de vista conceitual, o construto insight é conformado pela pers-pectiva teórica adotada (psicopatologia descritiva, neurocogni-tiva, psicodinâmica e transcultural). Do ponto de vista clínico, seus componentes são afetados pela interação deles com os diferentes domínios sintomatológicos da esquizofrenia e con-dições relacionadas e com os aspectos subjetivos e culturais do paciente. Por im, a avaliação psicopatológica do insight deve levar em conta a complexidade do fenômeno, o recorte teórico em que está situada e a inalidade clínica com que é realizada.
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