PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
RISCO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR EM MULHERES COM HISTÓRIA DE DISTÚRBIO HIPERTENSIVO DA GRAVIDEZ
EDAILNA MARIA DE MELO DANTAS
EDAILNA MARIA DE MELO DANTAS
RISCO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR EM MULHERES COM HISTÓRIA DE DISTÚRBIO HIPERTENSIVO DA GRAVIDEZ
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde
ORIENTADORA: Profª. Dr.ª Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo
COORIENTADORA: Profª. Dr.ª Selma Maria Bezerra Jerônimo
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:
Profª. Drª. Ivonete Batista de Araújo
EDAILNA MARIA DE MELO DANTAS
RISCO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR EM MULHERES COM HISTÓRIA DE DISTÚRBIO HIPERTENSIVO DA GRAVIDEZ
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde
Aprovação em 10/05/2013
Presidente da Banca: Profª. Drª. Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________________________ Profª. Drª. Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo – UFRN
_______________________________________________________________ Profª. Drª. Lara de Melo Barbosa – UFRN
_______________________________________________________________ Profª. Drª. Maria Gorete Freire de carvalho – UNP
_______________________________________________________________ Profª. Drª. Íris do Céu Clara Costa – UFRN
Aos meus pais, Gonzaga e Anailde (in memorian), pelo amor incondicional e permanente.
Ao meu esposo, Tarcísio, e aos meus filhos, Thiago Luís, Virgínia e Diogo Luís, que dividiram comigo, afetiva e intelectualmente, interesses e inquietações nessa difícil caminhada.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me deu forças para chegar ao final dessa jornada;
À Professora Doutora Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo, minha orientadora neste trabalho, cuja ajuda objetiva foi determinante para a conclusão desta pesquisa; À Professora Doutora Selma Maria Bezerra Jerônimo, minha coorientadora, exemplo de dedicação à ciência em beneficio da comunidade, cuja orientação em todos os momentos foi fundamental;
Ao Professor Doutor José Wilton de Queiroz, cujo trabalho de estatística foi decisivo na análise e formulação dos resultados obtidos neste trabalho;
Às Pacientes que se voluntariaram para esta pesquisa, pelo espírito de colaboração demonstrado e, acima de tudo, pelas inúmeras lições de vida que me proporcionaram; Aos Funcionários da Unidade de Saúde da Família do Bom Pastor, especialmente aos Agentes de Saúde Wagson, Marineide e Raimunda, pela inestimável parceria comonosso projeto e pelo incansável trabalho comunitário;
À Maternidade Escola Januário Cicco, representada pelo seu Diretor, Professor Doutor Kleber de Melo Morais e pela Vice-Diretora, Sônia Maria de Medeiros Barreto, pelo apoio na realização deste trabalho;
À Equipe do Laboratório de Imunogenética do Departamento de Bioquímica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pela eficiente e ativa colaboração;
Aos colegas da base de pesquisa, Doutor Flávio Venício Pereira Marinho, Doutora Patrícia Costa Fonseca Meireles Bezerra e Doutor Marcos Dias Leão, cuja solidariedade e apoio me deram a certeza de que este trabalho não foi em vão;
"O saber a gente aprende com os mestres e os livros. A sabedoria se aprende é com a vida e com os humildes."
RESUMO
OBJETIVO: A pré-eclâmpsia é uma doença que pode evoluir com alta morbimortalidde materno-fetal. No mundo, a incidência dessa doença é bastante variável e são poucos os dados sobre esse distúrbio na população brasileira. Este trabalho objetivou determinar a incidência e os fatores de risco envolvidos nos distúrbios hipertensivos durante a gravidez, avaliando-se a população de gestantes em um bairro de Natal. Além de observar a evolução da gravidez, avaliou-se o dano cardiovascular, um ano e cinco anos, após a realização do parto.
MÉTODOS: Estudo prospectivo, tipo coorte, para avaliar as intercorrências da gestação de 242 mulheres que engravidaram entre 2004-2007 no bairro do Bom Pastor, em Natal RN, Brasil. Um ano após o parto avaliou-se 39 mulheres e decorridos cinco (5) anos do parto, foi realizada uma busca ativa dessas mulheres, que engravidaram e apresentaram o distúrbio hipertensivo da gravidez e ou pré-eclâmpsia, perfazendo 16,11% do grupo inicial do estudo. Foi aplicado um questionário estruturado para obtenção de informações básicas sobre a situação clínica atual das pacientes e ocorrência de gestação posterior, avaliação do índice de massa corpórea (IMC) e presença de intercorrências e distúrbio hipertensivo após a gravidez. Foram levantadas informações sobre uso de medicamentos hipotensores e métodos contraceptivos. Foram verificados e registrados: a) peso atual; b) pressão arterial e c) índice de massa corpórea – IMC, e coletadas amostras biológicas (sangue e urina) para mensuração de parâmetros bioquímicos e avaliação da microalbuminúria. Para a avaliação da presença de hipertensão foi feita a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), que utiliza o método de medição automática da frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica, além da média das duas durante o período de 24 horas.
p=0,0034) e com histórico familiar de hipertensão (OR 2.6 p=0,01). O seguimento, um ano após o parto, revelou que 50% das mulheres com distúrbios hipertensivos na gravidez se mantêm hipertensas. IMC elevado também foi observado após cinco (5) anos do parto.
CONCLUSÕES: IMC elevado, idade acima de 35 anos e excessivo ganho de peso durante a gravidez foram associados com hipertensão em longo prazo, em pacientes com pré-eclâmpsia prévia. História de pré-eclâmpsia aumenta o risco de hipertensão crônica a longo prazo.
ABSTRACT
OBJECTIVE: Preeclampsia is a disease that can lead to a high maternal and infant morbidity. Worldwide, the incidence of this disease is highly variable and there is no data on this disorder in the Brazilian population. This study aimed at determining incidence and risk factors in the hypertensive disorders during pregnancy in a neighborhood of Natal, in addition to observing the evolution of these disorders one year and five years after delivery.
METHODS: Prospective cohort study to assess the outcome of pregnancies of 242 women who became pregnant between 2004-2007 in the neighborhood of Bom Pastor in the city of Natal, state of RN, Brazil. Five years after delivery, there was an active search of thirty-nine (39) women who became pregnant and had a hypertensive disorder during pregnancy and/or pré-eclâmpsia, out of the total of 242 participants in the initial study. We administered a structured questionnaire to obtain basic information about the current clinical situation of patients and occurrences of subsequent pregnancy and presence of hypertensive disorders during pregnancy. We also searched for information on the use of hypotensive drugs and contraceptives. The following characteristics were checked and recorded: a) current weight, b) blood pressure c) body mass index - BMI, and we collected biological samples (blood and urine) for measurement of biochemical parameters and evaluation of microalbuminúria. Finally, we monitored the ambulatory blood pressure (ABP), which uses the method of automatic measurement of heart rate, systolic and diastolic blood pressure and an average of the two for the period of 24 hours.
of women with hypertensive disorders in pregnancy remained hypertensive. High BMI was also observed after 5 years of delivery.
CONCLUSIONS: an elevated BMI, age above 35 years and excessive weight gain during pregnancy were associated with hypertension in the long term in patients with prior preeclampsia. History of preeclampsia increases the risk of chronic hypertension.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição da população estudada por faixa etária (n=242) ... 94
Tabela 2: Diagnóstico dos distúrbios hipertensivos na gravidez ... 95
Tabela 3. Peso médio do grupo considerando a presença do distúrbio ... 95
Tabela 4. A média do Índice de Massa Corpórea com a evolução na gravidez ... 95
Tabela 5. Índice de massa corpórea no grupo estudado ... 96
Tabela 6. Dados bioquímicos encontrados pelo grupo com distúrbio hipertensivo na gravidez versus o grupo que evoluiu com gravidez com níveis pressóricos normais ... 97
Tabela 7. Tipo de parto realizado ... 98
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS – SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA ALT – ALANINA AMINOTRANSFERASE
AST – ASPARTATO AMINOTRANSFERASE
CEPUFRN – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UFRN CONEP – COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA DHG – DISTÚRBIO HIPERTENSIVO DA GRAVIDEZ
DNA – ÁCIDO DESOXIRIBONUCLÉICO DP – DESVIO PADRÃO
DST – DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL ENOS – ENZIMA ÓXIDO NÍTRICO SINTETASE GAMA GT – GAMA GLUTAMIL TRASNFERASE
HELLP - HEMOLYSIS, ELEVATED LIVER ENZIMES AND LOW PLATELETS HIV – HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
HLA (A, E, C) – ANTÍGENO DE HISTOCOMPATIBILIDADE
IBGE – INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA IC – INTERVALO DE CONFIANÇA
IG – IDADE GESTACIONAL IL - INTERLEUCINA
IMC – ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA
MAPA – MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL MEJC – MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO
MS – MINISTÉRIO DA SAÚDE
NC – CONTROLE / PACIENTE NORMAL
NHBPEP –THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM’S NHLBI – NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE
NK – NATURAL KILLERS
OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE PE – PRÉ-ECLÂMPSIA
PSF – PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA SM – SÍNDROME METABÓLICA
TCLE – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TNFα – FATOR DE NECROSE TUMORAL
TGFβ1 – FATOR DE TRANSFORMAÇÃO DO CRESCIMENTO UFRN – UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE USA – ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 17
2 JUSTIFICATIVA ... 25
3 OBJETIVOS ... 27
3.1 Objetivo Geral ... 27
3.2 Objetivos Específicos ... 27
4 MÉTODO ... 28
4.1 Avaliação Complementar / Laboratorial ... 30
4.2 Utilização da MAPA ... 32
5 ARTIGOS PRODUZIDOS ... 34
6 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES ... 63
6.1 Antecedentes, Ações Desenvolvidas e Proposições... 63
6.2 Importância Científica da Pesquisa ... 69
6.3 Enriquecimento Intelectual e Científico ... 70
6.4 Metas e Cronograma ... 71
6.5 Participação em Grupo de Pesquisa ... 72
6.6 Produção técnico-científica... 73
7 REFERÊNCIAS ... 76
APÊNDICES ... 82
APÊNDICE A - Formulário de Pesquisa ... 83
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ... 88
APÊNDICE C – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) ... 91
APÊNDICE D – Gráficos, Tabelas e Figuras ... 94
ANEXOS ... 101
1 INTRODUÇÃO
Os primeiros relatos sobre pré-eclâmpsia e eclâmpsia e, por conseguinte, sobre distúrbios hipertensivos na gravidez estão registrados em Kahun, papiro egípcio que remonta a 3.000 anos.(1;2) A eclâmpsia foi descrita por Celsus no ano 100 D.C., como convulsões durante a gravidez as quais se encerram depois do parto.(3) Varandaeus, em 1619, usou a expressão “eclâmpsia” pela primeira vez, com base nos escotomas que antecedem as crises convulsivas em mulheres grávidas.(4)
Os distúrbios hipertensivos da gravidez ocorrem em 10% de todas as gestações. Desses distúrbios, a pré-eclâmpsia é uma das principais causas de morbimortalidade materna e neonatal no mundo.(5;) Esses distúrbios são importantes causas de morbidade aguda severa e, no longo prazo, morbimortalidade entre mães e filhos.(5;6)
A doença ocorre, em parte, devido a uma resposta vascular anormal à placentação, resultando em aumento da resistência vascular sistêmica, intensificação do processo de agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação e disfunção das células endoteliais.(7;8)
No ano de 2000, o grupo de trabalho de estudos de doenças hipertensivas da gravidez (NHBPEP), do Instituto do Coração, Pulmão e Sangue (National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI) produziu o seu primeiro relatório no qual estabeleceu a classificação dos distúrbios hipertensivos da gravidez: hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica e hipertensão crônica.(7)
distinção entre pré-eclâmpsia precoce e tardia se correlaciona com diferentes fatores de risco, estando a forma precoce claramente associada a fatores genéticos.(10)
Em países desenvolvidos a eclâmpsia está associada ao aumento do risco da mortalidade materna em até 1,8%, enquanto que nos países em desenvolvimento esse índice alcança valores de até 14%.(11) O aumento da mortalidade materna relatada em países em desenvolvimento foi, inicialmente, observado entre pacientes que tiveram convulsões múltiplas fora do hospital e, também, naquelas sem cuidados pré-natais. Gestações complicadas com eclâmpsia estão associadas com o aumento da morbidade materna, tais como: descolamento prematuro de placenta (7%–10%), coagulação intravascular disseminada (7%–11%), edema pulmonar (3–5%), insuficiência renal aguda (5%–9%), pneumonia aspirativa (2%–3%) e parada cardiorrespiratória (2%–5 %).(11)
Nos Estados Unidos a freqüência da pré-eclâmpsia varia de 2% a 7% em mulheres nulíparas saudáveis, nas quais a doença é, geralmente, leve.(8) Porém, a freqüência e a gravidade desta doença são maiores em mulheres com gestação multifetal, hipertensas crônicas, que tiveram caso prévio de pré-eclâmpsia, com diabetes mellitus gestacional e trombofilias existentes.(8) A incidência da pré-eclâmpsia é marcadamente influenciada pela paridade e parece estar relacionada à raça, etnicidade, predisposição genética e fatores ambientais. A pré-eclâmpsia pode se desenvolver a qualquer momento após a 20ª semana da gestação, sendo mais grave quando iniciada precocemente.(9;12)
A elevação da freqüência da pré-eclâmpsia no mundo parece ser decorrente de fatores de risco, dentre os quais se destaca a obesidade.(8;13) Esse risco é proporcional ao índice de massa corpórea (IMC).(14;15) Os mecanismos pelo qual a obesidade se relaciona com os distúrbios hipertensivos na gravidez não estão completamente elucidados. As possíveis explicações para essa associação se baseiam no aumento da resistência à insulina, a qual é um fator de risco para a pré-eclâmpsia, além do aumento da expressão de genes envolvidos com várias proteínas inflamatórias.(8;13;16)
perda da musculatura lisa adjacente às artérias uterinas, tornando-as mais dilatadas. O trofoblasto expressa um conjunto particular de moléculas de superfície do tipo MHC de classe I: HLA-C, HLA-E e HLA-G, que interagem com receptores dos tipos KIR, ILT, NKG e CD160, expressos pelas células NK uterinas.(17) Foi demonstrado de forma experimental que as células NK da decídua desempenham um papel crucial no desenvolvimento da placenta, através da regulação de processos com a invasão trofoblástica e crescimento vascular.(18) Acredita-se que essa falha na conversão das artérias espiraladas uterinas resulta na persistência da hipóxia placentária levando à produção de fatores solúveis (sFlt1 e sEng) pela placenta. Esses fatores são os principais responsáveis pela disfunção endotelial materna que resulta na hipertensão, proteinúria e outras manifestações sistêmicas da pré-eclâmpsia.(19;20) É importante ressaltar que a deficiência no remodelamento das artérias uterinas não leva, invariavelmente, à pré-eclâmpsia; características similares são observadas em gravidezes com restrição de crescimento intra-uterino sem doença materna.(21).
Do ponto de vista genético pode-se dizer que a reação imune materna ao antígeno fetal manifesta-se com uma resposta inflamatória exagerada.(22;23) Essa resposta é potencializada na pré-eclâmpsia pelos níveis elevados dos marcadores de ativação de neutrófilos, comparados à gravidez normal.(24-27) Igualmente, no distúrbio cardiovascular, apresenta níveis elevados da proteína C reativa associados ao aumento do risco para a pré-eclâmpsia.(28)
implantação, a camada mucosa do útero é transformada de endométrio, no estado não grávido, em decídua uterina na gravidez.(8) A maior característica celular dessa transformação é um grande infiltrado leucocitário. Durante o inicio da gravidez as células NK (Natural Killers) no útero se acumulam densamente em volta das células do citotrofoblasto que invadem o endotélio das artérias espiraladas do útero. A partir da metade da gestação essas células NK começam a desaparecer progressivamente, coincidindo com o fim da invasão do trofoblasto que é quando a placentação termina, em 20 semanas.(8) O trofoblasto endovascular, citado acima, geralmente transforma o fenótipo dos seus receptores de adesão para mimetizar as células endoteliais que foram substituídas. Uma falha deste trofoblasto em mimetizar o fenótipo de adesão vascular está associada com a pré-eclâmpsia. As células NK afetam a invasão trofoblástica e as mudanças vasculares do leito da placenta.(8) Essas células, no útero, produzem várias citocinas que estão relacionadas com a angiogênese e a estabilidade vascular, dentre elas temos o fator de crescimento do endotélio vascular (do inglês vascular endotelial growth factor - VEGF), a angiotensina 2 e o fator de crescimento placentário (do inglês placental growth factor - PIGF) e angiopoietina2.(8)
Um estudo de 1989 relatou uma associação entre o antígeno de histocompatibilidade HLA-DR4 e hipertensão proteinúrica.(30) Anticorpos maternos direcionados contra o anticorpo anti-HLA-DR fetal influenciam o desenvolvimento da hipertensão gestacional.(31) Um número de mutações de um gene único foi estudado em mulheres com pré-eclâmpsia. Outros estudos relataram que mulheres heterozigóticas para o gene variante angiotensinogênico T235 apresentaram uma elevada incidência de pré-eclâmpsia e restrição do crescimento fetal.(32;33) Alguns estudos não confirmaram isto, porém descobriram que mulheres homozigóticas para essa mutação tinham invasão trofoblástica anormal.(34;35) Algumas das trombofilias congênitas predispõem algumas mulheres para pré-eclâmpsia. Polimorfismo para os genes do fator de necrose tumoral, linfotoxina alfa e interleucina1 beta têm sido estudados com resultados variáveis.(36;37)
gestação gemelar. Se o antígeno fetal tiver alguma influência da doença, nesta situação, a mãe encontra-se submetida à dose extra de carga genética fetal, principalmente nas gestações gemelares homozigóticas.(38)
Grande número de trabalhos tem relatado a ocorrência de alterações nos níveis de citocina na pré-eclâmpsia.(39-41) A maioria dos estudos tem mostrado que pacientes com pré-eclâmpsia têm apresentado no soro materno níveis elevados de TNF-α, interleucina 6 (IL-6) e interleucina 8 (IL-8), com níveis baixos de interleucina 10 (IL-10), quando comparados com as mulheres sadias.(42-47) A produção reduzida da interleucina 10 (IL-10) tem sido observada na placenta, nos linfócitos da decídua e nas células mononucleares do sangue periférico de mulheres que sofrem de pré-eclâmpsia.(48-52) Todos esses estudos indicam uma correlação positiva existente entre distúrbios hipertensivos da gravidez e influência genética.
Quanto aos fatores de risco que influenciam o desenvolvimento da pré-eclâmpsia, consideram-se os seguintes: obesidade, elevado índice de massa corpórea (IMC) antes da gravidez e excessivo ganho de peso durante a gravidez.(53;54) Mulheres com história de hipertensão na gravidez, incluindo pré-eclâmpsia, têm o risco aumentado de desenvolver a doença metabólica e cardiovascular ao longo da vida.(55-61). Ainda não estão claros os mecanismos para explicar a associação da obesidade e primiparidade com a pré-eclâmpsia. Idade materna elevada, hipertensão crônica, diabetes mellitus, doença renal, síndrome metabólica e coagulopatias também elevam o risco da mulher desenvolver pré-eclampsia.(20).
A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares usualmente relacionados à deposição central de gordura e a resistência à insulina. É importante destacar a associação dessa síndrome com a doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em aproximadamente 1,5 vezes e a cardiovascular em 2,5 vezes. (62;63)
avaliação da resistência à insulina ou do distúrbio do metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilização clínica. Enquanto que a definição do NCEP-ATP III foi desenvolvida para uso clínico e não exige a comprovação de resistência à insulina, facilitando a sua utilização na prática diária.(64)
A resistência aumentada à insulina também tem sido correlacionada com disfunção endotelial.(66;67) Neste sentido algumas observações permitem suspeitar que essa reação provoque dano endotelial e, conseqüentemente, liberação de maior quantidade de endotelina-1, potente vasoconstrictor de ação sustentada(68). Na análise da correlação entre resistência à insulina e disfunção endotelial, acrescenta-se o fato da resistência à insulina provocar redução da liberação de óxido nítrico, importante fator vasodilatador endotelial, aumentando a possibilidade de agravo circulatório.(69;70) Nesse contexto, considerando resultados semelhantes obtidos de estudos envolvendo pacientes diabéticos, hipertensos e com outras condições sabidamente associadas a maior risco cardiovascular, é plausível estabelecer uma ligação fisiopatológica entre resistência insulínica, disfunção endotelial e dano renal.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, os fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada às doenças crônicas não transmissíveis são: hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, ingestão insuficiente de frutas, hortaliças e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade física e tabagismo. Cinco desses fatores de risco estão relacionados à alimentação e à atividade física e três deles tem grande impacto no aparecimento da SM.(71)
A predisposição genética(72), alimentação inadequada(73;74) e a inatividade física(75) estão entre os principais fatores que contribuem para o surgimento da SM, cuja prevenção primária é um desafio mundial contemporâneo, com importante repercussão para a saúde. Destaca-se o aumento da prevalência da obesidade em todo o Brasil e uma tendência especialmente preocupante do problema em crianças em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de mais baixa renda.(76)
crianças, nascidas de uma gravidez que evoluiu com distúrbio hipertensivo, apresentam um aumento em desordens do humor.(5;6) A incidência da pré-eclâmpsia, o distúrbio hipertensivo da gravidez mais freqüente, varia de acordo com as diversas populações, indo de 1,5% na Suécia a 3,8% nos Estados Unidos da América e até 7,5% no Brasil.(77-79)
A pré-eclâmpsia é uma doença multissistêmica de causa complexa que ocorre na gravidez, a partir da 20ª semana de gestação, e se caracteriza por manifestações clínicas variadas, sendo a hipertensão e a proteinúria seus achados mais importantes.(7;8;80) Durante a última década houve uma evolução dos estudos epidemiológicos e fisiopatológicos da pré-eclâmpsia, com avaliação dos danos imunológicos causados, compreensão de co-morbidades que predispõem ao desenvolvimento da pré-eclâmpsia, embora não tenha havido melhorias substanciais nos métodos preditivos ou preventivos dessa doença.(81) Um grande obstáculo para o avanço desses métodos é o incompleto conhecimento de como os vários mecanismos patológicos podem desencadear a pré-eclâmpsia, além da inconsistência dos critérios para defini-la.(82)
No Brasil, os distúrbios hipertensivos da gravidez, especialmente a pré-eclâmpsia, além de hemorragia e infecção, são as maiores causas de morbimortalidade materna.(83) Esses agravos são mais impactantes nas regiões norte e nordeste (www.datasus.gov.br). A pré-eclâmpsia, além disso, é causa relevante de morte perinatal, de nascimentos prematuros e de restrição do crescimento intra-uterino.(8) De cada três casos de morbidade obstétrica grave, um está relacionado à pré-eclâmpsia. (84) Apesar dos avanços recentes no manejo dessas doenças, elas se mantêm como as mais importantes complicações da gravidez humana.(3)
No Rio Grande do Norte ainda são incipientes os estudos que relacionem os distúrbios hipertensivos da gravidez no desenvolvimento da doença hipertensiva crônica e seus riscos e complicações no médio e no longo prazo
(n=32/218). Como os distúrbios hipertensivos da gravidez representam a maior causa de morbimortalidade materna e neonatal no mundo, tem-se como óbvio que os resultados desse estudo são bastante preocupantes, pois representam um risco de morte duplicado tanto para a gestante como para o neonato.
Outro dado importantíssimo desse estudo foi que o risco de desenvolvimento de distúrbios hipertensivos na gravidez aumenta significativamente com a idade, notadamente quando aponta a faixa etária acima de 35 anos. A avaliação revelou que cada ano a mais de idade materna aumenta em 8% o risco de desenvolvimento de distúrbio hipertensivo.
Ainda foi constatado que o sobrepeso é fator significativo quando se discutem os distúrbios hipertensivos da gravidez. O IMC das mulheres que evoluíram com distúrbio hipertensivo, especialmente pré-eclâmpsia, foi significativamente maior que o das mulheres normotensas.
Finalmente, o seguimento realizado um ano após o parto mostrou que 50% das mulheres com distúrbios hipertensivos na gravidez apresentavam hipertensão, inclusive fazendo uso de medicação hipotensora. Isso demonstra o elevado risco de aparecimento de complicações cardiovasculares posteriores. Portanto, torna-se evidente a necessidade de estudos complementares para se determinar a precocidade do surgimento dessas complicações e se tomar as medidas preventivas necessárias ao seu controle.
2 JUSTIFICATIVA
As quatro principais causas de morte materna no Brasil, entre as obstétricas diretas, são: as síndromes hipertensivas; as hemorragias; as infecções puerperais e as complicações do aborto. As causas obstétricas diretas são responsáveis por 66% das mortes maternas em nosso país (Brasil, Ministério da Saúde, 2000). As mortes devido às síndromes hipertensivas no Brasil, em 1998 constaram em 22,4% das declarações de óbito (Brasil, Ministério da Saúde, 2010).
A pré-eclâmpsia é uma doença que pode evoluir com alta morbidade tanto para a mãe quanto para o feto. A incidência dessa doença no mundo é variável e os dados sobre esse distúrbio em população brasileira são, ainda, escassos ou inconsistentes. Um estudo longitudinal, de nossa autoria, que foi realizado em um bairro de Natal, RN, Brasil, entre 2004 e 2007, com a participação de 242 mulheres, calculou em 17% (N=39) a incidência de distúrbios hipertensivos durante a gravidez, sendo que a incidência de pré-eclâmpsia foi de 13,8%(N=30), duplicando o risco de doenças cardiovasculares futuras para as mulheres. Foi verificado, ainda, um aumento significativo do distúrbio hipertensivo relacionado ao aumento da idade e do índice de massa corpórea (IMC). Os níveis de triglicerídeos e colesterol observados foram mais elevados nas mulheres com pré-eclâmpsia do que nas mulheres normotensas.
O seguimento, um ano após o parto, revelou que 50% das mulheres com distúrbios hipertensivos na gravidez se mantêm hipertensas, fazendo uso de medicação hipotensora, o que demonstra o elevado risco de aparecimento de complicações cardiovasculares posteriores.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar o impacto dos distúrbios hipertensivos da gravidez na saúde da mulher, possibilitando a elaboração de um protocolo de intervenção que possa minimizar o potencial risco à saúde decorrente desses distúrbios.
3.2 Objetivos Específicos
a) Mensurar o índice de massa corpórea (IMC);
b) Identificar marcadores bioquímicos preditivos de risco cardiovascular; c) Detectar presença de possível dano renal; e
4 MÉTODO
No período de 2004 a 2007 foi realizado um estudo tipo coorte no Bairro do Bom Pastor, em Natal, RN, Brasil, que recebeu o título de “perfil epidemiológico dos distúrbios hipertensivos na gravidez”, no qual foram avaliados o desenvolvimento e o desenlace da gravidez de 242 mulheres que engravidaram nessa época.
A incidência de distúrbios hipertensivos na gravidez, calculada nesse estudo, foi de 17%, sendo que 13,8% se referem exclusivamente à pré-eclâmpsia, números expressivamente elevados em relação aos descritos na literatura relacionada ao tema que são de 6% a 8%, (3;4) sendo que na população brasileira, o percentual de incidência conhecido é de 7,5%.(77;78) Esses dados são alarmantemente superiores aos detectados em diversos continentes e, por isso, extremamente preocupantes, pois, como se sabe, os distúrbios hipertensivos na gravidez representam a maior causa de morbimortalidade materna e neonatal no mundo.
Os resultados obtidos no estudo inicial demonstraram claramente que o risco de desenvolvimento de distúrbios hipertensivos na gravidez aumenta significativamente com a idade, especialmente na faixa etária acima de 35 anos, e com o sobrepeso materno.
Para a concretização desta pesquisa foi realizada uma busca ativa de trinta e nove (39) mulheres que engravidaram e apresentaram o distúrbio hipertensivo da gravidez e ou pré-eclâmpsia, de um total de 242 participantes do estudo clínico “perfil epidemiológico dos distúrbios hipertensivos na gravidez”, no período de 2004 a 2007, no bairro do Bom Pastor, Natal, RN. Essa busca direta da paciente foi efetuada utilizando-se, como referência, os seguintes meios: endereços constantes do cadastro do projeto; contato telefônico; endereço eletrônico; revisão da ficha cadastral do posto de saúde da família, e auxílio dos agentes de saúde, dentre outros.
c) presença de distúrbio hipertensivo durante a gravidez; d) uso de medicamentos hipotensores e e) métodos contraceptivos. Foram verificados e registrados: a) peso atual; b) pressão arterial e c) índice de massa corpórea – IMC. Foram coletadas amostras biológicas (sangue e urina) para mensuração de parâmetros bioquímicos e avaliação da microalbuminúria. Finalmente, foi feita a monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA), que utiliza o método de medição automática da freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica, além da média das duas durante o período de 24 horas.
Este estudo foi projetado de acordo com a Norma da Declaração de Helsinque que norteou a elaboração da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisa com seres humanos, tendo sido avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – CEP-UFRN (CEP-UFRN – Parecer 006/2011 (anexo 1). Todas as pacientes foram devidamente informadas sobre os objetivos da pesquisa e somente incluídas no estudo aquelas que concordaram livremente em participar. Todas elas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE, após sua leitura.
O trabalho de pesquisa se desenvolveu em conformidade com o planejado, sendo que as poucas alterações ocorridas foram de ordem estritamente operacional, não concorrendo para o surgimento de quaisquer obstáculos à obtenção dos resultados.
As mulheres selecionadas para o estudo foram submetidas à anamnese detalhada com exame físico completo. Nessa oportunidade foram registrados dados sobre a situação clínica atual, ocorrência de gestação subseqüente, presença de distúrbio hipertensivo durante a gravidez, uso de medicamentos hipotensores e métodos contraceptivos. Também foram catalogados antecedentes familiares de diabetes, doença cardiovascular, dislipidemia e obesidade.
medida o procedimento foi feito na altura da cintura natural do indivíduo, que é a parte mais estreita entre o gradil costal e a crista ilíaca. A medida da pressão arterial foi realizada no braço esquerdo, após repouso de 10 minutos, estando a mulher em posição sentada, sendo registrada em milímetros de mercúrio (mm/Hg).
O índice de massa corporal (IMC) foi calculado para cada paciente pela fórmula peso (Kg) / altura (m) ao quadrado, sendo expresso em Kg/m²). A categorização quanto ao IMC foi realizada de acordo com critérios estabelecidos pela OMS, considerando-se sobrepeso um IMC entre 25 e 29, e obesidade um IMC igual ou superior a 30 (WHO 1997).
Para o diagnóstico da Síndrome Metabólica foram utilizados parâmetros da OMS, que exigem a presença de um distúrbio do metabolismo da glicose (intolerância à glicose, diabetes ou resistência à insulina) e, no mínimo, dois dos seguintes critérios adicionais: pressão arterial sistólica ≥140 mm/Hg ou pressão diastólica ≥90 mm/Hg; triglicerídeos ≥ 150mg/dl ou HDL-colesterol <30mg/dl no homem (H) e < 40mg/dl na mulher (M); relação C/Q > 0,85(M) e > 0,90 (H) e microalbuminúria ≥20µg/min ou relação albumina/creatinina ≥ 30mg/g.(85)
Por último foi feita a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), utilizando-se o método de medição automática da freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica, além da média das duas pressões durante o período de vinte e quatro (24) horas. A análise dos dados foi efetuada tendo como referência o padrão recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, nas “V diretrizes brasileiras de monitorização ambulatorial da pressão arterial”.
4.1 Avaliação Complementar / Laboratorial
Foi colhida, ainda, de cada paciente uma amostra isolada de urina para avaliação da microalbuminúria. A microalbuminúria é considerada um indicador de lesão renal precoce, sendo listada como fator de risco para doença cardiovascular. Estudos populacionais envolvendo indivíduos não diabéticos demonstraram que mesmo pequenas quantidades de albumina excretadas na urina estão associadas com risco aumentado para morbidade e mortalidade por doença cardiovascular.(86-88)
Os parâmetros bioquímicos analisados incluíram: glicemia, colesterol total, colesterol HDL, triglicerídeos, gama-glutamil-transferase (gama-GT), aspartato-amino-transferase (AST), alanina-amino-aspartato-amino-transferase (ALT), uréia, creatinina, ácido úrico e proteína C reativa quantitativa.
As dosagens de glicose foram efetuadas pelo método enzimático da glicose oxidase, empregando-se os critérios para diagnóstico de diabetes e intolerância à glicose recomendados pelo Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (2003).
Os níveis de colesterol total, colesterol HDL, triglicerídeos, gama-glutamil-transferase (gama-GT), aspartato-amino-gama-glutamil-transferase (AST), alanina-amino-gama-glutamil-transferase (ALT), uréia, creatinina e ácido úrico foram mensurados por método colorimétrico/enzimático. Para a determinação do nível de proteína C reativa quantitativa foi utilizado o método de turbidimetria de alta sensibilidade.
A avaliação da microalbuminúria foi realizada na amostra coletada na primeira urina da manhã, através da coleta do jato médio, após asseio vulvoperineal. Orientou-se a participante a realizar asseio dos genitais externos antes da coleta, com o objetivo de evitar a contaminação da urina.
Apesar de considerar-se a medida da microalbuminúria em urina de 24 horas como o método padrão ouro(89), neste estudo foi utilizada uma amostra isolada de urina. Essa técnica tem se mostrado mais exeqüível diminuindo os erros decorrentes da coleta por 24 horas, sendo o seu uso respaldado por estudos prévios que demonstraram significativa correlação com resultados de microalbuminúria em urina de 24 horas(90).
Uma vez que a relação albumina/creatinina sofre influência do sexo, raça e tipo de amostra de urina utilizada, diversos valores de pontos de corte têm sido definidos. Para este estudo a opção foi considerar não somente a definição clássica de microalbuminúria (relação albumina/creatinina), mas, também, os valores de pontos de corte derivados de diversos estudos associados ao risco cardiovascular nos indivíduos avaliados. Esses estudos têm demonstrado que níveis de excreção de albumina abaixo do limiar de microalbuminúria também predizem o desenvolvimento de doença cardiovascular em pacientes de baixo risco(91).
A extração de DNA foi realizada segundo a técnica descrita por Grimberg em 1989. O material colhido foi transferido para um tubo de 50 ml, contendo 35 ml da solução de lise de hemácias (NH4CL 1,3nM, NH4CO3 88,54mM) mantida a 4º C, por 30-60 minutos. Em seguida, centrifugado a 3000g, 4º C, por 10 minutos. O sobrenadante foi desprezado e a camada leucocitária, presente no precipitado ré-suspensa em cinco (5) ml de tampão de lise de células brancas (TRIS 0,2M, SDS 1%, EDTA 10mM, pH 8,5). Após a lise dos leucócitos foram adicionados 2,5 ml de acetato de amônio 5M e centrifugado a 3000g, à temperatura ambiente, por 30 a 45 minutos. O sobrenadante foi transferido para um tubo estéril de 15 ml onde foi adicionado cinco (5) ml de álcool isopropílico, para precipitar o DNA. O DNA foi, a seguir, solubilizado em 500 ml de água, determinando a concentração através da absorção em 260 nm, sendo aliquotado em tubos de microcentrífuga, estocados a –20º C, para posterior análise e comparação com dados gestacionais.
4.2 Utilização da MAPA
encefálico, quando comparadas às medidas casuais de consultório da pressão arterial.(92-95)
Para a aplicação da MAPA foi utilizado o monitor de pressão arterial ambulatorial ultralite (spacelabs). O equipamento foi instalado nas pacientes sob orientação da pesquisadora e obedecendo todos os requisitos técnicos recomendados pela Sociedade de Brasileira de Cardiologia do Brasil, quais sejam: a) explicação detalhada às pacientes sobre a sistemática do exame; b) orientação para a não realização de exercícios físicos durante a realização do exame; c) medição do peso e da estatura das pacientes; d) medição da circunferência do braço e seleção do manguito de acordo com esse dado; e) instalação e posicionamento do manguito 2 a 3 centímetros acima da fossa cubital; f) programação do monitor para medir a PA de 20 em 20 minutos durante a vigília e o sono; g) revisão com as pacientes das orientações e certificação de que elas compreenderam claramente todas as orientações e que estão seguras para contribuir adequadamente para a realização do exame; h) realização de duas medidas de teste antes de liberar as pacientes.
5 ARTIGOS PRODUZIDOS
Artigo: Preeclampsia is associated with increased maternal body weight and family history of hypertension in a northeastern Brazilian population.
Preeclampsia is associated with increased maternal body weight and family history of
hypertension in a northeastern Brazilian population
Edailna Maria de Melo Dantas,1, 2
E-mail: edailnamelo@gmail.com Flávio Venicio Marinho Pereira,1
E-mail: flvemape@gmail.com José Wilton Queiroz,1
E-mail: jwq@supercabo.com.br
Diogo Luis de Melo Dantas, 3 E-mail: diogomelo@gmail.com
Gloria Regina Gois Monteiro,1,3 E-mail: gloriag74@hotmail.com Priya Duggal,4
E-mail: pduggal@jhsph.edu Maria de Fatima Azevedo;5
E-mail:m.fatimazevedo@gmail.com
5
Selma Maria Bezerra Jeronimo, 1,3,6 E-mail: smbj@cb.ufrn.br
and Ana Cristina Pinheiro Fernandes Araújo1,2 E-mail: crysaraujo@uol.com.br
1
Health Sciences Post-Graduate Program, 2Department of Obstetrics and Gynecology, Health
Science Center; 3Department of Biochemistry, Biosciences Center, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brazil; 4Department of Epidemiology,
5
Department of Internal Medicine, Health Science Center, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brazil; and 6Institute of Science and Technology of Tropical Diseases (INCT-DT), Brazil.
Corresponding Author Ana C.P.F. Araújo
Departmento de Toco-Ginecologia, Maternidade Escola Januário Cicco
Health Sciences Center, Universidade Federal do Rio Grande do Norte CP 1624, Natal, RN, Brazil, 59078-970
Phone-Fax: 55-84-3215-3428
crysaraujo@uol.com.br
Abstract
Background: Preeclampsia is a disease with great variability in incidence across the world. The
mortality is higher in lower income countries, where it is the leading cause of maternal mortality.
This study aimed to determine the frequency and risk factor for preeclampsia in a low income population from an urban area of Brazil.
Methods: A case control study with a prospective design of 242 women of which, 30 developed
preeclampsia, 5 had gestational hypertension and 2 had chronic hypertension. Rates of preeclampsia and the risk of chronic hypertension after preeclampsia onset were determined.
Results: Of the 218 women, who completed the study, the frequency of hypertensive disorder of
pregnancy was 16.9% (37 of 218) and of preeclampsia was 13.8% (30 of 218). Women with
preeclampsia had a higher body mass index (BMI), mean of 25.3 (±4.8) compared to 23.5 (±3.7) those with normal pregnancy, p=0.02. The risk of preeclampsia increased with age [Odds ratio (OR) 1.08, 95% Confidence Interval (CI) =1.027;1.144, p value=0.0034)]. Women who had had
preeclampsia developed chronic hypertension (p=0.0427), with higher systolic ambulatory blood pressure monitoring higher (p=0.034) than the non-preeclampsia group. They also higher BMI after 5 years of the preeclampsia (p=0.013).
Conclusions: Women who are overweight or older or with excessive weight gain during
pregnancy have an increased risk of preeclampsia. Previous history of preeclampsia increases the
risk of early onset of chronic hypertension. Therefore, effective preventive measures with close follow up are needed, particularly women at lower social economic stratum who have less access to proper medical care and adequate nutrition.
Background
Preeclampsia is a heterogeneous disease unique to humans and is the leading cause of maternal and intrauterine mortalities [1;2] and intrauterine growth restriction [3]. These result in early interruption of the pregnancy increasing the risk of maternal mortality in both developed
(1.8%) and less developed countries (14%) [4-6]. It is the leading cause of morbidity and mortality of women of child bearing age worldwide [7;8]. Several factors including ethnicity,
obesity, metabolic syndrome, excessive weight gain during pregnancy, multiparity, chronic hypertension, diabetes mellitus, and thrombophilias increase the risk and severity of preeclampsia [1,9].Socio-economics also plays a role in the vulnerability of women to develop preeclampsia.
Women with lower income have more difficulty in access to medical care, early diagnosis and proper screening and therapy, and they often have inadequate nutrition [10-12].
The principal cause of maternal mortality in Brazil is preeclampsia. This has been fostered by an increasing prevalence of obesity, hypertension and insulin resistance [13-15], along with an increasing incidence of chronic diseases like cardiovascular disease, diabetes, and
auto-immune disorders [16]. Although there is universal health care in Brazil, there is still a need for improvement with respect to women's health [17].
Studies to date have determined preeclampsia rates by hospital discharge summaries or national registries [18-20]. But a limitation of this approach is the bias of those localities using a reference center in which the reported cases are more severe. However, to our knowledge there is
no study evaluating the community based incidence of preeclampsia in Brazil or in low economy countries. In this study, we aimed to determine the rate of preeclampsia by recruiting pregnant
METHODS
Study design
A prospective study of pregnancy outcome was conducted from August 2004 to July
2006 in the district of Bom Pastor, Natal, Rio Grande do Norte, northeast Brazil to determine the incidence of hypertensive disorder of pregnancy. The district of Bom Pastor is located in
the western region of Natal, and has a population of 10,933 people with 52% being female. In the district, 64.9% of women were of childbearing age (n=3718), and of these 6.5% (n=242) became pregnant during the study period. All 242 women were recruited into the study, and
the mean gestational age at enrollment was 19 weeks (±7.9 weeks). Eleven women (4.5%) had spontaneous abortion and 13 (5.4%) were lost to follow up, resulting in 218 women who
were followed through the end of the pregnancy. Of these 218 women, 30 developed preeclampsia and 6 superimposed hypertension in pregnancy. In this study, we considered cases to be women with preeclampsia (n=30) versus normal pregnancy (n=182), (Table 1).
The household income for this population was 2.2 monthly Brazilian minimal wages (~US$ 440 monthly), (www.ibge.gov.br). Approximately 22% of the population had no schooling and 22% had an average of 3 years of education. The overall literacy rate for women
was 55.9% (www.ibge.gov.br; http://www.natal.rn.gov.br/semurb/paginas/ctd-106.html). Each subject was interviewed and examined by the same physician. Personal and
family histories of diseases were determined. Anthropometric measurements were recorded at each visit. Blood was collected each trimester to assess complete blood count, liver function, lipid profile, and venereal disease (syphilis). HIV status was checked once during pregnancy.
A follow up study in a subgroup of women (n=27) was performed five years after the initial recruitment. Of this group, 10 had preeclampsia and 17 had no history of preeclampsia. Ambulatory blood pressure monitoring was measured. Preeclampsia was defined by the
Report of the National High Blood Pressure Education Program [21].
Ethical Considerations
The protocol was reviewed and approved by the Federal University of Rio Grande do Norte Ethical Committee (CEP-UFRN 89-02) and the Brazilian National Ethical Research Committee (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa- CONEP/MS 5060), with an amendment
(CEP-UFRN 006-2011), all participants signed the informed consent.
Statistical analysis
The mean of continuous variables such as age and blood pressure were compared between the groups using the Student t-test. Qualitative variables such as presence of complications were analyzed by contingency tables using the Maximum Likelihood test to assess the hypothesis of
association with the groups. Box plots were used to show the distribution of BMI among the groups. To estimate the effect of age and BMI as a risk for preeclampsia, a logistic regression model used age and BMI as predictors variables having as the response the relative risk (RR) of
preeclampsia using the formula: . The hypothesis of
no association : was rejected when the p value was less than 0.05. Parameters measured in the follow up study included BMI, parity, total cholesterol, HDL, triglycerides, glucose, urea, creatinine, microalbuminuria and Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM). Those
parameters were analyzed by using Mann-Whitney test, (p < 0.05). ABPM was determined in accordance with the International Academy of Cardiology [22;23]. Cluster analysis of the
Hierarchical Cluster with the Ward´s Method using the Squared Euclidian Distance was performed to determine the dissimilarity among the districts.
Results
Of the 212 women who were studied until the end of the pregnancy, 30 had preeclampsia. Of these who developed preeclampsia, 20% (6 of 30) had severe preeclampsia and received
anti-seizure therapy, but one also developed HELLP syndrome. There was no difference in the number of prior gestations between the women who developed preeclampsia or not, 2.3 (±3.02) and 2.5 (±1.74), p=0.647, respectively, nor in the gestational age at the delivery, 24.3 ± 7.22 and
25.1 ± 6.34, p=0.576, respectively, (Table 1). However, women who developed preeclampsia had a higher initial weight, 63.9 kg (±11.2) versus 58.5 kg (±9.3) the non-preeclampsia group, p=
0.0388 (Table 1). The mean Body Mass Index (BMI) of women at recruitment was 23.9, but among women who developed preeclampsia BMI was higher (25.3 ± 3.9) than the BMI in non-preeclampsia women (23.7±3.6), p=0.02, Figure 1. Women with non-preeclampsia had higher
creatinine 0.7 (±1.43) mg/dl vs. 0.2 (±0.75) mg/dl (p=0.006) (Table 1).
The risk of preeclampsia increased exponentially with age, (6% increase risk per year) and with BMI (12% increase riskfor each unit of increased BMI) (Table 2). No association with
family history of hypertension was observed, however, using a binary logistic model corrected by age and BMI, there was an increased risk of preeclampsia, odds ratio 2.36 (p=0.034) and 1.86
(p=0.0402), respectively, for a mother and sibling of a preeclampsia case. The level of schooling was lower in women with preeclampsia, with only 20% of these women had had completed high school (p=0.025). Similarly, the family income was lower in women with preeclampsia
(p=0.017).
There was no difference in the weight of the newborn between children born of
preeclampsia pregnancy had a lower APGAR at birth (p=0.014), but with a significant recovery at 5 minutes APGAR (p=0.039), Table 3.
A group of 27 women was followed 5 years post-delivery of which 10 had had
preeclampsia and 17 had normal pregnancy. BMI was significantly different among women who had preeclampsia(p=0.013), Table 4. Among those women, 7 had developed chronic
hypertension. Of the ones who developed chronic hypertension, 5 (5 of 10) had had preeclampsia and 2 (2 of 17) had had prior normal pregnancy, (p=0.0427, Fisher Chi-square). Although the cases with hypertension were being treated, those who had preeclampsia had their 24 hour
ambulatory blood pressure monitor (ABPM) still significantly different (p=0.017), as well as their ABPM awake-Diastolic blood pressure (p=0.010), Table 4. There was no difference in the
children growth when considering the type of pregnancy, with the weight gain similar for children born of preeclampsia and normal pregnancies, (Table 5).
Because of the high rate of preeclampsia observed herein, we analyzed whether such
conditions as social economics or literacy could be similar for other districts in Natal and other localities in Brazil. Cluster analysis of the district showed that there were five clusters in Natal, and the studied district fell into the cluster with high population density and lower social
economics (Table 6). Women at lower social economic stratum are more vulnerable with respect to access to medical care, adherence to treatment and adequate nutrition.
Discussion
Hypertensive disorders of pregnancy have a high incidence worldwide. Over 500,000 women die yearly due to causes related to pregnancy and the majority of these deaths occur in
reports indicate that all hypertensive disorders of pregnancy are high in Brazil, although there is no epidemiological study showing the actual frequency of preeclampsia in Brazil. In this Brazilian cohort, the incidence of hypertensive disorder of pregnancy was 16.9% and the
frequency of preeclampsia was 13.8%. The rates of preeclampsia in underserved areas may be higher than expected, as shown in this study[28].
The cause of preeclampsia is unknown, but previous studies have found an association of elevated BMI and preeclampsia [29]. Women with lower body mass index (BMI) have a lower risk of preeclampsia than women at normal or higher BMI [6,30;31]. The mechanism by which
obesity increases the incidence of preeclampsia could include increased insulin resistance or inflammation [32;33]. Insulin resistance has been associated with endothelial dysfunction
[14;15], and increased secretion of endothelin 1, a potent vasoconstrictor[34]. In addition, insulin resistance results in reduction of nitric oxide, increasing the risk of hypertension and cardiovascular diseases [20;35-40].Association of higher BMI and preeclampsia was also seen in
our cohort, although the mean BMIs for our study population are not those of severe obesity. Women of Latin American origin showed a strong association with higher BMI and preeclampsia [41;42]. The weight gain through pregnancy was increased in women who developed
preeclampsia. Brazil has reported an increase in prevalence of obesity [13;43]. These changes might have been the results of the socio economic changes that have occurred in the country as
Brazil became urban and with substantial change in diet and more availability of food[43;44]. In addition to obesity, others have hypothesized that preeclampsia could be related to the inflammatory response induced by infectious agents. Studies have shown that women with
periodontal disease have increased risk of preeclampsia [10,17]. A metanalysis of observational studies indicated that the risk of preeclampsia was increased in pregnant women with urinary
population and the majority of women have gingivitis and dental cavities (personal observation, SMBJ), although these issues were not assessed in this study.
The World Health Organization indicates that the frequency of cesarean section is ~15%
worldwide [47], with the rate in Africa being about 4 % [38], and 30% in the United States, [48;49]. Overall the rate of preeclampsia is high in Brazil, and even higher in women who have
access to private health insurance, with rates greater than 50% [50-51]. But preeclampsia is a condition that may warrant a cesarean delivery [52], because the need to save the child and to avoid greater complications of the preeclampsia, including eclampsia. Although the use of
magnesium sulfate has decreased mortality and morbidity [53], the severity of the preeclampsia leads to resolution of the pregnancy with indication of cesarean section as a mean to decrease the
fetal and maternal complications [54,55]. In this study, the frequency of cesarean section in women with normal pregnancy was 22%, and 59.9% in women with preeclampsia. In a previous, study of a similar population of women with lower income; the rate of cesarean deliverieswith
severe preeclampsia was 80%, whereas the rate of cesarean section in the non-preeclampsia group was 20% [56].
Children born of preeclampsia pregnancy tend to have long term complications [25,26].
In addition, the impact of the inflammatory potential of preeclampsia on the fetus is still not fully understood. At one year post-partum, the subset of children born to this cohort showed normal
growth and gain of weight. This better outcome could have been influenced by the careful monitor of the mother during the pregnancy, since all women who develop preeclampsia were started promptly into therapy; different from our findings from a referral center in which we
observed more severe cases with the majority of them without adequate care during the pregnancy [56]. However, longer term follow up is needed to assess long-term outcomes for
A follow up of a subgroup of the study population revealed that 50% of the women who had preeclampsia were still hypertensive a year after delivery. Their BMI was significantly higher than women who had a non-hypertensive pregnancy. Increased body weight and gain of
weight through pregnancy are potentially modifiable risk factors, which could reduce the risk of maternal complications such as preeclampsia. In addition, there is a need for careful post-partum
follow up in order to continue management of hypertension and counseling regarding BMI. In summary, we found that women from a community who are underserved in terms of basic health care had a higher frequency of preeclampsia. In addition, higher BMI and a hypertensive
condition may contribute to earlier onset of cardiovascular disease. As the known risk factors for preeclampsia, obesity and diabetes, continue to rise in prevalence in countries like Brazil, more
attention post-delivery is warranted to decrease long term complications.
Conclusions
Higher BMI, older age and excessive weight gain during the pregnancy were associated with
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