RBV. Bras. CIr. CardlO vasc., 1(2):34· 40. 1986.
Transplante cardíaco humano: experiência
inicial
Noedir A. G. STOLF· , Edimar BOCCHI' , Pedro C. P. LEMOS' , Fábio Biscegli JATENE' , Pablo M. A.
POMERANTZEFF', Lourdes HIGUSH I', Jorge KALlL' , Alfredo I. FiaRE LU' , José Otavio C. AULER JÚ-NIOR' , Giovanni BELLOTII· , Lélio A. SILVA·, Fulvio PILEGGI' , Adib D. JATENE '
RBCC V
STOLF , N . A. G.: BOCCHI, E.: LEMOS, P. C . P.; JATENE. F. B.; POMERANTZEFF. P . M. A.; HIGUSHI.
L.: KALlL , J.: FIOAELLI, A. I.: AULEA JUNIOR , J. O . C.; BELLOTTI , G.; SILVA , L. A.; PILEGGI. F.; JATENE, A. D. - Transplante cardlaco humallO: experiência Iniciai RBV. Bras. Cir. CSrdioV8SC., 1 (2):34-40, 1986.
RESUMO : No Inslitutodo Coração, de março de 1985 a levere!tode 1986. 1 I pacienteslorem submetidos a transplante cardlaco onot6pico. eram lodos dO sexo masculino, com idade variando de 39 a 54 anos: 6 com cardiopatia Isquémlca, 4 com cardiomiopatia dilatada e um com card iomiopatia chagásica. Foi realiz ado estudo hemodinâmlco através de catéter de Swan-Ganz. no pré-operalório. no pós-operatório, após estabitl· zaçAo na unidade de recuperaç60. e trinta ou mais dias após o transplante. Os dados mostram melhofa prograssiva em relaçAo ao IndJce C8rdlaco, pressão em artéria pu lmonar, pressão de capilar pulmonar, resistência vascular pulmonar e resistência vaSC\Jlar sistêmlca. Três dos I I pacientes apresentaramdislunçAo ~ renal transitória no pós-operatÓfio Imediato e que regrediram até o IS! dia. enquanto que 2 paclenle s apresentaram aumento moderado da creatinlna plasmática. Apenas 3 pacientes nAo apresentaram qualQUer episódio de reJeição : nos demais, esses episódios loram um diagnóstico histológico sem repercussOls cllnlcas. CompllcaçOl s Inleoclosas ooorreram em 9 pacientes e Ioram de fácil controle cllnlco. No pós.ope. ratório tardio. a hipertensão esteve presente em e paciente s, sendo mais acentuada em 2 deles. NAo houve óbitos. nesta Série de pacie ntes: todos estão as sintomálicos e os 6 pri meiros eslão trabalhando.
DESCRITORES; transplante cardiaco. humano.
INTRODUÇÃO
O transplante cardíaco, realizado com sucesso
pelo Dr. BARNARD I, em 1967, inaugurou a era
dos transplantes cardíacos humanos. O interesse
despertado por esse tipo de terapêutica foi muito
grande
e
admite-se que 58 Serviços realizaram 167transplantes, entre 1968 e , 970. A alta incidência
de rejeição, infecção, ou ambas
as
complicações,levando
à
morte dos receptores, fez com que amaior parte dos Centros descontinuasse seus
pro-gramas. Dentre os poucos Centros que mantiveram os seus programas, está o Centro Médico da
Uni-versidade de Stanford. que, graças
à
experiênciaC9ITl diagnóstico da rejeição e tratament') dos
pa-cientes, conseg uiu melhorar progressivamente
os
resultados 2. O uso da ciclosporina, já previamente
testado em outros tipos de transplante, desde 1978,
veio trazer beneficias, em termos de diminuição
da morbidade e mortalidade do transplante
cardía-co. quando introduzido por esse mesmo grupo 3,
em 1980.
Trab.lhO r • • lilldo rIO InstitulO do COr.ç.o do Hospnal aas CliniCas da F.cul(l. da de Medicina da Un,verSldade de SAQ Paulo 5'0 Paulo. SI'. arasil
Apr • .."I~ ao 13'! Congrasso NaciorIel de Cinrrgla Cardraca . Sâo Paulo. SP. 4 e 5 oe .br~ . 1986 • Do Insthuto 00 eoraçAQ do Hosoítat das Cllnicas da FaculdaOe de Medicina da Univarsidade de Sio Paulo
STOLF. N A. G.: a ~CCHI. E . LEMOS. PCP .. JATENE. F a .: POMERANTZEFF. P MA . HIGUSHI. L .. ";A.LlL. J.: FIOAElU A. 1.. ~U~E~ ~I! NI OR . J . o C : BELLOTII. G.: SILVA. l A .. PllEGGI. F . JATENE. A o - TranSplanle cardtaoo humano' &~pe riéOCla InICia L Rw Br8S. Ore. Cardlov8SC., 1(2) '34·4 0. 1986 .
o
objetivo deste trabalhoé
a apresentaçãoda experiência inicial de 1 1 transplantes cardíacos realizados no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
CAsulSTlCA E RESULTADOS
No Instituto do Coração, de 12 de março de 1985 a 3 de fevereiro de 1986. 11 pacientes foram submetidos a transplante cardlaco ortotópico. Os dados pré-operatórios são apresentados na Fi9ura 1. Verifica-se que as idades variaram de 39 a 54 anos. Todos eram do sexo masculino, sendo os diagnósticos mais freqOentes a cardiomiopatia is-quêmica e dilatada. Todos os pacientes estavam em classe funcional IV, sendo que 4 deles tiveram .
durante a internação que precedeu o implante,
pe-rlodo na unidade coronária, hipotensos e em uso de dobutamina e nitroprussiato de sódio. além de outras drogas. O critério de seleção foi aquele ado-tado por outros 9rupos5.
os doadores foram pacientes com diagnóstico de morte cerebral e o coração foi retirado em prédio vizinho ao Instituto do Coração, em 1 caso,
trans-panado
à
distância de cidade de interior do estado .em outro, e retirado no Instituto do Coração, nos demais.
A técnica do transplante cardfaco foi aquela
estlbe lecida por LOWER 81
a/ii'.
O co ra-ção do doador foi protegido com inje-ção de 700 mi de s::>lução cardioplégica tipo Saint Thomas ; em seg uid·:,. imerso em solução fisiológica a 4°C. A
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M10 JEH U M
11 APM
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M• DI8lHJHco
•• Choq/Jt1 - Dobufamina
F.
solução cardioplégica foi repetida na totalidade dos casos.
A imunossupressão foi realizada com porina e corticóide em 10 pacientes e com ciclos-parina e azatioprina no paciente diabético.
Em todos os pacientes, o coração transplan-tado se recuperou com excelente desempenho. Foi mantido com solução de dopamina, rotinei ramente. e nitroprussiato, na maior parte dos casos. O ciente teve colocado um catéter de SWan-Ganz pa-ra avaliação hemodinãmica. Esse estudo foi reali-zado no pré-operatório, pós-operatório imediato, após a estabilização do paciente na Unidade de Transplante e diariamente, até a sua retirada do
2'? ao 4 ~ dia. Na época de realização da biópSia
endomiocárdica, foi passado, novamente, o catéter de Swan-Ganz e foram realizadas as mesmas me-didas. As Figuras 3 a 7 mostram alguns dos dados hem odinâmicos no pré-operatório. logo após o transplante , no 1! dia de p6s-operatório e no perio· do mais tardio, que variou de 30 dias a um ano.
São apresentados os dados médios e desvio
pa.
drão.
Verifica-se que o índice cardfaco apresenta au-mento logo após o transplante e, em geral. um incremento adicional no 1! dia e tardiamente. A pressão na artéria pulmonar, nos seus vários valo-res, apresenta queda progressiva com a evolução do pós-operatório. Do mesmo modo, cai a pressão em capilar pulmonar. A resistência vascular
pulmo-nar cai, especialmente nos pacientes que
lá:
a apre·sentavam mais elevada; apenas 1 paciente teve importante aumento desse índice, no pós·opera-tório imediato. Recebeu prostacilina e,
posterior-COR DIAG. CLASSE DATA
M/OC FUNCIONA4 OPERAÇÃO
SR lSQU~ MICA IV 12.03.85
AM DILATADA lV '- 26.06.8 5
SR DILATADA IV ·· 11 .07.85
AM ISQU~MICA IV 04.08.85
PO ISQU~ MI CA IV 04.09.85
PO CHAGÂSICA IV" 16.09.8 5
BR DILATADA IV 03. 11 .85
SR IS QU~MICA IV 09.12.85
SR ISQUé::MICA IV 11.12.85
SR DILATADA IV ·' 13.01.86
SR ISQUEM1CA IV 03.02.86
I _ AlI'elenle 01 d~O$ pre'OI)IIrllOn05 I ic!enl tticaçêo. Idade .
sexo COI . diagnOsl'eo. classe Il.Inciol!.'. dala da ope,açAo
M • mascut1<lo SR - bflnca. AM • ""Irell PO • !UI'dl
STOLF, N. A. G.; BOCCHI, E. ; LEMOS, P. C. P.; JATENE, F. B. ; POMERANTZEFF, P. M. A. ; HIGUSHI , L. ; KALI L, J.; FIORELLI, A. 1.; AULER JÚNIOR , J. O. C.; BELLOTTI , G. ; SILVA, L. A.; PILEGGI , F.; JATENE, A. D. - Transplante cardíaco humano: experiência inicial. Rev. Bras. Circo Cardiovasc., 1(2):34-40, 1986.
ment~, evoluiu com valores normais, A resistência vascular sistêmica também caiu, logo após o trans-plante, e manteve valores estáveis até o pós-ope-ratório tardio,
Quanto às alterações renais, 1 paciente mos-trava aumento significativo da creatinina plasmática no préoperatório, 3 apresentavam aumento signifi -cativo após a operação, sendo que essas
altera-ções se normalizaram até o 15~ dia de
pós-ope-ratório, sem Que se interrompesse o uso da ciclos-porina. Tardiamente, 2 pacientes apresentam au-mento moderado e consistente da creatinina plas-mática (Figura 7).
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TARDIO (>30 DIAS)
Fig. 2 - Dados hemodinâmicos. Indice cardíaco, média desvio padrão em pré-operatório e pós-operatório.
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Fig. 3 - Dados hemodinâmicos. Pressão pulmonar, sistólica, diastólica e média no pré-operatório e em 3 períodos do pós-<lperatório.
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TARDIO 1>30 DIAS)
Fig. 4 - Dados hemodinâmicos. Pressão de capilar pulmonar média e desvio padrão no priH>peratório e pós-operatório.
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Fig. 5 - Dados hemodinâmicos. Resistência vascular pulmonar média e desvio padr:o no pré-operatório e pós-operatório.
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1>30 DIAS)
Fig . 6 - Dados hemodinâmicos. Resistência vascular sistêmica média e desvio padrão no pré-operatório e pós-operatório.
Os pacientes foram submetidos, sistematica-mente, a biópsia endomiocardica, semanalmente
no 1 ~ mês, quinzenalmente até o 3~ mês e, a seguir,
mensalmente até o fim do 1 ~ ano. Segundo os
crité-rios de BILLlNGHAM3 , o diagnóstico histológico
STOLF, N. A. G.; BOCCHI: E. ; LEMOS, P. C. P. ; JATENE, F. B. ; POMERANTZEFF, P. M. A.; HIGUSHI, L. ; KALI L, J.; FIORELLI , A. 1.; AULER JÚNIOR, J. O. C. ; BELLOTTI, G. ; SILVA, L. A.; PILEGGI , F.; JATENE, A. D. ~ Transplante cardíaco humano: experiência inicial. Rev. Bras. Circo Cardiovasc., 1(2):34-40, 1986.
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INCO/<' - HC/iWVSP
---Fig . 7 - Valores de creatinina plasmática dos 11 pacientes nos primei ros 15 dias de pós-operatório e um mês ou mais após.
A Figura 9 mostra a incidência de duas outras
importantes complicações, Quanto à infecção,
veri-ficamos que 2 pacientes não apresentaram ne-nhum episódio e os demais apresentaram um ou mais episódios, A hipertensão, no pós-operatório tardio, como efeito colateral da ciclosporina, ocor-reu em todos, com excessão de 3 pacientes. Em 2 deles, ela foi mais acentuada, sendo controlada com um medicamento, ou associação de medica-mentos,
o
seguimento variou de mês e 15 dias a12 meses e os pacientes estão assintomáticos, rea-lizando exercício físico orientado e os 6 primeiros pacientes estão trabalhando parcialmente, ou inte-gralmente.
DISCUSSÃO
Após os resultados desapontadores iniciais, a sobrevida vem aumentando progressivamente e
a morbidade vem diminuindo, no transplante car-díaco humano,
Vários avanços têm sido relacionados com es-sa melhora, Alem da experiência acumulada com o manejo desse tipo de paciente, deve-se destacar: 1) o refinamento na indicação; 2) melhora na
prote-ção miocárdica e transporte do coraprote-ção à distância;
3) novos agentes iml,lnossupressores, especial-mente a ciclosporina; 4) a introdução, em 1972, da técnica da biópsia endomiocárdica,
Quanto à indicação, na série apresentada,
ve-rifica-se predominância de casos com cardiomio-patia isquêmica e dilatada e não há casos de outras cardiopatias, como a valvar, que também é
indica-ção mais rara em todas as casuísticao2 , 5 , 9. De
particularidade, nota-se apenas o transplante em
1 paciente com cardiomiopatia chagásica (caso n~
6), que, com mais de seis meses de evolução, não apresenta evidências de reativação da doença,
STOLF, N, A. G .; BOCCHI. E.: LEM OS. P. C. P.: JATE NE. F 8 .: POMERANTZEFF, P. M. A,: H IGUSHI, lo : KAUL. J.: FIORE LU . A. 1.: AULEA JÚNIOR , J. O. C : BELLOTTI, G .: SILVA. L. A.; PILEGGI . F.: JATEN E. A. D . - Transplante cardiaco humar"lO: experiência inicial. Rev. Bras. Cire. Cardiovasc .. 1(2) :34-40 . 1986.
to clinicamente , como em cuidadosa avaliação
la-boratorial. Um dos doentes apresentava diabete controlada por hipoglicemiante oral. Este paciente recebeu. como imunossupressores, azatioprina e ciclosporina. No entanto, nos primeiros dias de pós-operatório e "nos episódios de rejeição, recebeu , também, cortic6ide em altas doses, sem grandes problemas no controle de diabetes.
CASO
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BIÓPSIAS,
142 9
3 12
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• PulSO + ATG ., Não tratada
PO PQ
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3" PO 44' PO' 44' PO
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PO240' PO
280' PO
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PO40' PO
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PO 91' PO..
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PO50' PO 37' PO
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PO"
3" PO
FIg . 8 - Dados relativos. reJeiçAo mostrandO O to! de l)ióp$ia, e O dia de pOs-operalórIo em que ocorn u o episódio de rejeJçlo
II se ele persistiu
Vários problemas e complicações, ligados ao
transplante propriamente dito, ou à
imunossupres-são, são já bem conhecidos. Alterações renais no pós-operatório imediato ocorreram em 6 pacientes e se resolveram, ao fim de 15 dias. apenas com a diminuição da dose de ciclosporina, como referido
por outros 3. 1. Não houve caso de complicação
renal mais grave e, tardiamente , 3 pacientes apre-sentavam nlveis discretamente elevados de
creati-nina plasmática e isto se constitui em uma das preocupações importantes do uso da ciclosporina. Episódios de rejeição não ocorreram em 3 dos 11 doentes. Quando presentes , esses episódios foram de diagnóstico apenas da biópsia e sem re-percussão clfnica. Estes dados coincidem com o conceito de que o uso da ciclosporina, como um dos agentes imunossupressores, não impede o aparecimento da rejeição, porém torna este tipo
de complicação um evento de mais fácil controle 3.
7. Do mesmo modo, infecção não esteve presente
em 2 pacientes e, nos demais, ela foi controlada clinicamente , com facilidade. Finalmente, a hiper· tensão tardia está presente em 8 dos pacientes, de grau mais acentuado em 2 deles e leve nos demais . Sem dúvida, ao lado das alteraçOes renais,
esta
é
uma importante limitação ao uso daciclos-porina 7 .
Quanto aos resultados funcionais, neste série de pacientes. verificamos que o estudo hemodi-nâmico realizado mostrou imediata melhora das condições cardiocirculatórias, com valores tardios normais para os Indices estudados. A condição
cll-nica dos doentes, tardiamente, é excelente, em
to-dos os casos : 6 deles estão trabalhando parcial-mente, ou integralmente. Os dados cllnicos e hemo· dinâmicos demonstram excelente reabilitação fun-cionai para o transplante cardlaco, a exemplo do demonstrado em outras séries mais extensas e de
maior tempo de seguimento 2. 7. 9.
Considerando que os dados da literatura mos-tram que os pacientes indicados para transplante. em que este , por várias razões, não foi realizado, morrem , na sua imensa maioria. até os três meses, poucos sobrevivem mais de seis meses e nenhum mais de um ano. Os resultados obtidos na série de 11 pacientes no Instituto do Coração mostram que este tipo de procedimento prolongou a vida e melhorou a qualidade de vida dos pacientes.
Em relação
à
sobrevida, verifica-se que as sériesmais recentes, especialmente com protocolos que incluem a ciclosporina, apresentam sobrevida em torno de 80% ao fim de um ano, 70%, ao fim de três anos e provável sobrevida em torno de 60%
ao fim de cinco anos 7. 8 . 9. A série apresenta 9
pacientes com mais de três meses de evolução,
que
é
o período de maior risco, sem nenhum óbito ,STOLF. N. A. G .; BOCCHI. E.; LEMOS. P. C. P.; JATENE. F. B.; POMEAANTZEFF. P. MA.; HIGUSHI , l.: KALlL , J. : FIORELLI. A, 1. ; AULERJÚNIOFl , J . O . C.; BELLOTTI. G .; SILVA. L. A.: PtLEGGI. F.: JATENE. A O. - Transplanle cardlaco humano: experiência inicial. Rel'. Bras. Cire. Cat&ol'asc .. 1(2):34·40. 1986.
CASON! INFECÇÃO TIPO-PO HIPERTENSÃO
-
GRAU TEMPO CLASSEIMEDIATA TARDIA SEGUIMENTO FUNCIONAL
,
caOOidlase ,"PC + + ++ 12M,.
Herpes Simples ","PC
Varicela 60' PC
2
At",,,,o
15" PC - + 'M 25 O,.
Perineal
3 + 'M
,.
4 Herpes Genital IS' PC ++ 7M
,.
5 Acne 33" PC +++ 5M
,.
5 A~ 2". PC
He rpes Zoster '80" PC
-
+ 5M 150,.
7 Herpes Zoster ,"PC
"'"PC 4M 150
,
Herpes Simples 27" PC
-
+InlecçAo Urinária 5' PC
•
GaOOidlase 23" PC 3M 150,
9 -
-
-
+ 2M 150,
I.
GaOOldlase '2' PC 2M,
Herpes Zoster 2". PC -
-11 CaOOidlase 7" PC
1 M 150
Inl. Incisão IS' PC
-
-
,
• Trabalhando
F"tg . 9 - Dados da evotução pôs'op8fatórla ntlalivos , tipo da infecçêo e dia em que ocorreu. incidência de hlpenensão Imediata e tardia . tempo
de seguimento e clasSB funcooal dos pacientes.
RBCCV
STOLF, N. A. G. ; BOCCHI. E.; LEMOS. P. C. P.; JATENE, F. B.; POMERANTZEFF. P. M. A.; HIGUSHI. L ; KALl L, J.; FIORE LLI, A. I.; AUL ER Jr .. J . O. C.; BELLOTII, G .; SILVA, L. A.; PILEGGI, F.; JATENE, A. O. - Human cardiac Iransplant: initial experienoe. Rel'. Bras. Cir. Cat&ovasc .. 1 (2): 34-40, 1986. ABSTR ACT: At the Inslituto do Coração, Universlty 01 SAo Paulo Medicai School, 11 patlents were subm itted to heart transplantation Iram march 1985 up lo lebruary 1986. Ali were male, with ages 01 39·59 years, 6 wllh coronary heart dlsease, .. with dilated cardiomyopalt1y and 1 with Chagas cardiomyopathy. The patients were studied hemodynamlcally with a Swan-Ganz catheler pre-operatlvely, ai lhe arrival ln the Inlensive C81"e uni\, ln the lirst postoperative day and 30 ()( mote days after lhe transplant. The data showed lhat there was a prog resslve increase 01 cardlac Index and deçreases 01 p!.Ilmonary artery pressure, capilary p4.1 lmonary weelge pressure, p4.1lmonary vascular resistance and systemic vascular reslstanC8 . Three 01 the 11 patlents had Immediate renal dyslunction Ihat retum ed to normal by the 15 "day. Late postoperatlvely
2 patlents had Increase 01 creatinlne leveis. Only 3 palients had no rejection eplsodes; among lhe olhers Ihese epIsodes were represented by hystotogical alteralions wilh no clinical manilestalions. Inlectlons compll· calions occurred in 9 palients and were easlly cllnlcalty treated . Late poSloperatively, hypertenslon was present ln 8 palients ; ln 2 0 1 Ihem ii was moderate. T here was no death in these 11 palients; ali are symptom Iree aOO the lirst 6 are wo rtc i~ .
OESCR1PTORS: heert transplan laliOn. human o
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BARNARO, C. N. - A human cardlac transplant: an inlerim repor! 01 a successtul 098ratton perlooned at Groote Sctluur·Hospital, Cape Towun. S . Ah: M8d. J. , 41
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