Associação de paralisia diafragmática bilateral e paralisia da cintura escapular após correção de aneurisma de aorta: relato de caso.

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Associação de paralisia diafragmática

bilateral e paralisia da cintura

escapular após correção de

aneurisma de aorta: relato de caso

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. Recebido para publicação em janeiro de 2001.

* Do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

** Do Serviço de Fisioterapia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade da Faculdade de Medicina de São Paulo.

Endereço para correspondência: Luiz Marcelo Sá Malbouisson. Instituto do Coração. Serviço de Anestesiologia. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. São Paulo, SP, Brasil. CEP 05403-000. Tel.: (11) 3069-5232. e-mail: carmona@incor.usp.br

Luiz Marcelo Sá MALBOUISSON*, Denise PERES, Sérgio AYAMA,

Maria José Carvalho CARMONA, José Otávio Costa AULER Jr.

INTRODUÇÃO

A paralisia diafragmática bilateral é uma das complicações respiratórias mais graves observa-d a s n o p e r í o observa-d o p ó s - o p e r a t ó r i o observa-d e c i r u r g i a cardiovascular. Os pacientes que desenvolvem esta complicação necessitam de suporte ventilatório prolongado e apresentam alto risco para o desen-volvimento de pneumonias associadas à ventila-ção(1)_{. Na presença de paralisia diafragmática}

bi-lateral, o desmame da ventilação mecânica é

de-pendente da integridade dos músculos acessórios da respiração, que devem compensar a perda fun-cional do diafragma. A associação de paralisia frênica bilateral e paralisia da cintura escapular representa complicação pós-operatória rara e de-safio terapêutico, uma vez que parte da muscula-tura acessória está não funcionante. Neste relato, apresentamos a associação de paralisia frênica bilateral e paralisia da cintura escapular em paci-ente submetida à correção de aneurisma de aorta ascendente e suas implicações no desmame da ventilação mecânica e na terapêutica.

Malbouisson L M S, Peres D, Ayama S, Carmona M J C, Auler Jr. J O C. - Associação de paralisia diafragmática bilateral e paralisia da cintura escapular após correção de aneurisma de aorta: relato de caso. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001; 1616161616(2): 171-5.

RESUMO: A associação de paralisia diafragmática bilateral e paralisia da cintura escapular é uma complicação rara após correção de aneurisma de aorta ascendente. Esta associação leva à uma forma grave de insuficiência respiratória cujo sucesso do desmame da ventilação mecânica é dependente da capacidade da musculatura respiratória remanescente em compensar o trabalho respiratório excedente. Fisioterapia respiratória intensiva com treinamento da musculatura, correção dos distúrbios metabólicos, tratamento das infecções respiratórias associadas à ventilação mecânica e otimização do suporte nutricional foram fundamentais para o sucesso do desmame.

DESCRITORES: Paralisia respiratória, etiologia. Procedimentos cirúrgicos cardíacos, efeitos adversos. Aneurisma aórtico, cirurgia. Nervo frênico. Escápula. Plexo braquial. Paralisia respiratória, terapia.

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RELATO DE CASO

Paciente M. L. M., 43 anos, sexo feminino, com diagnóstico de aneurisma de aorta tipo A, com di-âmetro máximo de 65 mm, em tratamento clínico com betabloquedor e vasodilatadores orais. Deu entrada no Serviço de Emergência do Instituto do Coração do HCFMUSP apresentando quadro de dor precordial irradiada para dorso, náuseas e sudorese intensa. Encontrava-se hemodinamicamente estável à admissão e os pulsos periféricos estavam presen-tes ao exame clínico. Tomografia computadorizada de tórax evidenciou aumento do diâmetro máximo do aneurisma para 72 mm (Figura 1), sem sinais sugestivos de dissecção, sendo indicada operação após estabilização clínica do quadro. A paciente apresentava como antecedentes cirúrgicos lesão de artéria braquial direita, sendo feito enxerto braquio-braquial de veia safena sem sucesso.

A operação para correção do aneurisma de aorta foi realizada nove dias após a admissão da paciente ao hospital. O procedimento cirúrgico foi iniciado após anestesia geral e canulação artério-venosa femoral esquerda. Foi instituído hipotermia profunda à 17º C, seguida de parada circulatória total. Foram utilizadas cardioplegia cristalóide tipo Saint Thomaz e retroperfusão cerebral. A aorta ascendente foi substituída por prótese de Dacron número 30, preservando-se a valva aórtica. O tem-po de parada circulatória total foi de 25 minutos, com tempo de circulação extracorpórea de 2 horas e 10 minutos. Não houve intercorrências durante a operação.

A paciente foi admitida à Unidade de Terapia Intensiva hemodinamicamente estável, recebendo dobutamina e nitroprussiato de sódio. O suporte ventilatório foi ventilação mandatória sincronizada intermitente (VMSI) com pressão controlada de 25 cmH₂O, freqüência respiratória (FR) de 12 ipm, pressão de suporte (PS) de 20 cmH₂O, pressão positiva ao final da inspiração (PEEP) de 8 cmH₂O e fração inspirada de oxigênio (FiO₂) de 0.6. Devido à agitação psicomotora ao despertar da anestesia, a paciente foi sedada com propofol em infusão contínua e mantida intubada por 24 horas. No 1°_dia

pós-operatório (DPO), observou-se diminuição dos murmúrios vesiculares à ausculta pulmonar e eleva-ção da cúpula diafragmática direita à radiografia de tórax. O desmame da ventilação mecânica foi rea-lizado sem intercorrências e a paciente foi extubada com PS de 8 cmH₂O, PEEP de 10 cmH₂O e FiO₂ 0.4, mantendo volume corrente expirado de 400 ml e oxigenação satisfatória. Após a extubação, foi instituída ventilação não invasiva (VNI) com PS 20 cmH₂O, PEEP 20 cmH₂O e FiO₂ 0.4.

No 2°_{DPO, observou-se piora do padrão}

respiratório, com respiração paradoxal após

inter-rupção da VNI, acompanhada de rebaixamento do nível de consciência, havendo necessidade de reintubação. Instituiu-se ventilação mecânica com PEEP em 10 cmH₂O e PS em 20 cmH₂O, FiO₂ de 0.4 e iniciado plano de desmame da PS em 1 cmH₂O a cada 12 horas. Radiografia torácica mostrava elevação bilateral das cúpulas frênicas sugerindo paralisia frênica (Figura 2). Ultrassonografia de tó-rax e tomografia de tótó-rax confirmaram o diagnóstico (Figura 3). Manobras de recrutamento alveolar em ventilação espontânea com PEEP de 20 cmH₂O foram realizadas a cada 3 horas. No 4°_{DPO, a}

paciente apresentou episódio de broncoaspiração, que evoluiu para pneumonia, sendo tratada com ceftriaxone e clindamicina. No 9°_{DPO, com os}

parâmetros de ventilação mecânica baixos, foi rea-lizada nova tentativa de extubação. Após algumas horas, a paciente evoluiu com respiração paradoxal, hipoxêmia e hipercapnia, sendo reintubada. Traqueostomia percutânea à beira do leito foi rea-lizada no 11°_{DPO. No 12}°_{DPO, foi observado ao}

exame clínico ausência de movimentos da cintura escapular, ombros, cotovelos e de alguns grupos musculares cervicais. A avaliação neurológica evi-denciou paralisia braquial proximal bilateral e da cintura escapular, sendo feito hipótese diagnóstica de lesão isquêmica da medula. Realizado ressonân-cia nuclear magnética que confirmou o diagnóstico. No 14°_{DPO, a paciente fazia pressão inspiratória}

máxima (PI_max) de 32 cmH₂O, pressão expiratória máxima (PE_max) de 36 cmH₂O e foi iniciado treina-mento muscular com carga de – 13 cmH₂O, que representava 40 % do valor de PI_maxobtido. Episó-dios de pneumonia associada à ventilação mecânica contribuíram para a falência das tentativas de des-mame da ventilação mecânica. No 40° _DPO,

repetiu-se ultra-sonografia torácica que constando-repetiu-se

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sência de mobilidade diafragmática bilateral em ventilação espontânea tentando-se, então, ventila-ção com pressão negativa, com pressão inspiratória de – 20 cmH₂O, tempo inspiratório de 2 segundos e freqüência de 12 IPM. A ventilação por pressão negativa foi suspensa no 43°_{DPO devido à}

inadaptação da paciente à ventilação. No 47°_DPO,

detectou-se aumento da área cardíaca à radiografia de tórax, sendo realizada tomografia de tórax que evidenciou coleção retroesternal, presença de der-rame pericárdico moderado em região posterior e atelectasias basais bilaterais. No 49°_{DPO, foi}

inici-ado tubo T com válvula de PEEP de 10 cm H₂O por períodos de 15 minutos durante a manhã e a tarde. Instituiu-se controle diário de peso e balanço hídrico negativo com diuréticos. Os períodos de nebulização em tubo T foram progressivamente aumentados.

No 68°_{DPO, a paciente evoluiu com}

instabilida-de hemodinâmica, oligúria e instabilida-desconforto respirató-rio durante a nebulização, sendo realizado um ecocardiograma que evidenciou derrame pericárdio importante com sinais de restrição, realizando-se drenagem pericárdica. Devido às múltiplas falências no desmame da ventilação mecânica, a paciente começou à evoluir com depressão. Foi iniciado acompanhamento psicoterápico e antidepressivos orais. Novamente tentou-se nebulização em tubo T com válvula de PEEP durante 15 minutos pela manhã e pela tarde no 73° DPO, a PI_max era – 20 cmH₂O e a PE_max de + 30 cmH₂O. No 81° DPO, conseguiu-se tempo total de nebulização de 4 horas e 30 minutos com PI_max de – 20 cmH₂O e PE_max de + 42 cmH₂O. No 90°_{DPO, a paciente manteve-se em}

nebulização por 24 horas consecutivas, com PI_max de – 20 cmH₂O e PE_max de + 68 cmH₂O ao final das 24 horas. A cânula de traqueostomia foi trocada por

cânula metálica no 96°_{DPO. No 101}°_{DPO foi}

re-tirada a cânula de traqueostomia e ocluído o traqueostoma com curativo. A paciente recebeu alta da Unidade de Terapia Intensiva no 104°_{DPO. Na}

enfermaria, foi repetido ultra-sonografia de tórax que evidenciou paralisia frênica bilateral. No 111°_DPO,

a paciente recebeu alta hospitalar mantendo a pa-ralisia frênica e da cintura escapular, mas com ventilação satisfatória.

COMENTÁRIOS

A paralisia frênica bilateral é complicação fre-qüentemente observada no pós-operatório de cirur-gia cardiovascular (2-6)_{, habitualmente secundária à}

disfunção ou lesão do nervo frênico (7)_.

Caracteriza-se por insuficiência respiratória hipercapnica de difícil manejo terapêutico e de desmame difícil do ventila-dor mecânico (6,8)_{. A fisiopatologia da disfunção frênica}

no pós operatório de cirurgia cardiovascular é diversa sendo descritos: circulação extracorpórea com a utilização de hipotermia sistêmica profunda (3,9)_,

hipotermia tópica no saco pericárdico (2)_e

manipula-ção cirúrgica (10)_{Nos pacientes que desenvolvem}

esta complicação, o sucesso do desmame da venti-lação mecânica é primariamente dependente da capacidade da musculatura acessória em compensar o trabalho respiratório normalmente realizado pelo diafragma. Contudo, no caso descrito acima, houve também uma perda de força na musculatura proximal dos membros superiores, ausência de contratilidade dos músculos escalenos, grande peitoral e trapézio. Em vista do quadro clínico e do procedimento cirúr-gico realizado, suspeitou-se de isquemia medular cérvico-torácica, confirmada através de ressonância

Fig. 2 - Radiografia de tórax obtida na Unidade de Terapia Intensiva, mostrando elevação bilateral das cúpulas frênicas.

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nuclear magnética. A hipótese de isquemia medular cérvico-torácica explicaria todo o quadro clínico, uma vez que a inervação motora dos músculos acometi-dos encontra-se no território onde foram observadas lesões sugestivas de isquemia medular através da ressonância nuclear magnética. Entretanto, neste caso não foi possível excluir a participação de outros mecanismos como hipotermia e manipulação cirúrgi-ca na gênese da disfunção frênicirúrgi-ca. A associação de paralisia diafragmática bilateral e da cintura escapular, incluindo alguns músculos acessórios da respiração, determina como descrevemos uma forma grave de insuficiência respiratória hipercapnica. O tratamento consiste no suporte ventilatório e treinamento mus-cular até a adaptação da musculatura respiratória remanescente ao trabalho respiratório excedente, e prevenção das complicações secundárias ao suporte ventilatório prolongado que possam contribuir com aumento do trabalho respiratório.

No caso apresentado acima, o trabalho res-piratório deveria ser realizado pela musculatura in-tercostal não afetada, pelo esternocleidomastoídeo e pela musculatura abdominal. A avaliação da pres-são inspiratória máxima revelou uma diminuição importante de força da musculatura respiratória remanescente, com valores maiores que – 30 cmH₂O, preditivos de falência de desmame do ven-tilador mecânico (11,12)_{. Todavia, nenhum índice}

preditivo de desmame é validado em pacientes com paralisia frênica. Em vista da diminuição da força muscular, o tratamento da paciente foi direcionado para a diminuição do trabalho respiratório. Parte do tratamento baseia-se no suporte nutricional. Os lipídios devem ser preferidos e passam a ser 40 % das calorias não protéicas, com intuito de diminuir-se a produção de CO₂. Avaliações dos níveis séricos de fósforo, magnésio e cálcio foram realizadas a cada 3 dias durante a sua permanência na Unidade de Terapia Intensiva, para prevenir a fadiga

mus-cular induzida por distúrbios hidroeletrolíticos (13-15)_{. Os quadros de traqueobronquites e}

pneumoni-as pneumoni-associadpneumoni-as à ventilação mecânica foram trata-dos precocemente para prevenir aumento do tra-balho respiratório secundário à hipersecreção pul-monar. O balanço hídrico foi mantido negativo para diminuir o trabalho respiratório secundário à con-gestão pulmonar e realizado treinamento intensivo da musculatura respiratória remanescente com resistores de carga linear com intuito de aumentar o limiar de fadiga.

É importante ressaltar a utilização de venti-lação com pressão negativa através de colete torácico. Esta modalidade ventilatória propicia con-dições para recuperação da função muscular, sem os riscos inerentes à ventilação por pressão positiva

(16)_{, porém a paciente não conseguiu adaptar-se ao}

método. Após 94 dias na UTI, foi possível descontinuar o suporte ventilatório, sugerindo que a musculatura respiratória remanescente adaptou-se ao trabalho respiratório excedente. Outras possibi-lidades terapêuticas têm sido empregadas em paci-entes adultos com paralisia frênica bilateral como plicatura diafragmática e estimulação elétrica do músculo (17,18)_{, contudo, a nossa experiência com}

estas técnicas é pequena.

Em conclusão, neste relato, descrevemos Em conclusão, neste relato, descrevemosEm conclusão, neste relato, descrevemos Em conclusão, neste relato, descrevemos Em conclusão, neste relato, descrevemos um caso de associação de paralisia diafragmática um caso de associação de paralisia diafragmática um caso de associação de paralisia diafragmática um caso de associação de paralisia diafragmática um caso de associação de paralisia diafragmática e paralisia da cintura escapular no e paralisia da cintura escapular no pós-operató- e paralisia da cintura escapular no pós-operató- e paralisia da cintura escapular no pós-operató- e paralisia da cintura escapular no pós-operató- pós-operató-rio de operação após correção de aneurisma de rio de operação após correção de aneurisma de rio de operação após correção de aneurisma de rio de operação após correção de aneurisma de rio de operação após correção de aneurisma de aorta ascendente. Não foi observado durante a aorta ascendente. Não foi observado durante a aorta ascendente. Não foi observado durante a aorta ascendente. Não foi observado durante a aorta ascendente. Não foi observado durante a pesquisa de literatura qualquer caso pesquisa de literatura qualquer caso pesquisa de literatura qualquer caso pesquisa de literatura qualquer caso pesquisa de literatura qualquer caso semelhan-te. A disfunção diafragmática associada à te. A disfunção diafragmática associada à te. A disfunção diafragmática associada à te. A disfunção diafragmática associada à te. A disfunção diafragmática associada à para-lisia da cintura escapular determina uma forma lisia da cintura escapular determina uma forma lisia da cintura escapular determina uma forma lisia da cintura escapular determina uma forma lisia da cintura escapular determina uma forma grave insuficiência respiratória, de difícil grave insuficiência respiratória, de difícil grave insuficiência respiratória, de difícil grave insuficiência respiratória, de difícil grave insuficiência respiratória, de difícil trata-mento, cujo sucesso depende da adaptação da mento, cujo sucesso depende da adaptação da mento, cujo sucesso depende da adaptação da mento, cujo sucesso depende da adaptação da mento, cujo sucesso depende da adaptação da musculatura remanescente à sobrecarga de musculatura remanescente à sobrecarga de musculatura remanescente à sobrecarga de musculatura remanescente à sobrecarga de musculatura remanescente à sobrecarga de tra-balho respiratório.

balho respiratório. balho respiratório. balho respiratório. balho respiratório.

Malbouisson L M S, Peres D, Ayama S, Carmona M J C, Auler Jr. J O C. - Association between bilateral diaphragmatic paralysis and scapular girdle paralysis after aortic aneurysm correction: case report. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001; 16161616(2): 171-5.16

ABSTRACT: The association of bilateral diaphragmatic paralysis and scapular girdle paralysis is a rare complication after aortic aneurysm correction. Such a complication induces to a severe form of hypercapnic respiratory failure in which the success of weaning from mechanical ventilation depends on the capacity of remaining respiratory muscles to compensate extra respiratory work load. Intensive respiratory physiotherapy with muscle training, hydroelectrolityc inbalances correction, treatment of ventilation associated infections and a well planned nutritional support were essential to the successful weaning of mechanical ventilation.

DESCRIPTORS: Respiratory paralysis, etiology. Cardiac surgical procedures, adverse effects. Aortic aneurysm, surgery. Phrenic nerve. Scapula. Brachial plexus. Respiratory paralysis, therapy.

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