AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA ÁREA DE SECÇÃO TRANSVERSAL DO MÚSCULO LEVANTADOR DO ÂNUS DE MULHERES
COM PROLAPSO GENITAL SUBMETIDAS OU NÃO AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA ÁREA DE SECÇÃO TRANSVERSAL DO MÚSCULO LEVANTADOR DO ÂNUS DE MULHERES COM PROLAPSO GENITAL SUBMETIDAS OU NÃO AO
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
ORIENTADOR Profa. Dra. Marair Gracio Ferreira Sartori CO-ORIENTADORES Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão Dr. Emerson Oliveira COORDENADOR DA PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Ismael D. C. G. Silva
ii Bernardes, BT
Avaliação ultra-sonográfica da área de secção transversal do músculo levantador do ânus de mulheres com prolapso genital submetidas ou não ao tratamento fisioterapêutico / Bruno Teixeira Bernardes. –
São Paulo, 2010 xiii, 51 f
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Ginecologia
Título em inglês: ultrasonographyc evaluation of cross sectional area of levator ani muscle in women with genital prolapse with and without physical therapy treatment
iii
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário
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v
À Profa. Dra. Marair Gracio Ferreira Sartori, exemplo de médica e docente, pelo estímulo, disposição em orientar e por sempre incentivar meu crescimento pessoal e como pesquisador.
Ao Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão, que incentivou o início desta linha de pesquisa no Departamento de Ginecologia, pelo apoio que me dispensou desde a residência médica, por seus ensinamentos valiosos a todos os pós-graduandos do Departamento Ginecologia da UNIFESP.
Ao Dr. Emerson Oliveira pela amizade, por suas orientações, sugestões sempre válidas, exemplo na prática docente.
Ao Prof. Dr. Rodrigo de Aquino Castro e a Dra. Zsuszanna de Jármy Di Bella por seu elevado rigor, e pelas sugestões tão valiosas que enriqueceram este trabalho.
Ao Dr. Paulo Cezar Feldner Jr e ao Dr. Mauro Suguita pelo apoio no atendimento ambulatorial (Grupo 3 do Setor de Uroginecologia- UNIFESP), orientação e auxílio na seleção das pacientes desse estudo.
vi
Medicina – UNIFESP- em especial a Dra Liliana Stüpp e a Dra Ana Paula Magalhães Resende, pelo excelente tratamento dispensado às pacientes, sempre objetivando melhoria de sua qualidade de vida.
A todos os demais colegas do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP-EPM, especialmente: Dra. Ana Maria, Dra Elizabeth, Dra.Claudia Takano e Dra. Maita Poli.
Às secretárias do departamento de ginecologia: Karim, Zélia, Valéria, pela paciência e pronto atendimento em todos os momentos.
À Enfa. Eliana, Carolina, Hélia e D. Dirce, funcionárias Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP-EPM por todo o auxílio que sempre dispensaram na marcação dos exames e consultas.
Aos funcionários do Centro Alfa da Unifesp-EPM, que muito colaboraram durante a realização dos exames ultrassonográficos para a conclusão desta tese.
vii
Dedicatória ... iv
Agradecimentos ... v
Lista de Abreviaturas e Siglas ... viii
Lista de Tabelas, Gráfico e Figura ... ix
Resumo ... x
1. INTRODUÇÃO ... 1
1.1 ASSOALHO PÉLVICO FEMININO ... 4
1.2 PROLAPSO GENITAL FEMININO ... 7
1.3 TRATAMENTO CONSERVADOR DO PROLAPSO GENITAL ... 8
1.4 ULTRASSONOGRAFIA EM UROGINECOLOGIA ... 10
2. PROPOSIÇÃO ... 12
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 14
3.1 CASUÍSTICA ... 15
3.2 MÉTODO ... 17
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 21
4. RESULTADOS ... 22
5. DISCUSSÃO ... 27
6. CONCLUSÕES ... 33
7. ANEXOS ... 35
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 45 Abstract
viii AST – Área de Secção Transversal
ICS – International Continence Society
IMC – Índice de Massa Corpórea
IUGA – International Urogynecological Association
MAP – Músculos do Assoalho Pélvico
POP-Q – Pelvic Organ Prolapse Quantification
ix
Tabela I – Estadiamento do prolapso de órgãos pélvicos segundo a classificação POP-Q, proposta pela ICS, em 1996 8
Tabela II – Características epidemiológicas das pacientes dos grupos I, II e III, consideradas como critério para homogeneidade destes grupos 16
Tabela III – Área de secção transversal (em cm2) do músculo levantador do ânus obtidas nos três grupos antes (inicial) e após (final) o tratamento
fisioterapêutico 24
Tabela IV - Correlação entre os exames ultrassonográficos inicial e final
para os grupos I, II e III 25
Tabela V – Comparação intergrupo nos exames ultrassonográficos inicial e
final, para os grupos I, II e III 26
Gráfico I – Comparação entre as médias dos exames ultrassonográficos iniciais e finais para os grupos I, II e III 25
x
Em sua mais recente padronização, a International Continence Society
(ICS) e a International Urogynecological Association (IUGA) descrevem que a
ultrassonografia é o recurso utilizado de forma mais freqüente no auxílio à investigação de doenças uroginecológicas. As modalidades ultrassonográficas transperineal e translabial são as mais utilizadas para a avaliação dos músculos do assoalho pélvico (MAP) (Haylen et al, 2010).
Observa-se que muitos estudos foram publicados com o objetivo de avaliar os músculos e as disfunções do assoalho pélvico (Bernstein, 1997; Oliveira et al, 2007; Nogutti et al, 2008; Dietz, Shek, 2009; Brækken et al, 2010).
É importante considerar que a ultrassonografia tem inúmeras vantagens em relação a técnicas radiográficas, pois fornece imagens sem a necessidade de contraste e não exige cateterização. Destaca-se, ainda, como vantagem adicional o fato de neste método não se utilizar radiação ionizante, permitindo que o exame seja realizado repetidas vezes, sem expor a paciente aos riscos actínicos (Petri et al, 1999).
A ultrassonografia promove acesso morfológico e funcional aos MAP. A modalidade tridimensional permite imagens no plano axial, já na quadridimensional podem ser feitas varreduras em tempo real do efeito de manobras como tosse, Valsalva e contração dos MAP em qualquer plano arbitrário definido. Embora a modalidade de exame tridimensional seja a mais utilizada atualmente nas pesquisas, Dietz (2007) descreve que muitas informações a respeito do músculo levantador do ânus podem ser facilmente obtidas por meio da ultrassonografia bidimensional. Descreve ainda que estas
imagens ultrassonográficas do assoalho pélvico auxiliam na realização de
técnicas de tratamento.
De fato, em Uroginecologia, a ultrassonografia vem sendo cada vez mais utilizada. Com o advento do transdutor transvaginal houve importante avanço na qualidade das imagens, permitindo melhor visualização das estruturas do trato urinário, bem como da musculatura do assoalho pélvico e da sínfise púbica, incluindo a avaliação da espessura destes músculos (Oliveira et al, 2007).
A espessura dos MAP foi tema do estudo de Bernstein (1997). Este autor elaborou técnica que possibilita a identificação dos músculos levantador do ânus e coccígeo por ultrassonografia transabdominal por varredura transversal. Nesta técnica, o músculo é visto como uma estrutura em faixa hipoecogênica, abaixo da fáscia subcutânea.
O assoalho pélvico pode ter sua área de secção transversal (AST) calculada em cm2 por meio da ultrassonografia bidimensional transperineal. Esse parâmetro, indiretamente, permite-nos realizar inferências sobre o volume e o trofismo muscular (Oliveira et al, 2007).
O aumento da AST é atribuído ao tamanho e ao número de proteínas contráteis (filamentos de actina e miosina) associados à adição de sarcômeros em série existentes dentro das fibras musculares que se traduz em maior volume da musculatura (Fleck, Kraemer, 2004; Guyton, 2006).
que é maior nas fibras tipo II. Seu aumento tem sido associado ao treinamento em pequenos intervalos e maior carga(Guyton, 2006).
Como outros músculos do corpo, os MAP possuem estes dois tipos de fibra, porém, predominam as fibras tipo I (de contração lenta), caracterizadas por serem menores, inervadas por fibras nervosas mais finas, com vascularização bem mais extensa e com alta concentração de mitocôndrias e mioglobina (Tokunaka et al, 1993; Thompson, 1994). As fibras musculares do tipo II (de contração rápida) estão em menor quantidade (cerca de 30%), e são responsáveis pela resposta aos aumentos súbitos de pressão abdominal (Bo et al, 2007).
Contudo, o assoalho pélvico feminino não é formado somente por músculos. Outras estruturas auxiliam na função de suporte, continência urinária e fecal. Dessa forma, torna-se importante conhecer detalhadamente o assoalho pélvico e suas estruturas, a fim de compreender as alterações fisiológicas advindas do treinamento muscular, que se traduzem para o médico em hipertrofia, verificada ao exame ultrassonográfico.
1.1 Assoalho pélvico feminino
Moreno, 2009).
A fáscia endopélvica faz parte do aparelho de suspensão do assoalho pélvico e oferece suporte por meio de ligamentos e fáscias que são constituídos por fibras de colágeno interligadas com elastina, células musculares lisas e estruturas vasculares. Estes ligamentos têm, portanto, função simultânea de condutor neurovascular e estrutura de suporte (DeLancey, 1993).
Já o sistema de sustentação é formado por músculos que têm como componente principal o levantador do ânus com seus três feixes puborretal, pubococcígeo e ileococcígeo (Oliveira, Cavalho, 2007). Estes músculos estão localizados na parte inferior da pelve e formam o assoalho da cavidade abdominal. São inervados por raízes de S2-S4 e sua espessura é de aproximadamente 1 cm (Morkved et al, 2004; Bo, 2006). Os limites anatômicos deste assoalho são: a sínfise púbica superiormente, as tuberosidades isquiáticas lateralmente e o osso cóccix inferiormente (Amaro et al, 2005; Ghetti et al, 2005; Moreno, 2009).
Anatomicamente, o assoalho pélvico feminino é dividido em diafragma pélvico e diafragma urogenital, de acordo com sua localização topográfica. O diafragma pélvico é o mais profundo e é composto pela fáscia endopélvica, o músculo levantador do ânus e o músculo isquiococcígeo. Já o diafragma urogenital é mais superficial e contém os seis músculos superficiais do períneo a saber: transversos profundo e superficial do períneo, buboesponjoso, isquicavernoso, esfíncter uretral externo e esfíncter anal externo. Superficialmente a esses músculos localiza-se a membrana perineal (Sobotta, 2000; Moore, 2001).
A sustentação dos órgãos pélvicos ocorre pela contração intencional dos músculos do assoalho pélvico, que realiza levantamento e compressão ao redor da uretra, vagina e ânus, oferecendo suporte estrutural horizontal a esses órgãos (DeLancey et al, 2007).
Ressalta-se que, na mulher adulta, o assoalho pélvico contém uma proporção maior de fáscia em relação a músculo e por esta razão, quando a fáscia é rompida, há diminuição da força que é requerida para manter os órgãos genitais dentro da cavidade intra-abdominal (Palma, 2009).
1.2 Prolapso genital feminino
De acordo com a mais recente padronização da ICS e da IUGA, em 2010,
o prolapso de órgãos pélvicos pode ser definido como a descida da parede
vaginal ocasionada pela queda dos órgãos pélvicos. Pode se apresentar como
prolapso de parede vaginal anterior, prolapso de parede vaginal posterior e
prolapso uterino ou de cúpula vaginal em caso de mulheres histerectomizadas
(Haylen et al, 2010).
A presença de sintomas está amplamente relacionada a prolapsos pélvicos
significativos, que se encontram mais comumente na altura do hímen ou abaixo
dele (Haylen et al, 2010).
O prolapso pode ocorrer por anormalidades na inervação do assoalho pélvico, distúrbios do tecido conjuntivo, disfunções neuromusculares e defeitos fasciais, que levam a diminuição do tônus muscular e a maior solicitação dos ligamentos que, pela tensão crônica tornam-se, progressivamente, menos resistentes. Deste modo, são incapazes em manter os órgãos pélvicos em suas posições habituais (DeLancey, 1993; Norton et al, 1993; Girão et al, 2002; Thornton et al, 2005; Krause et al, 2006).
Acredita-se que a integridade do assoalho pélvico possa diminuir as chances de desenvolvimento do prolapso genital que, uma vez instalado, pode levar a sintomas como sensação de peso na vagina, dor abdominal, inguinal e lombar (Ghetti et al, 2005). Estes sintomas tendem a se manifestar em maior intensidade quanto mais avançado for o estádio do prolapso (Haylen et al, 2010).
localização em relação ao hímen. Este sistema de classificação é denominado POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), e foi proposto pela ICS em 1996.
Assim, é possível apresentar os resultados por meio de estadiamentos (Tabela I), de 0 a 4 de acordo com sua severidade (Bump et al, 1996).
Tabela I – Estadiamento do prolapso de órgãos pélvicos segundo a classificação POP-Q, proposta pela ICS, em 1996.
Estádio 0 Não há prolapso. Todos os pontos estão em seus níveis mais elevados possíveis acima do hímen.
Estádio I O ponto maior de prolapso está localizado a um centímetro acima do hímen (<-1cm)
Estádio II A proção mais distal do prolapso está entre um centímetro acima e um abaixo do hímen (-1cm a +1cm)
Estádio III A porção mais distal do prolapso está mais do que um centímetro abaixo do hímen (>+1cm) e menor que o comprimento total da vagina menos dois centímetros.
Estádio IV Eversão completa. A porção mais distal do prolapso desloca-se, no mínimo, o comprimento total da vagina menos dois centímetros.
1.3 Tratamento conservador do prolapso genital
Recentemente, alguns estudos têm sido publicados com o objetivo de avaliar os efeitos do tratamento conservador do prolapso genital.
primeira se baseia em orientar a mulher com prolapso genital a contrair o assoalho pélvico em todos os momentos de aumento de pressão abdominal, como por exemplo, na tosse ou espirro. Esta atitude evitaria a descida dos órgãos durante os aumentos de pressão abdominal. A outra opção é treinar os músculos do assoalho pélvico com o objetivo de melhorar o suporte pélvico, elevar o platô do músculo levantador do ânus e talvez elevar a posição dos órgãos mesmo ao repouso.
Após estas revisões, um ensaio clínico randomizado e controlado foi publicados. Hagen et al (2009) avaliaram 47 mulheres com prolapso genital estádio I ou II, sintomáticas, em que o prolapso de parede anterior foi o mais comum (85%). Vinte e três mulheres foram incluídas no grupo de intervenção e 24 em grupo controle. No grupo de intervenção, avaliou-se a força dos músculos do assoalho pélvico por meio de palpação digital pela escala de Oxford, aplicou-se questionário sobre qualidade de vida e foram colhidas informações a respeito de sintomas. Essas pacientes foram orientadas sobre a forma correta de contração dos músculos perineais e receberam um programa domiciliar individualizado de exercícios, sendo recomendadas seis séries diárias, no total de 16 semanas de tratamento. Ambos os grupos receberam orientações no que diz respeito ao aumento da ingesta hídrica, maior consumo de fibras e evitar aumentos de pressão abdominal. Ao final, houve diminuição significativa dos sintomas relacionados ao prolapso no grupo de intervenção e melhora no estádio do prolapso em 45% das mulheres deste grupo. Houve ainda aumento da força muscular do assoalho pélvico no grupo de intervenção.
reabilitação, eficazes no tratamento da incontinência urinária, mas ainda sem evidências no tratamento do prolapso genital. É o caso dos exercícios hipopressivos.
Descritos por Marcel Caufriez em 1997, estes exercícios associam contração dos músculos transversos do abdome e MAP. Consistem em três fases: inspiração diafragmática, expiração e aspiração (contração destes músculos associada ao fechamento da glote). Segundo Seleme et al (2009), há relaxamento do diafragma, que diminui a pressão abdominal e reflexamente tonifica a musculatura abdominal e do assoalho pélvico.
1.4 Ultrassonografia em uroginecologia
No setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), o estudo da área de secção transversal do músculo levantador do ânus se iniciou por meio da pesquisa de Nogutti et al (2008), que avaliaram os parâmetros dopplervelocimétricos e ultrassonográficos do assoalho pélvico, consoante o estado hormonal, em mulheres nulíparas, multíparas e pós menopausadas.
levantador do ânus.
3.1 Casuística
Foram selecionadas 58 mulheres com prolapso genital estádio ICS II atendidas no Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. As que concordaram em participar do estudo assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1).
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pareceres n° 1778/09 (Anexo 2) e n° 1694/07 (Anexo 3).
Utilizamos como critério de inclusão a presença de prolapso genital estádio ICS II e estabelecemos como critérios de não inclusão a presença distúrbios de origem neuromuscular e a utilização de terapia hormonal (TH). Os fatores considerados para homogeneidade dos grupos foram idade, paridade, e índice de massa corpórea (IMC).
Respeitando os critérios de inclusão, as pacientes foram divididas em três grupos, de forma randomizada, utilizando tábua de números randômicos geradas por computador (Jadad et al, 1996). Desse modo, os grupos foram assim constituídos:
Grupo I: formado por 21 pacientes que se submeteram à avaliação médica e que utilizaram como tratamento a cinesioterapia funcional coordenada por fisioterapeuta conforme protocolo descrito posteriormente.
Grupo III: formado por 16 pacientes que se submeteram à avaliação médica e que não sofreram intervenção nessa pesquisa (grupo controle).
Os grupos foram homogêneos no que se refere à idade (p = 0,126), número de gestações (p = 0,353), número de partos vaginais (p = 0,106) e IMC (p = 0,332). O estado hormonal também foi homogêneo (p = 0,875), conforme demonstrado na Tabela II.
Tabela II – Características epidemiológicas das pacientes dos grupos I, II e III, consideradas como critério para homogeneidade destes grupos.
Variável Grupo Média DP Mínimo Máximo Mediana Valor de p*
Idade(anos)
I 51,9 7,5 33,0 68,0 51,0
0,126 II 56,5 10,7 37,0 74,0 57,0
III 58,7 10,4 43,0 79,0 56,0 Total 55,4 9,8 33,0 79,0 56,0
Gestação (número)
I 3,2 2,2 1,0 10,0 3,0
0,353 II 3,8 1,8 0,0 8,0 3,0
III 3,7 3,2 0,0 14,0 3,0 Total 3,6 2,4 0,0 14,0 3,0 Parto
vaginal (número)
I 1,8 1,7 0,0 7,0 2,0
0,106 II 2,5 1,6 0,0 7,0 2,0
III 3,0 2,4 0,0 10,0 3,0 Total 2,4 1,9 0,0 10,0 2,0
IMC(kg/m2)
I 28,9 3,9 22,3 37,6 27,2
0,332 II 29,9 3,5 19,8 34,7 30,9
III 29,7 2,7 25,2 35,8 30,0 Total 29,5 3,4 19,8 37,6 29,7 * Teste de Kruskall Wallis
3.2 Método
Trata-se de estudo prospectivo, randomizado e controlado tipo longitudinal.
Para o diagnóstico do prolapso genital, as voluntárias passaram pelos procedimentos médicos de rotina (anamnese, exame físico geral e exame ginecológico). Estes procedimentos não sofreram interferência nesta pesquisa.
Foi avaliada a gravidade do prolapso dos órgãos pélvicos, quantificando-o de acordo com o método POP-Q de classificação para o prolapso genital. Foram selecionadas somente pacientes com prolapsos estádio II de parede anterior ou posterior. Essa avaliação determinou a inclusão das pacientes nessa pesquisa.
Posteriormente, realizou-se a medida da AST do músculo levantador do ânus no Centro Alfa da UNIFESP-EPM, conforme autorização do responsável por este ambulatório. Utilizou-se o aparelho SA-9900 Medisson® com transdutor transvaginal setorial de frequência variável de 4 a 9 MHz. A posição adotada para o exame foi o decúbito dorsal com as pernas semi-abduzidas e o transdutor locado em posição subclitoridiana a 0 grau, externo à vagina. Foi aplicado gel sobre a extremidade do transdutor e o mesmo foi revestido com um preservativo não lubrificado, reaplicando-se gel em sua extremidade. As pacientes estavam com a bexiga confortavelmente cheia para a realização do exame.
fáscia. A seguir foi calculada a AST do músculo levantador do ânus. Padronizou-se a avaliação do feixe muscular à esquerda porque as incisões de episiotomias são realizadas preferencialmente do lado direito (Figura I).
Foram realizadas três medidas da AST do músculo levantador do ânus em cada exame e o valor considerado foi resultante da média aritmética dessas. As medidas foram realizadas por único examinador, pois já foi demonstrado ser método reprodutível (Oliveira et al, 2007).
Por fim, as pacientes foram randomizadas para um dos grupos de tratamento.
Ambos os grupos de tratamento, cinesioterapia perineal e exercícios hipopressivos, se submeteram a três sessões para conscientização perineal e aprendizado dos exercícios. Essas sessões foram padronizadas para cada grupo, com conteúdo específico de informações sobre o assoalho pélvico, músculos abdominais, como contrair corretamente os MAP e a forma correta de realizar os exercícios domiciliares. Após estas sessões, realizaram três meses de exercícios domiciliares diariamente. Durante esse tempo, realizaram consultas mensais para reavaliação, entrega do diário de exercícios e, se necessário, aumento do número de contrações.
O grupo cinesioterapia realizou exercícios específicos para os MAP, conforme protocolo descrito por Bo et al (1990), nas posições supina, sentada e em ortostatismo. O protocolo consistiu de três séries, de 8 a 12 contrações três vezes ao dia (Bo et al, 1990) As pacientes foram orientadas a não contrair os músculos abdominais durante a contração do assoalho pélvico.
associadas a contrações dos músculos transversos do abdome. O exercício se baseia em inspiração diafragmática, expiração forçada e aspiração (movimento de sucção do abdome com a glote fechada), promovendo pressão negativa na cavidade abdominal durante a contração (Caufriez, 1997). As pacientes realizaram os exercícios nas posturas supina e ortostática, com tempo de manutenção de cada contração variando entre dois e dez segundos, conforme avaliação prévia. O número total de contrações foi semelhante ao do grupo cinesioterapia.
O grupo controle se submeteu aos exames de avaliação do assoalho pélvico e recebeu orientações quanto aos exercícios perineais sem passar por treinamento, e sem acompanhamento da fisioterapeuta. Após três meses estas pacientes foram reavaliadas.
3.3 – Análise Estatística
Utilizou-se o programa estatístico Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) em sua versão 17.0 para realização da análise estatística. Inicialmente foi realizada estatística descritiva de todas as variáveis.
Para a estatística analítica, foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis, com o
intuito de verificar possíveis diferenças entre os grupos, quando comparados concomitantemente. O teste de Mann-Whitney foi aplicado para possíveis diferenças entre ambos os grupos estudados para as variáveis de interesse, o teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, com o intuito de verificar possíveis
diferenças entre os momentos de observação, para as variáveis de interesse, por grupo estudado. Com o intuito de realizar comparação por pares, foi realizado o
Teste de Mann-Whitney ajustado pela Correção de Bonferroni.
Sessenta e três pacientes foram incluídas, destas, três abandonaram o tratamento, uma mudou-se e uma submeteu-se a cirurgia corretiva para o prolapso genital. Chegaram ao final do tratamento 58 pacientes.
No que concerne a AST do músculo levantador do ânus, seguem na Tabela III os resultados individuais, média e desvio padrão para os grupos GI, GII e GIII referentes aos exames de ultrassonografia transperineal realizados no início e no final do tratamento fisioterapêutico.
Obtivemos resultados estatisticamente significantes quando comparamos os valores da AST do músculo levantador do ânus dos grupos GI e GII no início e no final do tratamento (p < 0,001 e p = 0,001; respectivamente). No que se refere ao grupo GIII, não houve diferença significativa (p = 0,816). Estes resultados podem ser observados na Tabela IV e Gráfico I.
Tabela III – Área de secção transversal (em cm2) do músculo levantador do ânus obtidas nos três grupos antes (inicial) e após (final) o tratamento fisioterápico.
N° GI GII GIII
inicial final inicial final Inicial Final
1 0,95 1,75 2,06 1,95 0,86 1,01
2 1,61 2,20 1,12 1,03 1,26 1,22
3 1,37 2,02 1,40 1,52 2,02 1,74
4 1,98 2,37 1,02 0,97 1,98 1,13
5 2,13 2,40 2,00 1,98 1,67 1,75
6 1,54 1,91 1,69 2,29 1,75 1,68
7 1,56 1,42 1,69 2,40 1,35 1,32
8 1,87 2,40 0,98 1,30 1,54 1,72
9 1,71 1,49 1,82 2,61 1,18 1,13
10 1,68 2,22 1,38 1,30 2,10 2,25
11 1,67 1,98 1,84 2,53 1,89 1,83
12 1,04 1,90 1,58 1,53 1,20 1,17
13 2,05 2,35 1,13 1,80 1,60 1,54
14 1,45 2,10 1,19 1,73 1,32 1,40
15 1,04 1,98 1,16 2,20 1,40 1,22
16 1,63 2,40 2,01 2,69 1,18 1,28
17 2,11 2,50 1,02 1,97 - -
18 2,46 2,58 1,31 2,32 - -
19 1,59 2,27 1,45 1,83 - -
20 1,76 2,25 1,28 1,58 - -
21 1,54 1,95 1,07 1,32 - -
Média 1,65 2,12 1,43 1,85 1,52 1,46
DP 0,38 0,31 0,35 0,51 0,36 0,34
Tabela IV – Comparação entre os exames ultrassonográficos inicial e final para os grupos I, II e III.
Grupo Exame N Média DP Mínimo Máximo Mediana Valor de p
GI US inicial 21 1,65 0,38 0,95 2,46 1,63 < 0,001*
US final 21 2,12 0,31 1,42 2,58 2,20
GII US inicial 21 1,43 0,35 0,98 2,06 1,38 0,001*
US final 21 1,85 0,51 0,97 2,69 1,83
GIII US inicial 16 1,52 0,36 0,86 2,10 1,47 0,816
US final 16 1,46 0,34 1,01 2,25 1,36
* Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon DP: Desvio padrão
Gráfico I – Comparação entre as médias dos exames ultrassonográficos iniciais e finais para os grupos I, II e III.
US 1 exame – Exame ultrassonográfico inicial US 3 meses – Exame ultrassonográfico final
Tabela V – Comparação intergrupo nos exames ultrassonográficos inicial e final, para os grupos I, II e III.
Exame Grupo N Média DP Mínimo Máximo Mediana Valor de p
US inicial
GI 21 1,65 0,38 0,95 2,46 1,63
0,130
GII 21 1,43 0,35 0,98 2,06 1,38
GIII 16 1,52 0,36 0,86 2,10 1,47
Total 58 1,54 0,37 0,86 2,46 1,54
US final
GI 21 2,12 0,31 1,42 2,58 2,20
< 0,001*
GII 21 1,85 0,51 0,97 2,69 1,83
GIII 16 1,46 0,34 1,01 2,25 1,36
Total 58 1,84 0,47 0,97 2,69 1,87
* Teste de Kruskal-Wallis
US final Par de Grupos
GI x GII GI x GIII GII x GIII Valor de p 0,078 < 0,001* 0,015* * Teste de Mann-Whitney e correção de Bonferroni
O fortalecimento dos MAP é considerado primeira linha de tratamento para muitas disfunções do assoalho pélvico. Nesse contexto, a mensuração do ganho muscular após o tratamento fisioterapêutico é importante para avaliar os resultados dos diferentes tipos de exercício (Bo, Ascheoug, 2007).
Os fatores determinantes da força muscular são diversos, e dentre eles destacam-se a anatomia do músculo, o comprimento e a tensão das fibras musculares, a velocidade da contração, os componentes metabólicos (ATP), o volume muscular (hipertrofia demonstrada pela AST) e o controle neural (recrutamento de unidades motoras) (Fleck, Kraemer, 2004; Bo, Aschehoug, 2007).
Os dois fatores mais importantes que influenciam diretamente no treino de força são o volume muscular (hipertrofia) e as adaptações neurais (Fleck, Kraemer, 2004). Portanto, baseados nessas informações, podemos inferir que mensurar a hipertrofia do músculo é um meio de verificar a eficácia do treino muscular.
Segundo Ahtiainen et al (2010), a ultrassonografia mensura a AST do músculo, que se associa diretamente a hipertrofia. Foi demonstrado, ainda, que há forte correlação entre a AST e a força ou capacidade contrátil do músculo (DiNubile, 1991). Logo, a mensuração da AST de um músculo reflete indiretamente sua hipertrofia e a ultrassonografia é um método válido e reprodutível para esta mensuração (Oliveira et al, 2007).
levantador do ânus destas mulheres: a idade e a presença de disfunção do assoalho pélvico.
Thompson, (1994), demonstrou que há diminuição substancial da massa muscular de 10% a 16% entre os 50 e 60 anos. Há ainda decréscimo da AST, infiltração de tecido gorduroso e conectivo no tecido muscular, decréscimo do tamanho e número de fibras musculares e, por fim, diminuição do número de unidades motoras. Dessa forma, considerando a idade das pacientes incluídas nesse estudo, podemos inferir que o músculo levantador do ânus das participantes de nosso estudo apresentava-se hipotrófico. Somam-se à idade os efeitos hipoestrogenismo em que as pacientes se encontravam. Conforme Jármy-Di Bella et al (2007) demonstraram, o hipoestrogenismo diminui o trofismo dos músculos e dos vasos do assoalho pélvico, causando sérios prejuízos as suas funções, dentre elas, a continência urinária.
A presença de disfunção do assoalho pélvico foi fator agravante da hipotrofia muscular. Hoyte et al (2001) realizaram estudo transversal em que avaliaram o volume do músculo levantador do ânus por meio de ressonância magnética. Trinta pacientes foram incluídas, divididas em três grupos, a saber: 10 assintomáticas, 10 com incontinência urinária de esforço e 10 com prolapso genital. Os valores encontrados foram 32,2 cm3, 23,3 cm3 e 18,4 cm3 respectivamente (p < 0,050). Nota-se que o volume muscular do assoalho pélvico foi menor em mulheres com prolapso genital (Hoyte et al, 2001). Esses dados estão em acordo com nossos resultados, que mostram pequena AST do músculo levantador do ânus nas voluntárias com prolapso.
multíparas que apresentaram partos vaginais anteriores e 20 pós-menopausadas. Os resultados encontrados foram 4 cm2, 3,97 cm2 e 3,31cm2, respectivamente, porém, estas mulheres não apresentavam disfunções do assoalho pélvico. Em contrapartida, Oliveira et al (2007), avaliaram 63 mulheres no menacme divididas em três grupos: nulíparas, multíparas continentes e multíparas incontinentes. Os valores encontrados foram 1,83cm2, 1,78 cm2 e 1,32 cm2 respectivamente. Estes resultados se assemelham aos do presente estudo, em que 58 mulheres com disfunção do assoalho pélvico apresentaram AST de 1,53 cm2.
Por meio de avaliação ultrassonográfica, Bernstein (1997) observou que a AST dos MAP diminuiu com a idade. Foram encontrados músculos mais delgados em mulheres acima de 60 anos quando comparadas às mulheres jovens. Houve ainda correlação negativa entre idade e aumento da força de contração muscular do assoalho pélvico. Já os MAP de mulheres com disfunções são significativamente mais finos e delgados quando comparados às mulheres saudáveis, mas segundo o autor, esta diferença pode ser eliminada mediante treinamento dos MAP. Estas afirmações concordam com os resultados encontrados em nosso estudo, em que houve aumento do volume muscular nos dois grupos de treinamento quando comparados ao grupo controle (p < 0,001).
No que se refere ao treinamento muscular, em nossa pesquisa foram utilizadas duas técnicas: treinamento específico dos MAP, considerado padrão ouro para o tratamento da incontinência urinária de esforço, e treinamento associado dos MAP com o músculo transverso do abdome, por meio de exercícios hipopressivos, ambos realizados diariamente por 12 semanas.
o grupo controle (p < 0,001), entretanto, o grupo que se submeteu ao treinamento específico apresentou ganho em torno de 50% e o grupo de exercícios hipopressivos aumentou a AST em cerca de 20% após o tratamento. Estes valores estão em acordo com Fleck, Kraemer (2004), que relatam que o aumento da AST de um músculo após o treinamento varia de 20% a 40% com no mínimo oito semanas de treinamento (Fleck, Kraemer, 2004).
Bo, Ascheoug (2007) relatam que para haver hipertrofia são necessários exercícios específicos para o grupo muscular em questão, associados à sobrecarga e a progressão. O comportamento muscular das mulheres pertencentes ao grupo de treinamento específico está em acordo com esta afirmação e pode ser o motivo do maior aumento de AST nesse grupo de pacientes, muito embora ambos os grupos tenham apresentado melhora significativa.
De forma semelhante ao presente estudo, Brækken et al (2010) realizaram ultrassonografia tridimensional do músculo levantador do ânus, da área de seu hiato e da posição de repouso da bexiga e do reto em 109 mulheres. As voluntárias apresentavam prolapso genital estádios I, II ou III, e foram randomizadas para grupo de tratamento ou grupo controle. O grupo de tratamento realizou exercícios para os MAP de forma domiciliar durante seis meses, sob orientação de fisioterapeuta. Os resultados mostram que houve aumento do volume muscular em média de 1,9 mm (p < 0,050), diminuição da área do hiato genital (p < 0,050) e elevação da posição da bexiga e do reto, caracterizando diminuição do prolapso genital (p < 0,050). Estes resultados também estão em consonância com os do presente estudo.
mensuração da AST do levantador do ânus destas mulheres porque não causa desconfortos à paciente e apresenta baixo custo. Segundo Dietz (2007) as modalidades translabial ou transperineal são as únicas que permitem acesso direto ao assoalho pélvico. Além disso, foi comprovado por Oliveira et al (2007) que a técnica utilizada nesse estudo é reprodutível por apresentar alta correlação interobservador.
Os nossos resultados nos permitem concluir que:
1. A área de secção transversal do músculo levantador do ânus aumenta consideravelmente com o tratamento fisioterapêutico, nas mulheres com prolapso genital.
Anexo 1 – Termo de consentimento livre e esclarecido
TÍTULO DO PROJETO: AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA ÁREA DE SECÇÃO TRANSVERSAL DO MÚSCULO LEVANTADOR DO ÂNUS DE MULHERES COM PROLAPSO GENITAL SUBMETIDAS OU NÃO AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO.
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária nesse estudo, que visa avaliar os efeitos dos exercícios nos músculos situados na região da vagina em mulheres com prolapso genital.
Neste estudo as pacientes passarão por avaliação do médico e do fisioterapeuta.
A avaliação médica será feita com entrevista, exame físico e exame de ultrassonografia. O médico responsável por esta pesquisa e pela realização dos exames de ultrassonografia será o Dr. Bruno Teixeira Bernardes que pode ser encontrado na rua dos Otonis, 601 – Fone: 5573-9228.
Para realização do exame de ultrassonografia, as pacientes deverão estar em posição ginecológica, ou seja, ficarão deitadas sobre uma mesa apropriada; ficando suas coxas afastadas e estendidas, pernas dobradas apoiadas sobre amparos que fazem parte da mesa de exame; é a mesma posição utilizada para a coleta do exame preventivo de Papanicolau.
músculos da vagina. O exame é indolor, no entanto, ocasionalmente, poderá ocorrer leve ardor no canal urinário nos dois primeiros dias após a realização do exame.
As participantes do estudo realizarão também um exame fisioterapêutico. A paciente ficará na mesma posição do exame ultrassonográfico, e será inserida uma sonda dentro da vagina, com 4 centímetros de comprimento e depois solicitado a paciente que contraia o músculo levantador do ânus, num movimento parecido com o de segurar a urina. Essa força de contração será medida pelo aparelho e os dados ficarão salvos no programa de computador, para comparação após o tratamento. O exame não causa dor a paciente. A fisioterapeuta responsável pela realização destes exames é Ana Paula Magalhães Resende, que pode ser encontrada na Rua dos Otonis, 601 – Fone: 5573-9228.
As participantes deste estudo serão sorteadas e poderão pertencer a um de três grupos, a saber:
- Grupo I, no qual será feita avaliação fisioterapêutica da força muscular da região da vagina de forma manual e por meio de aparelho de eletromiografia e perineometria no ato da avaliação, após três meses, novamente após seis meses e por fim após um ano da avaliação inicial.
- Grupo II, no qual além da avaliação descrita, as pacientes serão orientadas a realizar exercícios de cinesioterapia perineal em grupo sob supervisão direta das profissionais da área de fisioterapia.
As pacientes dos grupos II e III iniciarão as sessões realizando exercícios respiratórios e de aquecimento muscular. Em seguida, realizarão exercícios repetidos. O protocolo de exercícios será feito através de duas sessões semanais de 45 minutos, por um mínimo de três meses. Os exercícios serão feitos em 10 repetições com contração simultânea dos músculos da vagina e/ou da vagina e do abdômen, conforme a capacidade das pacientes. Esses exercícios sãos indolores e também não implicam em riscos para as pacientes.
Todos os grupos se submeterão ao exame de ultrassonografia no início e ao final do tratamento.
Se ficar comprovado que um método de tratamento é melhor que o outro, as pacientes dos outros grupos estudados também terão acesso a este método de tratamento.
Em qualquer etapa do estudo, você poderá ter acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador será o médico ginecologista e obstetra Dr. Bruno Teixeira Bernardes, que poderá ser encontrado no ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal situado à rua dos Otonis, 601 – Vila Clementino, ou pelo telefone (11)5539-5158.
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1° andar – cj 14, telefone 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: cepunifesp@epm.br.
seu tratamento na Instituição.
As informações obtidas serão analisadas em sigilo, não sendo divulgada identificação de nenhuma paciente.
Não há despesas para a paciente em qualquer fase do estudo (consulta, exames, cirurgia). Também não há compensação financeira relacionada a sua participação.
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos nesse estudo, o participante terá direito a tratamento médico nessa Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
O pesquisador e sua equipe se comprometem a utilizar os dados coletados, somente para esta pesquisa.
Acredito ter compreendido suficientemente as informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: “AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA ÁREA DE SECÇÃO TRANSVERSAL DO MÚSCULO LEVANTADOR DO ÂNUS DE MULHERES COM PROLAPSO GENITAL SUBMETIDAS OU NÃO AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO”
qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento nesse serviço.
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Assinatura do paciente/representante legal Data ___/___/___
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Assinatura da testemunha Data ___/___/___
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste participante ou representante legal para a participação neste estudo.
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Abstract
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