Perfil epidemiológico dos pacientes com diagnóstico de pubalgia do atleta.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

Original

Perfil

epidemiológico

dos

pacientes

com

diagnóstico

de

pubalgia

do

atleta

夽

Anderson

Luiz

de

Oliveira

∗

_,

_Carlos

_Vicente

_Andreoli,

_Benno

_Ejnisman,

Roberto

Dantas

Queiroz,

Osvaldo

Guilherme

Nunes

Pires

e

Guilherme

Guadagnini

Falótico

UniversidadeFederaldeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,CentrodeTraumatologiadoEsporte(CETE), Sa˜oPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem22dejaneirode2016 Aceitoem7demarçode2016

On-lineem19dejulhode2016

Palavras-chave:

Traumatismosematletas Sínfisepubiana

Hérnia Esportes

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarascaracterísticasclínico-epidemiológicasdapubalgiadoatletanos paci-entesdeumcentrodereferêncianoatendimentoaesportistas.

Métodos:Avaliac¸ãodosprontuáriosdepacientescompubalgiadoatletaatendidosentre janeirode2007ejaneirode2015.Odiagnósticofoifeitopeloexameclínicofeitopor ortope-distapós-graduadoemquadril,complementadocomradiografiadebacia,ultrassonografia deparedeabdominaleressonânciamagnéticadapelve.

Resultados:Dos43pacientesavaliados,42eramhomens,commédiade33anos.Quantoaos esportes,25(58,1%)atletaspraticavamfutebole13(30,2%)eramcorredores;37,2%eram atle-tasprofissionais.Foidiagnosticadahérniainguinalem20,9%dospacientes,oquedemonstra aimportânciadesuapesquisarotineiranessespacientes.Adurac¸ãodotratamentovariou deuma12mesese95,2%dospacientesretornaramaoesporte.

Conclusão:Opresenteestudoapresentaascaracterísticasepidemiológicasdospacientes comdiagnósticodepubalgiadoatletaatendidosnumcentrodereferênciaedemonstrao predomíniodessalesãonospacientesdosexomasculinopraticantesdefuteboledecorrida. Mostratambémaltataxadesucessodotratamentonãooperatório,bemcomoelevadoíndice deretornoàpráticaesportivaapóstratamento.

Epidemiological

profile

of

patients

diagnosed

with

athletic

pubalgia

Keywords:

Athleticinjuries Pubicsymphysis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatetheclinicalandepidemiologicalcharacteristicsofpubalgiainpatients fromaSportsMedicineCenter.

夽

TrabalhodesenvolvidonoCentrodeTraumatologiadoEsporte(CETE),DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Universidade FederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:andersonluizoliveira@hotmail.com(A.L.Oliveira). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.012

(2)

Hernia Sports

Methods: Dataanalysisfrommedicalrecordsofpatientswithathleticpubalgiaattended tofromJanuary2007toJanuary2015.Thediagnosiswasmadebyanexperiencedhip sur-geon,complementedwithpelvicX-ray,abdominalwallultrasound,andmagneticresonance imagingofthepelvis.

Results:Among43patients,42weremen,withmeanageof33years.Asforsports,25(58.1%) athletesweresoccerplayersand13(30.2%)wererunners;37.2%wereprofessionalathletes. Inguinalherniawasdiagnosedin20.9%ofpatients,showingtheimportanceofitsroutine searchinthesepatients.Treatmentdurationrangedfrom1to12monthsand95.2%ofthe patientsreturnedtosport.

Conclusion: Thisstudypresentedtheepidemiologicalcharacteristicsofpatientsdiagnosed withathleticpubalgiaattendedtoinareferencemedicalcenteranddemonstratedthe prevalenceofthislesioninmalepatients,soccerplayersandrunners.Italsodisclosedahigh successrateofthenonoperativetreatment,andhighrateofreturntosportaftertreatment. ©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

A dor na região da virilha e do púbis representa causa comum de afastamento do esportee de aposentadoria de muitosesportistas,oquemostraaimportânciado diagnós-ticoedotratamentoadequadosnessapopulac¸ão.1_Devem-se considerar,entreosdiagnósticos diferenciais,apubalgiado atleta, patologias intra-articulares do quadril (como lesão labral/impactofemoroacetabular),roturasmiotendíneas trau-máticas (adutores do quadril; reto abdominal), além de doenc¸as da parede abdominal, principalmente as hérnias inguinais.2

Apubalgiadoatletacaracteriza-sepordorcrônicanaregião púbicaouinguinal,associadaaesforçofísico,emesportesque exijammudançasbruscasnadireçãodomovimentoou chu-tesrepetitivos.Asmodalidadesmaisfrequentes,emordem decrescentedeincidência,são:futebol,hóqueinogelo,futebol americano,atletismo,beisebol,basquete,tênisenatação.1,2 DadosdaLigadeFuteboledaLigadeHóqueinoGelodos Esta-dosUnidossugeremque9a18%dosseusatletassofremoujá sofreramalgumtipodeincômodocompatívelcomasíndrome dapubalgiadoatleta.3

Levantamentodeartigosemportuguêsdemonstraa escas-sezdepublicac¸õessobreotemanoBrasil.

O objetivo deste trabalho é avaliar as características clínico-epidemiológicasdapubalgiadoatletaemservic¸ode traumatologiadoesporte,alémdeestabelecercorrelac¸ãocom asmodalidadesesportivaspraticadas,sexo,idadeeíndicede retornoaoesporteapóstratamento.

Material

e

métodos

Nesteestudoobservacional,foramanalisadosmanualmente os dados dosprontuários de todos os pacientes atendidos numambulatóriode quadrilesportivode janeirode2007a janeirode2015.Foramselecionadosparaoestudoapenasas pastasde pacientescom diagnóstico definitivode pubalgia doatleta(59).Desses,15foramexcluídosporperdade segui-mentoeumporserretornodeumpacienteporrecidivado

quadro.Dessaforma, aamostra deanálise ficoucomposta por43.Nessesprontuários,osdadosestãoregistradosnum protocolo clínicode atendimentodessesesportistas (anexo 1).Oexamefísicofoifeitopeloortopedistaresponsávelpelo ambulatóriodequadrilnaocasiãodoatendimento.

Oscritériosusadosparadiagnósticodapubalgiadoatleta foram:presençadornaregiãopúbicae/outerritórioadutor, de caráter insidioso eprogressivo; testes clínicos positivos (squeezetesteaduçãocontraresistência)eradiografiadabacia com hiperdensidade na sínfise púbica associada ou não à presença de osteofitose ou incidênciade flamingo positiva (assimetrianasínfisepúbicaacimade2mm).Asalterações radiográficasdevemsercomplementadaspor ultrassonogra-fia,comevidênciadealteraçãodeecogenicidadedotendão do adutor longo, de aspecto crônico, e com ausência de herniações deparede abdominal.Noscasos emque houve dúvidadiagnósticaapósexameclínico,radiografiase ultrasso-nografia,foisolicitadaressonânciamagnéticadapelve.O diag-nósticofoidefinidoclassicamenteporalteraçãodesinalna aponeurosedotendãodoadutorlongoe/ouretoabdominal.4–7 As variáveis foram analisadas descritivamente com as medidasdescritivaspertinentes:média,desviopadrão(DP), quartis(Q1:primeiroquartil,Q2:mediana,Q3:terceiro quar-til),valoresmínimoemáximoparaasvariáveisquantitativas efrequênciaabsoluta(n)erelativa(%)paraasvariáveis cate-góricas.

Ataxaderecidivafoiacompanhadadointervalode95%de confianc¸a,estimadopelométododeWilson.

FoiusadooprogramaestatísticoSPSSversão18.0paraas análisesestatísticas.

O trabalho teve aprovação do Comitê de Ética por meio da Plataforma Brasil sob o número do Certifi-cado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 51993615.5.0000.5505.

Resultados

(3)

Tabela1–Análisesdescritivasnaamostra de43pacientes

Idade(anos)

Média(DP) 32,8(12,4)

Mediana 31

Mínimo-máximo 16-67

Idade–n(%)

<20anos 4(9,3)

20a29anos 16(37,2)

30a39anos 12(27,9)

40a49anos 5(11,6)

≥50anos 6(14,0)

Sexo–n(%)

Feminino 1(2,3)

Masculino 42(97,7)

Esporte–n(%)

Atletismo 10(23,3)

Atletismoecapoeira 1(2,3)

Atletismoenatac¸ão 1(2,3)

Balletclássico 1(2,3)

Basquete 1(2,3)

Ciclismoefutebol 1(2,3)

Circoefutebol 1(2,3)

Futebol 22(51,2)

Futeboleatletismo 1(2,3)

Jiu-jitsu 1(2,3)

Judô 1(2,3)

Caratê 1(2,3)

Rodeio 1(2,3)

Categoria–n(%)

Amador 21(48,8)

Profissional 16(37,2)

Recreacional 6(14,0)

Dominância–n(%)

Canhoto 9(20,9)

Destro 34(79,1)

Treinamentoresistido–n(%)

Não 25(58,1)

Sim 18(41,9)

Frequênciadotreinamentoresistido–n(%)

Nãofaz 25(58,1)

1x/semana 2(4,7)

2x/semana 8(18,6)

3x/semana 6(14,0)

4x/semana 2(4,7)

Tempoentreiníciodoesporteesintomas (anos)

(n=30)

Média(DP) 11,7(8,6)

Mediana(Q1;Q3) 10(5;17,25)

Tempoentreiníciodossintomasediagnósticodefinitivo(meses)

Média(DP) 9,2(10,9)

Mediana(Q1;Q3) 6(3;12)

Diagnósticospréviosaodiagnósticodefinitivo

–n(%)

(n=42)

Não 40(95,2)

Sim 2(4,8)

Outraspatologiasortopédicas–n(%)

Não 29(67,4)

Sim 14(32,6)

Tabela1–(Continuac¸ão)

Comorbidades–n(%)

Não 34(79,1)

Sim 9(20,9)

Tempodefisioterapia(meses) (n=42)

Média(DP) 4,6(2,5)

Mediana(Q1;Q3) 4(3;6)

Infiltrac¸ões–n(%) (n=42)

Não 35(83,3)

Sim 7(16,7)

Cirurgia–n(%) (n=42)

Não 40(95,2)

Sim 2(4,8)

Afastamento–n(%) (n=42)

Não 28(66,7)

Sim 14(33,3)

Retornoaoesporte–n(%) (n=42)

Não 2(4,8)

Sim 40(95,2)

Recidiva–n(%)

Não 39(90,7)

Sim IC95%

4(9,3) [3,7;21,7]

Quantoaosesportes,destacam-seapráticadofutebolpor 25(58,1%)atletasedoatletismopor13(30,2%).Quantoà cate-goria,37,2%(16pacientes)eramatletasprofissionaiseesses 16atletaspraticavamatletismo(dois),baléclássico,circo, fute-bol(dez),judôecaratê.

Dos 25praticantesde futebol,14informaramaposic¸ão, 21,4% atacantes, 14,3% goleiros, 14,3% laterais,7,1% meia--direitas,7,1%meia-esquerdase35,7%zagueiros.

Amaiorpartedospacienteseradestra(79,1%)e41,5%fazia treinamentoresistidodeumaaquatrovezesnasemana.

O tempo entreo iníciodo esporteeos sintomas varia-ramentreume40anos,commedianadedez(Q1=5anos; Q3=17)eotempoentreiníciodossintomasediagnóstico defi-nitivovariouentreume53meses,commedianadeseismeses (Q1=3;Q3=12meses).

Apenas4,8%dospacientesreceberamdiagnósticoprévio ao diagnósticodefinitivo(lesãoagudada musculatura adu-tora).

Na amostra estudada, 32,6% dos pacientes apresenta-vamoutraspatologiasortopédicas:artrosedequadril,bursite isquiática, bursite trocantérica, bursite trocantérica associ-adaatendinopatiadoglúteomínimo,tendinopatiadoglúteo médio,condropatiapatelarbilateral,impacto femoroacetabu-lar(três),atritodotratoiliotibial,lesãodoligamentocruzado anterior(LCA),plicasinovialnojoelho,síndromedador ante-riornojoelho.

Diagnósticosnãoortopédicosestavampresentesem20,9% dospacientes,todoscasosdehérniainguinal.

(4)

Referenteaafastamentodoesporte,33,3%dospacientes precisaramdeafastamentoentreummêseumanoe95,2% retornaramaoesporte,apenasumcasoemnívelinferiorao pré-lesão,segundorelatosubjetivodoatleta.

Recidivas foram observadas em quatro (9,3%) pacientes comIC95%quevariouentre3,7%e21,7%.

Natabela1seencontramasanálisesdetalhadasdos resul-tadosobservadosnaamostrade43pacientes.

Discussão

Acredita-sequeapubalgiadoatletatemetiologia multifato-rial,com destaquepara duas teorias.A primeira sebaseia noconceito de lesão muscularda sínfise púbica, populari-zadaporTayloretal.,3 _Gilmore8 _e_Williams_e_Foster.9_Tendo asínfisepúbicacomofulcro,odesequilíbriodeforc¸asentrea musculaturaabdominal(enfraquecida)eosadutoresdo qua-drillevariaàlesãodamusculaturaabdominal.3,8,9_A_segunda teoriaenvolveoconceitodehérnia oculta(pré-hérnia, hér-niaincipiente)secundáriaaumdefeitodaparedeposteriordo canalinguinal(formadapelafásciatransversal),cujo diagnós-ticopodeserconfirmadoporvisualizac¸ãodeprotuberânciana paredeposteriordocanalinguinaldurante ultrassonografia dinâmica(manobradeValsalva).10,11_Artigo_de_revisão_da lite-raturapropõeafusãodessasteorias,ouseja,alesãomuscular (única oumúltiplasmicrolesões), que envolveumou mais músculos/estruturas da região púbica (como, por exemplo, a aponeurose do músculo oblíquo externo, reto abdomi-nal,tendãoconjunto),acarretariasecundariamenteahérnia incipiente, porém teria a lesão muscular como a fonte da dor.12

Estudosclínicos e biomecânicosmais recentestambém postulamoimpactofemoroacetabular(IFA)comooutro pos-sível precursor da pubalgia do atleta. A diminuição da amplitude de rotaçãointerna doquadril presenteno paci-entecom IFAcausa aumentona amplitude de movimento fisiológicodasínfisepúbica.Nosatletas comaltademanda articulardosquadris,o IFAdesencadearialesão por sobre-carga na sínfise púbica.13,14 _Literatura _recente _apresenta associaçãodapubalgiacomdoençasdoquadrilem15%dos casos.15

A síndrome é mais comum em homens, foi observada noestudosomenteumcasoemmulherjogadoradefutebol amador.Acredita-sequeapelveginecoide atuacomofator protetorparaadoença,provavelmenteporprovermaiorárea deinserçãoparaamusculaturaabdominal,oqueampliariaa superfícieparadistribuiçãodeforças.12_Apesar_disso,_Meyers etal.15_observaram,_em_estudo_com_8.490_pacientes,_aumento deumpara15%nonúmerodemulheresacometidasnos últi-mos20anos.

A síndrome tem caráter insidioso e o atleta geral-mente procura atendimento vários meses após o início dossintomas. Mesmo com dor, observa-se que o paciente conseguecompetir, apesarde perder desempenho durante a competição/temporada. Nota-se também diminuição na intensidadedetreinos,porémsemnecessariamente afastar--se das competições.12 _Em _nosso _estudo, _um _terço _dos pacientesnecessitoudeafastamentodascompetições.

A regiãopúbica foicaracterizada como o“triângulo das Bermudasdamedicinaesportiva,devidoaodiagnóstico desa-fiadornessaregiãoanatômica.Asíndromecarecedecritérios diagnósticos definitivos e,portanto, o diagnóstico deve ser feitoporexclusão.16,17_Patologias_do_quadril_(lesão_labral,_IFA) elesões dosmúsculosadutores sãodifíceis dedistinguire podematécoexistir.Fraturasporestressedapelveedoquadril tambémdevementrarnodiagnósticodiferencial.17_Patologias genitourinárias, tais como epididimite, prostatite, tumores testiculares, devemserexcluídasnos homens,assimcomo patologiasintrapélvicasnosexofeminino,como endometri-ose,cistosdeovárioedoençainflamatóriapélvica.Patologias inflamatórias/infecciosas,comodoençainflamatória intesti-nal, diverticulite, infecção urinária, osteomielitee também lesõestumorais,devemserexcluídas.12_No_presente_estudo, novepacientesforamdiagnosticadoscomhérniainguinal,a ultrassonografiaéfeitaderotinaemnossoserviço.Doscinco pacientessubmetidosàherniorrafiaconvencionalpelaequipe de cirurgiageralda instituição, doisevoluíram com persis-tênciadossintomasdepubalgia,oquedemonstraodesafio diagnósticoesugereaspossibilidadesdecoexistênciade pato-logiasdediferentessistemasedequeahérniainguinalnãoé exclusivacausadadornapubalgiadoatleta.12,15_Meyers_et_al_.15 observaramque4,6%de5.460pacientesoperadospara pubal-giaforampreviamentesubmetidosaherniorrafiatradicional, semsucesso.

Otratamentoinicialpreconizadoéconservadoreconsiste de repouso, fisioterapia, anti-inflamatórios não hormonais, infiltraçãocomcorticoidenaregiãodainserçãodosmúsculos retoabdominaleadutorlongo.Acirurgiaéindicadanoscasos defalhadotratamentoconservador,oqualépreconizadopor tempomédiodetrêsmeses.12_No_nosso_estudo,_observou-se umataxade95,2%desucessodotratamentoconservador.Os doispacientessubmetidosaotratamentocirúrgico(uma teno-tomiadosadutoreseumatenotomiadosadutoresassociada aressecçãotrapezoidaldasínfisepúbica)evoluíramcom reci-divadoquadrodoloroso,porémperderamseguimento,não foi possível determinaras causasexatasde recidiva. Sabe--se daexistênciadeaomenos17estruturasanatômicasao redordasínfisepúbicaquepodemestaralteradasna pubal-giadoatleta,demaneiraisoladaoucombinada,deacordocom Meyersetal.15_Esses_autores_relatam_a_{possibilidade}_de₂₆ dife-rentesprocedimentosqueenglobamtodasessasestruturas, com maisde 100possíveis combinaçõesde procedimentos paraoscasoscommúltiplasestruturasenvolvidasuniou bila-teralmenteemrelaçãoàsínfisepúbica.Dos5.460pacientes operadospelos autores, 95% retornaramao esporteapós a cirurgia.15

Oconhecimentosobreafisiopatologiadapubalgiadoatleta aumentounosúltimosanos,oquecontribuiparaaevoluc¸ão nosprotocolosdetreinamentopreventivoeimpacta positiva-mentenacarreirademuitosatletas.15

Conclusão

(5)

masculino,praticantesdefuteboledecorrida.Mostratambém altataxadesucessodotratamentonãooperatório,bemcomo elevadoíndicederetornoàpráticaesportivaapóstratamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Anexo

1. Protocolo:

Pubalgia

do

atleta

Nome: _______________________________________________________

Idade: ____ Sexo: ______

Esporte: __________________ Categoria: _______________________

Posição: _____________________ Dominância: Destro Canhoto Frequência treinamento resistido/semana: ___________________________

Tempo entre início do esporte e dos sintomas: ________________________

Tempo entre início dos sintomas e diagnóstico definitivo: _______________ Diagnósticos prévios ao diagnóstico definitivo: SIM NÃO

Quais: ________________________________________________________ Outras patologias ortopédicas: SIM NÃO

Quais: ________________________________________________________ Comorbidades: SIM NÃO

Quais: ________________________________________________________

Tratamento:

Conservador Duração fisioterapia: ___________________

n° infiltrações: _______

Cirúrgico qual: _________________________________________________

Exigiu afastamento: SIM NÃO quanto tempo: _____________________

Retorno ao esporte: SIM NÃO mesmo nível pré-lesão: SIM NÃO

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s

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