Fatores associados à mortalidade em idosos hospitalizados por fraturas de fêmur.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

original

Fatores

associados

à

mortalidade

em

idosos

hospitalizados

por

fraturas

de

fêmur

夽

Léo

Graciolli

Franco

∗

_,

_Amanda

_Loffi

_Kindermann,

_Lucas

_Tramujas

e

Kelser

de

Souza

Kock

UniversidadedoSuldeSantaCatarina,HospitalNossaSenhoradaConceic¸ão,Tubarão,SC,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29desetembrode2015 Aceitoem15deoutubrode2015

On-lineem2demarçode2016

Palavras-chave:

Fraturasdofêmur Idoso

Mortalidadehospitalar Análisedesobrevida

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisarosfatoresassociadosàmortalidadeemidososhospitalizadosporfratura defêmuremumhospitalunicêntricoregional.

Métodos:Estudodecoorteretrospectiva.Foramselecionados,pormeiodoprontuário ele-trônico,pacientesinternadoscomdiagnósticodefraturadefêmur(CIDS72)com60anos oumaisde2008a2013.

Resultados: Foramavaliados195indivíduoscomidademédiade78,5±9,6eogênero femi-ninofoimaisprevalente(68,2%).Oprincipalmecanismodequedafoiodebaixaenergia (87,2%),afeituradecirurgiafoide93,3%,otempodeinternac¸ãomédiofoide13,6±7,5 dias,otempodeesperaparaacirurgiamédiofoide7,7±4,2dias.Aprevalênciade mor-talidadefoide14,4%,ocorreuprincipalmentenosindivíduosmaisidosos(p=0,029),com leucocitose(p<0,001),comnecessidadedecuidadosintensivos(p<0,001)equenãoforam submetidosacirurgia(p<0,001).Asobrevidamédiafoisignificativamentemaiornos paci-entessubmetidosacirurgiaeinversamentenospacientesquenecessitaramdaunidadede terapiaintensiva.

Conclusão:Asmulherespredominaramnasinternaçõeseograudeleucocitoseassociadoa idadeavançadaapresentourelaçãocomamortalidade,independentementedotipodelesão eprocedimentocirúrgico.Aindadevemserfeitosmaisestudosparaavaliaroutrosfatores associadosàmortalidade.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalNossaSenhoradaConceic¸ão,Tubarão,SC,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:leosarandi@hotmail.com(L.G.Franco). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.10.009

(2)

Factors

associated

with

mortality

among

elderly

people

hospitalized

due

to

femoral

fractures

Keywords:

Femoralfractures Elderly

Hospitalmortality Survivalanalysis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toanalyzefactorsassociatedwithmortalityamongelderlypeoplehospitalized inasingle-centerregionalhospitalduetofemoralfractures.

Methods: Thiswasaretrospectivecohortstudy.Patientsaged60yearsoroverwhowere hospitalizedwithadiagnosisoffemoralfracture(ICDS72)between2008and2013were selectedthroughtheelectronicmedicalrecords.

Results: Thestudyevaluated195individualsofmeanage78.5±9.6years;females predomi-nated(68.2%).Themainmechanismforfallswaslow-energy(87.2%).Surgerywasperformed on93.3%ofthepatients;themeanlengthofhospitalstaywas13.6±7.5daysandthemean waitingtimeforthesurgerywas7.7±4.2days.Theprevalenceofmortalitywas14.4%, andthisoccurredmostlyamongolderindividuals(p=0.029);patientswithleukocytosis (p<0.001);thosewhoneededintensivecare(p<0.001);andthosewhodidnotundergo sur-gery(p<0.001).Themeansurvivalwassignificantlylongeramongpatientswhounderwent surgeryandshorteramongthosewhoneededintensivecare.

Conclusion: Womenpredominatedamongthehospitalizations,andthedegreeof leukocy-tosisassociatedwithadvancedagepresentedarelationshipwithmortality,independentof thetypeoflesionorsurgicalprocedure.Morestudiesstillneedtobeconductedinorderto assessotherfactorsassociatedwithmortality.

Introduc¸ão

A OMS (Organizac¸ão Mundial de Saúde) classifica o idoso comotodoindivíduoquetenha60anosoumais.1_Essa_classe

populacionalapresentaacentuadavelocidadedecrescimento e gera um aumento da prevalência de doenc¸as crônico--degenerativas.2

DeacordocomMonteiro,aquedadoidoso,alémdetrazer injúria,acarretadanosfamiliares,poiscria-seuma dependên-ciaporperdadeautonomiaapósoeventotraumático,como umaimportante questãode ordem social,econômica ede saúdepública.3_Calcula-se_que_o_número_de_fraturas_de

qua-drilnomundo,deumamaneirageral,chegaráa4,5milhões decasosem2050.4

Osprincipaisfatoresassociadosàmortalidadeapósa fra-tura são a idade, as comorbidades, o estado cognitivo, o tempo de espera entre a fratura e a cirurgia e o tipo de anestesia usada.5–8 _No _entanto, _é _controverso _o _tempo

deesperaparacirurgiacomoriscoparaoóbito.Aliteratura revelanãohaverumarelac¸ãoentreotempodeespera cirúr-gicaeamortalidade.9 _A_alterac¸ão_de_exames _{laboratoriais,}

comoosníveisdeleucócitos,osquaispodemseapresentar comofatorassociadoaoóbito,tambémtemsidoamplamente abordada.10

Sob essa perspectiva, espera-se alcanc¸ar, com os dados obtidos,umamelhorcompreensãoarespeitodesseproblema econtribuirparaummelhormanejodopacienteidosocom fraturafemoral.Devidoaisso,oobjetivodesteestudofoi ava-liarosfatoresassociadosàmortalidadedeidososcomfratura defêmurduranteainternac¸ãohospitalar.

Material

e

métodos

Oestudopropostotratou-sedeumacoorteretrospectivade 275 pacientes idosos internados em hospital unicêntrico de referência regional que sofreram fraturas de fêmur de janeirode2008adezembrode2013.

Para seleção da amostra foi feitocontato com aequipe detecnologiadeinformaçãodainstituição,comoobjetivode estratificar os indivíduos hospitalizados com o diagnóstico de fraturade fêmur(CID S72),com idadesuperiorouigual a60anosnoperíodoproposto.

Para os critérios de exclusão foram considerados: dados incompletos do prontuário ou erro no diagnóstico de hospitalizac¸ão, transferência para outros hospitais e reinternac¸ões. O estudofoi aprovado pelo Comitê de Ética ePesquisasobonúmero34735814.2.0000.5369.

Nacoletadedadosforamestabelecidasasseguintes variá-veis: gênero,idade,morbidades,tipoeladodafratura,tipo de queda,feitura de cirurgia, tipode cirurgia eseu tempo de espera, tempo de internac¸ão, necessidade de cuidados emterapia intensiva, hematócrito eleucócitosna primeira semana dehospitalizac¸ãoedesfecho, descritosporaltaou óbito.

(3)

Osdadosforamarmazenados numa planilhadoExcele apóstransferidosparaoprogramaSPSS20.0paraanálise.As variáveisnuméricasforamapresentadasemtendênciacentral edispersãoeasvariáveiscategóricasemfrequências absolu-tasepercentuais.

Asvariáveisnuméricasforamanalisadaspelotestede nor-malidadede Kolmogorov-Smirnov.Paracomparaçãodessas variáveis entre o desfecho, foi usado o teste t de Student (p<0,05) para os dados com distribuição normal e para as variáveis não paramétricas, o teste de Mann-Whitney (p<0,05).Paraosresultadoscomdiferençaestatística,foi ana-lisadaaacuráciapormeiodaáreadacurvaROC.

Paracomparaçãoentregênero,hospitalizaçãoemUTIe fei-turadecirurgia,foiusadootestedequi-quadrado(p<0,05). Foramcalculadososriscosrelativosparaóbito,comintervalo deconfiançade95%.

Asobrevidadospacientesquenecessitaramdecuidados intensivosenãofizeramcirurgiafoianalisada pormeioda regressãodeCox(p<0,05)eapresentadapormeiodacurvade Kaplan-Meier.

Resultados

Foram selecionados inicialmente 275 indivíduos. Des-ses, foram descartados 80 em virtude de apresentarem dados incompletos ou ausentes no prontuário, bem como internac¸ões sem fratura propriamente dita, com conse-quente alta hospitalar, transferências ou reinternac¸ões. Nessecasofoiobtidaumaamostrade195pacientesparao estudoemquestão.Atabela1descreveascaracterísticasda amostra.

A tabela 2 demonstra a comparação entre o tempo de esperacirúrgicoedeinternação,hematócritoeleucócitosno momento da internação entre o grupo alta eóbito. Houve diferençaestatísticaapenasnaidadeecontagemde leucó-citos.

Na análise das variáveis numéricas que apresentaram diferenc¸aestatísticaentrealtaeóbitosobaópticadacurva ROC,aacuráciaparaoprognósticodeóbitoobtidopelaárea sobacurvafoide0,761(IC95%:0,664a0,859)comp<0,001para os leucócitos e 0,643 (IC 95%: 0,525 a 0,762) com p=0,023 paraaidade(fig.1).

Na comparac¸ão do desfecho com o gênero não houve diferenc¸aestatística,16,2%emhomense13,5%em mulhe-res(p=0,630).Noentanto,osindivíduosquenecessitaramde UTIapresentaramumriscorelativodeóbitode10(IC95%:4,1 a24,4)eanãofeituradecirurgiaapontouumriscorelativode 30,4(IC95%:7,6a120,6),amboscomsignificânciaestatística (p<0,001).

Asobrevidamédia dospacientes hospitalizadosemUTI foi de 28,2 dias (IC 95%: 22,1 a 34,4 dias) e para aqueles quenãonecessitaram deinternac¸ão emUTI foide 47dias (IC95%:36,5a57,5dias)comdiferenc¸aestatística(p<0,001) (fig.2).

Asobrevidamédiadospacientesquenãofizeramcirurgia foide11,7dias (IC95%:7,9a15,5 dias)eparaaquelesque foramsubmetidosaoprocedimentocirúrgicofoide45,8dias (IC95%:37,9a53,8dias)comdiferenc¸aestatística(p<0,001) (fig.3).

Tabela1–Característicasdosidososhospitalizados porfraturadefêmur

Variáveis n(%)

Gênero

Feminino 133(68,2)

Masculino 62(31,8)

Idadea_(anos) _78,5_±_9,6

Tiposdefratura

Intracapsular 79(40,5)

Extracapsular 96(49,2)

Diáfise 12(6,1)

Fêmurdistal 4(2,1)

Nãoinformado 4(2,1)

Ladodafratura

D 91(46,7)

E 100(51,3)

DeE 1(0,5)

Tipodequeda

Baixaenergia 170(87,2)

Altaenergia 7(3,6)

Feituradecirurgia

S 182(96,3)

N 13(6,7)

Tipodecirurgia

Osteossíntese 95(48,7)

Artroplastiatotal 44(22,6)

Artroplastiaparcial 26(13,3)

Outrosb ₃₀_(15,4)

Tempodeesperaparacirurgia 7,7±4,2 Tempodeesperaparacirurgiaa_(dias) _13,6_±_7,5 Hematócritonainternac¸ãoa_(dias) _33,5_±_5,7 Leucócitosnainternac¸ãoa_(/mm2₎ ₈₉₂₂_±_5972,6

Comorbidades

Hipertensãoarterialsistêmica 90(46,2) Diabetesmellitus 43(23,6)

Cardiopatias 41(21,0)

Outras 21(9,2)

Desfecho

Óbito 28(14,4)

a _Média_±_{desvio-padrão.}

b _Não_fizeram_cirurgia,_tipo_de_procedimento_não_informado,

artro-plastiabipolar,Ilizarov.

Insuficiênciacardíaca,insuficiênciarenalcrônica,tumor,DPOC, AVC,demência,hipotireoidismo,hipoacusia,artrose.

Discussão

Noqueserefereaogênero,esteestudorevelouuma quan-tidade superiorde mulheresque sofreramfratura femoral. Similaridadeocorreu emestudoretrospectivona regiãodo Lazio,com6.896pacientes,dosquais78%demulheresentre osidososinternadoscomfraturafemoral.12

(4)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,0 0,2 0,4 0,6

1 - Especificidade

Sensibilidade

0,8 Leucócitos Idade

Linha de referência

1,0 0,2

0,0

Figura1–CurvaROCdeidadeeleucócitoseprognóstico paraóbito.

fraturafemoral,emque,àsemelhanc¸adenossoestudo,se demonstraumaprevalênciasimilar.13

Quantoàdinâmicadotrauma,opresenteestudo eviden-ciouumaaltaprevalênciadetraumadebaixaenergia.Esse achadoéjustificadopelascaracterísticasdenossaamostra, que envolveu de maneira preponderante pacientes idosos. Moraesetal.14_afirmaram_que_tal_acometimento_deve-se_aos

própriosmecanismosdequedadaprópriaaltura,quetemum picodeincidênciaentreos60e70anoscommaior probabili-dadedeocorrêncianosexofeminino,oqueexplicariaamaior exposic¸ãodasmulheresàfraturadefêmur.

Na análiseda curva de sobrevida ena comparaçãodos indivíduos que receberam ou não indicação cirúrgica, foi observadaumadiferençasignificativaentreessesgrupos,de talformaqueataxadesobrevidafoisignificativamentemaior nosindivíduosqueforamsubmetidosaoprocedimento.Roche etal.15_concluíram _que_o_maior_fator_de_risco_para

mortali-dadeestavadiretamenterelacionadocomapresenc¸adetrês oumaiscomorbidadesavaliadasnopré-operatório.Em con-trapartida,outroestudodemonstrouque paraospacientes

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0 20 40

Tempo

Sobre

vida

60 N S

Figura2–Sobrevidaempacienteshospitalizadosenão hospitalizadosemUTI.

clinicamente inaptos àcirurgia anão feitura foi amelhor escolhaenãohouvediferenc¸asignificativanoresultado funci-onalenamortalidadeemcomparac¸ãocompacientestratados cirurgicamente.16_Apesar_de_não_ter_sido_comparada_em_nosso

estudoamortalidadeversusmorbidades,pode-sededuzirque oóbitomaisprecoceaferidoestejarelacionadocomonúmero decomorbidadesdessespacientes.

Quanto ao tipo de procedimento, a osteossíntese e as artroplastiatotaleparcialforamasmaisfeitas.Entretanto, a abordagem cirúrgicanão teverelação significativacom o tempoderecuperação,muitomenoscomoóbito.Estudo noru-eguêscom4.335pacientesidososcomparouaosteossíntese comaartroplastiaparatratamentodefraturadecolo femo-ralenãoobservoudiferençanastaxasdemortalidadeemum anoapósacirurgia.Essemesmoestudoconcluiuqueos paci-entessubmetidosàosteossíntesereferirammaisdor,maior insatisfaçãocomoresultadodacirurgiaemenorqualidade devidadoqueogrupodeartroplastia.17

Noqueserefereaotempodeesperaparaacirurgia,não houve diferenc¸a significativaentre a alta eo óbito desses

Tabela2–Comparac¸ãodasvariáveisnuméricasdeacordocomodesfechoóbito

Alta Óbito ValordeP

n=167 n=28

85,60% 14,40%

Idadea_(anos) ₇₈_±_9,5 _82,1_±_9,8 _0,029c

Tempodeesperacirúrgicaa_(dias) _7,5_±_4,0 _9,44_±_5,1 _0,105

Tempodeinternac¸ãoa_(dias) _13,6_±_7,5 _13,6_±_7,7 _0,811

Hematócritob_(%) _33,4_±_5,7 _31,2_±_5,5 _0,06

Leucócitosa_(/mm2₎ _8323,3_±_4645,9 _13037,9_±_10836,4 _<0,001c

a _Teste_de_{Mann-Whitney.}

b _Teste_t_de_Student.

(5)

pacientes. Embora a literatura seja bastante controversa,9

segundoGrimesetal.18_o_tempo_decorrido_entre_a_fratura_e

otempoparacirurgiaparecenãoexercerinfluênciana mor-talidadedeidosos comfratura defêmur. Apósestudocom 8.383pacientes,osdoentesforamdivididosemtrêsgrupos, o primeirogrupo foi operadonas primeiras 24 horas após afratura,osegundoapós24horasdefratura,contudosem patologiaativa,eoterceirogrupofoioperadotambémapós 24horas, mascom patologia ativa.Os pacientesque apre-sentarampatologiaativativeramsuascirurgiaspostergadas devidoàpresençadeenfermidadedescompensada.Nofim,a mortalidadedogruponosindivíduosoperadosrapidamente nasprimeiras24horasfoimenor.Porém,quandoosgrupos foramhomogeneizadosparapresençadedoençasassociadas, essadiferençadesapareceu.18

Sãováriasasexplicaçõespossíveisparaesseachado.A pri-meirapossibilidadepodeestarligadaaofatodaocorrênciade muitascomplicaçõespós-cirúrgicasnosenfermosqueforam aóbitoquepodemnãoter,necessariamente,umarelaçãocom otempodeespera.Segundo,foiobservadoduranteafasede coleta,emboranãodescritonotrabalho,umacentuado pro-cessodepostergação deprocedimentoscirúrgicos,seja por faltadevaga emUTIou condições clinicas adequadasdos pacientes,tantoparaaquelesquereceberamaltaquantopara aquelesqueforamaóbito.Todavia,umestudoobservacional com2.660pacientes,apontouquepostergaracirurgiaematé quatrodiasnãointerferiunamortalidade,aopassoqueum atrasosuperioraquatrodiasaumentousignificativamenteos índicesdemortalidade.19_Não_obstante,_para_todas_as_causas

demortalidade,em30diasapósacirurgia,umarevisão siste-máticacom257.367pacientesinferiuqueumatrasosuperior a48horasaumentaoriscodemortalidadeematé41%.20

Asobrevidamédiadospacientesquenãonecessitaramde internaçãoemUTIfoisuperioradoshospitalizadosnessetipo deunidade.Aprincipalhipótesefoiquedetinhamumquadro clínicomaisdesfavorável,ummaiornúmerodecomorbidades associadaseidademaisavançadaemrelaçãoaospacientes

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0 20 40

Tempo

Sobre

v

ida

60 N S

Figura3–Sobrevidaempacientessubmetidosounão aoprocedimentocirúrgico.

quenãonecessitaramdeassistênciaintensiva.Noentanto, Fuchs etal.,21 _com_7.265_pacientes_acima_de₆₅_anos,

reve-laram queaprincipal razãoparainternac¸ãoemUTIsãoas comorbidadesassociadas.Aidadeavanc¸adadeveser conside-radacomofatorderiscoisolado,especialmenteparapacientes acimade75anosinternadosnessasunidades.

São escassos os estudos que têm buscado analisar o impactoprognósticodecélulasinflamatóriasnoâmbitodas fraturas de fêmur. No presente estudo foi ratificada uma diferençasignificativanoqueserefereàassociaçãoentre con-tagem totalde células brancasdurante internação eóbito. Nesseaspecto,deacordocomaanálisedacurvaROC,os leucó-citosdemonstraramterumacapacidadediscriminativapara identificaraquelespacientescomfraturadefêmurque apre-sentarammaiorriscodeóbito.Whiteetal.10 _revelaram_em

seu estudoumaprevalênciadeleucocitosede43,5%. Toda-via,aaltanastaxasdeleucócitosfoiàcustadoaumentodo númerodeneutrófilos,variávelessaquenopresenteestudo nãofoiavaliada.Talachadoérelativamentecomumnos paci-entescomfraturadefêmur,indicaapossibilidadedapresenc¸a de umquadroinfeccioso prévioouquetenhase desenvol-vidoposteriormenteafratura.10_Nesse_sentido,_é_importante

salientarqueoselementos celularesehumoraisdiminuem comoaumentodaidadee,nessecaso,opresenteestudofoi constituídopordoentesidososcomumamédiade82,1anos nogrupodemaiormortalidade,oquepodeexplicaramaior médiadacontagemtotaldascélulasdelinhagembrancano grupodepacientesquefoiaóbito.Alémdisso,ao observar-mosacurvaROC,aidadetambémapresentouumacapacidade discriminativadeidentificarosindivíduoscommaiorriscode óbito.

Amortalidadeglobalde14,4%podeserconsideradaalta ebastante discrepantedosresultadosencontrados em tra-balhos internacionais, em que as taxas de óbito foram maisbaixas.Em estudoretrospectivofeitonoCanadá com 3.981 pacientes, o índice de mortalidade hospitalar foi de 6,3%.22_Ainda_nesse_contexto,_em_outro_estudo_{retrospectivo}

feitonaItáliacom6.629idosos,ataxafoiaindamenor,5,4%.23

Poroutrolado,emâmbitonacional,osresultadosdopresente trabalhoforamsemelhantesaodeestudoretrospectivoque relatouumataxadeóbitode14,61%.Aliteraturademonstra queamortalidadeglobalemrelac¸ãoaessestiposdefratura temvariadoentreosservic¸os,adependerdacomplexidade hospitalarexistente.24

Opresenteestudofoiconduzidoemhospitalunicêntricode referênciaregional.Nessecontexto,aliteraturadissertaque noslocaisondehouveumaltovolumeparafeituradecirurgias dequadrilosíndicesdemortalidadeforammaiores,refletiu sobreonossotrabalhoasuperioridadeparamortalidade intra--hospitalarnesseslocaisemcomparac¸ãocomosservic¸osde menorfluxo.24 _De _maneira_a_generalizar_esses _dados, _para

(6)

Arelac¸ãodolocaldafraturacomamortalidadenãoteve significânciano presenteestudo.Entretanto, em uma revi-sãosistemáticacom544.733milpacientes,amortalidadefoi maior nos acometidos com fratura intracapsular. Ainda, o estudodemonstroua idade superiora 85 anoscomo fator associadoàmortalidade.Talachadorefletesimilaridadecom onossoestudo,oqualobtevemédiasemelhantenoquese refereàidadedoóbito.25

Aprincipallimitaçãodonossoestudorefere-seà impos-sibilidade de coletar dados relacionados a determinadas variáveis,devidoàfaltadeinformaçõesnoprontuário,oque podetersubestimadoarealcondiçãoclínicadopaciente.Além disso,opresenteestudofoidelineadodemaneira observacio-nal,portantoasassociaçõesencontradasnãopodemafirmar causalidade,devemnossosachadosserconfirmadospor estu-dosposteriores.

Conclusão

Constatamosqueasmulherespredominaramnasinternações e o grau de leucocitose associado à idade avançada apre-sentou relação com a mortalidade, independentemente do tipo de lesão e do procedimento cirúrgico. Demonstrou--se, também, sobrevida média superior para os pacientes que não necessitaram de internação em UTI. Vale desta-car que o tempo de espera para cirurgia e o tempo de internaçãonãoapresentaramassociaçãocomodesfecho mor-talidadeintra-hospitalar.Devidoaessesachados,enfatizamos aimportânciadaelaboraçãodeprotocolosparaummelhor manejo dessespacientes.Ainda nesse sentidodenota-se a importânciadeincrementaraojulgamentoclínicoaanálise dastaxasdeleucócitosqueobtiveramumaimportante capa-cidadedepredizerpioresdesfechos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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