Tuberculose miliar: infecção oportunista grave em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil.

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Tuberculose

miliar:

infecc¸ão

oportunista

grave

em

pacientes

com

lúpus

eritematoso

sistêmico

juvenil

Priscilla

S.

Freire

_,

_João

_D.

_Montoni

_,

_Aline

_S.M.

_Ribeiro

_,

_Heloísa

_H.

_Marques

_,

Thais

Mauad

_e

_Clovis

_A.

_Silva

a_{UnidadedeReumatologiaPediátrica,InstitutodaCrianc¸a,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil} b_{UnidadedeInfectologiaPediátrica,InstitutodaCrianc¸a,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

c_{DepartamentodePatologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

d_{DivisãodeReumatologia,InstitutodaCrianc¸a,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem20dedezembro de2013

Aceitoem14deabrilde2014 On-lineem14deoutubrode2014

Palavras-chave: Tuberculose Imunossupressor Infecc¸ão Crianc¸as

Lúpuseritematososistêmico

r

e

s

u

m

o

Introduc¸ão:Umdosprincipaisproblemasnolúpuseritematososistêmicojuvenil(LESJ)éa infecc¸ão,comoatuberculose(TB).ÉimportanteobservarquepacientescomLESsão susce-tíveisàtuberculosepulmonareextrapulmonar.Noentanto,deacordocomoquesesabe, essadoenc¸acontagiosaéraramenterelatadanapopulac¸ãopediátricacomlúpus, particu-larmenteaTBdifusaoumiliar.Dejaneirode1983adezembrode2011,5.635pacientes foramacompanhadosnaUnidadedeReumatologiaPediátrica;285deles(5%)preencheram oscritériosdeclassificac¸ãoparaLESdoAmericanCollegeofRheumatology.

Relatosdecaso:Quatro(1,4%)denossospacientescomLESJtinhamtuberculose dissemi-nadaeforamdescritosnesteestudo.Todoseramdosexofeminino,receberamavacinaBCG enãotinhamhistóriadecontatodomiciliarcomaTB.Amedianadaidadenomomentodo diagnósticodaTBeoperíodoentreosdiagnósticosdeLESetuberculoseforamde17anos (variac¸ãode14a20)e5,5anos(variac¸ãodedoisasete),respectivamente.Todasaspacientes desenvolveramtuberculosemiliarduranteocursodadoenc¸a.AmediananoSLEDisease ActivityIndex2000(SLEDAI-2K)foide4(2a16)easpacientesforamtratadascom agen-tesimunossupressores(glicocorticoides,azatioprinae/ouciclofosfamidaintravenosa).Duas delasapresentaramsepseeodiagnósticodetuberculosesófoideterminadonanecropsia, comenvolvimentoespecialmentedospulmões,dosistemanervosocentraledoabdome. Aterapiaantituberculose(isoniazida,rifampicinaepirazinamida)foiindicadanosoutros doiscasosdeTB;porém,aspacientesforamaóbito.

Discussão:ATBmiliaréumainfecc¸ãooportunistararaegravenapopulac¸ãopediátricacom lúpus.Esteestudoreforc¸aaimportânciadepesquisasderotinaparaTBempacientescom LESJ.

©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:clovis.silva@icr.usp.br,clovisaasilva@gmail.com(C.A.Silva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.04.007

Miliary

tuberculosis:

a

severe

opportunistic

infection

in

juvenile

systemic

lupus

erythematosus

patients

Keywords: Tuberculosis Immunosuppressive Infection

Children

Systemiclupuserythematosus

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Oneofthemainissuesinjuvenilesystemiclupuserythematosus(JSLE)patients isinfection,suchastuberculosis(TB).Ofnote,SLEpatientsaresusceptibletopulmonaryand extrapulmonaryTB.However,toourknowledge,thiscontagiousdiseasewasrarelyreported inpediatriclupuspopulation,particularlydiffuseormiliaryTB.Therefore,fromJanuary1983 toDecember2011,5,635patientswerefollowed-upatourPediatricRheumatologyUnitand 285(5%)ofthemmettheAmericanCollegeofRheumatologyclassificationcriteriaforSLE. Casereports:Four(1.4%)ofourJSLEpatientshaddisseminatedTBandweredescribedherein. Allofthemwerefemalegender,receivedBCGvaccinationanddidnothaveahistoryofTB householdcontact.ThemedianofcurrentageatTBdiagnosisandtheperiodbetweenJSLE andTBdiagnosiswere17yearsold(range14-20)and5.5years(range2-7),respectively.All patientsdevelopedmiliaryTBduringthecourseofthedisease.ThemedianofSLEDisease ActivityIndex2000(SLEDAI-2K)was4(2-16)andthepatientsweretreatedwith immuno-suppressiveagents(glucocorticoid,azathioprineand/orintravenouscyclophosphamide). TwoofthempresentedsepsisandTBdiagnosiswasonlyestablishedatautopsy,especially withlungs,centralnervoussystemandabdominalinvolvements.Anti-TBtherapy (isonia-zid,rifampicinandpyrazinamide)wasindicatedintheothertwoTBcases,howeverthey deceased.

Discussion:MiliaryTBisarareandsevereopportunistinfectioninpediatriclupuspopulation. ThisstudyreinforcestheimportanceofroutinesearchesforTBinJSLEpatients.

©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Asinfecc¸ões,comoatuberculose(TB),sãoproblemasmuito importantes no paciente com lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ).1 _{A TB é uma doenc¸a infecciosa crônica}

endêmica2 _{eéasegundacausademortepordoenc¸as}

con-tagiosasnomundo.3

ÉimportanteobservarqueospacientescomLEStêmuma maior susceptibilidade a TBpulmonar eextrapulmonar,4-8

comumdesfecho ruim.6 _{ATBémajoritariamentedescrita}

em pacientes adultos com LES ativo em uso de agentes imunossupressores6_{epodemimetizarosachadosclínicosdo}

lúpus.7_{Deacordocomoquesesabe,essadoenc¸a}

transmissí-veléraramenterelatadanapopulac¸ãopediátricacomlúpus, particularmenteaTBdifusaoumiliar.4

De janeiro de 1983 a dezembro de 2011, foram acom-panhados5.635pacientes emnosso servic¸o;285deles(5%) preencheramoscritériosdeclassificac¸ãoparaLESdo Ame-rican College of Rheumatology (ACR).9 _{Quatro (1,4%) de}

nossos pacientes com LESJ tiveram TBdifusa. Os diagnós-ticos de TB foram feitos entre 1996 e 2009 e os casos são descritos neste artigo. Este estudo foi aprovado pelo Comitêde Ética doHospitalUniversitário emquefoi feito. Os dados demográficos, as manifestac¸ões clínicas, a ati-vidade da doenc¸a e os índices de danos da doenc¸a, os exameslaboratoriaiseoregimeterapêuticonomomentodo diagnóstico da TB miliar em pacientes com LESJ são des-critos na tabela 1. A mediana da dose de prednisona no momento do diagnóstico de TB era de 30mg/dia (15 a60)

(tabela1).

Relato

de

casos

Caso1

Uma menina de 20 anos foi diagnosticada com lúpus aos 17 anos e 11 meses, com base nos seguintes critérios de classificac¸ão do ACR:9 _{fotossensibilidade, úlceras na}

cavi-dadeoral,artritenosjoelhos,psicose,cilindrosgranularese testes imunológicos (anticorpos antinucleares [ANA] 1:200, anti-DNA de cadeia dupla [anti-dsDNA] 1:40 [valor normal < 1:10]eanticardiolipina [ACL]IgM63 MPL[valornormal< 10]). Areac¸ãonotesteintradérmico com derivadoproteico purificado(PPD)foide0mm.OÍndicedeAtividadedoLES2000 (SLEDiseaseActivityIndex2000,Sledai-2K)foide22.10_Elafoi

tratadacomprednisona(60mg/dia),cloroquina(250mg/dia) eazatioprina (100mg/dia).Durante osdois anos seguintes, elarecebeucloroquina(250mg/dia).Aos20anos,estavaem remissão efoi admitida no pronto-socorro com queixa de trêsdiasdedorabdominalaguda,febreevasculitecutânea (nódulosdolorososnasmãos).Foidiagnosticado pneumope-ritônioeelafoiprontamentesubmetidaaumalaparotomia. Uma perfurac¸ão do ceco por vasculite intestinal foi iden-tificada e corrigida pela anastomose íleo-colo ascendente. OSledai-2Kfoide1610_{eelafoitratadacomtrêsbólusde}

metil-prednisolona intravenosa(1g/dia)emetronidazol, seguidos de prednisona (60mg/dia). O Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology – DamageIndex(SLICC/ACR-DI)11_{foide1.Seisdiasdepois,ela}

Tabela1–Dadosdemográficos,manifestac¸õesclínicas,atividadedadoenc¸a,danodadoenc¸a,exameslaboratoriais etratamentonomomentododiagnósticodeTBempacientescomLESJ

Variáveis Caso

1 2 3 4

Dadosdemográficos

Idadenomomentodo diagnósticodeTB,anos

20 19 15 14

IntervaloentreoiníciodoLESJ eodiagnósticodeTB,anos

2 7 6 5

Sexo F F F F

Vacinac¸ãoBCG + + + +

HistóriadecontatocomaTB - - -

-Manifestac¸õesclínicasda tuberculose

Peritonite, pneumonia,coma, papiledemae herniac¸ãocerebral.

Tosse,confusão mentalecefaleia.

Tosse,expectorac¸ão, dispneia,confusão mentale

irritabilidade.

Tosse,expectorac¸ão, dispneia,

adenomegalia, dorabdominal, sonolênciae estupor.

Atividadedadoenc¸aedanosnomomentododiagnósticodeTB

Sledai-2K 16 2 2 4

SLICC-ACR/DI 1 2 0 0

ExameslaboratoriaisnomomentododiagnósticodeTB

Hemoglobina,g/dL 11,8 10,5 7,8 10

Hematócrito,% 36 32 26,4 27,1

Leucócitos,células/mm3 _{5.500 6.600 4.100 8.600}

Linfócitos,células/mm3 _{502 600 451 6.622}

Plaquetas,células/mm3 _{104.000 150.000 69.000 271.000}

Examedeurina

Leucócitos/mL 200.000 10.000 4.000 9.000

Eritrócitos/mL 710.000 23.000 0 1.000

Proteinúriag/24horas 0,01 0,98 0,1 1,42

vPCR,mg/L 159 39,6 156 38,8

Reac¸ãonotesteintradérmico comPPD,mm

0 0 15 15

Radiografiadetórax Infiltradodifuso Infiltradodifuso Infiltradodifuso, pleurite

Infiltradopontual comaspectode flocosdealgodão

IsolamentoMT Peritônio,

difusona necropsia

Difusona necropsia

Escarro,difusona necropsia

Escarro

TratamentoparaoLESJno momentododiagnósticodeTB (mg/dia)

PD(60) DP(30),AZA(100) PD(15),AZA(100), CH(250)

DP(30),CH(250)

TratamentoparaaTB NR NR HRZMDRTB HRZ

Desfecho O O O O

BCG,baciloCalmette-Guérin;LAP,linfadenopatia;PCR,proteínaC-reativa;NR,nãofeito;MT,Mycobacteriumtuberculosis;-,Negativo;+, Posi-tivo;PPD,derivadodeproteínapurificada;H,isoniazida;R,rifampicina;Z,pirazinamida;PD,prednisona;AZA,azatioprina;CH,difosfatode cloroquina;TBMR,TBmultirresistent;S,sobreviveu;O,óbito.

tomografia computadorizada de encéfalo de urgência

demonstrou herniac¸ão cerebral e ela faleceu. Dez dias

depois de suamorte,foi estabelecidoo diagnóstico de TB.

A autópsia demonstrou TB miliar com inflamac¸ão

granu-lomatosa e necrose caseosa com bacilo ácido-resistente e isolamentodoMycobacteriumtuberculosisnasmeninges,nos pulmões(fig. 1), no peritônio, no bac¸o (fig. 2), no ovário e nas tubas uterinas. O Mycobacterium tuberculosis também foi isolado na cultura do líquido cerebrospinal (LCS) 15 dias depois de suamorte. Outrosdados relacionados com a paciente durante o período de TB são apresentados na

tabela1.

Caso2

Uma moc¸a de 19 anos foi diagnosticada com lúpus aos 12anos,deacordocomosseguintescritériosdeclassificac¸ão doACR:9_{rashmalar,úlcerasmucosas,pericardite,proteinúria}

de6,3g/24horas,ANA(1:560,padrãopontilhadofinodenso), anticorpos anti-dsDNA(1:160) eanti-Sm. Areac¸ãonoteste intradérmicocomPPDfoide0mmeoSledai-2Kfoide16.10

10 µm

Figura1–IsolamentodoMycobacteriumtuberculosis

nospulmões(Caso1).

intravenosa(IVCYC)(0,5a1,0g/m2_{/mês),seguidaspordosesa}

cadatrêsmesespor2,5anos.Duranteoscincoanosseguintes, elapermaneceuemremissão.Aos19anos,eladesenvolveu fraturavertebrallombar.Areac¸ãonotesteintradérmicocom PPDfoide0mmehaviainfiltradodifusonaradiografiadetórax

(tabela1).OSledai-2Kfoide1210_{eoSlicc/ACR-DIfoide2.}11_Ela

recebeuprednisona(30mg/dia)e100mg/diadeazatioprina. Naquelemomento,adensitometriaósseaporDexa (absorcio-metriadeduplofeixederaio-x)lombarmostrouz-scorede–4 eelafoitratada comalendronato ecalcitonina.Não foram relatadasfebrenemperdadepeso.Duassemanasdepois,ela apresentoutosseleveintermitente,confusãomental,cefaleia edesenvolveupneumoniaagudaesepseefaleceudepoisde umasemana,apesardaantibioticoterapiadeamploespectro (ceftriaxonaevancomicina).OdiagnósticodeTBfoi estabele-cidonaautópsiaereveloupneumoniaagudacomhemorragia alveolar,tuberculosemiliarcominflamac¸ãogranulomatosa, contendonecrosecaseosacomisolamentodeMycobacterium tuberculosisnasculturasdepulmões(fig.3),linfonodos,bac¸o efígado(fig.4).OMycobacteriumtuberculosisnãofoiisoladona colunavertebral.

Figura2–Inflamac¸ãogranulomatosaenecrosecaseosa

nobac¸o(Caso1).

2000 µm

Figura3–Inflamac¸ãogranulomatosaenecrosecaseosa

nospulmões(Caso2).

200 µm

Figura4–Inflamac¸ãogranulomatosaenecrosecaseosano

fígado(Caso2).

Caso3

Umameninade15anosfoidiagnosticadacomlúpusaosnove anos, de acordocomos seguintescritérios de classificac¸ão doACR:9_{artritenosjoelhos,serosite(pleuriteepericardite),}

linfopenia,proteinúriade1,1g/dia,ANA(1:560,padrão pon-tilhadofinodenso),anticorpos anti-dsDNA(1:60)eACL IgG (45GPL).Areac¸ãonotesteintradérmicocomPPDfoide0mm. OSledai-2Kerade18,10_{incluindodescritoresdenefrite.Foi}

500 µm

Figura5–Inflamac¸ãogranulomatosaenecrosecaseosa

nospulmões(Caso3).

foiestabelecidodeacordocomaculturadeescarrocom Myco-bacteriumtuberculosisereac¸ãonotesteintradérmicocomPPD de 15mm. O Sledai-2Kfoi de 210 _{e o SLICC/ACR-DI foi de}

0.11 _{Ela foi tratada com rifampicina, isoniazida e}

pirazina-mida.Uma semanadepois,eladesenvolveu dorabdominal evômito.Oaspartatoaminotransferase(AST)erade939UI/L (normal5a26);alaninaaminotransferase(ALT),215UI/L (nor-mal19a44)egama-glutamiltranspeptidase(GGT),1.582g/dL (normal 10 a 22). Em razão da hepatotoxicidade, o trata-mentoantituberculosefoisuspenso.Assim,foifeitomaisum testederastreamento;após10dias,aculturadeescarro evi-denciouMycobacteriumtuberculosismultirresistente(ouseja, resistenteàisoniazidaeàrifampicina).Ela foitratadacom ciprofloxacina,etambutoleestreptomicina,asegundalinha detratamentoparaerradicaroMycobacteriumtuberculose apre-sentado,comtoxicidadehepáticainferior.Trêsdiasdepois, elamanifestouconfusãomental,irritabilidadeefaleceu.Os resultadosdaautópsiamostraramTBmiliarcominflamac¸ão granulomatosa,necrosecaseosaeisolamentode Mycobacte-riumtuberculosisnasculturasdepulmões(fig.5),bac¸o,fígado emedulaóssea.

Caso4

Uma menina de 14 anos foi diagnosticada com lúpus aos nove, deacordocom os seguintescritérios declassificac¸ão doACR:9 _{artrite nos joelhos, úlceras, anemia hemolítica e}

linfopenia,proteinúria de1,5g/24horas, cilindrosurinários granulares,ANA(1:240),anticorposanti-dsDNA(1:160)e anti-coagulantelúpico.Areac¸ãoaotesteintradérmicocom PPD foide 0mm.O Sledai-2Kerade 16,10 _{incluindodescritores}

denefrite.Ela foitratadacom bólusintravenosos de metil-prednisolona(1,0g/dia),prednisona(60mg/dia)ecloroquina (250mg/dia).Ummêsapósotratamento,aproteinúriareduziu enãofoifeita biópsiarenal.Duranteoscincoanos seguin-tes, permaneceu com atividade de doenc¸a moderada. Aos 14anos,manifestoutosse,febre,dordifusaeabdominalgrave, expectorac¸ãoedispneia, cominfiltrado commanchascom aspectodeflocosdealgodãonaradiografiadetórax,e adeno-megaliadisseminada.NãofoirelatadahistóriafamiliardeTB. Naquelaépoca,elaestavaemusodeprednisona(30mg/dia)

ecloroquina(250mg/dia).Odiagnóstico deTBfoi estabele-cidopelapresenc¸adeMycobacteriumtuberculosisnaculturade escarro.OSledai-2Kerade410_{eoSLICC/ACR-DIfoide0.}11_Ela

foitratadacomrifampicina,isoniazidaepirazinamida.Apesar dotratamentoantituberculose,umdiadepoiseladesenvolveu sonolência,letargia,dispneiagraveeinsuficiência respirató-riaenecessitoude ventilac¸ãomecânica.Cincodiasdepois, elamorreu.Seuspaisnãoderamoconsentimentoparaum procedimentodenecropsia.

Discussão

Que setem conhecimento, este foi o primeiroestudo que avaliou atuberculose disseminadana populac¸ão com LESJ pediátrica.OestudomostrouqueaTBmiliaréumainfecc¸ão oportunistararaegraveempacientessobterapia imunossu-pressora. Esses pacientesforam acompanhadosemapenas umdoshospitaisuniversitáriospediátricosterciáriosdeuma grandecidadedoBrasil.

Éimportanteressaltarqueos285pacientescomLESJ aten-didos neste servic¸oreceberam a vacinac¸ãocontrao bacilo Calmette-Guérin(BCG)noperíodoneonatal,conforme indi-cadoatodososrecém-nascidosnoBrasil.Umavezqueessa infecc¸ãoéprevalentenestepaís,2_{essespacientessão}

rotinei-ramenteavaliadosàprocuradeTBdeacordocomahistória decontatodomiciliarcomaTBepassamportestesdePPD eradiografiadetóraxantesdetratamentoimunossupressor. Os casos apresentados provavelmenteapresentaram novas infecc¸õesprimáriasdetuberculose,umavezqueareac¸ãono testeintradérmicocomPPDerade0mmquandoasterapias imunossupressorasforamfeitas.

Atuberculose éumadoenc¸a contagiosaemqueo diag-nóstico definitivo requer a identificac¸ão do Mycobacterium tuberculosis,comofoiconfirmadoemtodososcasos apresen-tados.Adoenc¸asedisseminapelaexpectorac¸ãodegotículas depessoascomadoenc¸aativa,quesãoinaladase deposita-dasnasviasaéreasdistais.3_{Asanormalidadesimunológicas}

intrínsecasnasfunc¸õeshumoralecelularpodemcontribuir para essa infecc¸ão oportunista em pacientes com lúpus.1

Areativac¸ãodainfecc¸ãoremotapodeserdesencadeadaem razãodeumaanormalidadenosistemaimunológico.2

Distúr-biosimunossupressoressãoconsideradosfatoresderiscopara essadoenc¸a,comoainfecc¸ãopeloHIV,adesnutric¸ãograve2_e

oLES.4-8

Essa doenc¸a contagiosa é habitualmente insidiosa em pacientes adultos com LES e pode variar de doenc¸a latenteeenvolvimentoisoladodosistemarespiratórioaTB extrapulmonar.4–7,12_{OutroslocaisafetadospelaTBem}

paci-entes com lúpus são o sistema nervosocentral, os órgãos linfáticos,operitônio,12_{otratogeniturinário,oscorpos}

ver-tebrais,asarticulac¸õeseostecidosmoles.4,6,7_Éimportante

observarqueorelatodeTB,particularmentenospulmõese meninges,éraroempacientescomLES,comoobservadoem nossapopulac¸ãocomlúpus.4,12

Alémdisso,aTBdisseminadaoumiliar,queenvolvevários órgãos simultaneamente,3 _{foi descrita durante o curso da}

àsepse, como evidenciadonoscasos descritos, epode ser subestimadanapopulac¸ãocom lúpusemrazãodofatode queváriosservic¸osreumatológicosnãofazemanecropsiade modosistemático.1

Atuberculoseextrapulmonartambémpodeestar relacio-nadacomfármacosimunossupressores,especialmenteouso deglicocorticosteroides,7_{comoobservadonospacientes}

ana-lisados.Alémdisso,asmanifestac¸õesclínicasdoLEStambém podemmimetizar atuberculose pulmonaredisseminada.1

Assim,a TBdeve serinvestigada em pacientes com lúpus ativo.

Otratamentodessadoenc¸ainfecciosaincluipelomenos trêsfármacos bactericidas(isoniazida,rifampicinae pirazi-namida),conformeadministradosnospacientesadolescentes desterelato.Umalimitac¸ãodopresenteestudofoiodesenho retrospectivo,queincluiupacientes com diagnósticode TB feitosantesde 2009etratadoscomesses três medicamen-tos.Atualmente,deacordocomasdiretrizesdaOrganizac¸ão MundialdaSaúde,recomenda-seotratamentocomosquatro fármacosdeprimeiralinha.13_{NoBrasil,têm-seusadoessas}

diretrizesdesde2010,incluindoaisoniazida,arifampicina,a pirazinamidaeoetambutolemcrianc¸ascommaisdenove anos.14

Noentanto,apesardotratamento,atuberculose dissemi-nadapodeterumdesfechofatal.UmadospacientescomLESJ estudadastevehepatiteaguda,queéoeventoadversomais importantedotratamento paraaTB.6_{Além disso,ela}

tam-bém apresentou Mycobacterium tuberculosis multirresistente (ouseja,resistenteàisoniazidaeàrifampicina), quelevou aumdesfechodesfavorável.

Esteestudoreforc¸a aimportânciado rastreamentocom novos testes para o diagnóstico da TB, como o teste QuantiFeron®-TBGold,queéumensaiodeliberac¸ãode IFN--␥,jáqueoPPD,otesteclássicoparaodiagnósticodeinfecc¸ão

portuberculoselatente,temprecisãodiminuídaempacientes imunodeprimidos.15 _{Na verdade, recentemente,um estudo}

mostrouqueotesteQuantiFeron-TBGoldpareciaserumteste maisprecisoparaadetecc¸ãodeinfecc¸ãotuberculosalatente emrelac¸ãoaotestedePPDempacientescomLESque recebe-ramavacinaBCGenãorelataramhistóricodecontatocoma TB.16

Emconclusão,atuberculosemiliaréumainfecc¸ão opor-tunista rara e grave na populac¸ão pediátrica com lúpus. Esteestudoreforc¸aaimportânciadorastreamentoderotina à procura de TB em pacientes com LESJ, especialmente comenvolvimento dospulmões,sistemanervosocentral e abdome.UmestudomulticêntricoderegistrodoLESJpara ava-liarosfatoresderiscoassociadosaessaimportantedoenc¸a contagiosaseráfeitoemindivíduosdapopulac¸ãobrasileira comessadoenc¸acrônica.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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