ARTI GO DE REVI SÃO
Fa t or e s pr e dit or e s d e r e su lt a dos n o t r a t a m e n t o d o t r a n st or n o
obse ssiv o- com pu lsiv o com a s t e r a pia s com p or t a m e n t a l e
cogn it iv o- com p or t a m e n t a l: u m a r e v isã o sist e m á t ica
*
Out com e predict or fact ors in t he t reat m ent of obsessive- com pulsive
disorder using behavior and cognit ive- behavior t herapies: a syst em at ic
review
Andréa Lit vin RaffinI; Ygor Arzeno FerrãoI I; Fernanda Pasquot o de SouzaI I I; Arist ides
Volpat o CordioliI V
IPsicóloga. Aluna, Curso de Pós- Graduação: Ciências Médicas, Departam ento de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS.
I IMédico psiquiatra. MSc, PhD. Professor, Program a de Pós- Graduação, Centro Universitário Metodista I nstituto Porto Alegre, RS.
I I IPsicóloga. Aluna, Curso de Pós-Graduação: Ciências Médicas, Departam ento de Psiquiatria, UFRGS.
I VMédico psiquiatra. MSc, PhD. Professor aj unto, Departam ento de Psiquiatria e Medicina Legal, UFRGS. Coordenador, Program a de Transtornos de Ansiedade ( PROTAN) , Hospital de Clínicas de Porto Alegre ( HCPA) , Porto Alegre, RS.
Endereço para correspondência
Rev Psiquiatr RS. 2008; 30(1 Supl) .
RESUMO
I N TRODUÇÃO: As terapias com portam ental e cognitivo- com portam ental reduzem os sintom as do transtorno obsessivo- com pulsivo em m ais de 70% dos pacientes. Entretanto, cerca de 30% não obtêm nenhum a m elhora. Conhecer fatores associados a esses desfechos poderia auxiliar num a m elhor indicação do tratam ento, increm entando sua eficácia.
tratam entos do transtorno obsessivo- com pulsivo, nas fontes PubMed, PsycI NFO e LI LACS. Term os utilizados na busca: predict ive fact orsOR predict ion AND obsessive- com pulsive disorder AND exposure response prevent ion OR rit ual prevent ion OR behav* t herapy OR cognit ive behav* t herapy, resultando em 104 artigos. As referências dos artigos foram analisadas, possibilitando m aior núm ero de trabalhos revisados. Excluíram- se artigos que utilizaram apenas farm acoterapia e aqueles que não abordavam o tem a, resultando em 29 artigos.
DI SCUSSÃO: As variáveis dem ográficas parecem exercer papel indireto, destacando- se sexo m asculino e ausência de com panheiro( a) com o fatores de pior prognóstico. Maior gravidade e início precoce dos sintom as indicariam piores resultados. O transtorno esquizotípico com órbido é
potencialm ente negativo. Sintom as relacionados ao colecionism o e com conteúdo sexual/ religioso indicam pior prognóstico. Maior nível de insight, m otivação e colaboração com o tratam ento são características favoráveis. Maior intensidade da m elhora e a rem issão com pleta são preditores para a não- recaída.
CON CLUSÃO: A identificação de fatores preditores de resultados está longe de ser esclarecida. É possível que m últiplos fatores, cuj as associações são com plexas, atuem em conj unto. Os
resultados podem depender de fatores não- específicos, ainda não abordados pelos estudos. A heterogeneidade do transtorno obsessivo- com pulsivo e das pesquisas e o uso associado de m edicam entos dificultam o estabelecim ento de conclusões m ais definidas.
Descrit ores: Prognóstico, transtorno obsessivo-com pulsivo, terapia cognitivo- com portam ental, terapia com portam ental, exposição e prevenção de rituais.
ABSTRACT
I N TRODUCTI ON : Behavioral and cognitive-behavioral therapies reduce sym ptom s of obsessive-com pulsive disorder in over 70% of patients. However, about 30% do not show any im provem ent. The knowledge of factors associated with these outcom es m ay inform better treatm ent indications and im prove treatm ent efficacy.
METHOD: Review of studies t hat investigated predictors of obsessive- com pulsive disorder treatm ent results in PubMed, PsychoI NFO and LI LACS databases. Term s used in the search were predictive factors OR prediction AND obsessive- com pulsive disorder AND exposure response prevention OR ritual prevention OR behav* therapy OR cognitive behav* therapy." The search retrieved 104 studies. The references of retrieved studies were also analyzed to ensure that all relevant studies were included. Studies that used only pharm acotherapy or did not discuss the topic under analysis were excluded, and 29 studies m et inclusion criteria.
DI SCUSSI ON : Dem ographic variables seem to play an indirect role in treatm ent results; m ale sex and not having partner are factors associated with poor prognosis. Greater severity and early sym ptom onset also indicate poor outcom es. Com orbid schizotypal disorder is potentially negative. Sym ptom s associated with hoarding and sexual/ religious obsessions predict poor prognosis.
Greater insight, m otivation and collaboration wit h treatm ent are favorable characteristics. Greater im provem ent and com plete rem ission of sym ptom s are predictors of no relapse.
CON CLUSI ON : The identification of outcom e predictors is st ill far from com plete. Multiple factors m ay contribute to results, and their associations are com plex. Results m ay depend on unspecific factors not yet investigated. Definite conclusions are difficult to reach because of the heterogeneity of obsessive- com pulsive disorder and of the studies investigating it and the com bined use of drugs.
I N TRODUÇÃO
O transtorno obsessivo- com pulsivo (TOC) possui curso crônico e é caracterizado pela presença de obsessões e com pulsões, que ocupam boa parte do tem po do paciente, acom panhadas de
desconforto, com prom etendo as rotinas diárias, o desem penho profissional e as relações interpessoais1.
Considerado raro at é bem pouco tem po, verificou- se que o TOC é bastante com um , com um a prevalência entre 1,6% e 3,1% da população em algum m om ento da vida2. Acom ete em geral pessoas j ovens, ao final da adolescência. É um transtorno grave, que incapacita cerca de 10% dos seus portadores3.
São considerados tratam entos de prim eira linha a clom ipram ina, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (I SRS), a terapia com portam ental ( TC) de exposição e prevenção de rituais ( EPR) e a terapia cognitivo- com portam ental ( TCC)4.
Os m edicam entos são a terapia de escolha em pacientes com pouco j uízo crítico (insight) sobre a doença ou nas situações em que os sintom as do TOC são m uito graves. Entretanto, a redução na intensidade dos sintom as obsessivo- com pulsivos ( SOC) é parcial, entre 30 e 40% em m édia, e apenas 20% dos pacientes conseguem um a rem issão com pleta5 - 7. As recaídas são freqüentes, ocorrendo em cerca de 80% dos pacientes depois de 2 m eses de interrupção dos m edicam entos8. A intolerância aos efeitos adversos, principalm ente com o uso da clom ipram ina, bem com o a não-aceitação ou o abandono do tratam ento, pode chegar a 20%7.
Desde os anos 70, a terapia de EPR foi introduzida no tratam ento do TOC, sendo eficaz em m ais de 70% dos pacientes que aderem ao tratam ento9 , 1 0. Constitui- se, j unto com os m edicam entos, um dos tratam entos de escolha para o TOC. Estudos m ais recentes1 1 , 1 2 têm dem onstrado sua
superioridade em relação aos m edicam entos, especialm ente na intensidade da redução das
com pulsões e no percentual de pacientes que obtêm rem issão com pleta dos sintom as12 - condição associada a não- recaídas no seguim ento13. Além das técnicas de EPR, são utilizadas técnicas cognitivas que auxiliam na correção das crenças distorcidas e proporcionam m elhor com preensão dos sintom as do TOC. Am bas podem ser vistas com o com plem entares, sendo possível utilizá- las em conj unto sob a form a da TCC. A falta de disponibilidade das psicoterapias, bem com o seu custo elevado, resultou na proposta de oferecê- las na m odalidade em grupo, perm itindo tratam ento de um núm ero m aior de pessoas e o acréscim o de fatores grupais, m elhorando o com prom etim ento dos pacientes nas tarefas de EPR. Os tratam entos em grupo conferem resultados sim ilares aos individuais1 4 , 1 5 - Cordioli et al.16, em um ensaio clínico random izado, concluíram que a eficácia em reduzir a intensidade dos SOC com a TCC em grupo é de cerca de 70% .
Entretanto, nem todos os pacientes de TOC beneficiam- se com as psicoterapias. Um grupo
apresenta um a resposta rápida, com rem issão com pleta dos sintom as, enquanto outro, ao redor de 30% , não responde ao tratam ento16 - 18. É ainda com um a resposta parcial, em que os pacientes, em bora m elhorem , ainda apresentam sintom as residuais da doença. Eles têm m aior risco de recaídas ao longo do período de até 2 anos após o tratam ento1 3 , 1 7. Esclarecer essas questões perm itiria com preender m elhor a natureza do TOC e os fatores que agravam os sintom as e dificultam sua rem oção. Perm itiria, ainda, m elhorar os critérios de indicação, auxiliando no desenvolvim ento de novos recursos e estratégias para pacientes refratários.
MÉTODO
Foi realizada um a pesquisa bibliográfica sistem ática, de 1980 a m aio de 2007, tendo- se com o fontes as bases de dados PubMed, PsycI NFO e LI LACS. A pesquisa utilizou os seguintes descritores: predict ive fact orsOR predict ion AND obsessive- com pulsive disorder AND exposure response
prevent ion OR exposure rit ual prevent ion; predict ive fact orsOR predict ion AND obsessive-com pulsive disorder AND behav* t herapy; predict ive fact ors OR predict ion AND obsessive-com pulsive disorder AND cognit ive behav* t herapy. Foram listados 184 artigos, sendo 80 em duplicidade, resultando, a busca, em 104 artigos. Foram excluídos os trabalhos cuja am ostra era com posta por crianças e adolescentes ( indivíduos m enores de 18 anos); aqueles que, em bora tenham sido listados pela pesquisa bibliográfica, não abordavam o tem a proposto; e os que utilizaram com o tratam ento do TOC apenas a farm acoterapia. Foram incluídos os trabalhos cuja terapêutica envolveu abordagem m edicam entosa associada às terapias de EPR e TCC, já que estes se constituem na m aioria dos estudos. As referências citadas nos artigos foram obj eto de análise, possibilitando m aior núm ero de trabalhos revisados. Foram selecionados 29 estudos, apresentados
RESULTADOS/ DI SCUSSÃO
Fat ores sociodem ográficos
Gênero
Basoglu et al.22, através de um ensaio clínico random izado, analisaram preditores de m elhora do TOC em pacientes tratados com TC e clom ipram ina. Avaliaram 49 pacientes am bulatoriais, na faixa dos 18 aos 60 anos. Os pacientes foram vinculados aleatoriam ente às condições de tratam ento, com duração entre 17 e 23 sem anas. Através de um a análise de regressão m últipla, o sexo m asculino (n = 27) , entre outras variáveis, apareceu com o fator preditor de m au resultado aos tratam entos.
Castle et al.27 analisaram preditores de resultado à TC em 178 pacientes am bulatoriais, tratados entre 1977 e 1989. Encontraram diferenças entre os sexos, já que, para os hom ens (n = 75) , m orar sozinho ou viver só foi preditor de m au resultado. Para as m ulheres (n = 103), possuir trabalho rem unerado na época do tratam ento, ter um co- terapeuta envolvido ( parente, am igo ou assistente social com conhecim entos sobre os princípios da terapia, auxiliando nas tarefas de casa de exposição) e apresentar baixos escores iniciais na listagem de com pulsões foram preditores associados a um bom resultado à TC.
Por outro lado, Araúj o et al.29, em um ensaio clínico random izado, não identificaram o gênero com o possível preditor de resultado no tratam ento de 46 pacientes am bulatoriais com TOC, tratados por 9 sem anas com duas form as de terapia de EPR ( exposição in vivo ou im aginária + in vivo).
McLean et al.39, em um ensaio clínico random izado, com pararam os efeitos da TCC e da TC no tratam ento do TOC, am bas na m odalidade em grupo. Tam bém não observaram o gênero com o um a variável preditora de resultado às terapias. Dos 76 pacientes que com eçaram os tratam entos, 63 o com pletaram ( 31 na TCC e 32 na TC), sendo 33 hom ens e 30 m ulheres.
Estudos sugerem que o gênero pode exercer papel indireto na resposta aos tratam entos, devido, provavelm ente, às diferenças biológicas entre hom ens e m ulheres. O sexo fem inino foi associado a m aior gravidade dos sintom as depressivos45; já o sexo m asculino apresentou m enor idade de início dos SOC, m aior gravidade basal, m aior núm ero de obsessões e com pulsões e pior funcionam ento global45.
Situação conj ugal
Foa et al.17 não verificaram associação significativa entre o resultado da terapia e o m odo de vida ( viver sozinho ou com outras pessoas) ou o estado civil. Foram analisados dados de 50 pacientes com TOC, os quais receberam tratam ento com a técnica de EPR em 12 sessões de 2 horas.
pacientes viviam com outras pessoas. Os pacientes casados tiveram o dobro da probabilidade de apresentarem rem issão parcial dos sintom as em um período de 5 anos em com paração com os solteiros, constituindo-se a situação conj ugal um forte preditor de resultado à TC.
A condição de ter com panheiro( a) poderia ser em decorrência de esses indivíduos apresentarem um subtipo m enos grave de TOC, com m aiores chances de estabelecer relacionam entos. Contudo, não fica evidente se o TOC refratário faz os pacientes ficarem sem cônjuge ( causa) ou se estar sem cônjuge é fat or preditivo de m á resposta ao tratam ento ( efeito) .
Situação socioeconôm ica e educacional, nível de adaptação social
De Haan et al.30, em um ensaio clínico random izado, analisaram preditores de resultado e a m elhora de 99 pacientes com TOC, tratados com 16 sessões sem anais em quatro diferentes
condições de tratam ento: terapia cognitiva, EPR, fluvoxam ina m ais terapia cognitiva e fluvoxam ina m ais EPR. Não encontraram relação entre a situação profissional (se os pacientes estão
em pregados ou desem pregados) e o resultado das diferentes condições de tratam ento.
McLean et al.39 não observaram associação entre o nível educacional e a resposta aos tratam entos com TC ou TCC. Dos 63 pacientes que com pletaram os tratam entos, 5% tinham ensino m édio incom pleto, 52% tinham form ação universitária incom pleta e 43% com pletaram o program a equivalente a um curso universitário ou técnico.
Ferrão et al.43, em um estudo caso- controle, com pararam 26 pacientes respondedores aos
tratam entos com 23 refratários. Os respondedores deveriam ter redução ? 35% no escore inicial da Yale- Brown Obsessive- Com pulsive Scale( Y- BOCS) e ser classificados com o "m elhor" ou "m uito m elhor" na Clinical Global I m pression ( CGI ) . Os refratários foram definidos por: redução < 25% no escore inicial da Y- BOCS após tratam ento (I SRS por 16 sem anas e 20 horas de TCC) .
Os autores verificaram que um nível econôm ico m ais baixo, pelos critérios da Associação Brasileira de I nstitutos de Pesquisa de Mercado ( ABI PEME) , foi associado à refratariedade
-aproxim adam ente 74% dos pacientes refratários pertenciam às classes C e D, contra 42% dos respondedores. A situação socioeconôm ica m ais baixa poderia influenciar o nível educacional ou a situação profissional, form ando um a interação entre características passíveis de exercer influência na resposta aos tratam entos, em bora sej a difícil a caracterização do que é causa ou efeito.
I dade do paciente
O único estudo encontrado no qual houve algum a associação entre a idade do paciente e o tratam ento foi o ensaio clínico aberto de Foa et al.17, onde pacientes m ais j ovens apresentaram m aior tendência de m elhora após tratam ento com TC e durante o seguim ento. Os indivíduos considerados m uito m elhores tinham m édia de idade de 30,92 anos, contra 41,00 anos entre os que não m antiveram a m elhora no seguim ento. Entretanto, no m odelo de regressão m últipla, esse fator não se relacionou significativam ente com o resultado do tratam ento.
Caract eríst icas int rínsecas do TOC
Para Basoglu et al.22, a gravidade da doença foi o preditor m ais forte do resultado não- satisfatório no tratam ento do TOC com TC e clom ipram ina. Os pacientes que inicialm ente apresentaram um quadro m ais grave da doença tiveram m enor grau de habituação aos estím ulos provocadores de rituais, e sua m elhora foi m enor. Pacientes m oderadam ente doentes m elhoraram m uito m ais rapidam ente no com eço do tratam ento, em bora a presença de m elhoras posteriores nos pacientes m ais graves tenha atenuado esses efeitos.
Cottraux et al.25, em um estudo envolvendo TC e fluvoxam ina, observaram que um aspecto da gravidade - a evitação, avaliada por um teste com portam ental - foi forte preditor de resultados pobres com os tratam entos, j á que isoladam ente foi responsável por 68% dos insucessos,
provavelm ente em virtude de esses pacientes terem dificuldades em se subm eter aos exercícios de EPR.
Keij sers et al.26, em um ensaio clínico random izado, analisaram possíveis preditores de resultado em 40 pacientes tratados com TC. O tratam ento teve duas fases, caracterizadas por oito sessões de TC e oito de prevenção de rituais, em um total de dois m eses de duração. Verificaram que um a m aior gravidade das queixas obsessivo- com pulsivas era preditora de pior resposta.
Um a im portante descoberta de De Haan et al.30 foi que 1/ 3 dos pacientes considerados não-respondedores após os tratam entos ( TCC e/ ou fluvoxam ina) tornaram- se não-respondedores no seguim ento. A característica principal destes pacientes foi a presença de queixas m ais graves acerca dos SOC, confirm adas por um escore m ais alto na Y- BOCS. A gravidade inicial dos sintom as predisse resultados m ais pobres em curto prazo, em bora m uitos destes pacientes tenham
m elhorado no seguim ento, indicando que estes precisariam de um período de terapia m ais longo.
Steketee et al.35 avaliaram dados de seguim ento de 5 anos de 100 pacientes com TOC, concluindo que um a gravidade m enor inicial da doença foi preditora da rem issão parcial dos sintom as.
Aproxim adam ente 20% dos pacientes tiveram rem issão total, e 50% tiveram rem issão parcial durante o seguim ento.
Hollander et al.41, na avaliação de 274 pacientes de oito centros internacionais, concluíram que a gravidade dos sintom as antes do início do tratam ento era significativam ente m aior (p = 0,001) entre os pacientes refratários. Por out ro lado, Foa et al.17 não encontraram qualquer relação entre gravidade inicial dos SOC e resultado da TC, sej a no pós-tratam ento, sej a no seguim ento.
Para Araúj o et al.29, a gravidade inicial tam bém não foi preditor de resultado à TC, m uit o em bora um a gravidade inicial m ais baixa tenha sido preditora de m aior subm issão às tarefas de casa de exposição na prim eira sem ana de tratam ento, a qual foi isoladam ente o m elhor preditor de bom resultado após TC e no seguim ento de 32 sem anas.
Em resum o, diversos estudos concluíram que um a m aior gravidade inicial dos sintom as prediz piores resultados após os tratam entos do TOC2 2 , 2 5 , 2 6 , 3 0 , 3 5 , 4 1. Entretanto, algum as pesquisas indicaram que pacientes com sintom as m ais graves obtêm benefícios com as terapias, em bora respondam m ais tardiam ente e tendam a alcançar m ais freqüentem ente um a rem issão parcial dos SOC2 2 , 3 0.
I dade de início dos sintom as
fluvoxam ina.
Eisen et al.6, em um estudo prospectivo de 2 anos, analisaram possíveis padrões de rem issão e de recaída no referido período, em 66 pacientes com TOC, tam bém não encontrando efeito
significativo da idade de início dos SOC no curso da doença. Os pacientes foram tratados com TC e inibidores de recaptação da serotonina ( I RS) .
Já Foa et al.17 encontraram associação entre essas variáveis. Assim , os pacientes cuj os sintom as apareceram m ais precocem ente m antiveram seus ganhos com a TC de form a m ais eficiente no seguim ento do que os pacientes cuj os sintom as apareceram m ais tardiam ente. A idade m édia de início dos SOC era de 23 anos.
Por outro lado, Skoog & Skoog34, em um estudo de 40 anos de seguim ento, analisaram os dados de 144 pacientes com TOC. Os autores observaram que o início precoce dos SOC foi preditor de piores resultados aos tratam entos.
Grant et al.44, em um estudo de coorte com 293 indivíduos com TOC, investigaram as
características clínicas e com orbidades psiquiátricas dos 33 (11,3% ) pacientes com idade de início dos SOC acim a de 29 anos. Concluíram que, em bora o início do TOC com essa idade não sej a com um , esses indivíduos possuem características clínicas sim ilares às dos indivíduos com início precoce dos SOC e respondem m elhor ao tratam ento com TCC, provavelm ente por apresentarem sintom as m enos graves da doença ou at é m esm o pela m enor duração dos SOC nesse grupo antes de procurarem tratam ento.
Em resum o, os achados são contraditórios, e a explicação para isso pode estar no fato de que a idade de início dos sintom as sej a influenciada por outros fatores. O início precoce dos sintom as foi associado ao sexo m asculino, à presença de m aior núm ero de obsessões e com pulsões, à m aior freqüência de rituais de repetição e à m aior gravidade dos sintom as45; o grupo com início precoce dos sintom as apresentou m aior associação com tiques, m ais com pulsões sem elhantes a tiques e m ais fenôm enos sensoriais46. O grupo de início dos sintom as após os 29 anos ( início tardio) apresentou m enos obsessões de contam inação, som áticas e religiosas44. Existem controvérsias na definição do que seria considerado com o idade de início precoce da doença, já que alguns autores consideram com o sendo o TOC iniciado antes dos 10 anos46, enquanto outros, antes dos 18 anos3 0 , 4 4.
Duração da doença e tem po sem tratam ento
No único ensaio clínico encontrado, Keij sers et al.26 concluíram que um a m aior duração da doença foi preditora de pior resultado para as obsessões. Contudo, esse achado não significa,
necessariam ente, que essa variável possa afetar o resultado da TC.
Ferrão et al.43 não encontraram diferenças significativas para a duração da doença: 22,27 anos para os pacientes refratários e 25,46 anos para os respondedores. Tam bém não encontraram diferenças significativas entre esses dois grupos com relação ao período de tem po entre a idade de início dos sintom as e a idade de início do tratam ento ( tem po sem tratam ento) : 10,32 anos e 15,17 anos, respectivam ente.
Curso e história natural do TOC
Em um estudo de seguim ento de 40 anos, Skoog & Skoog34 observaram que o curso crônico da doença, nos pacientes exam inados entre 1954 e 1956, foi associado com pior prognóstico.
No estudo de Hollander et al.41, entre os pacientes que responderam aos tratam entos (TCC, TC ou I RS) , 70% apresentaram curso crônico da doença, contra m ais de 90% entre os que não
responderam . Os refratários apresentaram m enos o início abrupto do TOC em com paração com os respondedores.
Entretanto, não fica claro se o curso crônico ( e o desgaste causado por ele) acaba tornando o TOC refratário ou se o TOC refratário desde o início proporciona um a evolução m ais crônica por
características neurobiológicas próprias.
Com orbidades
As com orbidades psiquiátricas são bastante freqüentes no TOC, tendo sido encontrados 4,6 diagnósticos ao longo da vida para pacientes com TOC, enquanto o grupo- controle recebeu, em m édia, apenas 1,2 diagnósticos47.
Minichiello et al.21 estudaram retrospectivam ente dados de 29 pacientes tratados com TC e I RS. Na am ostra, 10 pacientes tinham com orbidade com transtorno de personalidade esquizotípica.
Daqueles pacientes sem tal com orbidade, 84% m elhoraram ao m enos m oderadam ente com o tratam ento ( TC ou TC m ais I RS) , contra apenas um a m elhora ( 10% ) entre os diagnosticados com transtorno de personalidade esquizotípica. A im pressão clínica dos pesquisadores foi de que pacientes esquizotípicos têm dificuldades em focar um a tarefa específica, vindo a falhar na TC.
Cottraux et al.25 constataram que pacientes diagnosticados com o tendo personalidade borderline ou paranóide não obtiveram bons resultados nos tratam entos do TOC com TC e/ ou fluvoxam ina.
No estudo de seguim ento de 5 anos de Steketee et al.35, dos 100 pacientes iniciais, 76% tinham ao m enos um a com orbidade: 36% com episódio depressivo m aior (EDM), 32% com transtorno de ansiedade generalizada, 27% com fobia social e 37% com pânico e agorafobia. Som ente o EDM tendeu ( p = 0,10) a ser um preditor de pior curso da doença. Os transtornos de ansiedade não influenciaram o curso do TOC. Quanto aos transtornos de personalidade, nem o núm ero nem a presença de um transtorno de personalidade foram preditores do curso do TOC.
Marks et al.19, em um ensaio clínico random izado, estudaram 40 pacientes com TOC que foram tratados em dois diferentes grupos: um recebeu clom ipram ina, enquanto o outro recebeu placebo. Durante 4 sem anas, um grupo recebeu sessões de relaxam ento, e o outro foi tratado com técnicas de EPR. Após, durante m ais 4 sem anas, am bos foram tratados com EPR. Os autores perceberam que a TC produziu m enores m udanças no hum or, concluindo que a EPR é um a das escolhas de tratam ento do TOC para pacientes não- deprim idos.
Abram owitz et al.37 exam inaram os efeitos da depressão na resposta ao tratam ento do TOC ( TCC ou TCC m ais anti- obsessivos) . Os 87 pacientes foram divididos em grupos, conform e os escores que apresentavam no pré-tratam ento, obtidos pelo Beck Depression I nvent ory ( BDI ) . Aqueles com depressão inicial grave (BDI ? 30) m elhoraram significativam ente m enos com parados com os m enos deprim idos ou com os não- deprim idos, m esm o tendo obtido ganhos com o tratam ento. Os pacientes com depressão grave falham nos exercícios de exposição e têm m enos m otivação para tratam ento, sendo prováveis causas do pior resultado obtido, conform e os pesquisadores.
Já Foa et al.24 testaram a hipótese de que a resposta à TC poderia ser m elhorada com a redução do grau de depressão antes do início da TC. Por m eio de um ensaio clínico random izado, 38
pacientes com TOC foram divididos em dois grupos, cuj o escore de corte na BDI foi de 20. Metade de cada grupo recebeu im ipram ina, e a outra m etade recebeu placebo durante 6 sem anas. Após, todos realizaram TC diariam ente durante 3 sem anas, seguida de 12 sessões sem anais de
psicoterapia de reforço. Em bora a im ipram ina tenha m elhorado os sintom as depressivos, nem o nível de depressão nem o efeito antidepressivo do m edicam ento influenciaram o resultado após os tratam entos e no seguim ento de 2 anos, indicando que a depressão seria decorrente dos SOC.
De Haan et al.30 não consideraram a depressão com o variável preditora de resultado das terapias (TCC e/ ou fluvoxam ina) . Tam bém não foi associada ao resultado após tratam ento de 34 pacientes com TC e clom ipram ina, nem no seguim ento de 6 anos no estudo de O'Sullivan et al.23.
Com relação ao transtorno de tiques ( TT) e à síndrom e de Tourette ( ST) , Miguel et al.4 8 , 4 9 sugeriram um cont inuum entre os transtornos dos m ovim entos repetitivos, variando dos tiques sim ples à ideação obsessiva, estando inseridos nesse m odelo os cham ados transtornos do espectro do TOC, com o o TT ou a ST. Estes ocorrem m ais no grupo de pacientes que têm TOC de início precoce, na m aioria em hom ens, com m aior associação com histórico fam iliar positivo para tiques e com padrão distinto de resposta aos tratam entos50, j á que tendem a responder m elhor com
m edicação neuroléptica associada aos I SRS do que com TC ou TCC.
Hollander et al.41 evidenciaram que aqueles pacientes que não responderam aos tratam entos (n = 147) estavam entre os que possuíam m ais com orbidades com transtornos alim entares e bipolar; porém , nesse últim o caso, a análise estatística dem onstrou apenas tendência ( p < 0,09) . Tam bém encontraram um resultado não esperado, pois os pacientes respondedores (n = 127) tiveram m aiores taxas de histórico fam iliar com tiques ( p = 0,024) : 7,5% de freqüência contra apenas 1,6% entre os não- respondedores.
Em resum o, existem evidências de estarem associados com m au resultado às psicoterapias principalm ente o transtorno de personalidade esquizotípica, além do paranóide e borderline. A depressão grave associada ao TOC parece afetar negativam ente o resultado dos tratam entos. Entretanto, não há unanim idade nesse achado, j á que alguns estudos não encontraram
relação2 3 , 3 0. Os indivíduos com ST e TT tendem a responder m elhor com m edicação neuroléptica associada aos I SRS. É possível que todas essas com orbidades interfiram na m otivação e na adesão ao tratam ento e até m esm o na capacidade do paciente de se vincular ao terapeuta.
Tipos de sintom as
Saxena et al.40 estudaram retrospectivam ente 190 pacientes com TOC tratados, entre 1994 e 2000, por 6 sem anas com TCC intensiva, m edicação e reabilitação psicossocial (inform ações sobre diagnóstico, m edicação, prevenção de recaídas). Vinte pacientes ( 11% ) pertenciam ao
agrupam ento dos colecionistas ( definido através da Y- BOCS Sym pt om Checklist) . Eles eram significativam ente m ais velhos ( m édia de idade de 44,8 versus33,2 anos) , com m aior proporção de m ulheres ( 15 de 20 pacientes) , e apresentavam m aiores níveis de ansiedade antes e após os tratam entos. Os pacientes "não- colecionistas" m elhoraram significativam ente m ais ( Y- BOCS m édio final de 15,6 contra 19,9) que os colecionadores.
Rufer et al.42 exam inaram quais dim ensões dos sintom as do TOC poderiam predizer resultados no tratam ento com quatro sessões sem anais de TCC, durante 9 sem anas, de 104 pacientes. Os sintom as foram avaliados através da Y- BOCS Sym pt om Checklist, sendo que som ente sete dos 19 pacientes ( 36,8% ) com sintom as de colecionism o responderam à TCC, enquanto 47 dos 75
pacientes não- colecionistas (62,7% ) responderam . Os pacientes com obsessões de conteúdo sexual/ religioso tam bém tenderam a responder m enos, em bora o resultado não tenha sido significativo ( p = 0,07) .
Alonso et al.38 analisaram dados de 60 pacientes com TOC. Todos receberam inicialm ente
tratam ento m edicam entoso ( I RS) por 12 sem anas e, após, 20 sessões sem anais de um a hora de TC. Cerca de 17% dos pacientes tiveram ao m enos um sintom a na dim ensão de conteúdo
sexual/ religioso, considerada com o sendo a principal. Eles tiveram pior resultado no seguim ento de até 5 anos, constituindo- se essa dim ensão um preditor de m au prognóstico de longo prazo.
Ferrão et al.43 utilizaram o instrum ento Dim ensional Y- BOCS ( DYBOCS) para m edir a gravidade em cada um a das seis dim ensões de sintom as. Encontraram que a dim ensão de conteúdo
sexual/ religioso foi associada à refratariedade. Cerca de 73% dos pacientes refratários estavam incluídos nessa dim ensão, contra 38% dos respondedores.
Em resum o, obsessões e com pulsões relacionadas ao colecionism o ou de conteúdo sexual/ religioso foram as que m ais apareceram relacionadas a um a pior resposta aos tratam entos do TOC. O dim ensionam ento dos sintom as pode ser útil para identificar subgrupos de pacientes, confirm ando a natureza m ultidim ensional e heterogênea da patologia.
Fat ores cognit ivos
Juízo crítico (insight) e idéias supervalorizadas
Neziroglu et al.33, num estudo relacionando a presença de idéias supervalorizadas com a resposta à TC ou TCC, avaliaram 20 pacientes, sendo 15 hom ens portadores de TOC. Na adm issão, os pacientes foram divididos em dois grupos: um form ado por 10 indivíduos com presença de alto grau de idéias supervalorizadas - Overvalued I deas Scale ( OVI S) ? 6 - e outro com baixo grau. Todos ingressaram em um program a de tratam ento hospitalar intensivo de EPR com duração de 1 m ês, usavam I SRS com doses estabilizadas ( ? 3 m eses) e continuaram a usá- los durante o
tratam ento. Os resultados indicaram que pacientes com altos escores na OVI S sofrem
interferências no tratam ento desde o início, não ocorrendo m udanças nos níveis de ansiedade e depressão com o tratam ento. Os autores concluíram que a presença de idéias supervalorizadas constitui- se em m au prognóstico do TOC.
m edos não eram desprovidos de sentido, obtiveram piores resultados com a terapia do que os outros pacientes, apesar da redução dos níveis de fixidez das suas crenças.
No estudo de Hollander et al.41, entre os pacientes que responderam aos tratam entos (TCC, TC ou I RS) , 10% tinham j uízo crítico pobre, contra 20% entre os que não responderam ( p < 0,025) .
O insight pobre constitui um subtipo do TOC1. Os pacientes não consideram seus sintom as sem sentido ou excessivos. Poderia haver um a acom odação ao sintom a, levando esses pacientes a procurarem atendim ento m ais tardiam ente, criando um a relação entre j uízo crítico pobre e m aior duração da doença ou m aior tem po sem tratam ento.
Adesão ao tratam ento, m otivação e funcionam ento fam iliar
Keij sers et al.26 verificaram que um a m enor m otivação para o tratam ento e um a insatisfação com a relação terapêutica foram preditores de resultados m ais pobres para as obsessões, afetando o resultado no tratam ento do TOC com TC. A m otivação foi avaliada através da subescala "disposição em participar" da Nij m egen Mot ivat ion List ( NML) . A qualidade da relação terapêutica foi avaliada através de quatro subescalas do Relat ionship I nvent ory ( RI ) .
Araúj o et al.29 constataram que o m elhor preditor de bom resultado no final do tratam ento do TOC com TC e no seguim ento de 32 sem anas foi a adesão inicial às tarefas de casa de exposição
durante a prim eira sem ana de tratam ento. A adesão foi definida com o o percentual com pletado com parado com o núm ero de tarefas de casa com binado entre paciente e terapeuta. A im plicação clínica principal do estudo é que pacientes com TOC que realizam de form a apropriada as tarefas de auto-exposição e de prevenção de rituais, na prim eira sem ana de tratam ento, são os que m ais provavelm ente serão bem - sucedidos 7 m eses m ais tarde.
De Haan et al.30 dem onstraram que a m otivação foi preditor de um resultado m ais favorável dos tratam entos ( TCC e/ ou fluvoxam ina). Foi utilizado o instrum ento NML para aferir m otivação.
Ferrão et al.43 avaliaram o com portam ento de fam iliares de pacientes com TOC, nos quais aplicaram o instrum ento Fam ily Accom m odat ion Scale( FAS) , constatando que o grupo de fam iliares dos pacientes refratários apresentava m aior índice de acom odação e m aior índice de desgaste fam iliar quando com parado aos fam iliares de pacientes respondedores. Quanto m aior for a m odificação do funcionam ento fam iliar devido ao TOC - se os fam iliares com partilham dos rituais ou m esm o se forem hostis aos m esm os - , m aiores serão os escores na FAS, característica
associada à refratariedade.
Em resum o, adesão e m otivação são fatores que podem interferir no desem penho dos
tratam entos, j á que constituem características im portantes para o bom desem penho nas técnicas de EPR. A aliança que os fam iliares acabam form ando com o paciente nos seus rituais tam bém interfere nos tratam entos, um a vez que pode ajudar a perpetuar os sintom as.
Aspect os do t rat am ent o
Foi encontrado apenas um estudo que associou diretam ente a ausência ou a presença de
tratam ento anterior para o TOC com o desem penho alcançado na realização de um a nova terapia. Buchanan et al.28 estudaram fatores associados com a m elhora clínica e a adesão ao tratam ento do TOC com técnicas de EPR. Todos os 127 pacientes do estudo foram acom panhados pelo período de 12 m eses. Aqueles que não haviam se tratado anteriorm ente tiveram m elhoras clínicas m ais robustas.
De Haan et al.30 observaram que os respondedores tardios ( pacientes que não responderam após a terapia, m as que se tornaram respondedores no seguim ento) haviam recebido m ais
freqüentem ente tratam entos anteriores para o TOC ( p < 0,05). No entanto, essa variável não foi analisada com o possível preditora de resultado dos tratam entos.
A realização de tratam ento anterior poderia sugerir um paciente com m elhor j uízo crítico ou m aior gravidade dos SOC, m otivando a procura anterior por aj uda, indicando, inclusive, um paciente refratário ao tratam ento já realizado.
Grau de m elhora, rem issão com pleta e m elhora precoce
Mawson et al.20, em um ensaio clínico random izado, estudaram 40 pacientes com TOC que receberam tratam ento com técnicas de EPR e clom ipram ina. Verificaram que as m aiores
associações com m elhor resultado no seguim ento de 2 anos foram um tem po m ais prolongado de EPR e um a resposta ao tratam ento nas 10ª e 18ª sem anas.
No estudo de FOA et al.17, os pacientes com ganhos interm ediários logo após o tratam ento com TC apresentaram alt o risco de recaída durante o seguim ento. I sso sugere que a satisfação com
m elhora parcial é inj ustificada, devendo- se realizar esforços no intuito de atingir a redução com pleta dos SOC no final do tratam ento.
O'Sullivan et al.23, num estudo de seguim ento de 6 anos, analisaram dados de 34 pacientes que participaram de um ensaio clínico random izado, envolvendo a técnica de exposição por 3 ou 6 sem anas, além da utilização de clom ipram ina ou placebo por 36 sem anas. Os autores constataram que o grau de m elhora após TC, além de um a m aior exposição ao tratam ento, foram preditores de m elhor prognóstico.
Braga et al.13 avaliaram os resultados da TCC em grupo e a existência de fatores preditores de resultado a longo prazo em 42 pacientes com TOC. A intensidade da m elhora dos SOC e sua rem issão com pleta, definida por escores nas escalas Y- BOCS ? 8 e CGI < 2, foram fortes fatores preditores para a não- recaída no seguim ento de 1 ano. Nenhum paciente com rem issão total recaiu no seguim ento.
Em resum o, o grau de m elhora com os tratam entos e a rem issão com pleta dos sintom as parecem exercer papel fundam ental na não- recaída dos pacientes.
Fat ores neurobiológicos
cingulado em pacientes que têm boa resposta aos tratam entos.
Brody et al.31, em um estudo de preditores de resposta ao tratam ento do TOC com TC e
farm acoterapia, tam bém utilizaram tom ografia cerebral por em issão de pósitrons para com parar a resposta, através da dim inuição dos escores na escala Y- BOCS, entre um grupo de pacientes tratados com TC e outro grupo tratado com fluoxetina. Os autores observaram que um m aior m etabolism o no córtex órbito- frontal esquerdo no pré- tratam ento foi preditor de um a m elhora m aior com a TC e de piores resultados com fluoxetina. Esses resultados sugerem que indivíduos com diferentes padrões de m etabolism o podem responder preferencialm ente à TC, em vez de responder à da m edicação.
Em resum o, os pacientes podem ter diferenças em seus padrões de m etabolism o cerebral, resultando em respostas preferenciais a um tipo ou outro de tratam ento.
A Tabela 2 apresenta resum idam ente os resultados desta revisão bibliográfica, que relacionam ,
com m aior freqüência, a existência de fatores preditores de resultado à TC e TCC.
CON CLUSÕES
As características intrínsecas do TOC são com plexas, podendo a patologia ser entendida com o um grupo heterogêneo de transtornos. Existem evidências de que o início precoce dos SOC indique pior prognóstico, apesar de não haver unanim idade e de um estudo ter encontrado resultado distinto -pacientes cuj os sintom as apareceram m ais precocem ente m antiveram seus ganhos com a TC de m odo m ais eficiente17. Os diferentes resultados poderiam ser explicados pelas distintas form as da definição de início precoce e pelo fato de tal variável ser influenciada por outros fatores. O
com portam ento evitativo grave, em bora pouco estudado, pode ser responsável pelo insucesso dos tratam entos, especialm ente com a técnica de EPR25. A gravidade m aior dos sintom as estaria relacionada com resultados m ais pobres em curto prazo, em bora não signifique que esses pacientes sej am refratários aos tratam entos, necessitando, talvez, de abordagens m ais longas. Existem evidências de estarem associados com m au resultado principalm ente o transtorno de personalidade esquizotípico, além do paranóide e do borderline. É possível que essas condições interfiram na m otivação e na adesão ao tratam ento, bem com o na capacidade do paciente de se vincular ao terapeuta. A com orbidade com TT e ST está associada com piores resultados aos
tratam entos ( psicoterapias ou I SRS) . Não encontram os estudos que avaliassem possível relação do abuso de substâncias, inclusive álcool, provavelm ente pelo fato de essa com orbidade ser, com freqüência, critério de exclusão nos tratam entos. Quanto à depressão, a evidência que dispom os, e se restringe a um único artigo, é que tratá- la antes do TOC não influenciou a resposta à TC24. O curso crônico da doença foi relacionado a piores prognósticos, em bora não fique claro se o desgaste causado por este acabe tornando o TOC refratário ou se o TOC refratário proporcione um a evolução m ais crônica, devido a características neurobiológicas próprias. A avaliação
dim ensional dos SOC pode ser útil para identificar subgrupos de pacientes, confirm ando a natureza m ultidim ensional e heterogênea da patologia. O colecionism o e os sintom as de conteúdo
sexual/ religioso estão relacionados a um a pior resposta aos tratam entos do TOC.
O j uízo crítico pobre poderia tornar os pacientes egossintônicos, levando- os a procurar
atendim ento m ais tarde, já que ocorre um a acom odação ao sintom a. A expectativa, a m otivação e a adesão ao tratam ento seriam características favoráveis, assim com o a m aneira com o os que fam iliares do paciente com portam- se diante dos sintom as da doença, podendo aj udar a perpetuá-los, caso entrem em conluio com os rituais. Não há unanim idade se os fatores cognitivos
interferem na resposta aos tratam entos, em decorrência, provavelm ente, das diferentes form as de aferição utilizadas nas pesquisas.
Os aspectos do tratam ento exercem papel fundam ental na predição de resultado. A intensidade da m elhora dos SOC13 e sua rem issão com pleta1 3 , 1 7 foram fortes preditores para a não- recaída no seguim ento de at é 2 anos. I nclusive nenhum paciente com rem issão total no final do tratam ento recaiu no seguim ento13. Um a das principais conclusões da 6ª Conferência I nternacional do TOC foi que a satisfação com a m elhora parcial é inj ustificada, devendo- se realizar esforços no intuito de se atingir redução total dos SOC no final do tratam ento. Não encontram os estudos que avaliem as qualidades do terapeuta, com o em patia, segurança e respeito, as quais poderiam interferir na dinâm ica e no resultado dos tratam entos.
Os fatores neurobiológicos estão sendo cada vez m ais estudados com o desenvolvim ento dos equipam entos que rastreiam o funcionam ento cerebral, sendo fundam entais para a com preensão da fisiopatogenia do TOC. Já foram encontradas diferenças anatôm icas e m etabólicas, sugerindo que indivíduos com diferentes padrões podem responder preferencialm ente a um t ipo ou outro de tratam ento3 1 , 5 1.
Em que pese o grande núm ero de pesquisas que tentam identificar fatores associados à m elhora ou não dos sintom as com as terapias de EPR e TCC, essa questão está longe de ser esclarecida. As razões para tais dificuldades podem estar relacionadas à heterogeneidade do TOC e das am ostras utilizadas nos diferentes estudos, além da não- padronização das técnicas psicoterápicas utilizadas. Outra explicação seria que, nas situações clínicas, m últiplos fatores agem em conj unto para
desfecho de interesse. O efeito de um a pode ser m odificado pela presença de outras, e a som a dos efeitos de duas ou m ais variáveis pode ser m aior que a som a de seus efeitos individuais52. Por fim , é possível que fatores não- específicos relacionados com a pessoa do terapeuta, a qualidade da relação terapêutica, além da m otivação e da capacidade de tolerar frustração por parte do paciente, possam exercer um papel im portante que não tem sido avaliado pelas pesquisas.
REFERÊN CI AS
1. Am erican Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos m entais: DSM-I V- TR. 4ª ed rev. Porto Alegre: Artm ed; 2002.
2. Kessler RC, Berglund P, Dem ler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetim e prevalence and age- of- onset distributions of DSM- I V disorders in the national com orbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62( 6) : 593- 602.
3. Lensi P, Cassano GB, Correddu G, Ravagli S, Kunovac JL, Akiskal HS. Obsessive- com pulsive disorder. Fam ilial- developm ental history, sym ptom atology, com orbidity and course with special reference to gender- related differences. Br J Psychiatry. 1996; 169( 1) : 107- 7.
4. March JS, Frances A, Kahn DA, Carpenter D. The expert consensus guideline series: treatm ent of obsessive- com pulsive disorder. J Clin Psychiatry. 1997; 58( Suppl 4): 3- 72.
5. Clom ipram ine in the treatm ent of obsessive- com pulsive disorder. The Clom ipram ine Collaborative Study Group. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48( 8) : 730- 8.
6. Eisen JL, Goodm an WK, Keller MB, Warshaw MG, De Marco LM, Luce DD, et al. Patterns of rem ission and relapse in obsessive- com pulsive disorder: a 2- year prospective study. J Clin Psychiatry. 1999; 60( 5) : 346- 51.
7. Pigott T, Seay S. Pharm acotherapy of obsessive- com pulsive disorder: overview and treatm entrefractory strategies. I n: Goodm an WK, Rudorfer MV, Maser JD. Obsessive com pulsive disorder -contem porary issues in treatm ent. London: Lawrence Erlbaum Associates; 2000. p. 277- 82.
8. Pato MT, Zohar- Kadouch R, Zohar J, Murphy DL. Return of sym ptom s after discontinuation of clom ipram ine in patients with obsessive-com pulsive disorder. Am J Psychiatry. 1988; 145
( 12) : 1521- 5.
9. Foa EB. Failures in treating obsessive- com pulsives. Behav Res Ther. 1979; 17: 169: 76.
10. Abram owitz J. Effectiveness of psychological and pharm acological treatm ents for obsessive-com pulsive disorder: a quantitative review. J Consult Clin Psychol. 1997; 65(1): 44- 52.
11. Asbahr FR, Castillo AR, I to LM, Latorre MR, Moreira MN, Lotufo-Neto F. Group cognitive-behavioral therapy versus sertraline for the treatm ent of children and adolescents with obsessive-com pulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005; 44( 11) : 1128- 36.
12. Souza MB, I solan LR, Oliveira RR, Manfro GG, Cordioli AV. A random ized clinical trial of cognitive- behavioral group therapy and sertraline in the treatm ent of obsessive- com pulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2006; 67( 7) : 1133- 9.
obsessive- com pulsive disorder: a 1- year follow- up. Acta Psychiatr Scand. 2005: 112( 3) : 180- 6.
14. Falls- Stewart W, Marks AP, Schafer J. A com parison of behavioral group therapy and individual behavior therapy in treating obsessive- com pulsive disorder. J Nerv Ment Dis. 1993; 181( 3) : 189- 93.
15. Em m elkam p PMG, Boum an TK, Blaauw E. I ndividualized versus standardized therapy: a com parative evaluation wit h obsessive- com pulsive patients. Clin Psychol Psychother. 1994; 1: 95-100.
16. Volpato Cordioli A, Heldt E, Braga Bochi D, Margis R, Basso de Sousa M, Fonseca Tonello J, et al. Cognitive- behavioral group therapy in obsessive- com pulsive disorder: a random ized clinical trial. Psychother Psychosom . 2003; 72( 4) : 211- 6.
17. Foa EB, Grayson JB, Steketee GS, Doppelt HG, Turner RM, Latim er PR. Success and failure in the behavioral treatm ent of obsessive- com pulsives. J Consult Clin Psychol. 1983; 51( 2) : 287- 97.
18. Cordioli AV, Heldt E, Bochi DB, Margis R, Sousa MB, Tonello JF, et al. Cognitive- behavioral group therapy in obsessive- com pulsive disorder: a clinical t rial. Rev Bras Psiquiatr. 2002; 24 (3): 113- 20.
19. Marks I M, Stern RS, Mawson D, Cobb J, McDonald R. Clom ipram ine and exposure for for obsessive- com pulsive rituals. Br J Psychiatry. 1980; 136: 1- 25.
20. Mawson D, Marks I M, Ram m L. Clom ipram ine and exposure for chronic obsessive-com pulsive rituals: I I I . Two year follow- up and further findings. Br J Psychiatry. 1982; 140: 11- 18.
21. Minichiello WE, Baer L, Jenike MA. Schizotypal personality disorder: a poor prognostic indicator for behavior therapy in the treatm ent of obsessive- com pulsive disorder. J Anx Disorders.
1987; 1: 273- 6.
22. Basoglu M, Lax T, Kasvikis Y, Marks I M. Predictors of im provem ent in obsessive- com pulsive disorder. J Anx Disorders. 1988; 2: 299- 317.
23. O´ Sullivan G, Noshirvani H, Marks I , Monteiro W, Lelliott P. Six- year follow- up after exposure and clom ipram ine therapy for obsessive- com pulsive disorder. J Clin Psychiatry. 1991; 52( 4) : 150- 5.
24. Foa EB, Kozak MJ, Steketee GS, McCarthy PR. Treatm ent of depressive and
obsessive-com pulsive sym ptom s in OCD by im ipram ine and behaviour therapy. Br J Clin Psychol. 1992; 31(Pt 3): 279- 92.
25. Cottraux J, Messy P, Marks I M, Mollard E, Bouvard M. Predictive factors in the treatm ent of obsessive- com pulsive disorders wit h fluvoxam ine and or behavior therapy. Behav Psychother. 1993; 21: 45- 50.
26. Keij sers GP, Hoogduin CA, Schaap CP. Predictors of treatm ent outcom e in the behavioural treatm ent of obsessive- com pulsive disorder. Br J Psychiatry. 1994; 165( 6) : 781- 6.
27. Castle DJ, Deale A, Marks I M, Cutts F, Chadhoury Y, Stewart A. Obsessive- com pulsive disorder: prediction of out-com e from behavioural psychotherapy. Acta Psychiatr Scand. 1994; 89( 6) : 393- 8.
28. Buchanan AW, Meng KS, Marks I M. What predicts im provem ent and com pliance during the behavioral treatm ent of obsessive com pulsive disorder? Anxiety. 1996; 2( 1) : 22- 7.
30. de Haan E, van Oppen P, van Balkom AJ, Spinhoven P, Hoogduin KA, Van Dyck R. Prediction of outcom e and early vs. late im provem ent in OCD patients treated with cognitive behaviour therapy and pharm acotherapy. Acta Psychiatr Scand. 1997; 96( 5) : 354- 61.
31. Brody AL, Saxena S, Schwartz JM, Stoessel PW, Maidm ent K, Phelps ME, et al. FDG- PET predictors of response to behavioral therapy versus pharm acotherapy in obsessive- com pulsive disorder. Psychiatry Res Neuroim aging. 1998; 84( 1) : 1- 6.
32. Black DW, Monahan P, Gable J, Blum N, Clancy G, Baker P. Hoarding and treatm ent response in 38 nondepressed subj ects with obsessive- com pulsive disorder. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (8): 420- 5.
33. Neziroglu FA, Stevens KP, Yaryura- Tobias JA. Overvalued ideas and their im pact on treatm ent outcom e. Rev Bras Psiquiatr. 1999; 21( 4) : 209- 16.
34. Skoog G, Skoog I . A 40- year follow- up of patients with obsessive- com pulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56: 121- 7.
35. Steketee G, Eisen J, Dyck I , Warshaw M, Rasm ussen S. Predictors of course in obsessive-com pulsive disorder. Psychiatry Res. 1999; 89( 3) : 229- 38.
36. Foa EB, Abram owitz JS, Franklin ME, Kosak MJ. Feared consequences, fixit y of belief, and treatm ent outcom e in patients wit h obsessive- com pulsive disorder. Behav Ther. 1999; 30( 4) : 717-24.
37. Abram owitz JS, Franklin ME, Street GP, Kosak MJ, Foa EB. Effects of com orbid depression on response to treatm ent for obsessive- com pulsive disorder. Behav Ther. 2000; 31( 3) : 517- 28.
38. Alonso P, Menchon JM, Pifarre J, Mataix- Cols D, Torres L, Salgado P, et al. Long- term follow- up and predictors of clinical outcom e in obsessive- com pulsive patients treated with serotonin reuptake inhibitors and behavioral therapy. J Clin Psychiatry. 2001; 62( 7) : 535- 40.
39. McLean PD, Whittal ML, Thordarson DS, Taylor S, Söchting I , Koch WJ, et al. Cognitive versus behavior therapy in the group treatm ent of obsessive-com pulsive disorder. J Consult Clin Psychol. 2001; 69: 205- 14.
40. Saxena S, Maidm ent KM, Vapnik T, Golden G, Rishwain T, Rosen RM, et al.
Obsessive-com pulsive hoarding: sym ptom severity and response to m ultim odal treatm ent. J Clin Psychiatry. 2002; 63(1): 21- 7.
41. Hollander E, Bienstock CA, Koran LM, Pallanti S, Marazziti D, Rasm ussen SA, et al. Refractory obsessive- com pulsive disorder: state- of- the- art treatm ent. J Clin Psychiatry. 2002; 63 Suppl 6: 20-9.
42. Rufer M, Fricke S, Moritz S, Kloss M, Hand I . Sym ptom dim ensions in obsessive- com pulsive disorder: prediction of cognitive- behavior therapy outcom e. Acta Psychiatr Scand. 2006; 113 (5): 440- 6.
43. Ferrão YA, Shavitt RG, Bedin NR, de Mathis ME, Carlos Lopes A, Fontenelle LF, et al. Clinical features of refractory obsessive- com pulsive patients. J Affect Disord. 2006; 94( 1- 3): 199- 209.
44. Grant JE, Mancebo MC, Pinto A, William s KA, Eisen JL, Rasm ussen SA. Late- onset obsessive com pulsive disorder: clinical characteristics and psychiatric com orbidity. Psychiatry Res. 2007; 152 (1): 21- 7.
therapeutic response in obsessive- com pulsive disorder. Rev Bras Psiquiatr. 2002; 24( 1) : 7- 11.
46. Rosário- Cam pos MC, Leckm an JF, Mercadante MT, Shavitt RG, Prado HS, Sada P, et al. Adults with early- onset obsessive- com pulsive disorder. Am J Psychiatry. 2001; 158(11): 1899- 903.
47. Miranda MA. Transtorno obsessivo- com pulsivo e com orbidade: um estudo caso- controle [ tese] . São Paulo (SP): Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina; 1999.
48. Miguel EC, Coffey BJ, Baer L, Savage CR, Rauch SL, Jenike MA. Phenom enology of intentional repetitive behaviors in obsessive- com pulsive disorder and Tourette's syndrom e. J Clin Psychiatry. 1995; 56( 6) : 256- 55.
49. Miguel EC, Baer L, Coffey BJ, Rauch SL, Savage CR, O'Sullivan RL, et al. Phenom enological differences appearing with repetitive behaviors in obsessive- com pulsive disorder and Gilles de la Tourette syndrom e. Br J Psychiatry. 1997; 170: 140- 5.
50. Miguel EC, do Rosário- Cam pos MC, Shavitt RG, Hounie AG, Mercadante MT. The tic- related obsessive- com pulsive disorder phenotype. Adv Neurol. 2001; 85: 43- 55.
51. Baxter LR, Schwartz JM, Bergm an KS, Szuba MP, Guze BH, Mazziotta JC, et al. Caudate glucose m etabolic rate changes wit h both drug and behavior therapy for obsessive- com pulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49( 9) : 681- 9.
52. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidem iologia clínica: elem entos essenciais. 3rd ed. Porto Alegre: Artm ed; 1996.
Correspondência Andréa Litvin Raffin
Hospital de Clínicas de Porto Alegre Rua Ram iro Barcelos, 2350, sala 400N CEP 90035- 903, Porto Alegre, RS. Tel: ( 51) 3316.8294
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Recebido em 02/ 03/ 2007. Aceito em 29/ 05/ 2007.
