Efeito de esmolol sobre o intervalo QT corrigido e alterações da dispersão do intervalo QT corrigido observadas durante a indução da anestesia em pacientes hipertensos que receberam um inibidor da enzima conversora de angiotensina.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Efeito

de

esmolol

sobre

o

intervalo

QT

corrigido

e

alterac

¸ões

da

dispersão

do

intervalo

QT

corrigido

observadas

durante

a

induc

¸ão

da

anestesia

em

pacientes

hipertensos

que

receberam

um

inibidor

da

enzima

conversora

de

angiotensina

Zahit

C

¸eker,

Suna

Akın

Takmaz

∗

_,

_Bülent

_Baltaci

_e

_Hülya

_Bas

_¸ar

DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,AnkaraTrainingandResearchHospital,MinistryofHealth,Ankara,Turquia

Recebidoem16dejaneirode2014;aceitoem19demarçode2014 DisponívelnaInternetem7denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE Esmolol;

IntervaloQT;

DispersãodoQT;

InibidoresdaEnzima

Conversorade

Angiotensina(ECA)

Resumo

Justificativaeobjetivo:Éóbviaaimportânciademinimizarasrespostassimpatoadrenérgicas exageradaseointervaloQTeadispersãodointervaloQTquepodemocorrerporcausade larin-goscopiaeintubaçãotraquealduranteainduçãodaanestesiaempacienteshipertensos.Esmolol diminuiarespostahemodinâmicaàlaringoscopiaeàintubação.Porém, oefeitodeesmolol sobreareduçãodointervaloQTprolongadoeadispersãodointervaloQTinduzidapela larin-goscopiaeintubaçãoécontroverso.Pesquisamosoefeitodeesmololsobreahemodinâmicae o intervalo QT corrigido e as alterações da dispersão do intervalo QT observadasdurante ainduçãodaanestesia em pacienteshipertensos quereceberam inibidoresdaenzima con-versoradeangiotensina(IECA).

Métodos: Foramincluídosnoestudo60pacientes,estadofísicoASAI-II,comhipertensãoarterial

essencialequereceberamIECA.Ogrupoesmololrecebeuumadoseembolusde500mcgkg−1_,

seguidapor infusão contínuade 100mcgkg−1_min−1 _até_o _quarto _minuto _após_a_intubac_¸ão.

Ogrupocontrolerecebeusoluçãosalinaa0,9%,semelhantementeaogrupoesmolol.Osvalores dapressãoarterialmédiaedafrequênciacardíacaeosregistrosdoeletrocardiogramaforam obtidosduranteafaseinicialpré-anestesia,cincominutosapósaadministraçãodeesmolole soluçãosalina,trêsminutosapósainduçãoe30segundos,doisminutosequatrominutosapós aintubação.

Resultados: OintervaloQTcorrigidofoimenornogrupoesmolol(p=0,012),ointervalode dis-persãodointervaloQTcorrigidofoimaiornogrupocontrole(p=0,034)eafrequênciacardíaca médiafoimaiornogrupocontrole(p=0,022)30segundosapósaintubac¸ão.Oriscoda frequên-ciadearritmiafoimaiornogrupocontrolenoquartominutoapósaintubac¸ão(p=0,038).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:satakmaz@gmail.com(S.A.Takmaz). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.03.008

(2)

Conclusão:Descobrimosqueaintubac¸ãotraquealprolongaointervaloeadispersãodointervalo QTcorrigidoeaumentaafrequênciacardíacaduranteainduc¸ãodaanestesiacompropofolem pacienteshipertensosquereceberamIECA.Essesefeitosforamprevenidoscomesmolol(bolus

de500mcgkg−1_,_seguido_de₁₀₀_mcg_kg−1_min−1_de_infusão)._Durante_a_induc_¸ão,_a_pressão_tende

adiminuircomesmolol.Portanto,cuidadossãonecessários.

KEYWORDS Esmolol;

QTinterval;

QTdispersion;

ACEinhibitor

Theeffectofesmololoncorrected-QTinterval,corrected-QTintervaldispersion changesseenduringanesthesiainductioninhypertensivepatientstakingan angiotensin-convertingenzymeinhibitor

Abstract

Backgroundandobjectives: The importance of minimizing the exaggerated sympatho--adrenergic responsesandQTintervalandQTintervaldispersion changesthatmay develop duetolaryngoscopyandtrachealintubationduringanesthesiainductioninthehypertensive patientsisclear.Esmololdecreasesthehemodynamicresponsetolaryngoscopyandintubation. However,theeffectofesmololindecreasingtheprolongedQTintervalandQTinterval disper-sionasinducedbylaryngoscopyandintubationiscontroversial.Weinvestigatedtheeffectof esmololonthehemodynamic,andcorrected-QTintervalandcorrected-QTintervaldispersion changesseenduringanesthesiainductioninhypertensivepatientsusingangiotensinconverting enzymeinhibitors.

Methods:60ASAI---IIpatients,withessentialhypertensionusingangiotensinconvertingenzyme

inhibitorswereincludedinthestudy.Theesmololgroupreceivedesmololatabolusdoseof 500mcg/kgfollowed bya100mcg/kg/min infusionwhich continueduntilthe4thminafter intubation. The controlgroup received0.9%saline similarto theesmololgroup. Themean bloodpressure,heartratevaluesandtheelectrocardiogramrecordswereobtainedasbaseline valuesbefore theanesthesia,5minafter esmololandsaline administration,3minafterthe inductionand30s,2minand4minafterintubation.

Results:Thecorrected-QTintervalwasshorterintheesmololgroup(p=0.012),the corrected--QTintervaldispersionintervalwaslongerinthecontrolgroup(p=0.034)andthemeanheart ratewashigherinthecontrolgroup(p=0.022)30safterintubation.Theriskofarrhythmia frequencywashigherinthecontrolgroupinthe4-minperiodfollowingintubation(p=0.038).

Conclusion: Endotrachealintubationwasfoundtoprolongcorrected-QTintervaland corrected--QTintervaldispersion,andincreasetheheartrateduringanesthesiainductionwithpropofol inhypertensivepatientsusing angiotensinconvertingenzymeinhibitors. Theseeffectswere preventedwithesmolol(500mcg/kgbolus,followedby100mcg/kg/mininfusion).During induc-tion,thebloodpressuretendstodecreasewithesmololwherecareisneeded.

Introduc

¸ão

O prolongamento do intervalo QT e do intervalo QT

corrigido-(QTc), combinado com a dispersão do

inter-valo QT (DQT) e QT corrigido (DQTc), é conhecido por

aumentar a incidência de arritmias fatais, como arritmia

ventricular polimórfica ou fibrilac¸ão ventricular, e

cau-sar morte súbita por causa da irritabilidade cardíaca.1,2

O aumento da atividade simpática e das concentrac¸ões plasmáticasdecatecolaminasé conhecidoporcausar pro-longamento e dispersão do intervalo QT. Demonstrou-se que laringoscopia e intubac¸ão traqueal causam respostas hiperdinâmicas, como hipertensão, taquicardia, arritmias e prolongamento do intervalo QT.3,4 _Embora _as

respos-tashemodinâmicas observadas sejamtemporárias, podem

causar complicações graves, como hemorragia cerebral, arritmias, isquemia ou mesmo infarto do miocárdio na presençaconcomitantededoençacerebrovascular,doença daartériacoronáriaouhipertensão.5,6

Hipertensão arterial essencial é o distúrbio concomi-tantemaiscomumempacientesinternadosparacirurgia.7

A alteração da homeostase cardiovascular em pacientes hipertensosmostroucausarumdesequilíbriosimpatovagal caracterizadopeladiminuição damodulação vagal e pelo aumentodaatividadesimpática.8_A_resposta_à_{laringoscopia}

(3)

tantodurante ainduc¸ãoquanto durantealaringoscopia e aintubac¸ão.9_Uma_flutuac_¸ão_da_pressão_arterial_superior_a

20%em pacienteshipertensos demonstrouestar associada a complicac¸ões perioperatórias. Relatou-se que arritmias ventricularessãoacausamaiscomumdemortesúbita car-díacaemcasoshipertensos nãoacompanhadospordoenc¸a arterialcoronariana10 _e_o_{prolongamento}_da_DQT_em

paci-enteshipertensosmostrouestarassociadoàmortesúbita.11

Aimportância deminimizar as respostas simpatoadrenér-gicas exageradas e as alterações do intervalo QT e da DQT durante a indução daanestesia no grupo de pacien-teshipertensosé,portanto,óbvia.Paraevitartaiseventos prejudiciais, diferentesclasses demedicamentos são usa-das. Esmolol é um agente bloqueador beta-adrenérgico cardiosseletivo,comação deiníciorápido e meia-vidade eliminaçãobastantecurta.Esmololéconhecidopordiminuir arespostahemodinâmicaàlaringoscopiaeàintubação.12,13

Contudo,sãocontroversososresultadosdeumnúmero limi-tadodeestudos,nosquaisoefeitodeesmololnadiminuic¸ão dointervaloQTlongoedaDQTinduzidopelalaringoscopia eintubac¸ão.

Há um consenso sobre o uso contínuo do medica-mento anti-hipertensivo até a manhã do dia da cirurgia. No entanto, o uso de inibidores da enzima conversora daangiotensina (IECA)é debatido por causa dopotencial desenvolvimentodehipotensãoresistenteavasopressores. Alguns autores relatam a necessidade de manter o uso contínuo,14 _enquanto_outros_acreditam_que_o _uso_deve_ser

interrompido.15_Não_encontramos_estudos_sobre_o_efeito_de

esmololnahemodinâmicaealterac¸õesdointervaloQTeda DQTobservadasduranteainduc¸ãodaanestesiaem pacien-teshipertensosquereceberamIECA.

Oobjetivodesteestudofoiinvestigaroefeitodeesmolol sobreahemodinâmicaealterac¸õesdoQTceDQTcdurantea induc¸ãodaanestesiaobservadasempacienteshipertensos quereceberamIECA.

Métodos

ApósseobteremaaprovaçãodoComitêdeÉticaeos ter-mosdeconsentimentoassinados,60pacientesentre20-65 anos,comhipertensãoessencialcontroladaporIECAe pro-gramadosparacirurgiaeletivaforamincluídosnesteestudo prospectivo,randomizadoeduplo-cego. Ospacientescom angina instável, distúrbio decondução ou arritmiagrave, doençapulmonarobstrutivacrônica,insuficiênciacardíaca e doença cardíaca valvar, em uso de medicamentos que prolongamo intervaloQT(taiscomo antidepressivos tricí-clicos, quinidina,disopiramida, sotalol, bloqueadores dos canaisdecálcio), comdistúrbioseletrolíticosouperfisde coagulaçãoanormais,comhipersensibilidadeconhecidaao medicamentoaserusadoeasgrávidasforamexcluídos.Os pacientescujas intubaçõespoderiam serdifíceis e osque foram intubados após várias tentativas não foram incluí-dos.Ospacientesforaminformadossobreo métodoaser usadoeobtivemosoconsentimentoverbaleporescritodos participantesduranteavisitapré-operatórianavésperada cirurgia.Otratamentoanti-hipertensivofoimantidoatéa manhãdacirurgia,maspré-medicaçãonãofoiadministrada. Nasaladecirurgia, apóso acessovascular obtidocom umcateter intracath de calibre 20G, os pacientes foram

monitoradosporoximetriadepulso (monitor Draeger Infi-nity Delta, EUA), pressão arterial não invasiva (monitor Draeger Infinity Delta, EUA) e eletrocardiograma (ECG) de 12 derivac¸ões (Trismed, Cardipia 400). Os valores de frequência cardíaca (FC) inicial e pressão arterial média (PAM)eosresultadosdoECGde12derivac¸õesforam regis-trados.Ospacientesforamrandomizadosprospectivamente porcomputadorparaumdosdoisgrupos:esmololecontrole. Esmolol(Breviblock,Eczacıbas¸ı-BaxterCo.)foiadministrado em infusão de 100mcg.kg−1_.min−1 _após _administrac_¸ão _de

umadose em bolusde500mcg.kg−1 _(em _volume_de₅_mL,

dentrode30segundos)nogrupoesmolol.Ainfusãode esmo-lol foi contínua até quatrominutos após a intubac¸ão. No grupocontrole,umainfusãoadministradaembolus, seme-lhantementeaogrupoesmolol,foifeitacomsoluc¸ãosalina a 0,9%. Aanestesia foi induzidacom 2mg.kg−1 _de

propo-fol e 1mcg.kg−1 _de _fentanil _cinco_minutos _após _a _infusão

deesmololousoluc¸ãosalinaemambososgrupos.Os paci-entesforamintubadosapós trêsminutosdaadministrac¸ão devecurônio(1mg.kg−1₎_por_um_{anestesiologista}_experiente

e,em média,oprocedimentodurou20segundos.Os paci-entescuja PAM caiuabaixo de55mmHg ea FCabaixo de 50.min−1_receberam₅_mg_de_efedrina_e_0,5_mg_de_atropina.

Ainfusãodeesmololeradescontinuadacasonãohouvesse respostaàmedicação.OsvaloresdaPAMeFCeosresultados doECG(aumavelocidadedevarredurade50mms)foram registrados como valores basais antes da anestesia (T0), cincominutosapós aadministraçãodeesmolol ousolução salina (T1), trêsminutos após a indução do medicamento (T2),30segundosapósaintubação(T3),doisminutosapós aintubação (T4)e quatrominutosapósaintubação(T5)e mensuradosseisvezes.

Osmedicamentos doestudo foram preparados por um anestesiologistanãoincluídonoestudoequedesconheciaa alocaçãodosgruposdepacientes.Osregistrosforam man-tidos por outro anestesiologista ‘‘cego’’ para a alocação dos grupos. Os registros do ECG foram avaliados por um cardiologistatambém‘‘cego’’paraaalocaçãodosgrupos. AdistânciadesdeoiníciodocomplexoQRSatéofimdaonda TfoiaceitacomoointervaloQT.QuandoaondaTerabífida, ofimdaondaTfoiaceitocomoopontoemqueaextensãoda primeiraondaatingiualinhaisoelétricaseosegundo com-ponentefosse50%menordoqueoprimeiroecomooponto em que a segunda onda atingiu a linha isoelétrica se o segundo componente fosse 50% maior doque o primeiro. Três distânciasQTforammensuradaspara cadaderivação e amédiafoi calculada.Osintervalos QTcorrigidos(QTc) paraaFCforamcalculadosparatodasasderivações,coma fórmuladeBazett(QTc=QT(ms)/RR(sn)1/2).Amédiados

(4)

Tabela1 Dadosclínicosedemográficos(média±DP)

Esmolol(n=30) Controle(n=30) p

Idade(anos) 57,0±6,9 57,9±6,8 0,589

Sexo(F/M) 7/23 9/21 0,559

ASA(I/II) 16/14 21/9 0,184

Altura(cm) 159,8±7,6 162,2±7,7 0,120

Peso(kg) 73,1±14,4 78,2±13,2 0,184

paraamostrasindependentesouotestedoqui-quadrado.As

alterac¸õesdaPAM,FC,intervaloQTceDQTcdecadagrupo

foramavaliadascomotestedaanálisedevariância(coma

correc¸ãodeBonferroni).Umvalorpinferiora0,05foiaceito

comoestatisticamentesignificante.

Resultados

Nãohouvediferenc¸aentreosgruposemrelac¸ãoaosdados

demográficos(tabela1).OsvaloresdePAMbasal,FC,

inter-valoQTceDQTcforamsemelhantesnosdoisgrupos. APAMfoimaisbaixanogrupoesmololdoquenogrupo controle nos tempos de mensurac¸ão: T1 (84,1±17,4 vs. 98,2±14,7),T2(62,8±8,5vs.87,7±11,5)eT3(75,4±6,8

vs. 91,3±21,2)(fig. 1).Houve uma quedaacentuadados níveis da PAM em relação aosvalores basais em todos os temposmensuradosapósaadministraçãodos medicamen-tos de indução (T2) no grupo de controle (T2: p=0,001; T3: p=0,020; T4: p=0,025; T5: p=0,001) e em todos os tempos de mensuração após a administração de esmolol (T1) no grupo esmolol (T1: p=0,001; T2: p=0,001; T3: p=0,001;T4:p=0,002;T5:p=0,001).Ogrupoesmolol,em contrastecomogrupocontrole,mostrouumaqueda acen-tuadamentemaiordaPAMapósainduçãodepropofol(T2) (fig.1)(p=0,001).

110

100

90

80

70

60

50

40

T0 T1 T2 T3 T4 T5

Tempo

Média da pressão arterial

Média da pressão arterial (mmHg)

* #

* # * #

#

+ + + + ++ +

¥

Esmolol

Controle

Figura 1 Média dos valores da pressão arterialnos grupos

esmolol e controle. T0, valor basal; T1, cincominutos pós--administraçãodeesmolol;T2,doisminutospós-administração dosmedicamentosdeindução;T3,30segundospós-intubação; T4, doisminutos pós-intubação; T5, quatrominutos pós--intubação. *p=0,001, quando os dois grupos foram compa-rados; #_p₌_0,001, _quando _comparado _com _os _valores _basais; ¥_p₌_0,002,_quando_comparado_com_os_valores_basais;+_p₌_0,001, quandocomparadocomosvalores basais;++_p₌_0,020,_quando comparadocomosvaloresbasais;+++_p₌_0,025,_quando compa-radocomosvaloresbasais.

100

Média da frequência cardíaca

Esmolol

Controle 95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

T0 T1 T2 T3 T4 T5

Tempo

Frequência cardíaca (bpm)

#

# #

*

Figura2 Médiadosvaloresdafrequênciacardíacanosgrupos esmolol e controle. T0, valor basal; T1, cincominutos pós--administraçãodeesmolol;T2,doisminutospós-administração dosmedicamentosdeindução;T3,30segundospós-intubação; T4, doisminutos pós-intubação; T5, quatrominutos pós--intubação.*p=0,022,quandoosdoisgruposforam compara-dos;#_p_<_0,005,_quando_comparado_com_os_valores_basais.

AcomparaçãodasmédiasdosvaloresdaFCmostrouuma diferençasignificativaentreosgruposnosvaloresmedidos aos30segundos apósa intubação (T3).Amédia daFCfoi acentuadamentemaioraos30segundosapósintubação(T3) nogrupo controle (84,2±15,6 vs. 93,2±13,9, p=0,022). AFCnogrupoesmolol foiinferioraovalorbasalemtodos ostempos,excetoemT3(T1:p=0,007;T2:p=0,001;T4: p=0,015; T5: p=0,001) e semelhante ao valor basal aos 30segundos após a intubação. Osvalores da FC nogrupo controleforaminferioresaosbasaisemT2(p=0,003)e supe-rioresaosvaloresbasaisemT3(p=0,001)(fig.2).

As médias dos valores basais do QTc foram semelhan-tes nos pacientes dois grupos. Os valores basais do QTc foramsuperioresa440msem12pacientes(40%)dogrupo esmolol e em 10 pacientes (33%) do grupo controle, sem diferenc¸a entre os grupos (p>0,05). O intervalo QT foi acentuadamentemenornogrupoesmololdoquenogrupo controleaos30segundosapósaintubac¸ão(T3)(439,7±27,8

vs. 458,7±29,3, p=0,012). A duração do intervalo QTc diminuiu ligeiramente após a administração de esmolol, masnãofoiestatisticamente significante.OintervaloQTc foi semelhanteao basal em todos os tempos mensurados (p=0,618). Nogrupo controle,osvaloresdointervaloQTc aos30segundos (T3)e doisminutos(T4) apósa intubação forammaislongosdoqueambososvaloresbasais(p=0,001, p=0,001)edoqueosdeT1(p=0,001,p=0,003)(fig.3).

(5)

470

460

450

440

430

420

410

400

T0 T1 T2 T3

Tempo

Intervalo do QTc (ms)

T4 T5

* #¥

# +

Esmolol

Intervalo do QTc

Controle

Figura3 MédiadosvaloresdoQTcnosgruposesmolole con-trole.T0,valorbasal;T1,cincominutospós-administraçãode esmolol; T2,doisminutos pós-administraçãodos medicamen-tosdeindução;T3,30segundospós-intubação;T4,doisminutos pós-intubação; T5, quatrominutos pós-intubação. *p=0,012, quandoosdoisgrupos foramcomparados;#_p₌_0,001, _quando comparadocomosvalores basais;¥_p₌_0,001,_quando

compa-radocomT1;+_p₌_0,003,_quando_comparada_com_T1.

40

35

30

25

20

15

10 T0

QTcD (ms)

T1 T2

Tempo Dispersão do QTc

Esmolol

Controle

T3 T4 T5

+ *#t

¥

Figura4 MédiadosvaloresdaDQTcnosgruposesmolole con-trole.T0,valorbasal;T1,cincominutospós-administraçãode esmolol; T2,doisminutos pós-administraçãodos medicamen-tosdeindução;T3,30segundospós-intubação;T4,doisminutos pós-intubação; T5, quatrominutos pós-intubação. *p=0,034, quandoos doisgrupos foramcomparados;+p=0,003,quando comparadocomosvalores basais; #_p₌_0,001,_quando compa-radocomalinhadebase;¥_p₌_0,006,_quando_comparado_com

osvaloresbasais;t_p₌_0,036,_quando_comparado_com_os_valores basais.

Não houve necessidade de usar atropina nos pacien-tes, enquanto o uso de efedrina foi necessário em três pacientesdogrupoesmolol.Ainfusãodeesmololnão pre-cisouserinterrompidaemqualquerpaciente.Aincidência dearritmiafoimaioraosquatrominutosapós aintubac¸ão no grupo controle (p=0,038). Dois pacientes do grupo esmolol desenvolveram extrassístoles ventriculares unifo-cais, enquanto quatro do grupo controle desenvolveram extrassístoles ventriculares multifocais, um desenvolveu bigeminismoventricularetrêsdesenvolveramextrassístoles ventricularesunifocais.

Discussão

Neste estudo, investigamos o efeito de esmolol sobre a hemodinâmicaduranteainduçãoeasalteraçõesdo inter-valo QTc e DQTc em um grupo de pacientes hipertensos que receberamIECA.OprolongamentodointervaloQTce da DQTc após a intubação foi mantido sob controle com esmololem bolusde500mcg.kg−1_,_seguido _por_infusão_de

100mcg.kg−1_.min−1_._Esmolol_também_evitou_o_aumento_da

FC após a intubação. No entanto, esmolol levou a uma diminuiçãoacentuadadapressãoarterialduranteaindução. Deacordocomnossapesquisa,esteéoprimeiroestudo ainvestigaroefeitodeesmololsobreasrespostas hemodi-nâmicasinduzidaspelalaringoscopia eintubaçãotraqueal e tambémsobreo intervaloQT ea DQT em umgrupo de pacientes hipertensos que receberam IECA. Embora haja muitosestudossobreasupressãodasrespostas hemodinâmi-casrelacionadasàintubaçãocomesmolol,nãoháconsenso sobre o melhor momento e a via idealde administração. UmagrandemetanáliseconduzidaporFigueredoe Garcia--Fuentes13 _sobre _a _eficácia _de _esmolol _para _a _supressão

dasrespostashemodinâmicasrelacionadasàintubaçãoem 2.900 pacientes avaliou de forma sistemática 11 regimes e doses diferentes de esmolol. Os autores relataram que esmololfoieficaznasupressãodasrespostashemodinâmicas relacionadasà intubação, mastinha umrisco de hipoten-são,adependerdadose, duranteainduçãodaanestesia. A dose maiseficazcom menor incidênciae gravidade dos efeitos colaterais foi um bolus de 500mcg, seguido por infusão contínua de 200 ou 300mcg.kg−1_.min−1_.

Adminis-tramos uma dose em bolus de 500mcg.kg−1 _de _esmolol,

seguidaporinfusãocontínuade100mcg.kg−1_.min−1_._A_dose

de infusão foi reduzida pela metade por duas razões: a altataxadehipotensãoarterialemnossoestudo-pilotocom doses de infusão de 200mcg.kg−1_.min−1 _e _o _uso _de

pro-pofol como agente de induc¸ão. Embora haja estudos que mostremquepropofolprolongaointervaloQT,16,17_é

geral-menteaceitoqueoefeitodepropofolsobreointervaloQTé nulooupouco.18,19_Portanto,_preferimos_usar_propofol_para

ainduc¸ãoemvezdeagentesvoláteisoutiopental,quesão conhecidospor prolongaro intervaloQT. Contudo, propo-foltambéméconhecidopordiminuirapressãoarterial,20,21

causar bradicardia22 _e _diminuir _a _resistência _vascular

sis-têmica. Korpinen et al.,23 _em _estudo _que _investigou _os

(6)

durante a induc¸ão em pacientes hipertensos que recebe-ramIECA.Weisenbergetal.24_publicaram_recentemente_um

artigo no qual pesquisaram as alterac¸ões hemodinâmicas causadaspelainduc¸ãodaanestesiacompropofolem qua-trodosesdiferentesempacientesquereceberamIECA.Os autoresrelataramqueumadosede1,3mg.kg−1_diminuiu_a

instabilidadehemodinâmica.Contudo,amonitorac¸ãodoBIS nãofoiusadanesseestudoeocontrolehemodinâmicoideal presumidocomosinônimodeanestesiaidealincluianalgesia eamnésia.Maisestudossãonecessáriosparadeterminara doseidealduranteousodeesmololcominduc¸ãodepropofol empacienteshipertensosquereceberamIECA.

Sabe-sequeháumaestreitarelac¸ãoentreahipertensão essencialeosistemanervosoautônomoequeafrequência dearritmiascardíacasaumentaempacientescomdistúrbios nadinamicidadedoQT.25_Relatou-se_que_o_aumento_da_DQT

empacienteshipertensosestáassociadoàmortesúbita11_e

váriosmedicamentosanti-hipertensivosmostraramdiminuir aincidênciadeDQTeaarritmia.26,27_Se_{considerarmos}_que

alaringoscopiaeaativaçãosimpáticatambémprolongamo intervaloQTeaDQT,ousodemétodosquediminuemaDQT em pacientes hipertensos podeserclinicamente significa-tivoparaevitarasrespostassimpatoadrenérgicasinduzidas pelalaringoscopiaeintubaçãotraqueal.Os betabloqueado-res conhecidospor diminuir as respostas cardiovasculares aestímulos simpáticospodemdiminuir odesenvolvimento dearritmiasnessecontexto.Váriosresultadosforam rela-tados em relação ao efeito de esmolol sobre o intervalo QT, induzido pela laringoscopia e intubação.12,23,28-31

Kor-pinen etal.30 _relataram _que _esmolol _em_combinac_¸ão _com

propofolealfentanilparainduc¸ãoemcirurgia otorrinolarin-gológica encurtaointervaloQT.Osmesmospesquisadores relataramtambém,emdoisestudosdistintos,queesmolol encurtao prolongamentodointervaloQTcobservadoapós o uso de anestésico intravenoso, mas não encurta o pro-longamento observado após a intubac¸ão.28,29 _Feitos _pelos

mesmospesquisadores, outro estudoque combinou esmo-lol com metoexital ou induc¸ão com propofol demonstrou resultadossemelhantes.23 _Porém,_vale_ressaltar_que_alguns

dessesestudosusaramsuccinilcolina,12,23,29_enquanto_outros

usaram tiopental29,30 _e _pré-medicac_¸ão _{anticolinérgica.}12,23

EssesagentessãoconhecidosporprolongarointervaloQT. Erdiletal.31_publicaram_um_estudo_que_pesquisou_o_efeito

de esmolol sobre as alterações do intervalo QTc obser-vadas durante a indução da anestesia em pacientes com doençaarterialcoronariana. Esseestudocombinou etomi-dato, fentanil e indução com vecurônio e esmolol e os autoresrelataramqueesmololmanteveasrespostas hemo-dinâmicasàintubaçãoeo prolongamentodointervaloQT após a intubação sob controle. Uma dose em bolus de 1.000mcg.kg−1 _de _esmolol _foi _usada, _seguida _por _infusão

de 250mcg.kg−1_.min−1_, _e _os _pacientes _não

desenvolve-ramdepressãocardiovascular,apesardadoserelativamente alta.Ospesquisadoresrelataramqueesseresultadofoipor causa do uso de agentescom mínimos efeitos cardiovas-cularesdurante a indução. Em nossoestudo,constatamos que os valores prolongados de QTc e DQTc iniciados com a indução da anestesia e culminados com a intubação no grupo controle foram prevenidos com esmolol. Além disso, aincidência dearritmias após aintubação também diminuiucomesmolol.Recentemente,Kanekoetal.32

inves-tigaramo efeitodelandiolol, umantagonistadoreceptor

adrenérgico-␤1 deac¸ãoultracurta, sobreointervalo QTe adispersãodoQT.Semelhantementeaosnossosresultados, osautoresdescobriramquelandiololprevineoaumentode QT,QTc,DQTeDQTcduranteeapósaintubac¸ãotraqueal.

Observamos que os valores basais do QTc de nossos pacientesestavamrelativamenteelevados (439,4±29,2 e 428,1±25,4).Issopodetersidocausadopelofatodenossos pacientesseremhipertensos com tônus simpático-adrenal alto.Além disso, a falta de pré-medicac¸ão também pode tercontribuídoparaoaumentodotônussimpático-adrenal ecausadoansiedade.

Umalimitac¸ão denossoestudoé quenãocomparamos ospacientesquecontinuaramareceberIECAcomaqueles quenão o fizeram.Como observamos anteriormente, não háconsensosobreousocontinuadodeIECAatéamanhãda cirurgia,porcausadopotencialparaodesenvolvimentode hipotensãoresistenteavasopressores.Portanto,não pode-mos recomendar definitivamente se o uso de IECA deve sercontinuado ouinterrompido,especialmente sea infu-sãocomesmololforusadaduranteainduc¸ãodaanestesia. Contudo,nossosresultadossugeremqueousodeIECAdeve sercontinuado.

Em conclusão, descobrimos que a intubac¸ão endotra-quealduranteainduc¸ãodaanestesiacompropofolmostrou prolongaro QTc e a DQTce aumentara FC em pacientes hipertensosque receberamIECA, enquanto ainfusão com esmololembolusde500mcg.kg−1_.min−1_,_seguida_por

infu-sãode100mcg.kg−1_.min−1_,_preveniu_essas_respostas._Além

disso, também descobrimos que a pressão arterial tende adiminuir comesmolol durante ainduc¸ão ecuidadossão necessários.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.ChiangCE.CongenitalandacquiredlongQTsyndrome.Current conceptsandmanagement.CardiolRev.2004;12:222---34. 2.Okin PM,DevereuxRB, Howard BV, et al.Assessment ofQT

intervalandQTdispersionforpredictionofallcauseand cardi-ovascularmortalityinAmericanIndians.Thestrongheartstudy. Circulation.2000;101:61---6.

3.Booker PD, WhyteSD, Ladusans EJ. Long QT syndrome and anesthesia.BrJAnaesth.2003;90:349---66.

4.AyB,FakAS,ToprakA,etal.QTdispersionincreasesduring intubationinpatientswithcoranaryarterydiseases.J Electro-cardiol.2003;36:99---104.

5.ThomsonIR.Thehaemodynamicresponsetointubation:a pers-pective.CanJAnaesth.1989;36:367---9.

6.KaplanJD,SchusterDP.Physiologicalconsequencesoftracheal intubation.ClinChestMed.1991;12:425---32.

7.Hawel SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth. 2004;92:570---83.

8.PrakashES,MadanmohanSethuramanKR,NarayanSK. Cardi-ovascularautonomicregulationinsubjectswithnormalblood pressure,high-normalbloodpressureandrecent-onset hyper-tension.ClinExpPharmacolPhysiol.2005;32:488---94.

(7)

10.Messerli FH. Hypertension and sudden cardiac death. Am J Hypertens.1999;12:181---8.

11.GalinierM,BalanescuS,FourcadeJ,etal.Prognosticvalueof ventriculararrhythmiasinsystemichypertension.JHypertens. 1997;15:1779---83.

12.KorpinenR,SimolaM,SaarnivaaraL.Effectofesmololonthe heartrate,arterialpressureandelectrocardiographicchanges duringlaryngomicroscopy.ActaAnaesthScand.1997;41:371---5. 13.FigueredoE,Garcia-FuentesEM.Assessmentoftheefficacyof esmololonthehaemodynamicchangesinducedbylaryngoscopy and tracheal intubation: a meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand.2001;45:1011---22.

14.PigottDW,NagleC,AllmanK,etal.Effectofomittingregular ACEinhibitormedicationbeforecardiacsurgeryon haemodyna-micvariablesandvasoactivedrugrequirements.BrJAnaesth. 1999;83:715---20.

15.Coriat P, Richer C, Douraki T, et al. Influence of chronic angiotensin-convertingenzymeinhibitiononanesthetic induc-tion.Anesthesiology.1994;81:229---307.

16.Saarnivaara L, Klemola UM, Lindgren L, et al. QT interval of theECG,heart rateand arterial pressure using propofol, methohexitalormidazolamforinductionofanaesthesia.Acta AnaesthesiolScand.1990;34:276---81.

17.McConachieI,KeavenyJP,HealyTE,etal.Effectofanaesthesia ontheQTinterval.BrJAnaesth.1989;63:558---60.

18.KleinsasserA,KuenszbergE,LoeckingerA,etal.Sevoflurane, butnotpropofol,significantlyprolongstheQ-Tinterval.Anesth Analg.2000;90:25---7.

19.MichaloudisDG,KanakoudisFS,PetrouAM,etal.Theeffectsof midazolamorpropofolfollowedbysuxamethoniumontheQT intervalinhumans.EurJAnaesthesiol.1996;13:364---8. 20.RobinsonBJ,EbertTJ,O’BrienTJ,etal.Mechanismswhereby

propofol mediates peripheral vasodilation in humans. Sym-pathoinhibitionor directvascular relaxation?Anesthesiology. 1997;86:64---72.

21.HokaS,YamauraK,TakenakaT,etal.Propofol-induced incre-aseinvascularcapacitanceisduetoinhibitionofsympathetic vasoconstrictiveactivity.Anesthesiology.1998;89:1495---500. 22.Tramer MR, Moore RA, McQuay HJ. Propofol and

brady-cardia: causation, frequency and severity. Br J Anaesth. 1997;78:642---51.

23.Korpinen R, Klemola UM, Simola M, et al. The electro-cardiographic and hemodynamic effect of metohexital and propofolwithandwithoutesmolol.ActaAnaesthesiolScand. 2006;50:188---92.

24.Weisenberg M, Sessler DI, Tavdi M, et al. Dose-dependent hemodynamiceffectsofpropofolinductionfollowing brotizo-lampremedicationinhypertensivepatientstaking angiotensin--converting enzyme inhibitors. J Clin Anesth. 2010;22: 190---5.

25.PassinoC,MagagnaA, ConfortiF,et al.Ventricular repolari-zation is prolonged in nondipperhypertensive patients: role of left ventricular hypertrophy and autonomic dysfunction. JHypertens.2003;21:445---51.

26.OikarinenL,ViitasaloM,ToivonenL,etal.Anglo-Scandinavian CardiacOutcomesTrialComparativeeffectsofatenolol-based andamlodipine-basedantihypertensivetherapyonQT disper-sioninhypertensivesubjects.JHumHypertens.2001;15Suppl 1:43---5.

27.GalettaF,FranzoniF,MagagnaA,etal.EffectofnebivololonQT dispersioninhypertensivepatientswithleftventricular hyper-trophy.BiomedPharmacother.2005;59:15---9.

28.KorpinenR,SaarnivaaraL,SirenK,etal.Modificationofthe haemodynamicresponsestoinductionofanaesthesiaand tra-chealintubationwithalfentanil,esmololandtheircombination. CanJAnaesth.1995;42:298---304.

29.KorpinenR,SaarnivaaraL,SirenK.QTintervaloftheECG,heart rateandarterialpressureduringanaestheticinduction: com-parativeeffects ofalfentaniland esmolol.Acta Anaesthesiol Scand.1995;39:809---13.

30.Korpinen R, Simola M, Saarnivaara L. Effect of esmolol on the hemodynamic and electrocardiographic changes during laryngomicroscopyunderpropofol---alfentanilanesthesia.Acta AnaesthesiolBelg.1998;49:123---32.

31.ErdilF,DemirbilekS,BegecZ,etal.Theeffectofesmololon theQTcintervalduringinductionofanaesthesiainpatientswith coronaryarterydisease.Anaesthesia.2009;64:246---50. 32.KanekoM,Yamaguchi S,HamaguchiS, et al. Effects of