O valor preditivo do peptídeo natriurético tipo-B em resultados de crianças com hipertensão pulmonar submetidas à cirurgia cardíaca congênita.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

O

valor

preditivo

do

peptídeo

natriurético

tipo-B

em

resultados

de

crianc

¸as

com

hipertensão

pulmonar

submetidas

à

cirurgia

cardíaca

congênita

Ayse

Baysal

a,∗

,

Ahmet

S

¸as

¸mazel

b

,

Ayse

Yildirim

c

,

Buket

Ozyaprak

d

,

Narin

Gundogus

e

_e

_Tuncer

_Kocak

a

a_Clínica_de_{Anestesiologia}_e_{Reanimac¸ão,}_Kartal_Kos¸uyolu_High_Speciality_Training_and_Research_Hospital,_Istambul,_Turquia b_Clínica_de_Cirurgia_{Cardiovascular,}_Siyami_Ersek_Training_and_Research_Hospital,_Istambul,_Turquia

c_Clínica_de_Cardiologia_Pediátrica,_Kartal_Kos¸uyolu_High_Speciality_Training_and_Research_Hospital,_Istambul,_Turquia d_Clínica_de_{Anestesiologia}_e_{Reanimac¸ão,}_Trabzon_Kanuni_{Cardiovascular}_Research_and_Training_Hospital,_Trabzon,_Turkey e_Clínica_de_{Anestesiologia}_e_{Reanimac¸ão,}_S_¸anlıurfa_Training_and_Research_Hospital,_S_¸anlıurfa,_Turquia

Recebidoem26deagostode2013;aceitoem17deoutubrode2013 DisponívelnaInternetem8dejulhode2014

PALAVRAS-CHAVE

Pediatria; Cardiopatias congênitas; Circulac¸ão extracorpórea;

Peptídeonatriurético

tipo-B; Desfecho; Pós-operatório

Resumo

Justificativaeobjetivo:Emcriançassubmetidasàcirurgiacardíacacongênita,osníveis plas-máticosdepeptídeonatriuréticocerebral(PNC)podemterumpapelnodesenvolvimentoda síndromedebaixodébitocardíaco(SBDC),definidacomoumacombinaçãodeachadosclínicos eintervençõesparaaumentarodébitocardíacoemcriançascomhipertensãopulmonar.

Métodos: Emumestudoprospectivoobservacional,foraminscritas51criançassubmetidasà cirurgiacardíacacongênita,comavaliaçãoecocardiográficapré-operatóriaquemostrava hiper-tensãopulmonar.Osníveis plasmáticosdePNCforamavaliadosantese12,24e48hapósa operação.Ospacientesincluídosnoestudoforamdivididosemdoisgruposemfunçãode:(1) desenvolvimentodeSBDC;(2)determinaçãodosvaloresdecortedePNCnopré-operatóriopela análisedacurvadefuncionamentodoreceptorparaSBDC.Osdesfechossecundáriosforam:(1) duraçãodaventilaçãomecânica≥72h,(2)permanênciaemunidadedeterapiaintensiva>7 diase(3)mortalidade.

Resultados: Osníveisde PNCnosperíodos pré-e pós-operatóriodos pacientescomousem SBDC(n=35,n=16, respectivamente)apresentaram diferenc¸as significantesnos temposde mensurac¸ãorepetidos(p=0,0001).OvalordecortedePNCde125,5pgmL−1_no_{pré-operatório}

obteveamaiorsensibilidadede88,9%eespecificidadede96,9%parapreveraSBDCem paci-entescomhipertensãopulmonar.Umaboacorrelaçãofoidescobertaentreonívelplasmático dePNCnopré-operatórioeduraçãoaventilaçãomecânica(r=0,67,p=0,0001).

∗_Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:draysebay@yahoo.com,aysebaysal11@yahoo.com(A.Baysal).

(2)

Conclusões: Empacientescomhipertensãopulmonarsubmetidosàcirurgiacardíacacongênita, 91%comníveisplasmáticosdePNCacimade125,5pgmL−1_no_período_{pré-operatório}_estão_em

riscodedesenvolveraSBDC,queéumdesfechoimportantenopós-operatório.

KEYWORDS

Pediatrics;

Congenitalheart

defects;

Cardiopulmonary bypass;

B-typenatriuretic

peptide; Outcome; Postoperative

ThepredictivevalueofplasmaB-typenatriureticpeptidelevelsonoutcome

inchildrenwithpulmonaryhypertensionundergoingcongenitalheartsurgery

Abstract

Backgroundandobjectives: In children undergoing congenital heart surgery, plasma brain natriureticpeptidelevelsmayhavearoleindevelopmentoflowcardiacoutputsyndromethat isdefinedasacombinationofclinicalfindingsandinterventionstoaugmentcardiacoutputin childrenwithpulmonaryhypertension.

Methods:Inaprospectiveobservationalstudy,fifty-onechildrenundergoingcongenitalheart surgerywithpreoperativeechocardiographicstudyshowingpulmonaryhypertensionwere enrol-led.Theplasmabrainnatriureticpeptidelevelswerecollectedbeforeoperation,12,24and48h afteroperation.Thepatientsenrolledintothestudyweredividedintotwogroupsdepending on: (1)DevelopmentofLCOSwhichisdefinedasacombinationofclinicalfindingsor inter-ventionstoaugmentcardiacoutputpostoperatively;(2)Determinationofpreoperativebrain natriureticpeptidecut-offvaluebyreceiveroperatingcurveanalysisforlowcardiacoutput syndrome.The secondaryendpointswere:(1)durationofmechanicalventilation≥72h,(2) intensivecareunitstay>7days,and(3)mortality.

Results:The differences in preoperative andpostoperative brain natriuretic peptide levels ofpatientswithorwithoutlowcardiacoutputsyndrome(n=35,n=16,respectively)showed significant differences inrepeatedmeasurement timepoints (p=0.0001). The preoperative brainnatriureticpeptidecut-offvalueof125.5pgmL-1wasfoundtohavethehighestsensitivity of88.9%andspecificityof96.9%inpredictinglowcardiacoutputsyndromeinpatientswith pulmonary hypertension. A good correlationwas found between preoperative plasmabrain natriureticpeptidelevelanddurationofmechanicalventilation(r=0.67,p=0.0001).

Conclusions: Inpatientswithpulmonaryhypertensionundergoingcongenitalheartsurgery,91% ofpatientswithpreoperativeplasmabrainnatriureticpeptidelevelsabove125.5pgmL-1areat riskofdevelopinglowcardiacoutputsyndromewhichisanimportantpostoperativeoutcome. © 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Peptídeonatriuréticocerebral(PNC)éumneuro-hormônio

secretado principalmente pelos ventrículos em resposta

ao aumento das pressões dos ventrículos direito ou

esquerdo,bemcomoàsobrecarga dovolume.Esse

neuro--hormônio tem propriedades natriuréticas, diuréticas e

vasodilatadoras.1,2 _A _disfunc¸ão _do _ventrículo _direito _(VD)

refere-seaanormalidadesdoenchimentooudacontração sem referência a sinais ou sintomas de insuficiência car-díaca. A hipertensão pulmonar (HP) é definida como um achadoecocardiográficodepressãoarterialpulmonarmédia ≥ 25mmHg em repouso e a insuficiência cardíaca (IC) é definidacomodisfunçãoventricularesquerda,oquecausa dilatação,afinamentodasparedes e mácontratilidade do coração, causasimportantesde disfunção doVD.1,3 _O _uso

dePNCcomoumindicadordedisfunc¸ãodoVDemcrianc¸as comHP submetidas acirurgias decardiopatiascongênitas permaneceemgrandepartedesconhecido.

Estudos anterioresrelataramumaumentodosníveisde PNCnosperíodos pré-epós-operatório em pacientescom defeitodoseptoventricularoudisfunc¸ãoventricular.3---6_Em

estudosrecentes,o objetivo foiinvestigarse osníveis de

PNCpodemserusadoscomoumaferramentapara determi-narodiagnóstico e prognósticode crianc¸as.6---9 _Relatou-se

que os níveis plasmáticos de PNC aumentaram imediata-menteapósascirurgiascardíacascongênitas,adespeitoda descargahemodinâmica,etambémumacorrelac¸ãoentreo níveldepicodePNCeotempodecirculac¸ãoextracorpórea (CEC).10_O_{desenvolvimento}_da_SBDC_tem_sido_usado

recen-tementecomoumamedidadoresultadonopós-operatório empacientessubmetidosàcirurgiacardíacacongênita.11,12

SBDCédefinidacomotaquicardia,máperfusãoperiférica, oligúria,parada cardíaca,necessidadedeumaumentode 100% em suporte farmacológico ou administrac¸ão de um novoagente inotrópico, acidosemetabólica comaumento do déficit basal.13,14 _Existem _apenas _alguns _estudos _que

relatam que os níveis plasmáticos de PNB podem aju-dar a identificar crianc¸as com HP que causa disfunc¸ão

do VD.6,11,12 _Além _disso, _{demonstrou-se} _que _em _crianc¸as

cominsuficiênciacardíacasintomáticamoderada,umnível de PNC maior ou igual a 140pgmL−1 _e _idade _superior _a

2 anos estão independentemente associados a resultados maismodestos.15

(3)

pós-operatório, tais como SBDC, tempo de ventilac¸ão mecânica, permanência em unidade de terapia intensiva emortalidadeem 30diasdepós-operatório,empacientes submetidosacirurgiasdecardiopatiascongênitascomCEC. Alémdisso,comparamososníveisplasmáticosdePNC pré-epós-cirurgiaempacientescomousemSBDC.

Métodos

Pacientes

Foram incluídos neste estudo prospectivo observacional 51pacientescomdiagnósticodeHPedoençacardíaca con-gênita.OestudofoiconduzidoapósaaprovaçãodoComitê deÉticalocal,dejulhode2008esetembrode2009. Obti-vemoso consentimento informadoassinado pelos pais ou responsáveis dos pacientes antes dainscrição no estudo. Em todos os pacientes,a presença de HP e disfunção do VD foi identificada em estudo ecocardiográfico antes da operação. HP é definida como pressões arteriais sistólica e sistêmica de pelo menos35mmHg ousuperiores a 50% dapressão arterial média (PAM).12,15,16 _A _detecção _de _HP

é baseada na pressão arterial sistólica pulmonar (PAp), calculada a partir das velocidades de regurgitac¸ões das válvulas tricúspide oupulmonar com o uso de ecocardio-gramacomDoppler.16,17_Durante_a_{mensurac¸ão,}_os_seguintes

critérios de diagnóstico foram usados neste estudo: (1) razão estimada entre as pressões pulmonar e sistêmica (Pp/Ps), com uso de ecocardiograma com Doppler > 0,5; (2)PAp medida pelaanálisecom Dopplerdo fluxoe velo-cidadederegurgitaçãotricúspidee,deacordocomestudos anteriores comcrianças, asrelações entrePAp sistólica e diastólicaePAp médiaforamavaliadas;17 ₍₃₎_{regurgitação}

tricúspidesignificante; (4)VD aumentado ou hipertrófico, semevidência deestenosepulmonar;(5)achatamento do septointraventricular. A disfunc¸ão doVD é diagnosticada combase em dadosecocardiográficose oparâmetro mais importante para o diagnóstico inclui o valorda excursão sistólicano planoanularda valvatricúspide (Espat), que é baseadona idadedopaciente paraavaliarafunc¸ão

sistó-licado VD.16,17 _Os _estudos _{ecocardiográficos} _foram _feitos

pelomesmocardiologistapediátriconosperíodospré-e pós--operatórioacada12hesehouvessesinaisclínicosdecrise deHP.

Todosospacienteseramportadoresdeumadas cardio-patiascongênitascomaltoriscodedesenvolverhipertensão pulmonar no pós-operatório e essas incluem: (1) defeito doseptoventricular(DSV)isolado;(2)DSVeconexão anô-malatotaldasveiaspulmonares(CATVP);(3)DSVeconexão anômala parcial das veias pulmonares (CAPVP); (4) DSV com ou sem defeito do septo atrial (DSA) e/ou CAPVP e (5)defeitodoseptoatrioventricular(DSAV).18 _Os_pacientes

compatologiaventricularúnicaforamincluídosnoestudo. Ospacientescom cardiomiopatias,transposic¸ão das gran-des artérias, truncus arteriosus e síndrome de hipoplasia docorac¸ãoesquerdoforamexcluídos.Nogrupodeestudo, todosospacientesapresentaram valoressistólicos de PAp entre40e70mmHg,comvaloressistêmicosdePAM entre 50-60%.OspacientescomvaloressistólicosdePApacimade 70mmHesistêmicosdePAMacimade60%foramexcluídos doestudo.

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de reparação cardíaca congênitacom CEC. Emnosso estudo, a mesma equipe médica esteve envolvida em todos os procedimentos cirúrgicos. Os pacientes foram divididos em dois grupos em função de: (1) desenvolvimento de SBDC no pós-operatório e (2) valor de cortepara PNC no pré-operatório, determinado pela análise dacurva carac-terística de operação do receptor(ROC) para SBDC.11,13,14

Oligúria foi definida como um débito urinário inferior a 1mLkg−1_h−1 _em _lactentes, _inferior _a _0,5_mL_kg−1_h−1 _em

crianc¸as.19 _Em _crianc¸as, _os _valores_de _referência _normais

parafrequênciacardíaca(FC)epressãoarterialmédia sis-têmicaforamrelatadosemdiretrizesanteriores.20,21

Desfechosprimáriosesecundários

OdesfechoprimáriofoiodesenvolvimentodeSBDCnoprazo de30diasdacirurgia,oqueéumaevoluçãopós-operatória adversa. Osdesfechos secundários incluíramo desenvolvi-mento deoutrosresultadosadversosdentrode30diasda cirurgia, asaber: (1) duraçãodaventilação mecânica por maisde72hnopós-operatório;(2)permanênciaemunidade deterapiaintensivapormaisdesetedias;(3)mortalidade duranteoperíodopós-operatóriode30diase(4) desenvol-vimentodeoutrascomplicações,comodéficitneurológico, pneumonia, insuficiência renal, arritmias ventriculares e atriais,bloqueioatrioventriculartotal.

Condutaanestésicaintraoperatória

Os protocolos de conduta para manejo de anestesia no pré-operatório,estratégiacirúrgicanointraoperatórioe tra-tamentointensivopediátricoforamexplicadosemdetalhes previamente.20 _O_{monitoramento}_anestésico_padrão_inclui:

eletrocardiograma(5derivações),oxímetrodepulso,sonda detemperaturaretal,dióxidodecarbonoexpiratório, cate-terarterialecatetervenosocentral.Ousode ecocardiogra-fiatransesofágicafoiapenasocasionalnoperíodo intraope-ratório.NofimdaCEC,aspressõessistólicaediastólicado VDforammedidaspormeiodeumcateterarterialde tama-nhoadequado inseridonoventrículodireito.Ocateter foi removidoduranteofechamentodoesterno.Apressãomédia doVDfoimedidanofimdaCEC.Ecocardiografia transesofá-gicaoutranstorácicafoifeitanascriançascominstabilidade hemodinâmicainternadasemUTI;contudo,aavaliação eco-cardiográfica não estava disponível durante a operação. Duranteacirurgia,anestesiageralfoiinduzidacom midazo-lam(200␮gkg−1),sulfatodefentanil(25␮gkg−1)ebrometo depancurônio(0,1mgkg−1_)._Os_pacientes_receberam_doses

(4)

Protocolodecondutaparacirculac¸ão extracorpórea

OcircuitodeCECincluiuumabombaderoletes,um oxige-nadordemembranadescartáveleumfiltroarterial.ACEC foiestabelecidacomousodeumacânulaarteriale cânu-lasvenosas bicavalouúnica deduasfases.Refrigeraçãoe reaquecimentoforamfeitoscomumpermutadordecalor.A soluçãopreparatóriaconsistiuemsoluçãocristaloide isotô-nicadecloretodesódioemanitol(3mLkg−1_)._Concentrados

dehemáciasforamusadosparaobterumvalorde hemató-critosde25%antesdeiniciaraCEC.Heparinizac¸ãofoifeita comsulfatodeheparina.DuranteaCEC,umíndicede perfu-sãode2,4-2,6Lmin−1_m−1_foi_usado._Hipotermia_moderada

foifeitaa28◦_C._Após_o_{pinc¸amento,}_cardioplegia_sanguínea comadic¸ãodecloretodepotássio,bicarbonatodesódioe sulfatodemagnésiofoiadministradaemdosede30mLkg−1_.

Cardioplegia sanguíneaanterógrada, intermitentee fria a 4◦_C _foi _usada _para _proteger _o _miocárdio. _Heparina _foi neutralizadacom sulfatodeprotaminaemumaproporção de 1:1,5. Administração intravenosade vasodilatadores e inotrópicos foiusada, caso necessário, paradesmamar os pacientesdaCEC. A substituição dovolumefoi feitacom plasmafrescocongeladooualbuminahumanaa5%.

Tratamentonosperíodosperioperatório epós-operatório

Os parâmetrosavaliados durante a cirurgia e em 24h de pós-operatório incluem: dados demográficos, CEC, tempo depinçamento aórtico, FC,PAM sistêmica, pressão média doVD, pressão venosa central(PVC), saturação de oxigê-nionosanguearterial,débitodeurina,balançodelíquidos, agentesinotrópicosedoses.Osparâmetrosforam registra-dosacada30mindurantetodooprocedimentooperatório e a cada 30min em unidade de terapia intensiva após a operação. Os desfechos adversos relacionados aos parâ-metros no pós-operatório, incluindo tempo de ventilação mecânica,permanênciaemterapiaintensiva(UTI)etempo de internação e mortalidade em 30 dias, foram registra-dos.Ventilaçãomecânicaprolongadaédescritacomouma ventilaçãomecânica(VM) ≥72h apósacirurgia.22

Perma-nênciaprolongadaemUTI>7diaséconsideradacomoum eventoadverso.23 _Os_pacientes_foram_avaliados_para

even-tosadversosnopós-operatórioacada12hpelaequipede pesquisa,incluindoummédicoeumresidente.

Crise de HP no pós-operatório foi definida como um aumentodaPAp sistólica nonívelou maiordoque aPAM sistêmica,acompanhadaporumaquedadaPAM sistêmica, queda da saturação de oxigênio no sangue arterial e/ou venoso. A definição também associa à hipoxemia desen-volvimento de acidose e/ou hipovolemia metabólica. Em todas as nossas crianças, PAp sistólica e PAps média e diastólica correlacionadas17 _foram _calculadas _com _o _uso

de cardiografia com Doppler em UTI, como descrito na sec¸ão‘‘Pacientes’’.Adetecc¸ãodeHPnopós-operatóriofoi baseadaem sinaisclínicose estudosecocardiográficosem

UTI.16,17_As_medidas_de_tratamento_importantes_para_evitar

umaumentodePApsnosperíodosintra-epós-operatórioem UTIincluem:(1)asseguraraoxigenac¸ãocomFiO2de0,6-1,0;

(2)fornecerhiperventilac¸ãomoderada(paramanteronível dePaCO2entre30e35mmHg);(3)evitarodesenvolvimento

deacidosemetabólica(manteropHacimade7,4);(4) apli-carmanobraderecrutamentoparaevitarincompatibilidade deventilac¸ão/perfusão; (5)fornecer ventilac¸ãocombaixo volumecorrenteparaevitarapressãoexcessivadosalvéolos (paramanterovolumecorrenteentre6e8mLkg−1_de_peso

corporalideal);(6)providenciarocontroledatemperatura para manter uma temperatura corporal de 36-37◦_C _no fim da CEC e (7) fornecer terapia de líquidos e volume ‘‘alvodirecionada’’emonitoramentoeficazdosparâmetros hemodinâmicos necessários, incluindo FC, PAM sistêmica, pressãodoVD,pressãovenosacentral(PVC),saturac¸ãode oxigênio,débitourinárioebalanc¸odelíquidos.24,25

As crianças com risco de desenvolver HP ou com sinaisdeHP nopós-operatório foram sedadas,receberam suporte ventilatório mecânico e, geralmente, rece-beram suporte inotrópico (dobutamina e/ou dopamina, inotrópicos adicionais de adrenalina e/ou noradrenalina). Nitroglicerinaintradovenosaemdosede0,5-3␮gkg−1min−1 foi administrada aos pacientes com acompanhamento adequado dos parâmetros hemodinâmicos. Esses agentes sãoadministradosatravésdeumcatetervenosocentralna tentativademanteraPApsinferiora40%daPAMsistêmica. A administração de nitroglicerina é recomendada para vasodilataçãointravenosa.Comooefeitodessamedicação nãoélimitadoàcirculaçãopulmonare,portanto,também induz vasodilatação sistêmica, sua administração muitas vezesprovoca umaquedaconsideráveldaPAMsistêmicae envolveoriscodeapressãodeperfusãoventriculardireita cair abaixo do limite crítico.16,24,25 _Na _HP _agudamente

descompensada, óxido nítrico, epoprostenol inalatório ou intravenoso, iloprost e suporte inotrópico são os agentes mais úteis.18 _Contudo, _em _nosso _estudo, _o _uso _rotineiro

dessesagentesnãoestavadisponível.

Os eventos relacionados à HP foram tratados com hiperventilaçãomanual com oxigênio a 100% e uso intra-venosodeopiáceos,fentanilem dosede5-10␮gkg−1.Nos pacientescom HP,a ventilação mecânica foimantida até osestudos ecocardiográficosmostrarem valores bem con-troladosdePAps,bemcomo melhoriadoestadoclínico, o queindica que a função miocárdica haviase recuperado. Apósa extubação, e quando já nãohavia necessidadede monitoramentoinvasivooudrogasvasoativas,acriançafoi transferidaparaaenfermaria.16,24,25

Mensurac¸õesnoperioperatório

Osníveis plasmáticosde PNC e gasometria arterial foram avaliadosnopré-operatório,12,24e48hdepós-operatório, apartirdeamostrasdesanguedeumcateterarterial,que foiinseridonoiníciodacirurgia,antesdainduc¸ão anesté-sica.Asequipesmédicasecirúrgicasenvolvidasnomanejo dospacientesdoestudodesconheciamosvalores plasmáti-cosdePNC.OsníveisplasmáticosdePNCforammedidoscom ousodeumimunoensaiodefluorescênciacomercialmente disponível(Triage, BeckmanCoulter,Inc.,SanDiego, Cali-fornia,EUA).Avariac¸ãomensuráveldePNCnessedispositivo vaide5e5.000pgmL−1_.

Análise

estatística

(5)

Tabela1 DistribuiçãodascaracterísticasbasaisdospacientesapósadeterminaçãodovalordecortedePNCnopré-operatório pelacurvacaracterísticadeoperaçãodoreceptor(ROC)paraSBDC

Pacientes SBDC(---) SBDC(+) pa _Pré-PNC

≤125

Pré-PNC >125

pa

n=35 n=16 n=30 n=21

Idade(anos) 2,00 0,95 0,072 2,00 0,80 0,009

(mediana,variac¸ão)a _(0,3-3,0) _(0,4-3,0) _(0,3-3,0) _(0,4-3,0)

Peso(kg) 10,0 5,25 0,017 10,3 5,5 0,024

(mediana,variac¸ão)a _(4,0-26,0) _(4,0-26,0) _(4,0-26,0) _(4,0-26,0)

Homem/mulher,n(%)a ₁₈_(35,3)/17_(33,3) ₅_(9,8)/11_(21,6) _0,179 ₁₅_(50)/15₍₅₀₎ ₁₃_(61,9)/8_(38,1) _0,290

n(%), número(percentual); SBDC, síndrome de baixodébito cardíaco; Pré-PNC, peptídeo natriuréticocerebral nopré-operatório (pgmL−1_).

a_p_<_0,05,_valores_{estatisticamente}_{significantes,}_os_valores_da_mediana_{(variac¸ão;}_mínimo_e_máximo)_foram_fornecidos_para_dados_não

distribuídosnormalmente.

No estudo conduzido por Hsu et al., uma amostra de 32 pacientes, com 16 em cada grupo com ou sem SBDC, foi necessária para determinar uma diferenc¸a de per-manência prolongada em unidade de terapia intensiva de um dia (desvio padrão = 1), com o teste de signi-ficância bicaudal, um poder (1-ß) de 80% e um erro

˛=0,05.11 Todas as variáveis foram testadas para a

distribuiçãonormalcomotestedeKolmogorov-Smirnov.As diferençasdasvariáveiscategóricasforamanalisadascom otestedoqui-quadrado.Asdiferençasdasvariáveis contí-nuasquenãosãonormalmentedistribuídasforamanalisadas com o teste de Mann-Whitney. As alterações dos níveis plasmáticos de PNC foram comparadas com a análise de variância(Anova)demedidasrepetidas.AutilidadedoPNC nopré-operatóriocomoumindicadorprognósticodo resul-tadono pós-operatório foi avaliada como uso das curvas característicasdeoperaçãodoreceptor(ROC)easáreassob ascurvas(ASC),bemcomoasensibilidadeeespecificidade, foramcalculadas.As diferençascomumvalor-p inferiora 0,05foramconsideradasestatisticamentesignificantes.

Resultados

Dadosdospacientes

Foramincluídos no grupo de estudo 51 pacientes. Idade, peso,gêneroeostiposdelesõescardíacasestão apresen-tadosna tabela 1.A média de idade dogrupo de estudo foide1,10ano(variac¸ãode0,3-3,0).Opesomédiofoide 7,00kg(variac¸ão4,00-26,00).Nessegrupo,havia23 pacien-tes(45,1%)dosexomasculinoe28(54,9%)dofeminino.Em todoogrupohaviacinco(9,8%)pacientescomDSVisolado, dois(3,9%)comDSVeCATVP,13(25,5%)comDSVeCAPVP (com/semASD),15(29,4%)comDSVeASDe16(31,4%)com DSAV.Seisapresentaramtrissomia21.Emtodoogrupo,37 (72,5%)pacientesapresentaramumoumaisdossinaisdeHF, incluindodéficitdecrescimento,dificuldaderespiratóriaou hepatomegalia,etodostomavamumoumaisdosseguintes medicamentos:digitalis,diuréticoseinibidordaenzimade conversãodaangiotensina.

A distribuic¸ão das características basais dos pacientes apóssedeterminaremosvaloresdecortedePNCno pré--operatóriopelaanálisedacurvacaracterísticadeoperac¸ão doreceptor(ROC)paraSBDCéapresentadanatabela1.Com

o usodeumcortenovalor de125,5pgmL−1 _para_PNC_no

pré-operatóriodescobriu-seamaiorsensibilidadede88,9% eespecificidadede96,9%naprevisãodeSBDCem pacien-tes comHPe umaáreasoba curva(ASC) de91%(fig. 1). Essaconstatac¸ãomostraque91%dospacientescomumnível plasmáticodePNCacimade125,5pgmL−1_no_{pré-operatório}

têmumriscomuitoelevadodedesenvolverSBDC.Osníveis dePNCnosperíodosperioperatóriosdeambososgrupossão apresentadosnatabela2.Houvediferenc¸assignificantesna comparac¸ão dos níveis plasmáticos de PNC dos pacientes comousemSBDCnostemposmensurados,(p=0,0001).

CincocriançascomHPforamaóbitodentrode30dias apósaoperação(n=5/51,9,8%).Doisdessesóbitos ocorre-ramdentrodedoisdiasapósacorreção.Asduascrianças, umameninade30meses,11kg,comhistóriadesíndrome deDowneDSAV,eummeninode14meses,9kg, comDSV e CATVP, apresentaram aumentoda pressão média do VD e desvio grave da direita para a esquerdacom saturação transcutânea de oxigênio (45-84%) durante a cirurgia. No fimdacorreção,ambasascrianças precisaramdesuporte

1,0

0,8

6

4

0,2

0,0

0,0 0,2 0,4

1- Especificidade

Sensibilidade

0,6 0,8 1,0 Para nível plasmático de PNC no pré-operatório = 125,5 pg/dL, sensibilidade = 0,87, especificidade = 0,80, área sob a curva ROC = 0,91

Figura1 Curvacaracterísticadeoperac¸ãodoreceptor(ROC) paravaloresplasmáticosdePNCnopré-operatório.Umcorteno valorde125,5pgmL−1_tem_uma_{sensibilidade}_de_88,9%,

(6)

Tabela2 Comparac¸ãodasalterac¸õesnosníveisplasmáticosdePNCnosperíodospré-operatórioepós-operatório

PNC/pré-operatório PNC/pós-operatório 12-h

PNC/pós-operatório 24-h

PNC/pós-operatório 48-h

pa

Totaldepacientes(n=51) 138,6±109,6 482,9±501,8 850,2±1186,9 914,6±1199,3 0,0001 SBDC(---)(n=35) 88,9±60,9 264,2±184,5 337,1±232,5 289,3±222,7 0,0001 SBDC(+)(n=16) 247,1±115,5 961,3±637,8 1972,4±1617,5 1331,9±2222,5 0,0001

pa _0,0001 _0,0001 _0,0001 _0,0001

a _p_<_0,05:_{estatisticamente}_{significante;}_análise_feita_com_o_uso_do_teste_de_variância_(Anova)_de_medidas_repetidas_e_do_teste_de

Greenhouse-Geisser;PNC,peptídeonatriuréticocerebral(pgmL−1_).

inotrópico de dopamina, dobutamina, adrenalina e nora-drenalina, alémde terapia vasodilatadora com iloprost e nitroglicerina; contudo, a parada cardíaca foi inevitável dentrode36-48hapós acirurgia. Emambos oscasos,HP e insuficiência tricúspide foram observadas por estudos ecocardiográficos feitos dentro de12h após a cirurgia. O terceiro paciente era ummenino de 12 meses,8kg, com diagnósticodeDSVeCAPVP,que sobreviveucincodiasem UTIantesdesofrerparadacardíacasecundáriaaumacrise deHP diagnosticada comachados clínicos. Osoutros dois pacientesapresentaramtanto DSAquantoDSV,bemcomo HP grave antes dacirurgia. Um deles eraum menino de quatromeses,5kg, e ooutro umameninadetrês meses, 4kg, com diagnóstico de síndrome de Down. O paciente dosexomasculinosobreviveu porapenastrêsdiasemUTI antesde sofrer parada cardíaca secundária àcrise deHP e apaciente apresentousintomas deSBDCdentro de12h após a cirurgiae precisoudediálise peritoneal e suporte inotrópico. A despeito de terapia adequada, a paciente sobreviveu13diasem UTIantesdesofrerparada cardíaca secundáriaàSBDC.Óxidonítricoinalatóriofoifornecido a apenasseispacientescomsinaisdeHPgraveemUTI.

Desfechos

NãohouveóbitonogrupoSBDC(---)queapresentoumelhor resultado noperíodo pós-operatório de30 dias,enquanto nogrupoSBDC(+)cincodos16pacientes(31,25%)forama óbitonopós-operatório imediato.Quatro pacientesforam

aóbitonoperíododesetediaseumsobreviveupor12dias no pós-operatório. Os dados da evoluc¸ão dos pacientes, bemcomodamortalidadeem30dias,sãoapresentadosna tabela3.

As diferenças entre as PAMs sistêmicas, VDs e VCs durantee 12h apósa cirurgiasãoapresentadasna tabela 4.AsPAMssistêmicasnãoapresentaramdiferenças signifi-cantesentreosgruposSBDC(---)eSBDC(+)nofimdaCEC. Contudo,nesse período, os pacientes com SBDC apresen-tarampressõesmaiselevadasdoVD(43,50±5,96mmHg), emcomparaçãocomosoutrospacientesqueapresentamum valorde38,89±5,03mmHg(p=0,005).Ascomparaçõesde saturaçãodeoxigênio ePVC nãoapresentaramdiferenças significantesentreosgrupos(98,04±2,56%vs.96,01±9,24, p=0,191, e 10,26±2,15mmHg vs. 10,19±2,29mmHg, p=0,385, respectivamente). Em 12h de pós-operatório, enquantonãohouvediferençaentreospacientesSBDC(---) eSBDC(+)emrelaçãoàsPAMssistêmicas,ospacientescom SBDCapresentaramPVCmaisaltae saturaçãodeoxigênio arterial mais baixa em comparação com os pacientes sem SBDC (95,75±3,80% vs. 86,06±7,57%, p=0,0001, e 10,14±2,43mmHg vs. 16,19±3,26mmHg, p=0,0001, respectivamente)(tabela4).

Uma boacorrelação foi descoberta entreo nível plas-máticodePNCnopré-operatório eotempodeventilação mecânica (r=0,67, p=0,0001); no entanto, correlações fracas estavam presentes entre o nível plasmático de PNC no pré-operatório e o tempo de pinçamento aór-tico(rho=0,431,p=0,002),permanênciaemUTI(r=0,42, p=0,002)emortalidade(r=0,47,p=0,001).

Tabela3 Parâmetrossignificantesparadesfechoprecocenoperíodopós-operatóriode30dias

Pacientes SBDC(---)(n=35) SBDC(+)(n=16) pa _PNC/pré

≤125(n=30)

PNC/pré >125(n=21)

pa

Tempo/CECa_(min)b _92,0_(30,0-120,0) _102,0_(65,0-217,0) _0,003 _41,5_(10,0-93,0) _56,0_(15,0-217,0) _0,128

Tempo/pinc¸amento aórtico,(min)b

41,0(10,0-77,0) 48,0(20,0-126,0) 0,431 91,0(40,0-120,0) 97,0(30,0-126,0) 0,066

Tempo/ventilac¸ão mecânica(dias)b

2,0(1,0-5,0) 5,0(2,0-32,0) 0,0001 2,0(1,0-4,0) 4,0(1,0-32,0) 0,0001

Tempo/UTI(dias)b _4,0_(2,0-10,0) _9,0_(2,0-32,0) _0,008 _4,0_(2,0-15,0) _8,0_(2,0-32,0) _0,026

DesenvolvimentoSBDC, n(%)

0(0) 16(100) 0,0001 2(6,7) 14(66,7) 0,0001

Óbito/30-dias,n(%) 0(0) 5(31,3) 0,0001 0(0) 5(23,8) 0,0001

a _p_<_0,05:_{estatisticamente}_{significante;}_dados_apresentados_como_média_±_desvio_padrão_ou_n:_número,_percentagem.

b _valores_em_mediana_(mínimo_e_máximo)_fornecidos_para_os_dados_não_{distribuídos}_normalmente._PNC/pré,_peptídeo_{natriurético}_no

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Tabela4 Divisãodascaracterísticasdospacientesnosperíodosintraoperatórioepós-operatório,deacordocomasíndrome debaixodébitocardíaco

Parâmetros GrupoSBDC(---)(n=35) GrupoSBDC(+)(n=16) pa

Dadoshemodinâmicosnointraoperatório(nofimdaCEC)

FC(min) 159,42±9,25 156,30±8,82 0,213

Pressãoarterialmédia(mmHg) 81,91±14,08 77,44±11,44 0,359 Pressãoventricularmédia/direita(mmHg) 39,89±5,63 43,50±5,96 0,005 Saturac¸ãodeoxigênio(%) 98,04±2,56 96,01±9,24 0,191 Pressãovenosacentral(mmHg) 10,26±2,15 10,19±2,29 0,385

Dadoshemodinâmicosnopós-operatório/12h

FC(min) 165,42±7,81 166,42±8,43 0,581

Pressãoarterialmédia(mmHg) 79,94±13,16 81,44±10,98 0,329

Saturac¸ãodeoxigênio(%) 95,75±3,80 86,06±7,57 0,0001 Pressãovenosacentral(mmHg) 10,14±2,43 16,19±3,26 0,0001

a_p_<_0,05:_{estatisticamente}_{significante;}_dados_apresentados_como_média_±_desvio_padrão_ou_n:_número,_percentagem;_CEC,_{circulac¸ão}

extracorpórea;SBDC,síndromedebaixodébitocardíaco.

Discussão

Osprincipaisachadosdesteestudosão:(1)emcomparac¸ão comosníveisplasmáticosdePNCnopré-operatório,os valo-res no pós-operatório apresentaram aumento significante nos tempos mensurados de 12, 24 e 48h após a cirur-gia em pacientes com ou sem desenvolvimento de SBDC noperíodopós-operatório; (2)nospacientes comHP sub-metidos à cirurgia cardíaca congênita, 91% dos pacientes comníveisplasmáticosdePNCnopré-operatóriaacimade 125,5pgmL−1 _têm _alto _risco _de _desenvolver _SBDC, _o _que

é um fator de risco importante para determinar preco-cemente o resultado em 30 dias de pós-operatório; (3) o nívelplasmático dePNCnopré-operatórioprevêcom pre-cisãoaSBDCnopós-operatórioemcrianc¸ascomHPeesses achados não foram relatados anteriormente em estudos queinvestigaramhipertensãopulmonaremcrianc¸as;16,24---27

(4) os desfechos secundários avaliados no período pós--operatório imediato mostraram tempos prolongados de ventilac¸ãomecânicaepermanênciaemUTIparaos pacien-tescomSBDCemcomparac¸ãocomospacientessemSBDC (p=0,0001,p=0,008,respectivamente).

No estudo de Hoffmann et al., 238 pacientes foram divididos em três grupos --- placebo, milrinona em dose baixaemilrinonaemdosealta---easincidênciasdeSBDC foram25,9%,17,5%e11,7%,respectivamente,nasprimeiras 36h após cirurgias decardiopatias congênitas.Os pacien-tescomSBDCapresentaramtempossignificativamentemais longosdeventilaçãomecânica(3,1vs.1,4dias,p=0,001) e internação hospitalar (11,3 vs. 8,9 dias, p=0,016) em comparaçãocomospacientessemSBDC.13

Emcrianc¸ascomcardiopatiascongênitasquese apresen-tamcomHPrelevanteedesviopredominantedaesquerda paraadireita,umarazãoderesistênciapulmonar:sistêmica ≤ 2/3 é usada como um limiar associado a melhores desfechoscirúrgicos.18_Nessas_crianc¸as,_as_causas_dos_sinais

de desenvolvimento de insuficiência do VD podem estar relacionadasa:(1)diferentesestadosdovolumeinicial;(2) volumesdiastólicosfinaisvariadosnafasebasalou(3)graus variados de carga e lesão isquêmicas. Para tratamento desses achados fisiopatológicos, um desafio inicial com

líquidosqueusemsorofisiológiconormalseguidodediurese é necessário.17,24 _Em _estudo _conduzido _por _Bando _et _al.,

criançascomDSAV,truncusarteriosus,CATVP,transposição das grandes artérias, síndrome de hipoplasia do coração esquerdoeDSVforamdeterminadascomodealtoriscopara o desenvolvimento de eventos de hipertensão pulmonar no pós-operatório.25 _Nesse _estudo, ₈₈₀ _pacientes _com

alto risco de desenvolver eventos pulmonares no pós--operatório foram avaliados e o número de eventos de hipertensão pulmonar foi registrado e a taxa de mortali-dade nessa população de pacientes foi de 75 (8,5%). Os dadosmostramqueataxademortalidadeemcriançascom diagnóstico de HP submetidas à cirurgia de reparação de cardiopatiacongênitaésignificativamentemaiordoqueem pacientessemHP.Alémdisso, onúmerodeóbitos prema-turosassociadosaeventosdeHPfoide31(22,5%)em 138 pacientes.EmrelaçãoaospacientescomcrisegravedeHP, oestudodeBandoetal.relatouumataxademortalidadede 35,5%(n=11/31)de1990a1994,enquantoestudosrecentes tambémrelatam queumaúnica complicaçãojuntocom a simplescorreçãodacardiopatiacongênitaestáassociadaa umataxademortalidadedeaté9,0%.26_Lindberg_et_al.

rela-taramumataxademortalidadede7,4%(n=2/27).24_A_taxa

demortalidadeemnossogrupodeestudofoide9,8%eesse desfechoprimárioécompatívelcomrelatosanteriores.24,27

Nossospacientesderamentradatardiamentenaclínica, comestados desaúdecomplicadosem comparac¸ãocoma série decasos relatadosna literatura.Em nossogrupo de estudo,amedianadeidadede12mesesfoimaiordoquea mediana(4,2-8,6meses)dosestudosrelatados,oque mos-trouqueodiagnósticoeotratamentoprecocesnemsempre forampossíveisemnossogrupodepacientes.24,27_Em_nosso

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prematuras com cardiopatias foram significativamente pioresdoqueosdecrianc¸asnascidasatermo.27

UmaumentodasconexõesanômalasTVPePVPe insufici-ênciadoVDpodemterdesempenhadoumpapelimportante na causa da morte de nossos pacientes. Para prevenir umacrisedeHPnoperíodopós-operatórioimediato,óxido nítrico inalatório, epoprostenol inalatório ou intravenoso, iloprostesuporteinotrópicosãoosagentesmaisúteiseos métodosmaisrecentesincluem:oxigenac¸ãopormembrana extracorpórea e monitoramento contínuo da saturac¸ão venosa mista (SvO2) via cateter de artéria pulmonar. Não

foipossível fazer acateterização deartéria pulmonarem todos os nossos pacientes e a inclusão dos dados dessas mensuraçõesemnossoestudo,emboranossasobservações confirmemqueocateterismodaartériapulmonarébenéfico paradetectareventosdehipertensãopulmonarnoperíodo inicial.HárelatosdequePApePVCaumentamgradualmente e que a SvO2 diminui antes da ocorrência de crises

gra-vesdehipertensãopulmonar.24,25,28_Hipoxemia,_hipercapnia,

acidose metabólica, agitaçãoe aspiração traqueal podem aumentara vasorreatividade pulmonare, assim, desenca-dear eventosde hipertensãopulmonar nopós-operatório. Para a prevenção desses eventos, hiperventilação mode-rada,comumafraçãoinspiradadeoxigênio alta,sedação e paralisia foram usadas em nosso estudo. Óxido nítrico inalatório estavadisponívelem apenasseis pacientesque apresentaramcrisegravedeHPemUTI.

A decisão por um valor de corte para os níveis de PNC não pode ser estabelecida mesmo para lesões sem complexidade.Em umestudo conduzido porKoch e cola-boradores,65pacientesforamavaliadoscomogrupoúnico depacientessubmetidosàcirurgiadecardiopatiacardíaca congênita e, posteriormente,uma divisão em dois grupos foi feita em func¸ão da complexidade das lesões cardía-cas. A diferenc¸a entre os valores de PNC nos períodos pré-epós-operatórionoprimeirodiafoisignificativamente maiornospacientescom defeitoscardíacoscomplexos do que nos pacientes com defeitos mais simples (mediana de213pgmL−1_vs_.₄₅₃_pg_mL−1_,_p₌_0,03)._Nesse_estudo,_os

níveis de PNC nopós-operatório foram significativamente maioresnospacientescomcorac¸õesuniventriculares (medi-ana de 1.300pgmL−1_).10 _Oosterhof _et _al. _relataram _que,

em morfologias univentriculares com disfunc¸ão ventricu-lar direita, níveis de PNC no pré-operatório superiores a 45pgmL−1 _detectam_{insuficiência} _ventricular_direita, _com

sensibilidadede 78%e especificidadede 84%.29 _Esses _dois

estudos, em particular, fornecem dados que indicam a necessidadedeumainvestigac¸ãomaisprofundadosníveis plasmáticos de PNC no pré-operatório de crianc¸as com hipertensãopulmonarsubmetidasàcirurgiadecardiopatia congênita.Nossoestudofornecedadosvaliososqueindicam que um nível plasmático de PNC no pré-operatório supe-riora 125,5pgmL−1 _detecta_SBDC _é _um_importante _fator

deriscoprognósticonoperíodopós-operatórioimediatode 30 dias, com sensibilidade de 88,9% e especificidade de 96,9%. SBDC tem sido usada como uma ferramenta paradeterminar odesfechoapóscirurgias decardiopatias congênitas.11,29 _Um_achado_importante _é _que_os_pacientes

com SBDC submetidos à cirurgia de cardiopatias congê-nitacomCECapresentaramvaloressignificativamentemais elevados de PNC no pré-operatório. Nossa observac¸ão é semelhanteàdeumestudorecenteconduzidoporHsuetal.

que relata: (1) SBDC está associada a um mau prognós-ticonopós-operatório; (2) SBDC realmentese desenvolve antes de 48h após a cirurgia; (3) os níveis de PNC no pós-operatório não prevêem SBDC, porém esses valores estão associados à SBDC.11 _Um _valor _de _PNC _no

pré--operatório ou valores de PNC em 2, 4, 12 ou 24h de pós-operatórioforamrelatados comobiomarcadores inde-pendentesdefatoresderiscorelacionadosaoprognóstico nopós-operatório,como internac¸ão em UTI ouventilac¸ão mecânicaprolongada.24,27---30

Umacorrelaçãoentreosníveis plasmáticosdePNC ea duraçãodaventilaçãomecânicafoidemonstradaem estu-dos anteriores por Hsu e Shih et al.12,31 _O _estudo _de _Hsu

etal.foiprincipalmentecomrecém-nascidossubmetidosà operac¸ãodeNorwoodoucorrec¸ãodaduplaviadesaídade ventrículoe confirma o valioso papel do PNC na previsão de mau prognóstico após cirurgia de cardiopatia congê-nitacomCEC,especialmentenoperíodopós-operatóriode 24h.31 _Em _estudo _recente, _Shih _et _al. _relataram _que _os

níveis dopeptídeo natriurético tipo-B em 12 horas foram associadosàduraçãodaventilaçãomecânicaepresençade SBDC após a intervenção cirúrgica.Nesse estudo, o valor decortedonível depeptídeonatriurético tipo-Bem 12h superiora540pgmL−1_previu_{ventilação}_mecânica_por_mais

de 48h, com sensibilidade de 88,9% e especificidade de 82,5%.12_Em_nossa_populac¸ão_de_pacientes,_descobrimos_uma

boa correlac¸ão entre o nível plasmático de PNC no pré--operatório e o tempo de ventilac¸ão mecânica (r=0,67, p=0,0001), similar aos achados de Shih et al. Concorda-mos que o estudo precisa ser conduzido com um grupo maior de pacientes para demonstrar a importância dos valoresplasmáticosdePNCem pacientescomdiagnóstico de HP submetidos a cirurgias de cardiopatias congêni-tas.

Existem várias limitações no presente estudo. Uma importante foi a seleção de pacientes para o grupo de estudo. Usamos critérios diagnósticos ecocardiográficos geraisparamedirasPApsemvezdecateterismocardíaco. Contudo,pensamosque todo ogrupo depacientes repre-senta um único grupo, pois avaliamos as PAps sistólicas com PAMs sistêmicas. Nossos pacientes se apresentaram emidade maisavançada, apósumperíodo detratamento médicoinadequado,quecausou a deterioraçãodoestado clínico. Em nosso grupo de estudo, 11 pacientes (11/51, 21,6%)tinhamhistóriadenascimentoprematuroehárelato deque osbebês prematurosapresentam maus prognósti-cosnopós-operatório.3,27_Não_tínhamos_um_{ecocardiógrafo}

transtorácico em nossa clínica e o cateterismo da arté-riapulmonarnãofoi feitonessas crianc¸asmaisenfermas. Duranteaconclusãodesteestudo, óxidonítrico inalatório nãoestavadisponívelparatodosospacienteseoutros agen-tesmaisrecentes,comoepoprostenoleiloprostinalatório ouintravenoso,nãoforamusadosparaevitarumacrisede HPduranteouapósacirurgia.

Em conclusão, o nível plasmático de PNC no pré--operatóriopredizcomprecisãoaSBDCnopós-operatório. Esseé umimportante fatorde risco prognósticoimediato noperíodopós-operatório de30 diase 91% dospacientes comníveisplasmáticosde PNCacimade125,5pgmL−1 _no

(9)

Financiamento

Este estudo foi financiado exclusivamente pelo Dr. Kartal KosuyoluTrainingandResearchHospital,Kartal, Istambul, Turquia.

Autoria

AyseBaysalcontribuiuparaacoletadedados,oprojetodo estudo,aestatísticaeaelaborac¸ãodemanuscrito.Ahmet S¸as¸mazelcontribuiuparaa coletadedados, oprojeto do estudoeaestatística.AyseYildirimcontribuiuparaacoleta dedadosecocardiográficos.BuketOzyaprakcontribuiupara acoletadedadosduranteacirurgia.NarinGundogus contri-buiucomacoletadedadosemunidadedeterapiaintensiva eTuncerKocakcontribuiuparaoprojetodoestudo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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