Epidemia de hepatite veiculada por gamaglobulina contaminada.

E P ID E M IA DE H E P A T IT E V E IC U L A D A POR G A M A G L O B U L IN A

C O N T A M IN A D A

1

2

A n a s tá c io F e rre ira M o rg a d o , J o ir G o n ça lv es da F o n te 3 , M a ria G u io m a r P e re ira da S ilv a 4 , José R o d rig u e s C o u ra 5

H e rm a n n G o n ç a lv e s S c h a tz m a y r 6 e L é a C a m illo C o u ra 7

Os a u to re s e s tu d a ra m u m a e p id e m ia d e H e p a tite B e m u m a in s t it u iç ã o lo c a liz a d a n o b a ir r o d e S ão C ris to v ã o n a c id a d e d o R io d e J a n e iro , B ra s il. O c o r r e u u m t o t a l d e

35

30

e n tr e os

Os a u to re s e s tu d a ra m , a lé m d o s u r to e p id ê m ic o d e S ão C ris to v ã o , o i t o casos v in c u la d o s a o s e rv iç o h o s p it a la r o n d e tra b a lh a v a m . Esses casos a p re s e n ta ra m c a r a c te r ís tic a s q u e os d is tin g u ir a m d o s casos d e h e p a tite c o m u m e n te a l i tra ta d o s . T o d o s os p a c ie n te s e ra m d e e le v a d a classe s o c ia l, c o m o a n te c e d e n te d e te r e m to m a d o in je ç ã o d e g a m a g lo b u lin a , d a m e s m a p r o c e d ê n c ia d a q u e la q u e o r ig in o u o s u r t o e p id ê m ic o d e São C ris to v ã o . Nesses casos o p e r í o d o d e in c u b a ç ã o m é d io f o i d e 1 0 6 dias. Seis d o s o i t o p a c ie n te s f o r a m te s ta d o s p a ra o A g H B , q u e f o i p o s it iv o e m c in c o .

O n z e p a r tid a s d a g a m a g lo b u lin a f o r a m te s ta d a s , e m la b o r a tó r io s d e re fe rê n c ia d a O rg a n iz a ­ ç ã o M u n d ia l d e S a ú d e , e n c o n tr a n d o -s e o A g H B e m seis (5 4 ,5 % J .

Os a u to re s c o n c lu e m q u e h o u v e a lg u m a fa lh a g ra v e n o p ro c e s s o d e p r e p a r o d a g a m a g lo b u lin a e m a p re ç o . E p o r is to deve-se te r re se rva s q u a n to á n o ç ã o d if u n d id a d e q u e esse m e d ic a m e n to está is e n to d o ris c o d e t r a n s m it ir o v íru s h e p a tite .

I N T R O D U Ç Ã O

E m m a io d e 1 9 7 4 os em p reg ad o s e alguns d e seus fa m ilia re s , d e u m a em presa lo c aliza d a no b a irro d e São C ris to v ã o , R io d e J a n e iro , fo ra m a tin g id o s p o r u m su rto e p id ê m ic o d e h e p a tite . Os casos su rg iram e m c u rto p e río d o d e te m p o e, em rela ção à p o p u la ç ã o e x p o s ta ao risc o, o seu n ú m e ro fo i m u ito a lto , g era n d o u m p ro b le m a q u e ex ig ia so lução im e d ia ta . A rtic u lo u -s e um a e q u ip e para esse f im , a q u a l lo g ro u , em p oucos dias, id e n tific a r a fo n te d e in fe cç ão e , c o m isto , p ô d e re c o m e n d a r a ad eq u ad a m e d id a d e c o n tro le . A lé m d o s u rto e p id ê m ic o os au to re s in c lu em

neste es tu d o o ito casos d e h e p a tite o c o rrid o s em pessoas q u e n ão tiv e ra m q u a lq u e r v ín c u lo co m a

re fe rid a em presa. Essa inclusão se ju s tific o u

p o rq u e esses casos tiv e ra m a m esm a fo n te de in fe c ç ã o v e rific a d a no su rto e p id ê m ic o . A iden-fic a ç ã o d o m e ca n ism o d e tra nsm issão d e cada um dos o ito casos só fo i possível e lu c id a r após a d e s c o b e rta d a fo n te d e in fe cç ão ao se investigar o su rto e p id ê m ic o .

N a investig ação d o s u rto e p id ê m ic o desco briu -se q u e a fo n te d e in fe cç ão fo i g am a g lo b u lin a h u m a n a , v e n d id a n o m e rc a d o c o n s u m id o r c o m o p ro d u to te ra p ê u tic o . A s circu n stân cias q u e o

g era ra m fo ra m m u ito especiais, c o n s titu in

-1. T r a b a lh o já a p re s e n ta d o s o b f o r m a d e tese p o r M o rg a d o ( 1 3 )

2. P r o f. A s s is te n te d e E p id e m io lo g ia d a E s c o la N a c io n a l d e S a ú d e P u b lic a — F u n d a ç ã o O s w a ld o C ru z . C a ix a P o s ta l n ? 8 0 1 6 .

3. P ro f. T it u la r d e E p id e m io lo g ia , C h e fe d o D e p tP d e E p id e m io lo g ia e M é to d o s Q u a n t it a t iv o s e m S a ú d e d a E scola N a c io n a l d e S a ú d e P ú b lic a — F u n d a ç ã o O s w a ld o C ru z.

4. E p id e m io lo g is ta d a S e c re ta ria d e S a ú d e d o M u n ic í p io d o R io d e J a n e iro .

5. P ro f. T it u la r d e D o e n ç a s In fe c c io s a s e P a ra s itá ria s d a F a c u ld a d e d e M e d ic in a d a U .F . R . J . C h e fe d o D e p t

9

_de

M e d ic in a P re v e n tiv a d a U .F .R .J .

do-se n u m a e x p e riê n c ia não p la n e ja d a em seres hum an os, q u e m o s tro u c o n s titu ir a g am ag lo b u -lina h u m an a u m risco de p ro d u z ir h e p a tite . A té e n tã o , as raras investigações q u e a d m itira m a pos-b ilid a d e d e a g a m a g lo pos-b u lin a tra n s m irir o v íru s da h e p a tite não ch eg aram a c o n v e n c e r, p o r in e x is ­ tên cia d e e le m e n to s co m va lo r d e p ro v a . O p res­ sente tra b a lh o co lo c a sob reserva o consenso geral de q u e o uso da g a m a g lo b u lin a fosse in te i­ ra m e n te inó cu o . É u m d e riv a d o d o sangue h u m a ­ no e, c o m o este, d eve m e re cer rig oroso c o n tro le .

M A T E R I A L E M É T O D O S

In ic ia lm e n te fo i fe ita u m a investig ação ep id e -m io ló g ic a, -m in u c io sa , d o su rto e p id ê -m ic o d e São C ris to vão . Os p acientes fo ra m e n c a m in h a d o s para a C lín ic a d e D o en ças Infeccio sas e P arasitá­ rias da F a c u ld a d e de M e d ic in a d a U .F .R .J ., o n d e eram c lin ic a m e n te e x a m in a d o s e c o lh id as am o s­

tras d e sangue para exam es la b o ra to ria is . As

dep en dência s d o e d ifíc io o n d e os d o e n te s t r a ­ b alhavam fo ra m ins pecionadas p o r especialistas em saneam en to e várias am o stras de água c o lh i­ das para exam es d e la b o ra tó rio s . U m es to q u e de várias p artid as da g a m a g lo b u lin a in c rim in a d a na investigação fo i a p re e n d id o para exam es la b o ra ­ to riais. A C om issão N a c io n a l d e H e m o te ra p ia d o M in is té rio da S aú d e en vio u alguns lotes desse estoque a la b o ra tó rio s de re fe rê n c ia da O rg a n i­ zação M u n d ia l da S aú d e, a fim d e c o m p le m e n ta r os exam es aq u i já realizad o s.

C o m vistas a u m m a io r rig o r na id e n tific a ç ã o da fo n te d e in fe cç ão , p la n e jo u -se u m es tu d o tip o caso -co n tro le para tes tar as possíveis fo n te s

en co n trad a s na investigação e p id e m io ló g ic a .

E lab orou -s e u m q u e s tio n á rio c o n c e rn e n te a e x p o ­ sição a esses p ro váveis fa to re s d e risco, q u e fo i re sp o n d id o p elo g ru p o d e casos e g ru p o c o n tro le . In ic ia lm e n te d ecid iu -se to m a r c o m o g ru p o c o n ­

tro le os d em ais fu n c io n á rio s da em presa.

E n tre ta n to , surgiu u m a d ific u ld a d e insuperável en tre a d ire to ria da in s titu iç ã o sede d o su rto èp id ê m ic o e os investigadores, a q u a l im p e d iu o pro sseg uim ento d o estud o e o d e s e n v o lv im e n to d o m é to d o p la n e ja d o . U m a a lte rn a tiv a fo i te n ­ ta d a : conseguiu-Se um c o n tro le para cada caso e m esm o assim co m p re ju izo s no p a re a m e n to p o r

idade. E m q u e pesem as reais lim ita ç õ e s d o

gru po c o n tro le , ele c o n trib u iu para re fo rç a r a associação e n tre o su rto e p id ê m ic o e a in o cu la-ção da g am a g lo b u lin a.

R E S U L T A D O S D O S U R T O E P ID Ê M IC O

Q u a d ro C lín ic o

O surto e p id ê m ic o co n sistiu d e u m to ta l de 3 5 casos, dos quais apenas d o is (5 ,7 % ) fo ra m

a n ic té ric o s . Estes a p re se n ta ram indisposição

geral e a n o re x ia em p le n o p e río d o e p id ê m ic o , v in d o o d ia g n ó s tic o de h e p a tite a ser c o n firm a d o m e d ia n te exam es d e la b o ra tó rio .

N ã o h o u ve n e n h u m caso grave. Seis p acientes fo ra m tra ta d o s em re g im e h o s p ita la r p o rq u e não possuiam co n d içõ es em suas residências para lhes p ro p ic ia r a lim e n ta ç ã o e repo u so ad eq u ad o s . A ic te ríc ia da m a io ria dos p acientes fo i re la tiv a ­ m e n te fu g a z: u m a a duas sem anas d e d u ra ç ã o ; em alguns ela p e rm a n e c e u p o r q u a tro a seis sem anas. N e n h u m se q u e ix o u d e fe b re , d ia rré ia o u c o n stip a çã o in te s tin a l. O q u a d ro c lín ic o c o n s titu iu -s e d e indisp osiç ão geral e a n o re x ia p o r u m p e río d o de a p ro x im a d a m e n te um a sem ana e a seguir surgia u rin a escura e as escle-ró ticas se to rn a v a m ictéricas.

C h a m o u a a te n ç ã o , c o n tu d o , a elevad a in c i­ d ên cia d e c o m p ro m e tim e n to a r tic u la r, o bserv ada em o n ze p acientes (3 1 ,4 % ) e c a ra c te riz a d o por a rtra lg ia d e peq uenas, m éd ias e a té d e grandes artic u la çõ es. N ã o h avia e d e m a n em q u a lq u e r d e fo rm id a d e nas a rtic u la ç õ e s atin g id as. As artralg ias se in te n s ific a v a m co m os m o v im e n to s , às vezes lim ita n d o se ria m e n te seus p o rta d o re s . C a ra c te ris tic a m e n te , esse e n v o lv im e n to a rtic u la r o c o rre u no p e río d o p ro d rô m ic o ; L og o q u e su r­ gia a ic te ríc ia as a rtra lg ias p ro g ressivam en te d im in u ia m d e in te n s id a d e , a té d esa p are ce rem p o r c o m p le to ; não re stou se qüela a rtic u la r.

O c o n h e c im e n to da m an is fe sta çã o a r tic u la r na h e p a tite B não é re ce n te . Já em 1 8 4 3 G raves 7 ensinava q u e na h e p a tite p o d ia o c o rre r u m a s ín d ro m e s im ila r à d o e n ç a d o soro . T o d a v ia , o d o c u m e n to m ais n o tá vel en co n tra-s e na e p id e m ia de h e p a tite B d esc rita p o r M iric k e S h a n k 1 2 .

E n tre os 3 0 2 casos d e h e p a tite p o r eles

e s tu d ad o s, o b s erv aram a o c o rrê n c ia d e a rtra lg ia , u rtic á ria , " ru s h " e ed e m a a n g io n e u ró tic o em 2 8 ,5 % , 2 0 ,0 % , 1 3 ,9 % e 4 ,3 % d os casos, re s p e c ti­ v a m e n te . H a w le y e Cols ao e s tu d a re m u m a e p id e m ia d e h e p a tite B o c o rrid a e n tre re cru ta s in o c u la d o s co m p lasm a im u n e c o n tra sa ra m p o , e n c o n tra ra m a elevad a p ro p o rç ã o d e 4 2 ,5 % d e fe n ô m e n o s d e h ip e rs e n s ib ilid a d e . F o x e Cols 6 , d escreveram u m a e p id e m ia d e h e p a tite d e te r­

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E V O L U Ç Ã O C R O N O L Ó G IC A D O S U R T O E P I­ D Ê M IC O

C o n sid ero u -se o a p a re c im e n to da c o lú ríá c o m o o e v e n to c lfn ic o para m a rc a r o in íc io da d o e n ç a . Os d o is casos a n ic té ric o s , nos quais a m u d a n ç a na c o r d a u rin a fo i quase im p e rc e p tí­ vel, o in íc io d a d o e n ç a fo i fix a d o pela d a ta da c o le ta d o sangue, c u jo e x a m e c o n firm o u o d ia g n ó s tic o .

Os 3 5 casos estão ap resen tad o s, segundo a

resp ectiv a sem ana d e in íc io , na F ig . 1. Essa

d is trib u iç ã o c ro n o ló g ic a possui u m a c a ra cterís­ tic a m a rc a n te : u m a peq uena ag lom eração de casos em d e z e m b ro d e 1 9 7 3 e um a o u tra , grande, c e n tra d a em a b ril d e 1 9 7 4 . Esta segunda aglo­ m eração é a espin ha dorsal d o surto e p id ê m ico , pois o c o rre ra m em b lo c o 2 7 (7 7 ,1 % ) casos. Este c o n ju n to d e casos é a lta m e n te sugestivo de in fe cç ão s im u ltâ n e a em u m a única fo n te de in fe c ç ã o . D o e n ç a d e tã o longo p e río d o de in c u b a ç ã o , c o m o a em ap re ço , se fosse tra n s m i­ tid a p o r c o n ta to interp essoal o u p o r o u tra fo n te em q u e não ocorresse ex p o siç ão sim u ltân ea , não d a ria a d is trib u iç ã o cro n o ló g ic a aq u i desenhada.

F IG U R A 1

Casos d e h e p a tite se g u nd o a sem ana d e in ic io da c o lú ría

E m v irtu d e d e haver u m in te rv a lo d e 1 4 sem a­ nas e n tre a g ran d e ag lo m e ra ç ã o d e casos, e ser este te m p o o p e río d o d e in cub ação da h e p a tite B , im põe-se fo r m u la r a h ip ó tese d e q u e a p r im e i­ ra ag lo m e ra ç ã o d e casos, — ou alg u m fa to r d e risco a ela associado — fo i a fo n te d e in fe cç ão da

segunda a g lo m e ra ç ã o . D e fa to , a investigação

e p id e m io ló g ic a re ve lo u u m a c o n te c im e n to q u e se to rn o u m u ito im p o rta n te : nos dias 17 e 1 8 .1 2 .1 9 7 3 fo ra m ap lic ad as injeções d e g a m a g lo ­ b u lin a em cerca d e 1 2 0 em preg ad o s d a em presa. D o s 2 7 casos ce n tra d o s no m ês d e a b ril, 2 6 fo ra m p ro v e n ie n te s desses 1 2 0 em preg ad o s.

Os ú ltim o s q u a tro casos, iniciad o s em m a io , ju n h o e ag osto e u m caso d o b lo c o d e 2 7 , o c o r­ re ra m e n tre cerca d e 2 0 fa m ilia re s d e e m p re ­

gados, q u e ta m b é m to m a ra m injeção de

g a m a g lo b u lin a . E m b o ra as injeções nesses 2 0 fa m ilia re s n ão te n h a m sido ap lic ad as s im u lta n e a ­ m e n te , nos c in c o casos o c o rre u n o tá v e l re g u la ri­

d a d e d o in te rv a lo e n tre a injeção e o in íc io da d o e n ç a : três a q u a tro meses.

E c o m o os q u a tro p rim e iro s casos d o surto e p id ê m ic o a d q u irira m a d o e n ç a ? O caso iniciado em fe v e re iro fa z ia p a rte d o g ru p o d e em p re ­ gados in o c u la d o s c o m g a m a g lo b u lin a no dia 1 7 .1 2 .1 9 7 3 . F o i, p ro v a v e lm e n te , o caso de m e n o r p e río d o d e in c u b aç ão ; o u e n tã o fo i hep a­ tit e d e in o cu laçã o p o r o u tro ag en te q u e não o

víru s d a h e p a tite B. U m dos três casos co m

m é d ic o . F ic a ra m afastado s d o tra b a lh o p o r cerca de d ois meses e se re c u p e ra ra m in te g ra lm e n te . U m o u tro fu n c io n á rio assegurou-nos q u e u m des­ ses casos ta m b é m te ria to m a d o u m a in je ç ã o de g a m a g lo b u lin a , para a te n u a r u m a farin g o a m ig d a -lite , U m dos casos, a lto fu n c io n á rio da firm a , não fo i possível ser investigado.

P a ra d o x a lm e n te , o o b je tiv o d e in je ta r g am a­ g lo b u lin a nos fu n c io n á rio s fo i "p ro te g ê -lo s " c o n tra h e p a tite . N os anos a n te rio re s não havia o c o rrid o h e p a tite e n tre os em preg ad o s e, assim , a em ergência dos três casos d e d e z e m b ro d e ix o u -os a te m o riz a d o s d e, ta m b é m , a d q u irire m a d oença. A p ró p ria firm a p a tro c in o u a m e d id a de ap lic ar a g a m a g lo b u lin a , o q u e fo i fe ito co m seringas descartáveis, de p lá s tic o , d esen velo

pa-das no a to e usada u m a única vez. Já os 2 0

fa m ilia re s d e fu n c io n á rio s não s o fre ra m in o cu la-ção sim u ltâ n e a p o rq u e esta fo i u m a decisão pessoal, em q u e u m o u tr o em p reg ad o co m h e p a tite desejou p ro teg er a sua fa m ília d e a d q u i­ rir a d o e n ç a. Mas a g a m a g lo b u lin a u tiliz a d a , fo rn e c id a pela em presa, fo i d a m esm a q u e se usou nos em pregados. A s injeções nos fa m ilia re s , em geral, fo ra m ap licad as c o m seringas d e v id ro e em tem p o s d ife re n te s , na vig ên cia da g ran d e c o n ­ centração d e casos, em a b ril, e n tre os e m p re ­ gados.

A c h a m o s m u ito s ig n ific a tiv a a não o c o rrê n c ia de h e p a tite e m , p elo m enos, 7 0 em preg ad o s e no grande n ú m e ro de fa m ilia re s q u e não to m a ra m injeção d e g a m a g lo b u lin a .

re su lta d os estão expressos na T a b e la 1. O b s e r­ va-se q u e , no g lo b a l, o A g H B esteve p resente em 1 2 (4 6 ,2 % ) p acientes. A d is trib u iç ã o destes casos segundo o te m p o d e d o e n ç a ev id e n c ia q u e na h e p a tite B, c o m o nas viroses em gera l, o ag en te e tio ló g ic o está p resen te no p e río d o agudo e, assim , o seu e n c o n tro to rn a-se m eno s pro vável à m e d id a q u e se p ro lo n g a o te m p o de d o e n ç a. F o i n o tá vel q u e to d o s os o ito p acie n te s testad os co m te m p o d e d o e n ç a in fe rio r a duas sem anas fo ra m p o sitivo s. A c o n tra d iç ã o da p o s itiv id a d e observ ada na classe d e duas a q u a tro , em relação a d e q u a tro sem anas e m ais, p o d e ser d evid a a: um o u a té os d o is p acie n te s c o m m a io r te m p o de d o e n ç a seriam ca n d id a to s a " p o r ta d o r e s " d o A g H B ; p ro b le m a s d e m e m ó ria dos p acientes cuja d o e n ç a se p ro lo n g o u p o r m ais d e duas sem a­ nas p o d e m te r c o n d ic io n a d o im p rec isão ao se fix a r e m as d a ta s e, p o r ú ltim o , questõ es de acaso e ta m a n h o dos gru po s d e o bserv ação. M esm o co m a c o n tra d iç ã o , a d ife re n ç a na p o s iti­ vid ad e fo i s ig n ific a tiv a ( X 2 = 1 3 ,6 7 2 ) , d e m o n s ­ tra n d o q u e a g a ra n tia para se e n c o n tra r o A g H B está em p esquisá-lo duas p rim e ira s sem anas d e d o e n ç a.

Os resu ltad o s da te s ta g e m ‘para o A g H B não d e ix a ra m d ú v id as : tra ta-se d e u m su rto e p id ê m i­ co d e h e p a tite B. A h o m o g e n e id a d e d a c lín ic a e da e p id e m io lo g ia nos p e rm ite p o s tu la r q u e to d o s os casos seriam p o s itivo s para o A g H B se tiv e s ­ sem sido testad o s para este a n tíg e n o nas duas p rim e ira s sem anas da d o e n ç a.

P R E S E N Ç A D O

T IT E B (A g H B )

A N T IG E N O D A H E P A

-E n tre os 3 5 casos d o su rto e p id ê m ic o , 2 6 (7 4 ,3 % ), fo ra m testad os para o A g H B , cujos

A S P R O V Á V E IS F O N T E S D A IN F E C Ç Ã O

A investigação e p id e m io ló g ic a ev id e n c io u q u a tro a c o n te c im e n to s c o m u n s aos em preg ad o s nos seis meses q u e a n te c e d e ra m à g ran d e co n

cen-T a b e la I

Pacientes testad os para a n tíg e n o da h e p a tite B (A g H B ) segundo o te m p o e n tre o in íc io da d o e n ç a e a c o le ta d o sangue. R io d e J a n e iro , 1 9 7 4 .

P A C IE N T E S T E S T A D O S * T E M P O D E

D O E N Ç A E M T o ta l Po sitivos

N ? N ? %

< 14 8 8 1 0 0 ,0

1 4 h 2 8 11 2 1 8 ,2

C

O

C

N

A

\

T O T A L 2 6 12 4 6 ,2

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tração d e casos o c o rrid a no m ês d e a b ril, u m dos quais p ro v a v e lm e n te seria a fo n te d e in fe cç ão . 0 ep is ó d io d a ino cu laçã o d e g a m a g lo b u lin a , c o n tu d o , já se to rn a ra a esse te m p o a h ip ó tese m ais p la u s ív e l. T a l fa to , in d u b ita v e lm e n te , g ero u ten d en cio sid ad es nesta testag em das h ipóteses. A ssim é q u e para a h ip ó tese d e in jeção d e gam a-g lo b u lin a , cada u m dos 3 2 p acien tes, e o res­ p e c tiv o c o n tro le , fo i investigado se h avia o u não sido e x p o s to a esse risco. Já para as d em a is h ip ó ­ teses, alé m d o n ú m e ro d e p acien tes te r sido m e n o r, não se co n se g u iram c o n tro le s su ficien tes para os casos.

E m q u e pesem as restrições desse estu d o de ca s o -c o n tro le , os seus resu ltad o s c o n trib u íra m para id e n tific a r a fo n te d a in fe cç ão . A d ife re n ç a de e x p o s iç ão e n tre o g ru p o d e casos e o g ru p o c o n tro le fo i s ig n ific a tiv a s o m e n te para in jeção de g a m a g lo b u lin a (z = 5 ,5 9 0 7 ) . O u tra s evidencia s, ju n ta m e n te co m estas d o estu d o ca s o -c o n tro le , não d e ix a ra m d ú v id a s q u a n to à associação d o

su rto e p id ê m ic o c o m a in o cu laçã o d e g am ag lo ­ b u lin a . A m é d ia d o p e río d o d e in cub ação fo i d e 1 1 6 dias, c o n ta d o s 'e n tr e a in o cu laçã o e o in íc io da c o lú ria .

E X A M E S L A B O R A T O R IA IS D A G A M A G L O ­ B U L I N A E D A Á G U A

E m p reg an d o -se três técnicas d ife re n te s do tes te d e ra d io im u n o -e n s a io , en co n tro u -s e o A g H B s sob a fo rm a d e c o m p le x o im u n e em seis (5 4 ,5 % ) das o n ze p a rtid a s d e g am ag lo b u lin a e x a m in a d a s ( 1 8 ) . T a is resu ltad o s fo ra m c o n fir­ m ados p o r o u tr o la b o ra tó rio de re ferên cia da O rg a n iza ç ã o M u n d ia l d e S aú d e 19 ”

O e x a m e b a c te rio ló g ic o da água, c o leta d a em d o ze locais d ife re n te s d o e d ifíc io , não re velou presença d e germ es d o g ru p o c o li. Evid en cio u-se, p o ré m , na re d e in te rn a , u m a co n cen tração d ecrescente d e c lo ro resid u al, o q u e p od e ser a tr ib u íd o ao e n v e lh e c im e n to da p ró p ria rede. *

T a b e la II

G ru p o de casos de h e p a tite e g ru p o c o n tro le d is trib u íd o s

segundo as q u a tro m ais pro váveis fo n te s d e in fe cç ão . R io d e J a n e iro , 1 9 7 4 .

G R U P O S E S T U D A D O S

I N J E Ç Ã O D E G A M A G L O B U L I N A ( * )

R E F E I Ç Ã O N A F I R M A ( * * )

Á G U A N A

F I R M A ( * * ] I M .

P IC - N IC A P E R E I R A ( * * )

S im T o t a l S im T o t a l S im T o t a l S im T o t a l

N ? %

I

O

.

Z

N ° N ? % N ? %

C A S O 3 2 1 0 0 ,0 3 2 1 0 3 3 , 3 3 0 2 0 7 4 ,1 2 7 6 2 1 ,4 2 8

C O N T R O L E 11 3 4 , 4 3 2 5 2 3 , 8 21 9 5 0 , 0 1 8 2 1 0 ,0 2 0

A M B O S O S

G R U P O S 4 3 6 7 , 2 6 4 1 5 2 9 , 4 51 2 9 6 4 , 4 4 5 8 1 6 ,7 4 8

* ) p < 0 , 0 5 ( * * ) p > 0 , 0 5

C A S O S D A P O P U L A Ç Ã O G E R A L

A s c a ra c te rís tic a s e p id e m io ló g ic a s m ais im p o r­ ta n te s dos o ito casos estão expressas no Q u a ­ d ro I. O bserva-se q u e to d o s são a d u lto s joven s ou a d u lto s , d e classe social m é d ia e a lta , e q u e em seis a g a m a g lo b u lin a fo i em p reg ad a co m fin a lid a ­ d e p re v e n tiv a , p o r re c o m e n d a ç ã o m é d ic a. H o u v e um a re g u la rid a d e e n tre a injeção da g a m a g lo b u ­ lin a e o in íc io da d o e n ç a. E m q u a tro casos co m d a ta s precisas, o p e río d o d e in c u b aç ão m é d io fo i d e 1 0 6 dias. O in te rv a lo e n tre o in íc io d a c o lú ria

e a q u e d a da tran sam in ase g lu tâ m ic o -p irú v ic a a va lores in fe rio re s a 1 0 0 U n id a d e s F ra n k e l — na ausência d e sinais e sin to m as d e h e p a tite — fo i co n sid e ra d o c o m o d u ra ç ã o da d o e n ç a . N o s cinco casos em q u e isso fic o u c o n h e c id o , a d u raçã o m é ­

d ia fo i d e 4 9 dias. E m seis p acientes testados

para o A g H B , apenas u m não fo i p o s itiv o , mas a sua testag em fo i fe ita após 1 5 dias d e d o en ça, p e río d o em q u e a p ro b a b ilid a d e d e e n c o n tra r o A g H B é b a ix a . T a l p acie n te e v o lu iu para u m a fo rm a c rô n ic a d e h e p a tite , c o m grave c o m p ro m e ­ tim e n to h e p á tic o . Os d em a is p acientes, em bo ra

co m ic te ríc ia e elevados valores d e transam in ase g lu tâ m ic o -p irú v ic a , tiv e ra m u m q u a d ro c lín ic o q u e se en q u ad ra no q u e se c o n v e n c io n o u ch am ar de " h e p a tite aguda b e n ig n a ".

A d im en são d o presen te p ro b le m a na p o p u la ­ ção fo i m u ito m ais ex ten sa, pois os o ito casos aq u i re la ta d o s o c o rre ra m e n tre pessoas q u e to m a ­ ram c o n h e c im e n to preciso d o risco a q u e se e x p u s era m . C in c o d elas tê m ín tim a rela ção c o m

*

a pro fis são m é d ic a (M .E .Q . é esposa d e m é d ic o ). Os o u tro s três eram p acien tes vin c u la d o s ao ser­ viço m é d ic o o n d e em erg iu a h ip ó tese da tra n s m is ­ são p ela g a m a g lo b u lin a . E m b o ra te n h a m a p a re ­ c id o , nesse p e río d o , n o tíc ia s na im presa leiga d e várias ca p ita is b rasileiras, associando a h e p a tite co m injeção d e g a m a g lo b u lin a , é p ro vável q u e a m a io ria d e tais casos te n h a sido im p u ta d a a o u tra s causas.

Q u a d ro I

C a ra c te rís tic a s e p id e m io ló g ic a s dos o ito casos d e h e p a tite p ro ven ien tes da p o p u la ç ã o geral. R io de Ja n e iro — 1 9 7 4

O R D E M I D A D E

D E N O M E E M P R O F I S S Ã O I N Í C I O A N O S

° ■< 9 <

D A T A I N Í C I O 9 O ' , < 0

D A .

DA

ES? «S

a. O D D

M O T I V O D A

T E S T A G E M P A R A O

A g H B s

1 M .E .Q . 5 0 E s t u d a n t e d e V ir o s e in e s p e - 1 0 . 1 9 7 3 3 1 . 0 1 . 7 4

p s ic o lo g ia c í f ic a

2 L .D . 21 V e s t ib u la n d o d e G r ip e

m e d ic in a

1 5 . 0 1 . 7 4 1 5 . 0 3 . 7 4 6 0 5 3

3 A . P . L . 3 3 C o m e r c ia n t e

4 H .F . 4 8 M é d ic o

5 J . F . 2 3 E s t u d a n t e d e

m e d ic in a

6 P .E .H . 2 8 E s t u d a n t e d e

m e d ic in a

7 A . R . C . 2 7 B a n c á r io

8 L M .C .B . 3 3 P ro fe s s o r a

F a r in g it e 2 0 . 0 1 . 7 4 2 8 . 0 4 . 7 4 1 0 8 51

C o n t a t o d e m e - 3 0 . 0 1 . 7 4 2 9 . 0 4 . 7 4 9 0 5 3

n in g it e

0 2 . 1 9 7 4 1 6 . 0 5 . 7 4

-H e r p e s la b ia lis 1 0 . 0 4 . 7 4 2 7 . 0 9 . 7 4 1 6 7 51

N e g a tiv o

P o s it iv o

P o s itiv o

N ã o te s ta d o

N ã o te s ta d o

0 3 . 1 9 7 4 0 4 . 0 5 . 7 4 - 3 5 P o s itiv o

R u b é o Ia 0 4 . 1 9 7 4 1 1 . 0 7 . 7 4

P o s it iv o

P o s itiv o

D IS C U S S Ã O

A questão c e n tra l d o presen te tra b a lh o são os ele m en to s necessários para p ro var q u e a g a m a g lo ­ b u lin a te n h a sido v e íc u lo d o v íru s da h e p a tite . Os investigadores são u n â n im e s em a firm a r q u e esse p ro d u to te ra p ê u tic o fic a isento d o re fe rid o víru s q u a n d o se o bedece aos processos usuais para o seu p re p a ro . E m a b o n o desse c o n h e c i­ m e n to são su ficien tes as conclusões dos tra b a lh o s de S ch ro eder e M o ze n 1 5 , Z u c k e rm a n e cols. 1 1 , Beck e c o ls .1 , Berg e c o ls .3 e M a y c o c k 1 ° .

E p id e m io lo g ic a m e n te , são ra ríssim as as o b s e r­ vações q u e in s in u ara m a lg u m a d ú v id a q u a n to à pureza da g a m °g lo b u lin a c o m e rc ia l. C o c k b u rn 4 , ao investigar m in u c io s a m e n te u m caso de h ep a­ tite , não re lu to u em a firm a r q u e sua transm issão

Janeiro-Dezembro, 1982

Rev. Soc. Bras. Med. Trop.

93

e fe tu a d a s n u m p e río d o e m q u e o M in is té rio da Saúde já h avia b a ix a d o d is p o s itiv o d e lei sustando a fa b ric a ç ã o d a re fe rid a g a m a g lo b u lin a , d e te r m i­ nava sua apre en são nas fa rm á c ia s e p ro ib ia sua c o m e rc ia liza ç ã o em to d o o te r r itó r io n acio n a l. B ensab ath 2 in fo rm o u te r c o n h e c im e n to d e surto e p id ê m ic o d e h e p a tite , na cid ad e d e B e lé m d o Pará, o c o rrid o no m esm o p e río d o d o q u e o ra é re la ta d o e q u e ta m b é m fo ra tra n s m itid o p o r g a m a g lo b u lin a .

M e n d o n ç a e cols. 11 re sp o n s ab ilizara m esse m e d ic a m e n to p ela transm issão e m , p e lo m enos,

um dos p acien tes p o r eles es tud ad o s. S ilv a e

cols. 1 6 e n c o n tra ra m u m excesso d e p revalên cia d o A g H B e n tre pessoas q u e usaram g am a g lo ­ b u lin a c o m fin a lid a d e p ro filá tic a . A d e m a is , v e ri­ fic a ra m q u e e n tre 31 p a rtid a s d e g a m a g lo b u lin a , sete (2 2 ,5 % ) e ra m p o s itiva s p ara o A g H B .

A s graves con seqü ên cias, aq u i re la tad as , p ro ­ d u zid as p ela g a m a g lo b u lin a e o e n c o n tro d o A g H B em várias p a rtid a s desse m e d ic a m e n to , levam -n o a c o n c lu ir q u e h o u ve u m a grave fa llh a no seu p re ­ p aro . A b u la a n e x a d a à em b a lag em d a g a m a g lo ­ b u lin a , v e n d id a ao c o n s u m id o r, in fo rm a , concisa-m e n te , q u e essa g a concisa-m a g lo b u lin a é o b tid a d e u concisa-m " p o o l" de 1 0 .0 0 0 d o a d o re s d e sangue. N ão co n sta, sequer, o processo u tiliz a d o no p rep aro .

S U M M A R Y

T h e a u th o rs stu d ie d an e p id e m ic o f h e p a títis B o c c u rrin g in an in s titu tio n lo c a te d in th e São C ris to vão s e ctio n o f th e c ity o f R io d e J a n e iro , B rasil. O f a to ta l o f 3 5 cases d e te c te d , 3 0 o c u r-red in e m p lo y e e s o f th e in s titu tio n an d 5 in fa m ily m e m b e rs o f th e e m p lo y e e s . A li th e cases w e re co n sid e re d as b en ig n a c u te h e p a titis ; ali b u t tw o w e re ite ric . C lin ic a lly , a m a rk e d a r ti­

cu lar in v o lv e m e n t w as n o te d , w ith intense

a rth ra lg ia a n d p ro n o u n c e d re s tric tio n o f m o ve -m e n t, w h ic h regressed c o -m p le te ly as soon as ja u n d ic e b ec a m e e v id e n t. T h e c h ro n o lo g ic a l d is trib u tio n w as ty p ic a l o f sim u lta n e o u s

infec-tio n fro m a single source. E p id e m io lo g ic a l

in v e s tig a tio n in d ic a te d th a t th e source was c o m m e rc ia lly p re p a re d p o o le d h u m a n g am m a g lo b u lin . Ir o n ic a lly , in je c tio n s w e re g iv en , as p ro p h y la x is again st h e p a titis w ith dis po sable syringes. D u rin g tw o d a y s o f a p p lic a tio n , a p p ro x im a te ly 1 2 0 e m p lo y e e s received g am m a g lo b u lin in je c tio n s , am o n g w h o m 2 7 d e v e lo p e d h e p a titis w ith a m e an in c u b a tio n p e rio d o f 1 1 6 days. T w e n ty six p a tie n ts w e re tes ted fo r H B A g , w ith p o s itiv e re sults in 1 2 (4 6 .2 % ); 8 p a tie n ts tested d u rin g th e firs t tw o w ee k s o f o v e rd is e a s e w e re ali p o s itiv e . T h e e p id e m ic o u tb re a k o c c u rre d

in c o n d itio n s , th o u g h n o t p re m e d ita te d , a p p ro -x im a tin g to th ose o f an e -x p e rim e n ta l s tu d y.

In a d d itio n to th e São C ris to v ão e p id e m ic , th e a u th o rs stu d ie d 8 cases seen a t th e h o sp ital Servi­

ce w h e re th e y w o r k e d . T hese cases presented

ch arac teris tic s d is tin g u ish in g th e m fro m th e th e ty p e o f h e p a titis case c o m m o n ly tre a te d in th a t h o s p ita l. A li th ese 8 p a tie n ts w e re o f e le v a te d so c io e c o n o m ic c o n d itio n s , an d ali had a h is to ry o f h avin g received in je c tio n s o f gam m a g lo b u lin fro m th e sam e c o m m e rc ia l source as th a t w h ic h gave rise to th e São C ris to v ão e p id e ­ m ic . In th ese cases th e m e a n in c u b a tio n p erio d w as 1 0 6 d ays, an d 5 o f 6 p a tie n ts tested w e re p o s itiv e fo r H B A g .

E leven lots o f g am m a g lo b u lin w e re tested in re fe re n c e la b o ra to rie s o f th e W o rld H e a lth O rg a n iz a tio n , six o f th ese (5 3 ,5 % ) w e re positive fo r H B A g .

T h e a u th o rs c o n c lu d e th a t th e re w as a serious lapse in th e process o f p re p a ra tio n o f th e g am m a g lo b u lin in q u e s tio n . It is re c o m m e n d e d th a t th e w id es p rea d a s su m p tio n th a t th is p ro d u c t is fre e o f risks o f tra n s m ittin g h e p a titis viru s sh o uld be a c c e p te d w ith re se rva tio n .

A G R A D E C IM E N T O S

Os a u to res ag ra decem a D ra . M a ria B ras ília L e m e L o p es, p re s id e n te d a e n tã o C om issão de H e m o te ra p ia d o M in is té rio da S aú d e, pelo seu a d m irá v e l e m p e n h o em esclarecer o p ro b le m a , in c lu siv e a s o lic ita ç ã o d e exam es d e la b o ra tó rio da G a m a g lo b u lin a em d ife re n te s la b o ra tó rio s n acio n a is e estrangeiros.

A o P ro f. S zac h n a E lia sz C y n a m o n , C h e fe d o D e p a rta m e n to d e S a n e a m e n to e S aú d e A m b ie n ­ ta l d a Escola N a c io n a l d e S aú d e P ú blica —

F IO C R U Z , p ela re alizaçã o d os exam es la b o ra to ­ riais d e água e seu parecer sobre as co n diçõ es de s a lu b rid a d e d a in s titu iç ã o o n d e o c o rre u o surto e p id ê m ic o .

R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S

1. B E C K , H ., S C H M IT T , H . an d S T ü R N E R , K .H . A u /S H A n tig e n in H u m a n Plasm a F ra c tio n s . V o x . S an g .,

2 0

2 . B E N S A B A T H , G. In fo rm a ç ã o pessoal ao

3 . B E R G , R ., B J Õ R L IN G , H ., B E R N S T S E N , K .( an d E S P M A R K , A . R e c o v e ry o f A u s tra lia a n tig e n fr o m h u m a n p lasm a p ro d u c ts separa ted b y a m o d ifie d C O H N fra c tio n a tio n . V o x S an g ., 2 2 : (1 ) : 1— 1 3 ,

1 9 7 2 .

4. C O C K B U R N , W .C ., H A R R I N G T O N , J .A .,

Z E I T L I N , R .A ., M O R R IS , D ., an d

C A M P S , F .E . H o m o lo g o u s seru m H e p a ti­ tis an d m easeles p ro p h y la x is . B r it. M e d ., 2 ( 4 7 2 2 ) : 6 — 1 2 , 1 9 5 1 .

5 . E d ito ria l. G a m a g lo b u lin an d In o c u la tio n H e p a titis . B r it. M e d .J ., 2 ( 4 7 2 2 ) : 3 6 —3 7 , 1 9 5 1 .

6. F O X , J .P ., M A N S O , C ., P E N N A , H .A ., an d P A R Á , M . O b s e rv a tio n s o n th e O c c u rre n ce o f Ic te ru s in B ra zil F o llo w in g V a c c in a -tio n A g a in s t Y e llo w F eve r. A m .J .H y g ., 3 5 ( 1 ) : 6 8 - 1 1 6 , 1 9 4 2 .

7 . G R A V E S , R J . A system o f c lin ic a i m e d ic i­ n e, p. 5 6 4 . D u b lin 1 8 4 3 . In S H E R L O C K , S. T h e C o u rse o f L o n g In o c u la tio n (viru s B) H e p a titis . B r it. M e d . B u li., 2 8 (2 ) : 1 0 9 - 1 1 3 , 1 9 7 2 .

8 . H A W L E Y , W .L ., M C F A R L A N , A .M ., S T E IG M A N , A .J ., M c M IC H A E L , J ., an d D IB L E , J .H . H e p a titis F o llo w in g In je c -tio n o f M u m p s C o n vale sce n t Plasm a.

L a n c e t,

1

9 . J A N E W A Y , C .A . Use c o n c e n tra te d

h u m a n seru m — G lo b u lin in th e p reven-tio n an d a tte n u a reven-tio n o f m easles. B u li. N . Y , A c a d .M e d .,

21

10 . M A Y C O C K , W . d 'A . H e p a titis in T ra n s -fu s io n Services. B r it. M e d . B u li., 2 5 (2 ) :

1 6 3 - 1 6 8 , 1 9 7 2 .

11 . M E N D O N Ç A , J .S ., M O S T É R IO , L .( N A S S E R , L .F .C . e A M A T O N E T O , V . M an ifesta çõ es a rtic u la re s d a h e p a tite p o r

v íru s B : an álise d e 1 4 5 casos. X I C o n g r. So c. Bras. M e d . T r o p ., R io d e J a n e iro , 1 9 7 5 . R e s u m o 1 8 6 .

1 2 . M I R I C K , G .S ., an d S H A N K , R .E . A n E p i­ d e m ic o f S e ru m H e p a titis S tu d ie d U n d e r C o n tro lle d C o n titio n s . T ra n s . A m . C lin . C lim a t A sso c., 7 7 : 0 7 6 - 1 9 5 9 .

1 3 . M O R G A D O , A .F . H e p a tite tra n s m itid a p o r G a m a g lo b u lin a . T ese . F a c u ld a d e d e M e d ic in a d a U .F .R .J ., R io d e J a n e iro . 1 9 7 5 . 7 3 pgs.

1 4 . M O R G A D O , A . F . e F O N T E , J .G . A n

o u tb re a k o f H e p a titis A ttr ib u ta b le to in o ­ c u la tio n w ith c o n ta m in a te d gam aglu -b u lin . B u li. Pan . A m . H e a lth O rg .,

13

1 5 . S C H R O E D E R , D .D ., M O Z E N , M .M .

A u s tra lia A n tig e n : D is tr ib u tio n D u rin g C O H N E th a n o l F ra c tio n a tio n o f H u m a n

Plasm a. S c ie n c e ,

168

1 9 7 0 .

•>6. S I L V A , L .C ., S E T T E J r ., H „ A N T O N Á C I O , F . e L O P E S , J .D . C o m m e rc ia l G a m m a g lo b u lin (C G G ) as a p ossible v e h ic le o f tra n s -m ission o f H B sA g in F a -m ilia l C u ste rin g . R e v. In s t. M e d . T r o p . S .P .,

19

1 7 . Z U C K E R M A N , A .J ., T A Y L O R , P .E ., B IR D , D .G ., an d R U S S E L , S .M . T h e A u s tra lia (H e p a titis A sso ciates) A n tig e n in F ib rin o -gen an d o th e r F ra c tio n s o f H u m a n Plasm a. J . C lin . P a th o l.,

2 4

1 8 . W o rld H e a lth O rg a n iz a tio n . A n a ly s is R e p o rt

C o n c e rn in g G lo b u lin S am p le s fro m

B ra z il. G e n e v e , 1 9 7 4 (C o n fid e n tia l).