ESQUISTOSSOMOSE PULMONAR. III. FORMA CRÔNICA EXTENSA COM
HIPERTENSÃO PULMONAR E NA VIGÊNCIA DE HIPERTENSÃO
PORTAL ASSOCIADA A PROVÃVEL COROIDITE E
RETINITE ESQUISTOSSOMÓTICA*
J a y m e N e v e s* * , Ê n i o R o b e r t o P. P e d r o so * * * , F e r n a n d o O r é f i c e * * * * D i r c e u W a gn e r C. So u z a * * * D i r c e u B. G r e c o * * * , M a n o e l O t á v i o d a Co st a R o c h a * * * e Pe d r o R a s o * * * * *
O s A u t o r e s d e s c r e v e m u m c a s o g r a v e d e e s q u i s t o s s o m o s e m a n s o n i n u m a c r i a n ç a d e 9 a n o s d e i d a d e ( f o r m a h e p á t i c a c o m h i p e r t e n s ã o p o r t a i a s s o c i a d a a f o r m a p u l m o n a r c o m h i p e r t e n s ã o p u l m o n a r ecor p u lm onale^ c l i n i c a m e n t e c a r a c t e r i z a d o p o r e p i s ó d i o s d e i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó r i a d e s e n c a d e a d o s e m f a c e d e e s f o r ç o s f í s i c o s m o d e r a d o s . S u c e s s i v o s e x a m e s r a d i o l ó g i c o s d e t ó r a x r e v e l a r a m c o m p r o m e t i m e n t o p r e d o m i n a n t e m e n t e a r t e r i o l a r a o i a d o d e u m a m i c r o n o d u l a ç ã o d e l i c a d a e d i f u s a m e n t e d i s t r i b u í d a e c o n f i g u r a ç ã o d e c o r p u lm o n a le . A o c o n t r á r i o d o c a s o a n t e r i o r m e n t e d e s c r i t o , a e v o l u ç ã o s e d e u s e m q u e s e v e r i f i c a s s e m m a n i f e s t a ç õ e s f e b r i s .
E m b o r a t e n h a m s i d o a f a s t a d a s v á r i a s h i p ó t e s e s d e a s s o c i a ç ã o d a e s q u i s t o s s o m o s e a c o n c a u s a s i n f e c -t u o s a s , o p -t o u - s e p e l o -t r a -t a m e n -t o d e p r o v a d a -t u b e r c u l o s e p u l m o n a r . O f u n d o d e o l h o -t a m b é m a p r e s e n t a v a v á r i o s n ó d u l o s e s b r a n q u i ç a d o s d i s s e m i n a d o s p e l o c o r ó i d e e r e t i n a , c a r a c t e r i z a n d o p r o v á v e l c o r o i d i t e e r e t i n i t e e s q u i s t o s s o m ó t i c a . O t r a t a m e n t o a n t i t u b e r c u l o s o r e s u l t o u p r a t i c a m e n t e n u l o . N ã o s e p r o c e d e u a o t r a t a m e n t o e s p e c í f i c o d a e s q u i s t o s s o m o s e , c o n s i d e r a n d o - s e o a l t o r i s c o d a c a r d i o p a t i a f a c e a o s e s q u i s t o s s o m i c i d a s d i s p o n í v e i s . A a l t a f o i f o r n e c i d a a p ó s t r e z e m e s e s d e o b s e r v a ç ã o h o s p i t a l a r . N ã o c o m p a r e c e u a u l t e r i o r c o n t r o l e .
I N T R O D U Ç Ã O
Do i s asp ect os c o n si d e r a d o s p o u c o c o m u n s na c l ín i c a d i ár i a d a e sq u i st o sso m o se p u l m o n a r f oram ant e r i or m e n t e d escr i t os. A m b o s se r ef e riam a f o r m as c r ô n i c as ext en sas e gr aves o b servadas q u e r na ausê nci a o u na vi gê nci a da hi p er t ensão p or t al e p u l m on ar . De u m m o d o ou de o u t r o , a i n t e n ç ão p r i n c i p al d o s r el at os f oi a de d e m o n st r a r asp ect os v ar i ad o s da res post a p u l m o n a r à i nf ec ção e sq u i st o sso m ó t i c a, r essalt ando a rel at i va p ob r e za da si n t o m a t o l o gia das f o r m as p u l m o n ar e s c r ôn i c as, m e sm o di ant e de ac h ad o s r e sp i r at ó r i o s su r p r e e n d e n tes. N o p r i m e i r o caso, a si n t o m a t o l o gi a d o m i nant em ent e asm at i f o r m e se f azi a a c o m p an h ar
de lesão p l eur al p r e d om i n an t e , c o m enclausu- r am e n t o e c o n d e n saç ão ext en sa de um l obo, af e t an d o am p l am e n t e o p ar ê n q u i m a2 3 . No o u t r o , u m a f o r m a hep át i ca c o m hi p er t ensão p or t al ( f o r m a hé p at o- esp l êni ca) associ ad a a f o r m a p u l m o n a r c o m h i p e r t e n são p u l m o n ar e c o r p u lm o n a le e x i b i a f e n ô m e n o f ebri l agu d o d e reat i vação, b asi cam ent e d e v i d o a art erit e p u l m o n a r car act e r íst i ca e i n f l am aç ão gr anul o- m at osa at íp i c a p r o v o c ad a p r i n c i p al m e n t e por
ve r m es e r ar os o v o s de S. m a n s o n i2 4 .
O caso or a d e sc r i t o d i f er e sub st anci al m en t e de am b os, e m b o r a p ossu a car act er íst i cas f u n d am e n t ai s de u m a f o r m a p u l m o n a r c r ô n i c a e x
t ensa e gr ave c o m hi p e r t e n são p u l m o n a r e c o r
p u lm o n a le , e n c o n t r an d o - se m ani f est a a f
eno-* T r a b a l h o d a C l í n i c a d a s D o e n ç a s I n f e c t u o s a s e P a r a s i t á r i a s e d o s D e p a r t a m e n t o s d e O f t a l m o l o g i a e d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a e M e d i c i n a L e g a l d a F a n u i d a d e d e M e d i c i n a d a U F M G , B e l o H o r i z o n t e , M i n a s G e r a i s , B r a s i l .
E s t a p e s q u i s a f o i r e a l i z a d a c o m a u x í l i o d o C o n s e l h o N a c i o n a l d e D e s e n v o l v i m e n t o C i e n t í f i c o s T e c n o l ó g i c o ( C N P q ) .
* * P r o f e s s o r T i t u l a r d a C l í n i c a d a s D o e n ç a s I n f e c t u o s a s e P a r a s i t á r i a s .
* * * P r o f e s s o r e s A s s i s t e n t e s d a m e s m a C l í n i c a .
’ * ' * P r o f e s s o r A s s i s t e n t e d o D e p a r t a m e n t o d e O f t a l m o l o g i a .
* * * * * P r 0 f e s s o r T i t u l a r d o D e p a r t a m e n t o d e A n a t o m i a P a t o l ó g i c a .
m en ol ogi a de hi p er t ensão p or t al d escom p e n sa- da. Na realidade, t r at a-se de f o r m a sob r e a qual se acu m u l a u m a gr and e e x p e r i ê n c i a de est u d i osos da e sq u i st o sso m o se p u l m o n ar , re su l t an d o o c o n se n so de q ue d ec or r a ela da i n t er ação de vár i os f at ores, d ent r e o s q u ai s d e vem ser e n f at i zad os: (a) p r ogr essi va o b st r u ç ão d o si st em a ve n oso por t al c o n se q ü e n t e à hepa- t op at i a f i b r osan t e ( f i b r ose de Sy m m e r s) ; (b) acent uação da ci r c u l aç ão col at er al d e m o n st r a
da at ravés de s h u n ts ent r e a ci r c u l aç ão por t al
e sist êm i ca; (c) carga de i nf ecção; (d) i n t e n si dade e ext e n são d o car r e am e n t o ou d e svi o i n sól i t o de o v o s às ar t er f ol as e p eq uen as ar t é rias p u l m on ar e s; (e) i nt e nsi d ad e e ext e n são das lesões p u l m o n ar e s e vascular es; e (f ) t i p o de r eat i vi dade gl ob al e p u l m o n a r d o h o sp e d e i ro.
A d i f er e nça f u n d am e n t al dest e caso par a os dem ai s ( p ar t i cu l ar m en t e o da f o r m a p u l m o n ar cr ôn i c a reat i vada) r ep ousa, ent r et ant o, n o as pect o, na d i st r i b u i ç ão e n o c u r so e v o l u t i v o de um a d i f u sa e m ai s d el i cad a d i sse m i n aç ão de m i c r o n ó d u l o s p e r c e b i d os à t e l er r ad i ogr af i a de t ó r ax e, t am b ém , à o f t a l m o sc o p i a, n o p l an o c o r o i d i a n o e r et i ni ano de am b o s o s ol hos.
C A SO C L I N I C O — S. E. S. , 9 anos, f e m i n i n o, br anca, nat ur al e r esi dent e em Go v e r n a d o r V a ladares. Dat a d o i n t e r n am e n t o: 23. 05. 68.
H is t ó r ia d a d o e n ç a a t u a l — Hi st ó r i a de cr e sc i m en t o d o ab d o m e n o s ú l t i m o s d ez m eses ac o m p an h ad o de sensação de e m p ac h am e n t o epi gást r ico, i nt ol e r ân c i a al i m ent ar ( o vo s e go r duras) e f l at ul ênci a, p ar t i c u l ar m e n t e à noi t e. Em c on su l t a m éd i ca recent e, l evant ou- se a su s peit a de "c i r r o se h e p át i c a", em razão de que se e n cont r a em u so de d i ur é t i co. Ref ere-se, ainda, a su r gi m e n t o de ep i st ax e s ocasi on ai s, d i sp néi a q u a n d o da r eal i zação d e e x e r c f c i os ( p or e x e m p l o, ao p u l ar c or d a) e de cef aléi a univer sal ep i sód i ca. A p ar t i r d o u so de d i u rét ico, p assou a q u ei x ar -se de p o l ac i ú r i a e
ni ct úr i a. Sabe-se i nf ect ad a p el o S. m a n s o r ti
(exam e p ar asi t o l ó gi c o de f ezes p o si t i vo).
H is t ó r ia p e s s o a l e d a d o s e p id e m io ló g ic o s — Resi d e em área al t am ent e en d êm i ca de e sq u i s t ossom ose. Vá r i o s f o r am os c o n t a t o s c om águas nat ur ai s d a r egião, h av e n d o su r gi d o m a ni f est ações cut âneas p r u r i gi n o sas ap ós o s b a nhos. Al i m e n t aç ão em p ad r õe s n o r m ai s nos ú l t i m o s 12 meses, q u an d o p assou a r e si d i r e m Bel o Ho r i zon t e . U m de seus c i n c o i r m ão s p a rece p ossui r d oen ça sem el h ant e à sua.
E x a m e f í s ic o — Peso: 2 3 , 7 0 0 kg; t em p er at ur a: 3 8 , 6 ° C, h i p o d e se n v o l v i m e n t o e hi p ocr e sc i - m e n t o ; f aci es i ncar act e r íst i ca; p o st u r a at iva; or i e n t ad a n o t e m p o e n o esp aço; e st ad o de n u t r i ção r azoável; m u sc u l at u r a h i p o t ô n i c a e hi- p o t r óf i c a; p al i d ez cut ânea; m u c o sas vi sívei s h i p o c o r ad as, ani ct ér i cas e ac i on ót i cas; d ed os c o m d i sc r e t o asp ect o h i p o c r á t i c o ; pr esença de ci r c u l aç ão col at er al t i p o p or t o- cava; ausênci a de edem a d o s m e m b r o s i nf er i or e s, d e ar anhas vascul ar es o u de er i t em a pal m ar ; alt ura: 1, 25 m ; FC = FP = 120/ m ; F R = 40/ m ; p. art . : 12, 0/ 9, 0 m m H g; t ó r a x sem ab aul am en- t os ou r et r ações; e x p an si b i l i d ad e t o r ác i c a si m ét r i ca e nor m al ; f r ê m i t o t ór ac ovoc al de d i s t r i b u i ç ão f i si o l ó gi c a; ic t u s c o r d is d e sl o c ad o pa ra a esq u er d a s/ a L A A , p r o p u l si v o ( t i p o m u s cu l ar ) , c o m i m p u l sõ e s si st ól i c as n o p r e cór d i o; h i p e r f on e se e d e sd o b r am e n t o c on st an t e de P2 e so p r o si st ó l i c o ( ++) n o f o c o m i t r al e m eso- cár d i o ; ab d o m e gl o b o so , t enso, c o m c i r cu l a ção ve nosa t i p o p or t o- cava; pi parot e p osi t i vo; cu r va de m aci cez m óvel à p e r cu ssão; f ígad o palp ável a 4 cm ab ai x o d o r e b o r d o cost al s/ a L M C D , b o r d a r om b a, su p e r f íc i e hom ogé ni a, não d o l o r o so ; b aço: palp ável a 2 cm a b a i x o do r e b o r d o cost al D s/ a L A A , 8 c m ab ai x o do ap ên d i ce x i f ó i d e , b o r d a r om b a, con si st ên ci a aum e nt ad a, não d o l o r o so ; m i c r o p o l i ad e n i a ge ne r al i zad a; e x am e n e u r o l ó gi c o nor m al . Ou t r o s ex am e s sem p ar t i cul ar i d ad es.
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i».
Fig. 1. M i c r o n o d u l a ç ã o d i s s e m i n a d a e m a m b o s o s c a m p o s p u l m o n a r e s . H i p o p i a s i a d o b o t ã o a ó r t i c o e s a l iê n c ia d o a r c o m é d i o . A u m e n t o d a á r e a c a r d í a c a . D u r a n t e a p r o x i m a d a m e n t e 2 a n o s e s t a c o n f i g u r a ç ã o r a d i o l ó g i c a p e r m a n e c e u a p a r e n t e m e n t e i n a l t e r a d a .
4. 000/ m m 3 ; bas. : 4 %; seg. : 4 2 %; n e u t r ó f i l o s t ot ais: 4 6 % ( 1 . 8 4 0 / m m 3 ); eos. : 1 0 % ( 400/
m m 3 ); bas. : 2 % ( 8 0 / m m 3 ); I i n f .: 2 8 %
(1. 120/ m m 3 ); m on. : 1 0 % ( 4 0 0 / m m 3 ); cels. plasm. : 4 % ( 1 6 0 / m m 3 ); h e m osse d i m e n t ação: 1? hora: 4m m . Pu n ç ão - b i ó p si a hepát i ca: In f l a mação c r ô n i c a gr an u l om at o sa car act er i zad a pela pr esença de u m gr an u l o m a na f ase exu d a- t i vo-pr odut i va, c o m as car act er íst i cas d o gr a nulom a e sq u i st o sso m ó t i c o . Ab u n d a n t e q u a n t idade de p i gm e n t o e sq u i st o sso m ó t i c o cast a- nho-escur o i nt r a e ex t r a l ob u l ar , na i n t i m i d ad e das cél ulas d e Ku p f f e r e d o c o n j u n t i v o ext r a- lobular. In f l am aç ã o cr ôn i ca, p r e d o m i n a n t e ment e c o n st i t u íd a p o r cél ul as m o n o n u c l e ad as e escassa f i b r ose p er i p or t al , sem t e nd ê nci a a invadir e a su b ve r t e r a ar q u i t e t u r a l obul ar . Fe n ôm e n os r egr essi vos f o c ai s d o s hep at óci - t os: per da d a b asof i l i a; d egener ação h i d r ó p i c a ou vascul ar e d egener ação gr anul ar ; necr ose por esf acelo de gr u p o s d e cél ul as nas p r o x i m i dades das c on d e n saç õe s d o p i gm en t o. H i p e r t r of ia e hi p er p l asi a d as cél ul as de Ku p f f e r na luz de al guns si n u sói d e s. Di l at a ç ão de al guns si nusói d es e r e d u ção d o l u m e m d e ou t r os. C o n c lu s ã o: Esq u i st o sso m o se hep át i ca cr ôni ca. A p u n ç ão - b i ó p si a at i n gi u ap enas u m p e q u e n o espaço p or t a- b i l i ar , n ão p e r m i t i n d o a car act e rização segur a da f o r m a hep at o- esp l êni ca; t odavia, est a p ossi b i l i d ad e n ão p od e ser e x cl uíd a, f i c an d o a cr i t é r i o c l ín i c o a d e f i n i ç ão f i nal. Fu n d o d e o l h o : O D apr esent a vár i os nó- d u l os e sb r an q u i ç ad o s d i sse m i n ad o s pela ret
i-m
" 't M t .
m m ..
Fig . 2 . D e t a l h e d a F i g u r a a n t e r i o r , e v i d e n c i a n d o a s p e c t o s p a r t i c u l a r e s d a m i c r o n o d u l a ç ã o n o p u l m ã o d i r e i t o .
F ig . 3 . F u n d o s c o p i a . N ó d u l o s d i s s e m i n a d o s p e l a c o r ó i d e , d e a s p e c t o e s b r a n q u i ç a d o s e s e m s a l i ê n c i a n o c o r p o v í t r e o . P r e s e n t e s a l g u m a s h e m o r r a g i a s e r e a ç ã o i n f t a m a t ó r i a a o l o n g o d e c e r t o s v a s o s ( v e r p o r m e n o r e s n o t e x t o )
Fig. 4 . F u n d o s c o p i a . D e t a l h e d a F i g u r a a n t e r i o r .
sobr ecar ga d as câm ar as di r ei t as; a sob r ecar ga vent r i cul ar di r ei t a agor a assum e a m o r f o l o gi a de B I R D , c o m R d u p l o em V I. Pu n ç âo est er- nal: hi p er p l asi a d as séri es er i t r óid e, m egacar i o- cít i ca e m i e l ói d e e nest a, especial m ent e, a l i nhagem e o si n o f íl i c a; cu l t u r a para B A A R : ne gat ivo. Ent r e 5 a 6 m eses ap ós o i n t e r n am e n t o, f or am r eal i zados os segui nt es exam es; T e l er r adi ogr af i a de t ó r ax (3 e x a m e s) : m e sm o as pecto., ant eri or. ECG : m e sm o asp ect o ant er i or . Pr ot ei nas t ot ai s: 7, 4 g%; alb. : 3, 6 g%; gl o b 3, 8 g%; t . t urv. : 9, 8 U; t. f l oc. : ( +++) ; cef . colest . : negat i vo. Ur i n a: sem anor m al i d ad e. Hem ogr am a: hem át i as: 4. 100. 0 0 0 / m m 3 ) ; h e m ogl ob i n a: 1 1 %; he m at ócr i t o: 3 8 %; l eucóci s t os: 8. 000/ m m 3 ); bast . : 6 %; seg. 4 0 %; neut r ó- f i l os t ot ais: 4 6 % ( 2. 080/ m m 3 ); e o s. : 2 0 % ( 1. 600/ m m 3 ); Ii n f .: 2 8 % ( 2. 2 4 0 / m m 3 ) m on. : 6 % ( 480/ m m 3 ); h e m ossed i m ent ação: 1 ?h o r a :
7 6 m m . Pl an i gr af i a: gr and e au m e n t o d a área c ar d íac a; h i l o s d e n sos; m assa m ai s d en sa de par t es m ol es na região de proj eçâf o da A P; as lesões m i c r o n o d u l ar e s ant es d escr i t as são m e n o s n ít i d as n o exam e p l an i gr áf i co.
C u rso e v o lu t iv o — Em t o d o o p e r ío d o de i n
t e r naç ão ( 2 3 . 0 5 . 6 8 a 17. 12. 68) , a paci ent e ap r esent ou-se ap i r ét i ca e p r at i cam ent e assi nt o- m át i ca, e m b o r a r evezasse o r e p ou so n o lei t o c o m at i vi d ad e s m od e r ad as na enf er m ar i a. A o s e x e r c íc i o s m ai s c o n t i n u a d o s e n o s f ol gued os, q u a n d o auscul t ad a, q uei x ava- se d e d i sp n é i a e t aq ui car d i a. Em al gum as o p o r t u n i d ad e s, ent r e t ant o, m ost r ava-se c i an ó t i c a e q u e i x an d o - se de cef aléi a uni ver sal , r e q u e r e n d o sedação, além d e i n sô n i a e est ad o nauseoso. O ab d o m e m o s t r ava-se i nvar i avel m ent e d o l o r o so à palp ação, f l ác i d o, e x i b i n d o gr ad ação var iável de ascit e. Co n q u a n t o se al i m ent asse r azoavel m ent e bem
e f i zesse uso c o n t i n u a d o de d i u r é t i c o (d o r a n a:
1 com p . / d i a), t r ês m eses ap ós o i n t e r n am e n t o acu sou au m e n t o de 1 , 8 00 k g de peso. A o e x a m e f ísi c o , d u r ant e est e p e r ío d o , n ão se o b se r var am al t er ações exp r essi vas par a o l ad o dos ap ar e l hos r esp i r at ór i o e car d i ovascul ar . T am b ém o f íga d o e o b aç o ap r esent avam as mes m as car act er íst i cas d o exam e i ni ci al.
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prova para a t u b er c ul ose p u l m on ar , e m b o r a as evidências c l ín i c a s e r ad i ol ógi c as co n d u zi sse m a suspeit a para a e sq u i st o sso m o se p u l m on ar . Durant e ap r o x i m ad am e n t e 4 m eses, a paci ent e
foi m ant i d a em u so de s u l f a to d e e s t r e p t o m
i-cina (1, 0 g/ di a), t io a c e ta z o n a associ ad a a h
i-d ra z ii-d a ( f e n a te b a : 7 5 m g 3 vezes ao di a). A o s sessent a d i as d o t r at am en t o de pr ova, o q uad r o c l ín i c o apr esent ava-se ap ar e n t e m e n te invari ável, ob ser vand o- se apenas d i m i n u i ç ã o da cef aléia. A t e l er r ad i ogr af i a de t ór ax , a of - t al m oscopi a e o ECG m ost r avam - se i gu al m e n te i nalt erados. A s p r ovas b i o l ó gi c as revel ar am discret a m e l h or a da anem i a e da d i sp r ot ei ne - mia ini ci ai s. A seguir , a cr i an ça p assou a e x i b i r rit m o de gal op e p r o t od i ast ól i c o , p ar t i c u l ar ment e q u a n d o se exer ci t ava e m ost r ava-se cia- nót ica; o r ep ou so, de m o d o geral, m el h or ava est a si n t om at ol ogi a.
Con t r a-i n d i cou - se o t r at am e n t o ant i -esqui s- t ossom ót i co. Em 17. 12. 68, e n con t r an d o- se a pacient e c o m f i si o n o m i a c l ín i c a p r at i cam ent e inalt erada, em r el ação aos exam e s i ni ci ais, a alt a f oi f or n e ci d a para f u t u r o s c o n t r o l e s am -
bulat oriais. Su sp e n d e u - se ap enas o s u lf a t o d e
e s tr e p to m ic in a . Co m p ar e c e u a vár i os c o n t r o les, send o o ú l t i m o em j u n h o de 1969, ou se ja, t reze m eses ap ós o exam e i ni ci al. T a n t o d o pont o de vi st a c l ín i c o c o m o r ad i o l ó gi c o e ele- t r ocar di ogr áf i co, as c o n d i ç õ e s da paci ent e p a reciam apar ent em ent e est abil i zadas. A of t al - m oscopi a ai nda revel ava as n o d u l aç õ e s i n i c i al ment e descr it as, sem asp ect o evol u t i vo, com desapar eci m ent o d e al guns n ó d u l o s, q ue d e i xaram, c o m o rel iq uat , área de r ar ef ação d o epit élio p i gm e n t ar e u m a c o m d i scr et o p i g m ent o; ap enas em O E ai nd a per si st i a h e m o r ragia d i scói d e. A paci ent e não com p ar e ceu a novo c on t r ol e , nem c o n se gu i m o s local izá- la at ravés d o s m ei os d i sp o n ív e i s.
D I SC U SSÃ O
Tor na-se di sp ensável repet i r aqui a análi se panor âm ica d as di ver sas m o d al i d ad e s d o c o m p r om et i m en t o p u l m o n a r na e sq u i st ossom ose , conf or m e c o n st i t u i u p r e oc u p aç ão p r i m ei r a de t r abalho an t e r i o r 2 3 . Por t r at ar-se o pr esent e caso de u m a f or m a p u l m o n a r c r ô n i c a c o m h i
per t ensão e c o r p u lm o n a le , t am b é m aqui p r e
valecem, at é cer t o p o n t o , as con si d e r açõe s const ant es n o o u t r o t r a b a l h o 2 4 , p ar t i c u l ar ment e sob r e ser a si n t o m at o l o gi a dest a f or m a, via de regra, f r ust a o u i nexi st ent e, não gu ar dando r el ação c om o gr au de h i p er t en são p u l
m o n a r 9 / V 1 W 7 V 9 .30. At e n d e n d o
às m esm as exi gê nci as m e t od ol ógi c as ant er i o res, os segui nt es t ó p i c o s d o pr esent e caso d e ver ão ser ressalt ados, em pr oj et o de sua m e l h or c om p r e e n são:
(1) h i st ó r i c o de m ú l t i p l as exp osi ções em águas nat u r ai s de região alt am ent e endêm i ca de e sq u i st ossom ose ;
(2) d oen ça af ebri l p r e d om i nant e m e nt e ca ract er i zada p o r e p i só d i o s de d i sp néi a e de cia- nose q u a n d o da r eali zação de e x e r c íc i os (por ex e m p l o, ao p u l ar cor d a) e cr e sci m en t o p r o gr essi vo d o ab d om e; ao exam e f ísi c o ob ser va vam -se: h i p o d e se n v o l v i m e n t o som át i co, d ed os com d i scr e t o asp ect o h i p ocr át i co, ci r culação colat er al t i p o por t o-cava, asci t e, hépat o-esple- n om egal i a não d o l o r o sa, hi p e r f on e se e d e sd o b r am e n t o con st an t e s de P2, gal op e p r ot od i as t ó l i c o r ecuperável c o m o r ep ouso; ECG d e nu nci ava, i nvar i avel m ent e, t r açad o de sob r e carga de câm ar as d i r ei t as;
(3) suce ssi vos exam es r ad i o l ó gi c o s p or pe r ío d o a p r o x i m a d o de d o i s an os (t elerr adiogr a- f i as de t ó r ax e p l ani gr af i a) a evi d enci ar em aco- m e t i m e n t o essenci al m ent e ar t er i olar , c om m i c r o n ó d u l o s d i f u sam e n t e d i sse m i n ad os em am b o s os c am p o s p u l m on ar e s; h i p op l asi a d o b o t ão aór t i c o; ab au l am e n t o d o cone da art éria p u l m o n ar ; au m e n t o da área car d íaca;
(4) p u n ç ão - b i ó p si a hepát i ca d e m o n st r an d o ex i st ê nci a de i n f l am aç ão c r ô n i c a gr anul om at o- sa de nat ur eza e sq u i st o sso m ó t i c a, em b or a não f osse p ossív e l a car act er i zação da f or m a hépa- t o-espl êni ca;
(5) f u n d o de o l h o t am b é m r egi st r and o p r e sença de vár i os n ó d u l o s e sb r an q u i ç ad os d i sse m i n a d o s pel a r et i na e c o r ó i d e de am b os os o l h o s e h e m or r agi a m acu l ar em O D ; t reze m e ses após, a o f t a l m o sc o p i a ai nd a revelava as m esm as n o d u l aç õ e s na c o r ó i d e e na ret ina, sem asp ect o evol ut i vo, se n d o que al guns d esa par ecer am d e i x a n d o c o m o r el i q u at áreas de rar ef ação d o ep i t él i o p i gm ent ar ;
(6) escl ar eci m ent o d i agn ó st i c o da e sq u i s t osso m ose m an so n i nas segui nt es f or m as f u n d am e n t ai s1 6 ,* 7, ‘ 9 : (a) f or m a i nt est i nal; (b) f o r m a hepát i ca c o m h i p er t en são por t al ( f or m a hép at o- esp l êni ca) d escom p en sad a; e (c) f or m a
p u l m o n a r c o m hi p er t en são e c o r p u lm o n a le
associ ad a a d i f u sa e ext ensa d i sse m i nação de m i c r o n ó d u l o s em am b o s os p u l m õe s (it em 3);
ob ser vad o na t u b e r c u l ose m il iar , o p t ou - se p el o seu t r at am ent o e sp e c íf i c o de p r ova; d o p o n t o de vi st a c l ín i c o e r ad i ol ógi co, est e t r at am en t o apar ent em ent e não m o d i f i c o u , em sua essên cia, o q u ad r o ant er i or ;
(8) con t r a- i n d i cou - se o t r at am e n t o esquis-
t ossom i ci d a, ad m i t i n d o- se os r i scos d e c or r e n t es d o c o m p r o m e t i m e n t o c a r d ía c o j á m an i f e s t o, e d o s ad m i ssíve i s de ser em d esen cad e ad os a p ar t i r da d est r ui ção m aci ça de verm es, bem c o m o de sua m i gr ação e/ ou i n u n d aç ão p u l m o nar de an t íge n os p ar asi t ár ios.
Se p r et en d er m os d ef i n i r , c o m m ai s e x at i dão, o que d i f er enci a essenci al m ent e est e caso d o s m ai s c o n h e c i d o s da e sq u i st o sso m o se p u l m on ar cr ôni ca, ou m ai s p r eci sam ent e da c h a m ada f o r m a c ar d i o p u l m o n ar , d i r ía m o s q u e a di f er ença se r est ri nge: (a) ao r egi st r o r a d i o l ó gi co de m i c r o n o d u l aç ão ext en sa e d i f u sa nos p u l m õe s; e (b) à d e m on st r ação, pel a of t al m os- copi a, de n od u l aç õ e s sem el h ant es na c o r ó i d e e na r et i na de am b o s os ol hos.
Em b o r a a d i sse m i n aç ão de m i c r o n ó d u l o s ( gr an u l om as e sq u i st o sso m ó t i c os) nos p u l m õ e s — bem c o m o a ver i f i cad a em t o d o o o r gan i s m o, em p ar t i cul ar n o f ígad o, i nt e st i n os gr osso e del gado, esp eci al m ent e o p e r i t ô n i o — c o n st i t ua um ach ad o an at ô m i c o b ási co da f o r m a t o- x ê m i ca2 .3 ,1 4 ,1 6 ,1 8 ,22 ,2 5 ,26 , t am b é m p od e ela' ser d e m on st r ad a nas f o r m as p u l m o n ar e s cr ôni cas. De m o d o ger al 3 0 , t r at a-se, em sua gr ande m ai or i a, de f o r m a c r ô n i c a e sq u i st o s som ót i c a m u i t o sem el hant e à t u b e r c u l ose m i liar, sem r ep er cussão h e m od i n âm i c a, e que som ent e é det ect ada at ravés de t el er r adi ogr a- f i as de t ór ax , r ot i n ei r am e nt e r eali zadas em e sq u i st ossom ót i c os, em p ar t i c ul ar n os que apr esent am a f o r m a hépat o-esplê ni ca. Em al gum as ci r cunst ânci as, ent r et ant o, o c o m p r o m et i m en t o p ar e n q u i m at oso p u l m on ar , t ão ext e n so q u an t o o aqui d escr i t o, p od e n ão se acom p an h ar de ar t eri t e p u l m on ar , f u n d a m e n t o f i si op at oge n é t i co da h i p er t en são p u l m o n ar 1 6 ,2 3 ,3 0 .
Do que se c on hece d as bases an at ôm i c as da d oença esq u i st ossom ose , as m i c r o n o d u l aç õ e s aqui descr i t as ( n os p u l m õe s, na c o r ó i d e e na ret ina), c o m gr ande p r ob ab i l i d ad e , c o r r e sp o n d em ao su b st r at o an a t ô m i c o de gr an u l om as es q u i st o sso m ó t i c os, c o n f o r m e os d e m o n st r ad o s em m at erial de p u n ç ão - b i ó p si a hepát i ca. A p r ob ab i l i d ad e é, ent r et ant o, aqui i n vocad a c o m o exp er i ênci a h i st ór i c a que, e m b o r a se c o n t r ap o n d o ao saber c i e n t íf i c o, def ine-se p or analogi a de f or m a. T u d o se passa, c o m o se os q u ad r os da e sq u i st ossom ose c o n h e c i d a e o da
aqui d i sc u t i d a n ão só sej am sem el hant es, m as t am b é m se assem el hem . E q u a n d o se t o r n am b ast ant e densas, e x p l i c a Fo u c a u l t 6 , "e st a s anal ogi as ul t r ap assam o l i m i ar de si m p l e s p a
r ent esco e acedem à u n i d ad e d a e s s ê nc ia " : o
p ar e nt esco se est r ei t a a p o n t o d e se t r a n sf o r m ar em i d ent i dade.
A con ve n i ê n c i a d o d i sc u r so an al ógi co, é p r e ci so se f ri se, r esult a d o f at o de t er si d o c o n t r a- i nd i cad a a b i o p si a p u l m on ar , em c u j o m a t erial o e st u d o an a t ô m i c o el u ci d ar i a a or i gem , o p r i n c íp i o e as cau sas d as m i c r o n o d u l aç õ e s, ge r and o, c on se q üen t em e nt e , o saber f i l o só f i co. Ist o se d eu, p o r e x e m p l o, c o m o caso da c r i an ça an at om i c am e n t e e st u d ad o em relat o an t e r i o r 2 4 , em q ue a m i c r o n o d u l aç ão , m ai s gr ossei r a, m as t am b é m e x t en sa e d i f usa, c o r r e sp on d i a essenci al m ent e a lesão gr an u l om at o - sa, c o n st i t u íd a p or vast a zo n a de ne cr ose e es cassa reação cel ular , sem d ú v i d a p r ovoc ad a p o r verm es. Pôde-se d ef i n i r , assim , o q u ad r o d a e sq u i st o sso m o se c r ô n i c a reat i vada. N o caso aq ui d i sc u t i d o , sem p r e c o n si d e r a n d o as bases anal ógi cas da d i scu ssão, as lesões p ar e nq u i m a- t osas devem , p r ovave l m e n t e — em vi r t u d e da m ai o r del i cad eza da d i sse m i n aç ão d o s m i c r o n ó d u l o s — t er si d o p r o v o c ad as p o r o v o s e só event ual m e nt e p o r verm es. A r esp ost a p u l m o nar a est a agr essão p r e d o m i n an t e de o v o s d e s vi ad os d o si st em a por t a, p o r r ot as ai nd a d i sc u t ív e i s1 ,4 ,5 ,7 ,8 ,1 3 ,2 8 , deve t er si d o r ep et i d a m ent e est i m ul ad a, em vi r t u d e d e a sín d r o m e de h i p er t en são p or t a haver , pr ovavel m ent e, d e t e r m i n ad o a r ot a pr ef er enci al da m i gr aç ão
d o s o v o s at ravés de s h u n ts ent r e a ci r cul ação
por t al e si st êm ica.
Mer ece m en ção especial a pr esença de n ó d u l o s ( gr an u l o m as e sq u i st o sso m ó t i c o s) na c o r ói d e e na ret i na, cu j o asp ect o ao exam e of - t a l m o sc ó p i c o n ão se m o d i f i c o u c o m o t r at a m e n t o t u b e r c u l ost át i c o, m as, ao con t r ár i o, ap r esent ar am d i m i n u i ç ã o esp on t ân e a d e v o l u m e c o m o e v ol u i r da doença. Est e f at o da re d u ç ão vol u m é t r i c a d o s gr an u l om as e o seu de sap ar e c i m e n t o j á f o r am d e sc r i t os na e sq u i st os so m o se 3 ,2 7 . Ist o p ost o, t ant o q u a n t o se pode anali sar , c o m t od a p r o b ab i l i d ad e a c o r o i d i t e e a ret i ni t e d evem ser i nt er p r et ad as c o m o de e t i ol ogi a e sq u i st ossom ót i c a. Est e ac h ad o i n vu l gar i m p õe, c o m o c o n c l u são , a necessidade de se p r oce d er exam e o f t a l m o l ó gi c o r ot i nei r o nas vár ias f o r m as da e sq u i st ossom ose , c om o ob j e t i vo de esclar ecer sua p ar t i c i p ação nos p o ssív e i s e d i ve r sos d e sv i o s da acu i d ad e visual.
Janeiro-Dezembro, 1979/80
Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
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causa da m i c r o n o d u l a ç ã o p u l m o n a r e c o r o i d i a- na, se c on t r ap õe a d e c i são e q u ív o c a d o t r at a ment o e sp e c íf i c o p ar a a t u b e r c u l o se m il iar . Em out r as palavr as, a "p l e t o r a d e anal ogi as ' em f avor da e sq u i st o sso m o se se o p õ e à p o b r e za das que p o d e r i am d e f i n i r a t u b e r c u l o se m i liar com o causa dessa m esm a m i c r o n o d u l aç ão
e, conseqüent em ent e, i n v al i d an d o a ne cessi d a
de de um t r at am e n t o de pr ova. A i n d a q ue a t uber culose sej a cap az d e si m u l ar , d o p o n t o de vist a r ad i ol ógi co, as m ai s var i ad as d o e n ç as p u l monares, a n e n h u m o b se r v ad o r p assar i a d e s percebido, p o r e x e m p l o , t r at ar-se a t u b e r c u l o se m il iar de u m a d o e n ç a at iva e ext en si va, re sult ant e de d i sse m i n aç ão san gu ín e a de b aci l os de Ko c h em t o d o o o r ga n i sm o ( p ul m ões, ap a relho geni t al, r i ns, m eni nges, p e r i t ô n i o, ossos, cor ói de et c. ), em q u e as m an i f e st açõe s c l í n i cas são c o m u m e n t e agu d as e gr aves. Po r o u t r o lado, a c o r o i d i t e t u b e r c u l osa, q u e ac o m p an h a a t ub er cul ose m i l i ar agud a d i sse m i n ad a, d i f i cilment e t eri a u m a e v o l u ç ão p r o t r aíd a e não ext ensiva a o u t r o s set or es (ir is, c o r p o ci l i ar e nervo ó p t i c o ) , d e f i n i n d o u m a ve r d ad ei r a pa- nof t alm it e. Pel o e st u d o d o caso, p ar t i c u l ar ment e de seu c u r so e v ol u t i v o, nad a ali se vi u que f i el m ent e d e n u n ci asse a t u b e r c u l o se m i liar.
Po u c o se sabe, na ver dade, sob r e a assoc i a ção da t u b e r c u l o se c o m a e sq u i st o sso m o se m ansoni, q u a n t o à p o ssi b i l i d ad e , p o r e x e m plo, de vi r ela a assu m i r c o n f i gu r aç õ e s c l ín i cas di f er ent es d as m ai s hab i t uai s, c o m p a r a t i vam ent e ao q u e se co n h e c e da assoc i aç ão da e sq u i st ossom ose c o m i nf ecções p r o d u zi d a s
por e n t er ob act e r i ác eas1 5 , 1 7 ,2 0 ,2 1 ,3 1 ,3 2 ,3 3 ,
en vol vend o p ar t i c u l ar m e n t e S a lmo n e lla e , E.
c o li, C it r o b a c t e r , K le b s ie lla , E n t e r o b a c t e r et c. De q u al q u e r f or m a, o t r at am e n t o de p r o va, ai nda q u e c o n si d e r a d o u m a o p ç ã o e q u ív o ca — m as t am b é m c au t e l osam e n t e j ust i f i cável em u m caso gr ave essenci al m e nt e d e f i n i d o p o r analogi as — ve i o acr escent ar , pela sua i n e f i c á cia, ou t r as r azões a f av o r d a e sq u i st o sso m o se co m o causa d as m i c r o n o d u l a ç õ e s p u l m on ar e s, cor oi d i anas e r et i ni anas.
SU M M A R Y
T h e A u t h o r s r e p o r t a s e v e re case o f s c h is
to s o m ia s is m a n s o n i i n a 9 y e a r o ld c h i / d (h e
-p/ us p u l m o n a r y f o r m w i t h p u l m o n a r y h y p e r
-te n s io n a n d c or p u l m o n a l e / T h e c iin ic a i fea
-tu r e s c o m p r is e d e p is o d e s o f r e s p ir a t o r y in s u
f-f ic i e n c y in d u c e d b y m o d e r a te p h y s ic a l e x e r c i se. S e r ia l c h e s t X r a y s s h o w e d a p r e d o m in a n t -l y a r t e r i o -la r in v o -lv e m e n t a s s o c ia te d w it h f in e
m ic r o n o d u le s a n d th e fe a tu r e s o f c o r p u l m o
nale. T h e fe v e r e p is o d e s f o u n d in th e case p re
-v io u s ly r e p o r t e d d i d n o t h a p p e n in th is p a t i-e n t.
E v e n t h o u g h v a r io u s h y p o th e s is o f a s s o c ia
-t i o n o f s c h is -to s o m ia s is a n d o -t h e r in f e c -t io u s d
iseases w e re d is c a r te d , a t r ia l o f a n t i t u b e r c u -lo u s d r u g s w a s p e r f o r m e d . E y e e x a m in a t io n
d is c lo s e d v a rio u s w h it is h n o d u le s d is s e m in a te d t h r o u g h o u t th e r e t in a a n d c h o r o i d , a n d th is s u g g e s te d s c h is to s o m ia s is as t h e c a u s e f o r th e
e y e in v o lv e m e n t . T h e a n t it u b e r c u lo u s d ru g s d i d n o t c h a n g e th e c lin i c a i p i c t u r e a t a li. A n t i -s c h i-s to -s o m e d r u g -s w e re . n o t u -s e d d u e to th e
r i s k o f c i r c u l a t o r y s id e - e ff e c ts o f th e d ru g s a v a ila b le . T h e p a t i e n t w as d is c h a r g e d a f t e r 1 3 '
m o n t h s a n d n o f o l l o w - u p h a s b e e n d o n e s in c e .
R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
1. A N D R A D E , Z. A . & Q U E I R O Z , A. C. -Le sõe s renai s na e sq u i st o sso m o se
hep at o- esp l êni ca. R e v . In s t. M e d .
T r o p . S ã o P a u lo 1 0 : 36- 40, 1 9 6 8 2. B O G L I O L O , L. — Su b síd i o s par a o e st u
d o d a an at o m i a p at ol ógi c a da f o r m a t o x ê m i c a da e sq u i st o sso m o se m ansô- nica. Tese. Fac. Med . Un i v. Mi n a s Ge rais, Be l o Ho r i zo n t e , 1948.
3. B O G L I O L O , L. — Su b síd i o s para o c o n h e c i m e n t o da f o r m a hépat o-espl êni - ca e da f o r m a t o x ê m i c a da e sq u i st o s so m o se m an sôn i c a. Ser v. Nac. de Ed u c a ç ão San i t ár i a, Mi n i st é r i o da Saú d e , Ri o d e Jan e i r o, 1958.
4. F A U ST , E. C. — A n i n q u i r y i n t o t he ect
o-p i c l esi ons in Sc h i st o so m i asi s. A m . J .
T r o p . M e d . 2 8 :17 5 - 1 9 9 , 1948. 5. F A U ST , E. C. & M E L E N E Y , H. E. St u
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