A Relação paciente-médico:
para uma humanização da prática médica
The p atie nt-p hysician re latio nship :
to ward s humanizatio n o f me d ical p ractice
1 Dep artam en to d e Saú d e Com u n it á ria , Un iv ersid a d e Fed era l d o Cea rá . Ru a Cost a M en d es 1608, 5oa n d a r, Fort a lez a , CE 60430- 097, Bra sil. 2 In stitu to d e Saú d e Colet iv a , Un iv ersid a d e Fed era l d a Ba h ia . Ru a Pa d re Feijó 29, 4o a n d a r,
Ca n ela , Sa lv a d or, BA 40110- 170, Bra sil. a n a m elia @u fb a .b r An d rea Ca p ra ra 1
An a m élia Lin s e Silv a Fra n co 2
Abst ract Ba sed on a lit era t u re rev iew , t h is a rt icle d iscu sses t h e p h ysicia n - p a t ien t rela t ion sh ip by p resen t in g a n t h rop ologica l a n d com m u n ica t ion a l a p p roa ch es, p h ysicia n s’ ex p erien ces a s p a -t ien -t s, k ey con cep -t s sh ow in g -t h e n eed for h u m a n iz a -t ion of -t h e p a -t ien -t - p h ysicia n rela -t ion sh ip , a n d som e t h eoret ica l-p h ilosop h ica l reflect ion s rela t in g p rim a rily t o h erm en eu t ics. Ba sed on t h is fra m ew ork , on e ca n a lrea d y id en t ify a series of p ossib ilit ies for im p lem en t in g h u m a n iz in g p ro-p osa ls. Th e ch a llen ge n ow is t o cla ssify, ro-p u blish , a n d eva lu a t e t h ese ro-p roro-p osa ls.
Key words Pa t ien t -Ph ysicia n Rela t ion sh ip ; M ed ica l An t h rop ology; Ph ilosop h y of M ed icin e
Resumo A p a rt i r d e u m a rev i sã o d a li t era t u ra , b u sca - se d i scu t i r a rela çã o m éd i co- p a ci en t e, a p resen t a n d o a b ord a gen s a n t rop ológica s e com u n ica cion a is, v iv ên cia s d e m éd icos en q u a n t o p a cien t es, con cep ções fu n d a m en t a is d a m ed icin a q u e in d ica m a n ecessid a d e d e h u m a n iz a çã o e a lgu m a s reflex ões t eóricofilosófica s, p rin cip a lm en t e rela cion a d a s a h erm en êu t ica . Est e p a n ora m a p o ssi b i li t a a f i rm a r q u e já se o b serv a u m a séri e d e p o ssi b i li d a d es p a ra ex ecu çã o d a s p ro -p ost a s d e h u m a n iz a çã o d a m ed icin a a -p a rt ir d e b a ses t eórico- filosófica s. Fa z - se n ecessá rio sis-t em a sis-t iz á -la s, p u blicá -la s e a va liá -la s.
Introdução
“A tarefa d a m ed icin a n o sécu lo XXI será a d es-cob ert a d a p essoa – en con t ra r a s origen s d a d oen ça e d o sofrim en to, com este con h ecim en to d esen v olv er m ét od os p a ra o a lív io d a d or, e a o m esm o t em p o, rev ela r o p od er d a p róp ria p es-soa, assim com o n os sécu los XIX e XX foi revela-d o o p orevela-d er revela-d o corp o”(Cassel, 1991:X).
Ao tratar d a saú d e, Gad am er (1994), com o u m a referên cia ao p en sam en to h erm en êu tico, d es-taca os atrib u tos d a p rática d o m éd ico n a p ro-d u ção ro-d a saú ro-d e, p rofissão qu e h á m u ito é ro-d efi-n id a co m o ciêefi-n cia e a rte d e cu ra r. Em to d o o p rocesso d iagn óstico e terap êu tico, a fam iliari-d a iliari-d e, a co n fia n ça e a co la b o ra çã o e stã o a lta-m en te ilta-m p licad as n o resu ltad o d a arte lta-m éd ica. Gad am er con d u z a reflexão sob re a h u m an iza-çã o d a m ed icin a , em p a rticu la r d a rela iza-çã o d o m éd ico com o p acien te, p ara o recon h ecim en -to d a n ecessid ad e d e u m a m aior sen sib ilid ad e d ian te d o sofrim en to d o p acien te. Esta p rop os-ta, em relação a q u al várias ou tras con vergem , a sp ira p elo n a scim en to d e u m a n ova im a gem p ro fissio n a l, resp o n sá vel p ela efetiva p ro m o -ção d a saú d e, ao con sid erar o p acien te em su a in tegrid a d e física , p síq u ica e so cia l, e n ã o so -m en te d e u -m p on to d e vista b iológico (Cassel, 1982; Hah n , 1995; Wu lff et al., 1995).
No m o m en to em q u e n o s en co n tra m o s, a m ed icin a n ã o está p rep a ra d a p a ra en fren ta r este n ovo d esafio. Trilh ar este cam in h o im p li-caria em trab alh ar sob re o ob jeto d a m ed icin a d e fo rm a d istin ta d e o u tra s ciên cia s n a tu ra is, su p era n d o lim ites d e recu rso s co n ven cio n a is e su p o sta m en te u n iversa is. Esta s m u d a n ça s, con sid erad as fu n d am en tais p ara o n ascim en to d e u m a n ova p rática d a m ed icin a, resu ltam d e u m a rela çã o co m p lexa en tre teo ria e p rá tica , co n figu ra d a n o â m b ito d a ciên cia m o d er n a . Este con flito fica ain d a m ais exp lícito se con sd e ra rm o s o s fa to re s só cio -p o lítico s sd e te rm i-n ai-n tes d o p rocesso saú d e-d oei-n ça.
Neste a rtigo p reten d e-se a n a lisa r o tem a d as relações h u m an as en tre p acien tes e m éd icos, tal com o vem sen d o ab ord ad o n a literatu -ra d a an trop ologia m éd ica, d a filosofia h erm e-n êu tica e d e a b o rd a gee-n s co m u e-n ica cio e-n a is. A relevâ n cia a tu a l d esta d iscu ssã o se d á em d e-corrên cia d as n ovas b ases legais d a q u alid ad e d a a ssistên cia e d o s d eb a tes em to rn o d a fo r-m ação d o r-m éd ico.
Principais abordagens da relação pacient e-médico
O rep en sa r d a a tu a çã o d a m ed icin a n esta se -gu n d a m eta d e d e sécu lo tem o co rr id o d en tro d e vá ria s p ersp ectiva s. No s a n o s cin q ü en ta , o m éd ico e filó so fo a lem ã o Ka rl Ja sp ers d esen -vo lveu u m a serie d e reflexõ es so b re o m éd ico n a id a d e d a técn ica e u m a crítica m u ito fo rte à p sica n á lise. Ja sp ers (1991) en fa tiza a n eces-sid a d e d a m e d icin a re cu p e ra r o s e le m e n t o s su b jetivos d a com u n icação en tre m éd ico e p a-cien te, assu m id os im p rop riam en te p ela p sican álise e esq u ecid os p ela m ed icisican a, p ersegu isican -d o u m ca m in h o b a se a -d o e xclu siva m e n t e n a in stru m en tação técn ica e n a ob jetivid ad e d os d ad os.
A con sciên cia d a n ecessid ad e d e u m d esen -vo lvim en to d a in tera çã o co m u n ica tiva en tre m éd ico e p a cien te fo i se a m p lia n d o n o s a n o s 60 a tra vés d o s estu d o s d e p sico lo gia m éd ica (Sch n eid er, 1994), d e an álises p sican alíticas d a figu ra d o m éd ico (Gro esb eck, 1983; Gu ggen -b u h l-Craig, 1983), assim com o d a exp eriên cia d o s gru p o s Ba lin t a o in tro d u zir a d im en sã o p sicológica n a relação m éd ico-p acien te e a n e-cessid ad e d a form ação p sicoterap êu tica p ara o m éd ico (Balin t, 1988). En tre várias ou tras teo-ria s d a co m u n ica çã o, reco rd a m o s a d a Esco la d e Pa lo Alto e a lgu n s d os p rin cip a is m em b ros d o ren om a d o “Colégio In visível”: Gregory Ba -teson , Wa tzla wick, Ja ckson ( Wa tzla wick et a l., 1972).
Nas d écad as d e 60 e 70, foram p ion eiros n a área d a sociologia d a saú d e os trab alh os d e Tal-cott Parson s sob re a relação m éd ico-p acien te e o con sen so in ten cion al – atu alm en te, em u m a o u tra versã o, ch a m a d o d e co n sen tim en to in -fo rm a d o – o rigin a d o d a a ten çã o à d efesa d o s d ireito s d o s co n su m id o res. Um a n ecessid a d e ain d a m u ito recen te d e red u zir os efeitos n oci-vo s d e co m p o rta m en to s in a d eq u a d o s d o m é-d ico n o co n ta to co m o p a cien te resu lto u , em vá rio s p a íses, n o a u m en to d a s d en ú n cia s e tam b ém em au m en to d os gastos com a saú d e. Bu scan d o red u zir os gastos, têm sid o d esen vol-vid os d iversos estu d os a resp eito d a q u alid ad e d os serviços d e saú d e e d as d iretrizes d e reor-gan ização d o m od elo assisten cial, in clu in d o o p o n to d e vista d o s u su á rio s a resp eito d o fo r-n ecim er-n to d o serviço p restad o p elo sistem a d e saú d e (Ard igò, 1995). A m aioria d estes estu d os fu n d am en tam -se n as p u b licações d e Don ab ed ia n , q u e, n o in ício ed o s a n o s 80, p u b lico u vá rio s vo lu m es e a rtigo s a resp eito d este a rgu -m en to (Don ab ed ian , 1990).
Bol-tan ski (1979) em d iferen tes regiões d a Fran ça. Este au tor d iscu te d iferen ças d o con h ecim en -to m éd ico-cien tífico e d o con h ecim en -to m éd ico fa m ilia r e re la cio n a ta is d ife re n ça s à re la -ção d oen te-m éd ico. A rela-ção d oen te-m éd ico é co n sid era d a co m o p ro d u to ra d e a n sied a d e, p rin cip alm en te p elas classes p op u lares, p orqu e n ão p ossu íam critérios ob jetivos d e avaliação, en fa tiza n d o a s d ificu ld a d es com o p a d rã o co -m u n icacion al, esp ecifica-m en te, o -m éd ico “n ão ser fran co”. Este texto foi b ase p ara m u itos tra-b alh os realizad os n o Brasil.
Um a o u tra p ersp ectiva rep resen ta d a p o r a u to res co m o Arth u r Klein m a n , Byro n Go o d , Cecil Helm a n , Gilles Bib ea u e Alla n Yo u n g (Klein m a n , 1980, 1988, 1991; Bib ea u , 1992; Go o d , 1994; Helm a n , 1994) a n a lisa a rela çã o m éd ico-p acien te sob o p on to d e vista d a an trop ologia, ten tan d o an alisar n ão som en te o com -p on en te cu ltu ral d a d oen ça, m as tam b ém a ex-p eriên cia e o ex-p on to d e vista d o d oen te e d os fam iliares, as in terp retações e as p ráticas p op u -la re s e su a s in flu ê n cia s so b re a p re ve n çã o, o d ia gn óstico e o tra ta m en to. O tra b a lh o d estes au tores tem in flu en ciad o em b oa p arte a reali-zação d o cu rso a resp eito d a com u n icação m é-d ico-p acien te qu e ocorre n a Facu lé-d aé-d e é-d e Me-d icin a Me-d a Un iversiMe-d aMe-d e Me-d e HarvarMe-d (Bran ch et a l., 1991), a ssim co m o o u tro s p ro gra m a s d e form ação (Sep p illi & Cap rara, 1997), con stitu in -d o-se com o u m com p on en te-ch ave -d e form a-ção n a grad u aa-ção e p ós-grad u aa-ção n a área m é-d ica (Craig, 1992; Ush erwooé-d , 1993).
Co n tem p o ra n ea m en te, a rela çã o m éd ico -p acien te tem sid o focalizad a com o u m as-p ec-to-ch ave p ara a m elh oria d a q u alid ad e d o serviço d e saú d e e d esd ob rase em d iversos com p on en tes, com o a p erson alização d a assistên -cia, a h u m an ização d o aten d im en to e o d ireito à in fo rm a çã o (Ard igò , 1995), tra ta d o s a tra vés d e tem as com o o grau d e satisfação d o u su ário d o serviço d e saú d e (Atkin son , 1993; William s, 1994; Gattin ara et al., 1995; Du n field , 1996; Ro-sen th a l & Sh a n n o n , 1997), o cou n sellin g– o
acon selh am en to (Bert & Qu ad rin o, 1989), a co-m u n ica çã o co-m éd ico -p a cien te (Bra n ch et a l., 1991; WHO, 1993), o sofrim en to d o p acien te e a fin alid ad e d a b iom ed icin a (Cassel, 1982, 1991) e o co n sen tim en to in fo rm a d o (Sa n to su o sso, 1996).
No q u e d iz resp eito aos au tores b rasileiros, p o d e-se o b ser va r u m a rea tiva çã o d a s d iscu s-sõ es vin cu la d a s a este tem a ; en treta n to, isto tem sid o a p resen ta d o p rin cip a lm en te so b a fo rm a d e en sa io s a p resen ta n d o o p in iõ es o u d ecla ra n d o in sp ira çõ es teó rica s. Do is tra b a -lh o s d esta ca m -se, p o r esta rem b a sea d o s em an álises sistem atizad as d e gran d e exten são. O
p rim eiro seria o estu d o d esen vo lvid o p o r Su -cu p ira (1981). No m om en to em qu e foi realiza-d o o estu realiza-d o, a p op u lação b rasileira era aten realiza-d i-d a p rioritariam en te p or três sistem as qu e atu a-vam em p aralelo: p revid ên cia social, m ed icin a d e gru p o e cen tros d e saú d e estad u ais e m u n i-cip ais. A an álise feita p ela au tora, ten d o com o ob jeto o aten d im en to em p u ericu ltu ra, in d ica u m p a d rã o d e esco lh a d a clien tela resu lta n te d a a va lia çã o d o p ro b lem a d esen ca d ea d o r d a n ecessid ad e d e b u sca d o serviço em con fron to com as características d os sistem as d e aten ção d isp on íveis. Esta avaliação con sid erava con d ções físicas, acessib ilid ad e, eficácia, d isp on ib i-lid ad e d e p rofission ais e d e m ed icam en tos. Por exem p lo, foi ob servad o q u e a p u ericu ltu ra era con sid era d a m elh or n o In a m p s (In stitu to Na -cion al d e Assistên cia Méd ica e Previd ên cia So-cia l) d o q u e n a u n id a d e d e sa ú d e d o esta d o, p orq u e n o In am p s era p ossível con su ltar sem -p re o m e sm o m é d ico. Isto n o s in d ica q u e o s três gran d es p restad ores p ossu íam três m od e-lo s a ssisten cia is d iferen tes e q u e a p o p u la çã o recon h ecia e op tava p elo m ais ad equ ad o às n ecessid ad es gerad oras d a b u sca d o aten d im en -to, in clu in d o asp ectos d a d im en são relacion al.
Particu larm en te relevan te n a an álise d essa n ova con ju n tu ra é o estu do de Sch raiber (1993), q u e a n a lisa , a p a rtir d e en trevista s rea liza d a s co m m éd ico s co m lo n ga p rá tica clín ica , a in -corp oração d a tecn ologia n o exercício d a p ro-fissão. A an álise m arcad a p ela p ersp ectiva h is-tórico-estru tu ral evid en cia qu e o m éd ico, d ife-ren te d as ou tras p rofissões, n ão p erd eu a p ro-p ried ad e d o sab er e d o fazer com a con solid a-ção d o m od elo cap italista. En tretan to, p arale-la m en te a esta tra n sfo rm a çã o d a so cied a d e, ob serva-se a valorização d a ciên cia e, assim , a in telectu alização d os sab eres. A m ed icin a teria p assad o p ela u n iversalização d e seu s atos, ten -d o co m o o b jeto -d a su a ciên cia o -d o en te q u e, n esta con d ição, p erd eu su as d iferen ças sociais p a ra ser ob jeto d o sa b er recon h ecid o cien tificam en te. Nessa con d ição, o ato m éd ico se con -figu ra com o ato rep etid or d os con h ecim en tos h ab ilitad os p ela ciên cia, ten d o, assim , en trad o n o u n iverso d a s séries d e p ro d u çã o, a q u ela s q u e m arcam a socied ad e in d u strial-tecn ológi-ca (Sch raib er, 1993).
M édicos como pacient es
resp on d er à d oen ça d egen erativa. Ele, com o m é-d ico ex p erien t e é-d a á rea , m ost rou - se a t en cioso, p reocu p a d o, som en t e n o m om en t o em q u e m e ap resen tou a cu rva d a m ortalid ad e d a esclerose am iotrófica”(Rab in & Rab in , 1982, ap u dHah n ,
1995:245).
Algu n s m eses d ep ois d esse con tato d ecep -cion an te, Rab in , len d o u m artigo d esse m esm o m éd ico, ficou su rp reso d ian te d a im p ortân cia qu e o m esm o atrib u ía ao p ap el d o su p orte m o-ra l e p sico ló gico n o to-ra ta m en to d e p a cien tes com esclerose lateral am iotrófica.
Os m éd ico s q u e escrevera m so b re a exp e riên cia d a d o en ça q u e vivera m , em b o ra p o u cos, revelam com o a form ação m éd ica é in ten -sa m en te o rien ta d a p a ra a sp ecto s q u e se refe-rem à an atom ia, à fisiologia, à p atologia, à clí-n ica , d esco clí-n sid era clí-n d o a h istó ria d a p esso a d oen te, o ap oio m oral e p sicológico.
Fa ce a essa rea lid a d e, o p rim eiro p o n to a ser co lo ca d o p a ra reflexã o é rela tivo a o co m -p o rta m en to -p ro fissio n a l d o m éd ico q u e d eve in corp orar cu id ad os ao sofrim en to d o p acien -te, p ossivelm en te d ivergen te d o m od elo clín i-co. Isto n ã o sign ifica q u e o s p ro fissio n a is d e saú d e ten h am q u e se tran sform ar em p sicólo-gos ou p sican alistas, m as qu e, além d o su p orte técn icodiagn óstico, se faz n ecessário u m a sen sibilidade p ara con h ecer a realidade do p acien -te, ou vir su as q u eixas e en con trar, ju n to com o p acien te, estratégias q u e facilitem su a ad ap ta-ção ao estilo d e vid a exigid o p ela d oen ça.
Esta d em a n d a exige a im p lem en ta çã o d e m u d a n ça s visa n d o à a q u isiçã o d e co m p etên -cia s n a fo rm a çã o d o s m éd ico s q u e, en q u a n to restrita ao m od elo b iom éd ico, en con trase im -p o ssib ilita d a d e co n sid era r a ex-p eriên cia d o so frim en to co m o in tegra n te d a su a rela çã o p rofission al. Deste m od o, é im p ortan te con si-d erar criticam en te o si-d esen volvim en to si-d o m od elo b iom éod ico com o con texto n o qu al se con -figu ram form as d e relação m éd ico-p acien te e, assim , ter u m a p osição ativa e crítica n a b u sca d e u m a n ova p rática.
A humanização da prát ica médica
Fa z-se n ecessá rio refletir u m p o u co so b re a s con cep ções q u e fu n d a m en ta m o m od elo b io-m éd ico, co n sid era n d o, in clu sive, q u e este é o p rin cip a l m od elo fin a n cia d o p elo recu rso p ú -b lico.
A d o en ça é in terp reta d a p ela co n cep çã o b iom éd ica com o u m d esvio d e variáveis b ioló-gicas em relação à n orm a. Este m od elo, fu n d am en tado eam uam a p ersp ectiva am ecan icista, con -sid era os fen ôm en os com p lexos com o con sti-a exp eriên cisti-a d sti-a su sti-a p róp risti-a d oen çsti-a são b on s
exem p lo s e fo rm a m b a ses p a ra u m a reflexã o. Através d a exp eriên cia d a d oen ça, os m éd icos re a va lia ra m o m o d e lo b io m é d ico q u e a d o ta-vam e/ ou estata-vam acostu m ad os? O q u e d izem essa exp eriên cia sob re a vivên cia d e p acien te, em rela çã o a o sofrim en to, à cu ra , a o con h eci-m en to d e si eci-m eseci-m o?
Um d esses relatos é d o n eu rologista Oliver Sa cks (1991). Ele con ta q u e, em certa oca siã o, q u an d o estava p assean d o p or cam in h os m on -ta n h o so s d a No ru ega , d efro n to u -se co m u m tou ro. Tom ad o p elo p ân ico, com eçou a correr e caiu , fratu ran d o u m a d as p ern as. Tran sform ar-se d e m éd ico em p acien te sign ificou : “... a sis-tem ática d esp erson aliz ação qu e se vive qu an d o se é p acien te. As p róp rias vestes são su bstitu íd as p or rou p as bran cas p ad ron iz ad as e, com o id en -tificação, u m sim p les n ú m ero. A p essoa fica to-talm en te d ep en d en te d as regras d a in stitu ição, se p erd e m u it os d os seu s d ireit os, n ão se é m ais livre”(Sacks, 1991:28).
Um ou tro m édico, Geiger, clín ico geral, con -ta co m o a exp eriên cia d a d o en ça m o d ifico u a su a m an eira d e ver a b iom ed icin a: “N o esp aço d e u m a a d u a s h ora s, t ra n sform ei- m e, d e u m estad o sau d ável, a u m a con d ição d e d or, d e in -ca p a cid a d e fíca . Fu i in t ern a d o. Eu era con si-d era si-d o u m m ési-d ico t ecn ica m en t e p rep a ra si-d o e resp eit a d o p elos colega s, n o en t a n t o, com o p a cien t e, t orn ei m e d ep en d en t e d os ou t ros e a n -sioso. Oferecia m - m e u m su p ort e t écn ico à m e-d ie-d a em qu e eu m e su bm etia a u m con sie-d erável n ível de dep en dên cia”(Geiger, 1975, ap u dHahn ,
1995:238).
Sã o m u ito sign ifica tivo s, n esses rela to s d e exp eriên cias d e d oen ças, a atitu d e e as resp os-ta s d e o u tro s m éd ico s em rela çã o a o s co lega s qu e se en con travam n a con d ição d e p acien tes. O ca so d e Ra b in , u m en d o crin o lo gista co m d iagn óstico d e esclerose lateral am iotrófica, é em b lem á tico. No in ício d a d o en ça , p ro cu ro u esco n d ê-la d o s co lega s, receo so d e q u e a su a ca rreira p u d esse vir a ser d estru íd a . Co m o agravam en to d a d oen ça, m u itos colegas se d is-tan ciaram . Para ter u m d iagn óstico d efin itivo, Ra b in p ro cu ro u u m im p o rta n te esp ecia lista em esclero se la tera l a m io tró fica . So b re este con tato, ele exp ressou :
m ovim e n t o s a fa vo r d o s d ire it o s d o s p a cie n -t e s e -t a m b é m p e la p o lí-t ica d e m e rca d o, a o co n sid e ra r q u e o m é d ico é u m p re st a d o r d e ser viço e o p a cien te u m co n su m id o r, ten to u -se su p e ra r e st e t ip o d e p o st u ra p a t e r n a list a d o s m é d ico s p o r o u t ro m o d e lo ch a m a d o in -form a t iv o. Ne st e m o d e lo, o p a cie n t e é in fo r-m a d o d o d ia gn ó st ico d a p ró p r ia d o e n ça , a s d ificu ld ad es d e cu ra, e cab e a ele, a p artir d est a in fo r m a çã o, a d e cisã o fin a l so b re o est ra est a -m en to (E-m an u el &a-mp; E-m an u el, 1992). Co-m esse p a d rã o co m u n ica cio n a l, e st ã o d e a co rd o ju -ristas, d ocen tes d e b ioética e algu n s m éd icos, p o r a d m itirem q u e o p a cien te ten h a d ireito a u m a in fo r m a çã o co rre t a e a d e cid ir-se p e lo p róp rio tratam en to.
En tre ta n to, n e ste m o d e lo in fo rm a tivo, o m éd ico fu n cion a com o sim p les técn ico, forn e-ced or d e in form ações corretas p ara o p acien te. A su p eração d os m od elos p atern alista e in for-m ativo sign ifica a n ecessid ad e d e assu for-m ir u for-m p rocesso de com u n icação qu e im p liqu e n a p as-sagem d e u m m od elo d e com u n icação u n id ire-cion al a u m b id ireire-cion al, qu e vai além d o d irei-to à in form ação. Esse terceiro m od elo, in titu la-d o com u n icacion al, exige m u la-d an ça la-d e atitu la-d e d o m éd ico, n o in tu ito d e estab elecer u m a relção em p ática e p articip ativa qu e ofereça ao p a-cien te a p ossib ilid ad e d e d ecid ir n a escolh a d o tratam en to.
A possibilidade da abordagem Hermenêut ica
Os relatos ap resen tad os n a p rim eira p arte d es-se a rtigo m o stra m m u d a n ça s d e va lo res, n ã o em fu n ção de u m en qu adram en to teóricocien tífico, m a s d a s exp eriên cia s d o s m éd ico s en -q u a n to p a cien tes. Esta vivên cia d a co n d içã o op osta à qu e caracteriza seu cotidian o tem sido a tu a lm en te va lo riza d a , já q u e é p ro d u to ra d e u m con h ecim en to qu e n asce d e u m a exp eriên -cia p essoal, con trária ao con h ecim en to cien tífi-co, n ão sen do rep licável, n ão sen do con trolável e, p or vezes, até m esm o exp licitada com o difícil d e ser relatad a. A con cep ção p rop osta p od e ser d irigid a ao m éd ico, a qu em se tem in cen tivad o e até exigido u m a sen sibilidade, freqü en tem en -te p ou co defin ida ou exp licitada, m as qu e p ode ser referid a com o a sen sib ilid ad e d aq u ele q u e já ocu p ou o lu gar d e d oen te.
Em u m p a ssa d o p ró xim o, co m u m a tra d i-çã o d e va lo riza i-çã o exa gera d a d a ciên cia , se m en osp rezava a exp eriên cia p essoal. As fon tes d e p a ixã o exp lícita s d o p ro fissio n a l era m a ciên cia e a arte. Assim , n ão se p od eria recon h e-cer u m a trajetória d e ferid o, d o d oen te q u e
ti-tu íd os p or p rin cíp ios sim p les, isto é, relação d e cau sa-efeito, d istin ção cartesian a en tre m en te e corp o, a n á lise d o corp o com o m á q u in a , m i-n im iza i-n d o o s a sp ecto s so cia is, p sico ló gico s e co m p o rta m en ta is. Se, p o r u m la d o, b a sea d o s n estes p rin cíp ios, foram con q u istad as im p or-tan tes tran sform ações, a p artir d o sécu lo XIX, com o o n ascim en to d a clín ica, a teoria d os ger-m es d e Pa steu r e a té os recen tes su cessos n os estu d o s d e gen ética , im u n o lo gia , b io tecn o logia; p or ou tro têm sid o d esp rezad as as d im en -sões h u m an a, viven cial, p sicológica e cu ltu ral d a d oen ça. Em se tratan d o d os p ad rões d e co-m u n icação verb al e n ão-verb al, assico-m coco-m o a va rie d a d e d e p a d rõ e s co m u n ica cio n a is, sã o m u ito s o s p ro b le m a s q u e su rge m n a re la çã o m éd ico-p acien te: a) a in com p reen são p or p arte d o m éd ico d a s p a la vra s u tiliza d a s p elo p a -cien te p ara exp ressar a d or, o sofrim en to; b ) a fa lta o u a d ificu ld a d e d e tra n sm itir in fo rm a -çõ es a d eq u a d a s a o p a cien te; c) a d ificu ld a d e d o p acien te n a ad esão ao tratam en to (Helm an , 1994).
Klein m an et al. (1989) relatam qu e 50% d os p acien tes q u e con su ltam u m clín ico geral n os Estad os Un id os d escrevem u m a série d e sin to-m a s id en tifica d o s p o r eles, to-m a s q u e n ã o sã o con sid erad os p elo m éd ico p ara a d efin ição d o q u ad ro d iagn óstico d a d oen ça. Dian te d e u m a in fo rm a çã o co m o esta , to rn a se m a is co m -p reen sível q u e a m aioria d os -p acien tes -p refira p rocu rar u m m éd ico d e con fian ça, m esm o qu e p a ra isto te n h a m q u e d e d ica r m a is te m p o d e d eslocam en to e esp era. Para su p erar estas d ifi-cu ld ad es, Klein m an su gere q u e o m éd ico p ro-cu re, p rim eiram en te, com p reen d er o m od o d e vid a d o p acien te e d e seu s fam iliares e, em segu n do lu gar, observe com o in terp retam a d oen -ça. O p rocesso d e estab elecim en to d e relações h u m a n a s com os p a cien tes con corre p a ra d e-sen volver o e-sen tim en to d e resp on sab ilid ad e d o m éd ico, b em com o m elh orar os resu ltad os e a a d esã o a o tra ta m en to, a u m en ta n d o o gra u d e satisfação d o p acien te.
A co n tin u id a d e d o vín cu lo esta b elecid o é o u tro a sp ecto a ser co n sid era d o d en tro d esse p ro cesso. O m éd ico q u e a co m p a n h a p o r b a s-ta n te tem p o o s m esm o s p a cien tes co n h ecerá m elh or u m a d eterm in ad a com u n id ad e e a h is-tória d as fam ílias (Bu etow, 1995).
O p ro cesso h erm en êu tico é co m p o sto d e com p reen são e exp licação com o d u as fases re-corren tes e com p lem en tares. An alisan d o estas fases n a relação m éd ip acien te d o m od o co-m o Ga d a co-m e r te co-m d iscu tid o, p o d e -se a firco-m a r q u e e sta s n ã o sã o p ro p rie d a d e s d e u m a d a s p a rte s. Ta n to o m é d ico co m o o p a cie n te e n co n tra m se n a co n d içã o d e e xp lica r e co m -p re e n d e r a si m e sm o s e a o o u tro. Na m e d id a em q u e o m éd ico assim ila e assu m e esta com -p reen sã o, se a -p roxim a d o -p a cien te, recorre à s vá ria s fon tes d e exp lica çã o e com p reen sã o d a situ ação, in clu sive a su a p róp ria h istória.
Nesta m esm a p ersp ectiva , Bib ea u (1997) co n sid era q u e a in terp reta çã o p ressu p õ e u m cam p o sem ân tico p artilh ad o: vive-se u m exer-cício d e p a rtilh a e a q u ele q u e in terp reta a si m esm o p o d e ser u m p o n to d e vista p o ssível p ara o cam p o sem ân tico. Portan to, a in terp retação n ão está acim a d o seu in terp retad o; an -tes, cad a exp ressão con corre com su a in terp re-tação. Esta con sid eração in clu i u m a ch ave p ara u m a n ova p ro p o sta p a ra a rela çã o p a cien te-m éd ico : o te-m éd ico in terp reta a q u eixa tra zid a in icia lm en te p elo p a cien te, m a s exp erim en ta u m exercício d e p a rtilh a d o seu sa b er co m a q u eixa d a q u ele q u e b u sca a ju d a , e su a in ter-p retação tan to é in flu en ciad a ter-p elo ter-p acien te co-m o in flu en cia a qu eixa. As p ergu n tas feitas p e-lo m éd ico m od elam a qu eixa, visan d o a id en ti-ficação d e u m cam in h o terap êu tico.
Talvez p ossam os d izer, a p artir d e Gad am er, q u e p a ra o m éd ico a ten d er, o u vir rea lm en te a q u ele q u e o p ro cu ra co m u m a q u eixa , fa z-se n ecessá ria a exp eriên cia d a co n d içã o d e su b m etid o a o co n h ecim en to cien tífico e n ã o so -m en te d e con h eced or. Este argu -m en to, en tre-ta n to, tre-ta m b é m p o d e p ro d u zir u m a e xigê n cia q u a se a rtificia l: e xp e riê n cia s p e sso a is p a ra a com p reen são d as situ ações d e saú d e n as qu ais se en co n tra m o s p a cien tes. Um a p ersp ectiva m ais con creta e p rod u tiva é a u tilização d e al-tern ativas p ed agógicas su ficien tem en te sen sí-veis à in corp oração d as várias fon tes d e con h e-cim en to, d e form a a p ossib ilitar ao p rofission al o con h ecim en to b a sea d o n ã o som en te n a a u -torid ad e p roven ien te d a ciên cia, m as u m a n ova con cep ção d e con h ecim en to m éd ico articu -lad o com u m a p ostu ra d e au torid ad e-su b m issa d a q u ele q u e id en tifica n a co n d içã o d e p a -cien te, clien te, u su ário u m sab er d ecorren te d a p rática ou d a exp eriên cia.
E, n esta p rogressã o d e p ersp ectiva s, se es-tab elece u m círcu lo h erm en êu tico d e exp licações, tom an d o u m a com p reen são d a exp eriên -cia d e d o en te, in sta u ra d o en q u a n to exercício d e p artilh a e fortem en te vin cu lad a às relações in terp essoais con stitu íd as n a u n id ad e am b u la-n h a se to rla-n a d o m éd ico, e, co m esta m a rca , se
a p roxim a va m a is d a q u e le q u e lh e p ro cu ra va . Esta n egação p od e estar vin cu lad a a u m a certa n ecessid a d e d e su p erio rid a d e, d e d iferen cia çã o ; o b ser va se, p o rém , q u e a lgu m a s fo rm a ções exigem qu e o p rofission al p asse p ela con -d ição -d e u su ário.
Várias abordagen s, p rin cip alm en te p sicote-rap êu ticas, con sid eram com o p arte d o p roces-so d e form a çã o a exp eriên cia en q u a n to u su á-rio d a técn ica , o lu ga r d e p a cien te, d e clien te. Um exem p lo m u ito con h ecid o trata-se d a p si-can álise. O p sisi-can alista p assa p or u m p rocesso terap êu tico m otivad o p or u m a an gú stia sem e-lh an te àqu ela qu e leva u m clien te ao con su ltó-rio. O p sica n a list a e xp e rim e n t o u a t ra je t ó ria d a cu ra q u e e le a co m p a n h a n o s se u s p a cie n -tes. Ao fa la r d essa sem elh a n ça en tre p sica n alista e p sica n a lisa d o, La ca n (1998) u sa a im a -ge m b íb lica d e q u e a m b o s sã o fe ito s d o m e s-m o b arro.
Esta im agem u sad a p or Lacan liga-se à Mi-tologia Grega p ela figu ra d e Ch iron , o cen tau ro q u e en sin ou a arte m éd ica a Escu láp io, d oen te com ch agas in cu ráveis, u m arqu étip o d a figu ra d o m éd ico-ferid o. Groesb eck (1983) ao realizar u m re-exa m e d o co n ceito d e cu ra , o rien ta d o p elos referen ciais d a p sicologia an alítica, refe-re-se a o s co stu m es d a era clá ssica , esp ecia l-m en te a il-m a gel-m a rq u etíp ica d o l-m éd ico -feri-d o. Este m é-feri-d ico, p o r esta r a feta -feri-d o e a ssim ser tam b ém u m p acien te, con h ecia o cam in h o d a cu ra. A figu ra d a serp en te p assou a ser associa-d a a Escu lá p io p ela ca p a ciassocia-d a associa-d e associa-d e reju ven es-cer a si p róp ria m ed ia n te a troca p eriód ica d a p ele, q u e sim b olizaria o lib ertar-se d a d oen ça. Pa ra q u e a cu ra o co rre sse, o s p a cie n te s e ra m le va d o s p a ra a p a rte m a is in te rn a d o te m p lo, p erm an ecen d o ali a esp era d e u m son h o d e cu -ra , n o q u a l o m éd ico to ca va n a p a rte d o en te co m a s m ã o s. A cu ra esta ria vin cu la d a a u m a con d ição p essoal d e d oen te, m as, além d isso, a u m a ação, a u m a p rática d o m éd ico ao tocar o p acien te, ao agir sob re ele.
torial ou h osp italar com o u m tod o, m as, p rin -cip a lm en te, n a rela çã o co m o m éd ico, rep re-sen tan te d o sab er in telectu alizad o, tecn ologi-zad o e d eten tor d a cu ra.
Ao fim d este texto, esp era-se qu e este ten h a p ossib ilitad o a retom ad a d a d iscu ssão d a rela-çã o p a cien te-m éd ico ta n to n a p rá tica p ro fis-sion al, qu an to com o elem en to fu n d am en tal n a form ação d o m éd ico. Bu scou se p rin cip alm en -te a p resen ta r essa -tem á tica d e fo rm a a m p la , referin d o algu n s d os p rin cip ais au tores, d en tro d e a ltern a tiva s q u e n ã o n ecessa ria m en te se co m p lem en ta m . A a b o rd a gem h erm en êu tica a p resen ta d a p o r Ga d a m er (1994) fo i to m a d a co m o u m eixo, n a m ed id a em q u e d en u n cia a relação con flitu osa existen te n a m edicin a en tre o sab er e o fazer. No q u e d iz resp eito à relação p acien te–m édico, a con tribu ição da h erm en êu -tica m o stra q u e n em o m o d elo p a tern a lista n em o m odelo in form ativo assim ilam a riqu eza d o m om en to clín ico qu an d o terap êu tico.
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Sci-en ces Hu m ain es d e la Société Royale d u Can ad a. (m im eo.)
Agradeciment os
Agra d ecem os a Profa . Eu rid es Pitom b eira d e Freita s p ela leitu ra e co m en tá rio d e u m a p rim eira versã o d este texto. No sso ca rin h o à Pro fa . An a Cecília Ba s-to s, q u e tem a co m p a n h a d o esta s d iscu ssõ es e co la-b orou p rofu n d am en te n a versão fin al d este texto. Ao Prof. Tu llio Sep p illi p elo con stan te estím u lo teórico e p elo a feto e d isp o n ib ilid a d e, co m o ta m b ém à Silvia Mam ed e Stu d art, Jorge Mon ten egro Braga e Naom ar d e Alm eid a Filh o p elo ap oio forn ecid o n o d esen vol-vim en to d este trab alh o.
Ob serva-se q u e a ab ord agem teórica d o te-m a, en qu an to objeto de estu do, carece ain da de u m volu m e exp ressivo d e p u b licações qu e reu -n am e articu lem d e m od o ab ra-n ge-n te asp ectos teóricos, an álises d e d ad os em p íricos e avalia-ções de p rop ostas de in terven ção ou de an álise.
Reto m a n d o o títu lo, en ten d em o s q u e, em torn o d o tem a relação m éd ico-p acien te, aqu e-les q u e o têm com o ob jeto p od em rep en sá-lo, colocan d o o p acien te em u m p osição tão ativa qu an to a d o m éd ico, n a m ed id a em qu e a qu ei-xa d o p a cien te gu ia o m om en to clín ico, e este rep en sa r d o lu ga r d o p a cien te in d ica u m d o s alvos d o p rojeto d e h u m an ização d a m ed icin a. Este p ro jeto, en treta n to, d eve p rio rita ria -m en te ser co n texto p a ra u -m a p rá tica a p o ia d a p ela a p ren d iza gem , p ela reflexã o, sem n ega r ou m en osp rezar os recu rsos tecn ológicos p resen tes n o cotid ian o d a p rofissão, m as u tilizan -d o-os com o recu rso e n ão com o fin ali-d a-d e -d a in terven ção n a saú d e.
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