PREVALÊNCIA DAS DERMATOSES EM ESCOLARES
Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências
Cristina Marta Maria Laczynski
PREVALÊNCIA DAS DERMATOSES EM ESCOLARES
Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências
Orientadora: Profa. Dra. Silmara da Costa Pereira Cestari
Laczynski, Cristina Marta Maria
Prevalência das dermatoses em escolares / Cristina Marta Maria Laczynski. -- São Paulo, 2009.
xi, 77 f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Dermatologia.
Título em inglês: Prevalence of dermatosis in scholars
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ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGIA
Chefe do Departamento Prof. Dr. Osmar Rotta
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PREVALÊNCIA DAS DERMATOSES EM ESCOLARES
PRESIDENTE DA BANCA
Prof. Dr. Carlos D’Apparecida Santos Machado Filho
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Luiz Henrique Camargo Paschoal: ________________________________
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Dedico este trabalho ao meu marido Paulo, companheiro, amigo e cúmplice de toda a minha dedicação nesta etapa, em agradecimento a todo o apoio, solidariedade e
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Aos meus pais, que me deram a vida para que eu a aproveitasse com toda a intensidade.
À minha mãe Dirce, por ter me dado a formação pessoal pautada na honestidade, integridade e respeito a todos os seres humanos.
Ao meu marido Paulo, meu grande incentivador e possuidor de infinita paciência e senso de humor admirável, presente em todos os momentos de minha vida, desde quando residente até agora, sempre empenhado e acreditando em meu potencial de desenvolvimento profissional.
A todos os meus professores, que me motivaram a escolher a Dermatologia como Especialidade e que durante minha Residência me ensinaram e transmitiram sua sabedoria e experiência vividas.
Com especial agradecimento ao Professor Luiz Henrique Camargo Paschoal e Professor Carlos D´Apparecida Santos Machado Filho, pelo exemplo de didática e ensino, persistência, confiança e reconhecimento de minha dedicação à Dermatologia.
A Professora Silmara Cestari, minha orientadora, por todo o auxílio, colaboração e boa vontade em me dirigir para que este trabalho fosse bem sucedido.
A todos os amigos e colegas da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC, de quem sempre tive apoio, incentivo e ajuda para chegar até aqui e continuar.
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incondicional e principalmente na ajuda para a coleta de dados durante as visitas aos colégios assim como toda a logística necessária para a confecção e conclusão deste trabalho.
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Dedicatória... v
Agradecimentos... vi
Lista de figuras... ix
Lista de tabelas... x
Resumo... xi
1 INTRODUÇÃO... 1
1.1 Objetivos... 3
2 REVISÃO DA LITERATURA... 4
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS... 16
3.1 População estudada... 17
3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão... 17
3.2 Métodos... 18
3.2.1 Coleta de dados... 18
3.2.2 Análise estatística... 19
4 RESULTADOS... 21
4.1 Tipo de instituição... 22
4.2 Nível escolar... 22
4.3 Idade... 24
4.4 Gênero... 26
4.5 Raça... 27
4.6 Fototipo... 30
4.7 Diagnóstico... 32
5 DISCUSSÃO... 43
6 CONCLUSÕES... 51
7 ANEXOS... 53
8 REFERÊNCIAS... 72
Abstract... 76
ix
Figura 1 Representação gráfica da distribuição das crianças quanto à
escolaridade... 24 Figura 2 Gráfico (de boxplot) para a idade das crianças na escola pública e
particulart... 25 Figura 3 Representação gráfica da distribuição na totalidade das crianças
segundo o sexo... 26 Figura 4 Representação gráfica da distribuição das crianças na escola
pública e particular, quanto ao gênero... 27 Figura 5 Representação gráfica da classificação total por raça... 28 Figura 6 Representação gráfica da distribuição das crianças na escola
pública e particular quanto à raça... 29 Figura 7 Representação gráfica da classificação por fototipo... 30 Figura 8 Representação gráfica da distribuição das crianças na escola
pública e particular quanto ao fototipo... 32 Figura 9 Representação gráfica da distribuição das crianças nas escolas
públicas e particulares quanto à presença de dermatoses... 36 Figura 10 Representação gráfica da distribuição das crianças quanto às
dermatoses que apresentaram diferença estatística significante entre
escola pública e particular... 40 Figura 11 Representação gráfica da distribuição das crianças nas escolas
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Lista de tabelas
Tabela 1 Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares
quanto à escolaridade... 23 Tabela 2 Estatísticas resumo da idade dos escolares (em anos)... 25 Tabela 3 Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares
quanto à raça... 28 Tabela 4 Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares
quanto ao fototipo... 31 Tabela 5 Distribuição das crianças por diagnóstico na rede pública e
particular... 33 Tabela 6 Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares
quanto à presença de dermatoses... 36 Tabela 7 Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares com
relação às dermatoses encontradas... 38 Tabela 8 Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares
xi Resumo
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho foi desenvolvido tendo em vista a necessidade de se conhecer a prevalência de dermatoses em escolares, para se dimensionar e reiterar a necessidade de estabelecer programas de educação e reconhecimento de tais dermatoses na população estudada, bem como exames periódicos feitos agindo diretamente na prevenção das mesmas.
Cada região brasileira apresenta muitas diferenças sócio-econômicas, ambientais e culturais. Tal realidade, associada a uma escassa literatura de pesquisa de achados dermatológicos nesta faixa etária da população em âmbito mundial, justifica a necessidade da condução deste trabalho.
Visando à atuação mais eficaz dos agentes relacionados à saúde e educação, foi escolhida uma parcela da população estudantil de primeiro grau na região de Santo André, pertencente à região do ABC paulista, como foco de pesquisa, uma vez que não se encontra na literatura estudo semelhante realizado nesta região.
Santo André é uma cidade pertencente à região metropolitana de São Paulo, Estado de São Paulo, Brasil. Está situada à 73º39’30’’S de latitude, 46º31’00’’W de longitude, com altitude de 750 a 800 metros e dista 18 km da cidade de São Paulo. Tem uma área de 175 km2 e apresenta densidade demográfica de 3816,52 habitantes por km2. Sua população, de acordo com a estimativa de 2006 feita pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, corresponde a 673.734 habitantes. Apresenta clima subtropical, com verão pouco quente e chuvoso, inverno ameno e sub-seco; sua temperatura média anual corresponde a 20oC.
Em relação a etnias, segundo os dados do censo realizado no ano de 2000 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Santo André apresenta 65,8% de raça branca, 15,4% de raça negra, 16,9% de raça parda, 1,2% de raça amarela e 0,1% de raça indígena.
por alunos pertencentes às classes sócio-econômicas classificadas como média alta e alta e escolas estaduais (que neste trabalho foram denominadas escolas públicas) aquelas que são frequentadas por alunos pertencentes às classes sócio-econômicas classificadas como média, média baixa e baixa.
Quando se pesquisa a literatura relacionada ao achado de dermatoses em escolares, observa-se uma grande diversidade de focos de abordagem, pela multiplicidade de dados que podem ser coletados e analisados. Há estudos conduzidos avaliando-se estudantes das referidas instituições de ensino que foram realizados em ambientes acadêmicos, outros nas próprias escolas e alguns apenas por avaliação retrospectiva de prontuários, sendo que a maioria destas pesquisas abrange a análise de uma determinada dermatose.
Alguns resultados são frutos de estudos generalistas obtidos de censos realizados em municípios e em grandes populações; já no nosso estudo, foi feito um levantamento detalhado das dermatoses encontradas em um universo menor em comparação aos trabalhos encontrados na pesquisa de literatura.
1.1 Objetivos
Os objetivos deste trabalho foram:
1) pesquisar a prevalência das dermatoses encontradas em escolares freqüentando escolas particulares;
2) pesquisar a prevalência das dermatoses encontradas em escolares freqüentando escolas públicas;
2 REVISÃO DA LITERATURA
Na revisão da literatura, a maioria dos trabalhos refere-se ao tema desta tese sob ângulos diversos.
Romiti et al.(1) fizeram um recenseamento dermatológico no município de Santos, Estado de São Paulo, onde foram examinados 9.414 alunos matriculados em escolas municipais, sendo diagnosticadas 3.485 dermatoses, correspondendo a 37%, da prevalência avaliada de acordo com a faixa etária, gênero e grupo étnico, e encontraram maior representação nas zoonoses (14%), seguidas das micoses superficiais (6,5%) e das dermatoviroses (5,6%) e dos eczemas (6,5%). Dessas zoonoses, à pediculose coube 11,9% e à escabiose 1,6%.
Na literatura pesquisada pelos autores, os eczemas mostraram uma variação percentual de 15,9% a 25,5%, e as micoses superficiais de 4,12% a 16,8%. Romiti et al.(1) atribuíram a diferença de porcentagem encontrada no seu trabalho em relação aos
eczemas (3,3%) e às micoses superficiais (6,5%), possivelmente à ausência de triagem prévia das crianças examinadas, cujo exame ocorreu em seu ambiente social (salas de aula), no trabalho dos autores. Em relação à escabiose, as referências pesquisadas pelos autores revelaram queda na incidência de escabiose ao longo dos anos, desde 1940; os autores atribuíram essa queda ao uso de inseticidas em geral e a uma melhora do nível de higiene das populações.
Bechelli et al.(3) fizeram um censo epidemiológico das lesões e afecções
cutâneas em escolares de Ribeirão Preto, cidade do Estado de São Paulo. Essa cidade foi classificada pelos autores como sendo de clima subtropical, e foram examinados 5.150 escolares de seis a 16 anos. Das afecções, foram excluídas cicatrizes e lesões traumáticas e a prevalência de dermatoses foi de 72%, sendo as mais comuns os nevos pigmentados (72%), efélides (19,6%), pediculose (19,6%), dermatite seborreica (19,5%), dermatoviroses (18,6%), acne (15,7%), pitiríase capitis (5%), piodermites (4,3%), estrófulo (3,1%) dermatite eczematosa (2,6%), ceratose palmar ou plantar (2,1%) e disidrose (2%), sendo que muitos escolares apresentavam dois ou mais tipos de dermatoses. Dermatoses como estomatite angular, dermatoses actínicas, ictiose, pele xerótica, intertrigo, milia, livedo reticular, hipertricose e escabiose apresentaram prevalência menor (de 1,61% a 0,66%). A prevalência das dermatoses foi maior no gênero masculino do que no feminino. Nas meninas houve uma ocorrência maior de pediculose. Já os meninos apresentaram maior prevalência para pitiríase alba, pitiríase versicolor e piodermites. Os autores acreditam que as condições sócio-econômicas influenciaram nas taxas de prevalência de pediculose, pitiríase alba e tinea pedis, mas não nas dermatoviroses, pitiríase versicolor e piodermites.
Esses resultados foram comparados com outro censo realizado no Estado do Acre por Bechelli et al.,(4) tendo como ponto em comum o clima, onde a prevalência das dermatoses foi semelhante, excluídas as exclusivas daquele estado (paracoccidioidomicose de Jorge Lobo) ou mais prevalentes na região tropical (hanseníase, piedra nigra e língua nigra), Em Ribeirão Preto, dermatoses como
dermatites eczematosas, psoríase, líquen plano e vitiligo foram mais frequentes, assim como livedo reticular, acrocianose e acne. Em relação à hanseníase, a prevalência em Ribeirão Preto foi inexistente quando comparada a certas áreas da Amazônia, não tendo sido detectado nenhum caso da doença, enquanto que no Acre oito casos (dos tipos indeterminado e tuberculóide) foram diagnosticados. Os autores concluíram que os resultados encontrados e os comentários feitos são válidos para uma área subtropical semelhante a Ribeirão Preto, com mesmas características ecológicas, sócio-econômicas e populacionais, colocando em evidência a importância de censos epidemiológicos de dermatoses, para se estabelecer um programa de saúde pública para os escolares.
Estado do Rio de Janeiro. De todos os alunos examinados, 1.258 (71%) tinham dermatoses. Destes, 674 (53%) apresentavam apenas uma dermatose ao exame, 366 (29%) duas dermatoses, 149 (12%) três dermatoses, 59 (5%) quatro dermatoses e somente 10 (1%) apresentaram cinco dermatoses. As zoodermatoses ocorreram com maior freqüência nas escolas públicas (71% dos casos), assim como as micoses (60% dos casos) e as piodermites (64% dos casos), enquanto que nas escolas particulares os eczemas foram mais freqüentes (78% dos casos).
Algumas alterações cutâneas não foram computadas, como nevos celulares, pele seca ou oleosa, hipo e hipercromias residuais, cicatrizes secundárias a traumatismos, calosidades, livedo reticular e ferimentos não complicados. Não se observaram casos de hanseníase, doenças sexualmente transmissíveis ou dermatofitoses do couro cabeludo. A pediculose foi a dermatose mais prevalente, tanto nas escolas particulares como públicas, estando presente em 24% nos alunos de ambos os gêneros. A escabiose ocorreu em um pequeno percentual (2%) de estudantes. A segunda afecção de ocorrência mais frequente foi a ceratose pilar, com maior incidência nas escolas públicas, seguida da acne vulgar, presente em 13% dos alunos.
Em relação ao gênero, 60% dos casos pertenciam ao gênero feminino. No total de casos de micoses superficiais, a pitiríase versicolor foi a mais frequente, correspondendo a 9% dos alunos examinados, principalmente nas escolas públicas. A verruga foi mais frequente na faixa etária de sete a dez anos e no gênero masculino (65% dos casos). Dos tipos de verruga encontrados, 9,7% eram verrugas vulgares, 0,8% planas e 0,4% plantares. As eczemátides foram um pouco mais frequentes nas escolas públicas (61%), por razões que os autores desconheceram. O impetigo foi a dermatose mais frequente das piodermites, correspondendo a 58% dos casos. Em relação aos eczemas, eles foram mais frequentes nas escolas particulares, 78% dos casos), por motivos que os autores não encontraram, se apresentando numa frequência abaixo da esperada.
Bechelli et al. (6) publicaram uma comunicação sobre a prevalência e o tipo de
As alterações mais frequentes nas mãos foram onicorrexis, (50 escolares – 0,97%), melanoníquia (49 escolares – 0,95%), descamação peri-ungueal (49 – 0,95%) e estrias longitudinais (36 escolares – 0,70%). Nos pés, as mais comuns foram platoníquia (50 escolares – 0,97%), onicólise (45 escolares – 0,87%), unhas estriadas (42 escolares – 0,82% e onicomicose (34 escolares – 0,66%), indicando alta frequência de alterações ungueais em escolares aparentemente sadios, não tendo tido influência a condição sócio-econômica nas várias escolas
Oliveira Filho et al. (7) estudaram a casuística do ambulatório de Dermatologia da
Faculdade de Medicina de Santo Amaro, na cidade de São Paulo, no período de cinco anos (de 1987 a 1991), onde foram atendidos 10.324 pacientes. Os doentes da faixa etária de zero a 14 anos, corresponderam a 3.090 atendimentos (29,9% do total). A incidência das doenças dermatológicas foi dividida em seis faixas etárias. Em relação aos pacientes pediátricos, as dermatoses foram subdivididas de zero a 10 anos e de 11 a 20 anos. Nessas duas faixas etárias, as erupções eczematosas foram as mais frequentes, (338 correspondendo a 3,3%, e 231 na segunda faixa, correspondendo a 2,2%), seguidas pelas erupções eritêmato-descamativas (396 (3,8%) na primeira faixa etária e 191 (1,9%)na segunda), e pelas micoses superficiais (208 (2,0%) na primeira faixa etária e 340 (3,3%) na segunda). A prevalência das zooparasitoses foi de 531 (5,1%) e 119 (1,4%), respectivamente, seguida logo após pelas infecções bacterianas com 184 (1,8%) na primeira faixa etária e 63 (0,6%) na segunda faixa etária.
Num estudo feito na cidade de Porto Alegre, Estado do Rio Grande do Sul, Magnabosco, Prado(8) realizaram um trabalho sobre a incidência e avaliação sazonal de escabiose na periferia daquela cidade. Foram encontrados 11,7% de ocorrência, sendo esta considerada alta pelos autores. Foram revisadas 125.653 fichas de atendimento em ambulatórios de Medicina Geral entre agosto de 1996 e julho de 1997. O diagnóstico dermatológico correspondeu a 5.085 consultas, sendo que as idades foram divididas em faixas etárias. No grupo infantil (que abrangeu pacientes de zero a 15 anos), houve maior predominância dos casos de escabiose durante as estações mais frias do ano (outono e inverno), com incidência de 35,7%.
predominância do gênero feminino em todos os grupos). Através de questionários distribuídos entre 182 escolares na faixa etária compreendida entre dez e 15 anos, somente 10% das meninas com dez anos sabiam o que era pediculose e apenas 30% das meninas e 16% dos meninos com 15 anos conheciam o que era pediculose e suas formas de transmissão.
Camelo-Nunes et al.(10) realizaram na cidade de São Paulo um estudo para
determinar a prevalência de dermatite atópica e seus sintomas associados em escolares entre os anos de 1996 e 1999. Questionários escritos foram preenchidos pelos pais dos escolares em duas diferentes faixas etárias: de seis a sete anos (6.038 crianças) e de 13 a 14 anos (6.495 adolescentes). No primeiro grupo, houve uma diminuição estatisticamente significativa de diagnóstico médico de dermatite atópica no ano de 1999 (11,4%) em comparação a 1996 (13,2%). Já a observação do aumento de prevalência observado em 1999 entre os adolescentes não foi significativa quando comparada à prevalência observada em 1996 (14% versus 15%). Apesar do aumento da prevalência da doença atópica estar ocorrendo em todo o mundo, eles documentaram uma redução na prevalência de diagnósticos médicos de eczema atópico em crianças entre 6 a 7 anos de idade. Ressaltaram, entretanto, que o eczema atópico permanece como uma doença relevante na população pediátrica.
Num trabalho de Woldeamanuel et al.,(11) realizado em Adis Abeba, na Etiópia, África, observou-se a prevalência de dermatofitoses e o espectro das espécies de dermatófitos em crianças atendidas em duas escolas de diferentes padrões sócio-econômicos, sendo a primeira uma escola pública e a segunda uma escola particular. Foram feitas microscopias e culturas de todas as lesões suspeitas. Na escola pública foram examinadas 824 crianças e na escola particular 124 crianças. Na escola pública, 513 (62,3%) dos estudantes entre cinco e 15 anos de idade tiveram diagnóstico clínico confirmado, sendo que 90,3% deles eram portadores de tinha do couro cabeludo. Em 200 (75%) amostras desta escola e em 66 (62%) amostras da escola particular, foram encontrados elementos fúngicos ao exame de microscopia direta, em crianças na faixa etária de três a 10 anos. Na escola pública, 163 (33%) das amostras apresentaram culturas positivas para dermatófitos, sendo 149 (91,4%) com crescimento de colônias identificadas como Trichophytum violaceum, enquanto que 244 (49,4%) das amostras
foram contaminadas. Outras colônias foram identificadas: 2 como Trichophytum
verrucosum e 12 como Trichophytum violaceum branco. Na escola particular, 44
identificadas como Trichophytum violaceum, e 1 (2,3%) como Trichophytum
verrucosum, enquanto que 33% não mostraram crescimento algum. Não foram
observadas tinha da região crural ou tinha dos pés. As doenças dermatológicas mais frequentes depois das dermatofitoses de couro cabeludo, foram a pediculose de couro cabeludo, (343 (67,8%) casos na escola pública, e 9 (7,2%) casos na escola particular), a pitiríase alba (43 (8,5%) casos na escola pública, e nenhum caso na escola particular) e molusco contagioso, (12 (2,4%) casos na escola pública e 7 (5,6%) na escola particular). Os autores concluíram que as grandes diferenças das incidências de pediculose nas duas escolas foram devidas a um contraste no nível de higiene e superpopulação nos dois ambientes estudados. Houve uma preponderância do gênero masculino entre os pacientes que apresentavam tinha de couro cabeludo na escola pública. Os autores enfatizaram que, neste estudo, foram feitas culturas apenas nas crianças que apresentavam lesões clínicas e não em portadores assintomáticos.
Nascimento, Bastos(13) estudaram a incidência de pitiríase versicolor e
dermatofitoses na cidade de Bragança, no Estado do Pará. Foram examinadas amostras biológicas de 100 indivíduos, na faixa etária de cinco a 14 anos, portadores ou não de lesões clínicas suspeitas de infecções fúngicas. Os alunos responderam a um questionário para identificação de possíveis fatores predisponentes ao aparecimento das micoses. Exame micológico direto positivo foi encontrado em 66 pacientes, sendo 35 (53,03%) do gênero masculino e 31 (46,9%) do feminino. Das amostras positivas para infecções fúngicas, 38 (57,6%) foram confirmadas para pitiríase versicolor, sendo 20 do masculino e 18 para o feminino. Nas dermatofitoses foram registrados 15 alunos do masculino e 13 do feminino, totalizando 28 (42,4%). As dermatofitoses encontradas foram tinha do corpo (47%), tinha do couro cabeludo (32%), tinha dos pés (14%) e onicomicose (7%). Tanto para pitiríase versicolor como para as dermatofitoses, a faixa etária mais atingida foi a de alunos entre cinco e sete anos de idade, com maior incidência no masculino. Do total de alunos que apresentavam pitiríase versicolor (38), a maioria dos alunos (36) convivia com outros familiares que apresentavam lesões semelhantes, mas os autores não citam se realizaram coletas de amostras desses familiares. Do total de alunos citados (36), 24 (36,36%) deles apresentavam lesões de pitiríase versicolor e 12 (18,18%) apresentavam lesões de dermatofitoses. As famílias eram numerosas (com até dez componentes) e o compartilhamento de roupas, principalmente roupas de cama e banho, era prática comum. Os autores concluíram que as infecções apresentadas pelos familiares podem estar relacionadas ao compartilhamento de roupas aliado ao convívio com animais domésticos.
No ano de 2005, Gürtler et al.(14) publicaram um estudo sobre uma
microepidemia de tinha do couro cabeludo por Microsporum canis em uma creche da
cidade de Vitória, capital do Estado do Espírito Santo. No referido estudo, os autores relataram uma microepidemia de tinha do couro cabeludo em 11 crianças de uma creche pública entre dois e seis anos de idade, 61% delas pertencentes ao gênero masculino, todos negros ou pardos, onde 45,5% das culturas foram positivas para
Microsporum canis, justificadas pela história de contato entre algumas crianças da
creche com cães errantes pelo bairro.
Os autores fizeram levantamento das fichas de acompanhamento dos escolares de primeira à quarta séries durante o ano de 2003, perfazendo um total de 337 alunos, 165 do gênero feminino e 172 do gênero masculino, dos quais 157 apresentavam doenças dermatológicas. Destes alunos, 96 eram do gênero feminino e 63 do gênero masculino e as doenças dermatológicas mais incidentes foram as zooparasitárias, como a escabiose em 18 (11,4%) alunos e a pediculose em 54 (34,3%) alunos. Quanto às micoses, apenas 17 (10,8%) alunos apresentaram pitiríase versicolor e não foram registrados casos de tinha de couro cabeludo. Outras doenças relatadas foram verrugas vulgares em 2 (1,2%) alunos, molusco contagioso em 10 (6,3%) alunos e estrófulo em 4 (2,5%) alunos. Os autores concluíram ser essa pesquisa uma amostra da necessidade de um trabalho multidisciplinar junto às escolas, para tratar doenças dermatológicas identificadas nos escolares, as quais podem acarretar prejuízos no equilíbrio biopsicossocial, e no seu aprendizado.
Na Nigéria, Popoola et al.(16) pesquisaram as dermatofitoses em crianças na faixa etária entre oito e 14 anos, em 60 escolas (46 alunos por escola, em média) em proporção igual para ambos os gêneros, perfazendo um total de 2.772 escolares, entre os anos de 2001 e 2003. Os alunos foram examinados e foram coletados exames micológicos diretos e culturas. Destes alunos, 641 (23,21%) apresentavam dermatofitoses. Destes, 376 (13,56%) eram do gênero masculino e 265 (9,56%) do gênero feminino. Os agentes etiológicos encontrados foram Microsporum audouinii
(32,92%) Microsporum canis (30,19%), Trichophytum interdigitale (14,37%),
Trichophytum tonsurans (12,05%), e Trichophytum soudanense (9,73%). A maioria dos
dermatófitos encontrados era de espécies antropofílicas, sendo o Microsporum canis o
único dermatófito zoofílico. Os autores concluíram que o contato inter-humano e práticas de higiene insuficientes são a fonte de contágio mais importante. Não foram observadas diferenças no padrão de infecção em todas as regiões geopolíticas. A pele do corpo e o couro cabeludo foram as regiões mais acometidas, mais do que as unhas ou os pododáctilos. A infecção ocorreu em maior frequência até os 11 anos de idade, com diminuição importante após essa faixa etária.
a idade de 0,2% aos seis anos até 47,3% aos 11 anos. As manifestações clínicas incluíam comedões, pápulas e pústulas, sendo os comedões a manifestação mais precoce observada nas crianças com seis anos de idade, enquanto que as lesões inflamatórias foram observadas em crianças a partir dos sete anos de idade. As efélides corresponderam a 8,38%. A prevalência de verrugas nas mãos foi de 2,4% e a de dermatite atópica foi de 1,7%, sem diferença entre os gêneros. Foram constatados 4 casos de alopécia areata e nenhum caso de psoríase foi encontrado. Quelóide foi identificado em 13 meninos e 10 meninas, correspondendo a 0,6% das crianças examinadas. Os autores concluíram que a acne é tão comum em Taiwan como o é em países ocidentais e a maioria das lesões de quelóides constatadas foi ocasionada pela vacinação com BCG.
de moradia e o número de irmãos. Em relação ao peso, crianças com peso abaixo do normal apresentaram associação estatisticamente significante com dermatite seborreica, acne, ceratose pilar e picadas de insetos. O estudo foi feito apenas em meninas porque o acesso a escolas masculinas é proibido pelo Ministério de Educação da Arábia Saudita. Os autores concluíram que a baixa incidência de dermatite atópica se deve ao clima, que é muito úmido naquela região.
Maymi et al.(19) realizaram um estudo em Porto Rico sobre a prevalência de dermatite atópica em escolares de seis e sete anos em duas escolas. A prevalência da dermatite atópica foi determinada por gênero, tipo de escola (pública ou privada) e localização geográfica (urbana ou rural) através de um questionário. Um total de 2.393 questionários foi distribuído, com uma taxa de resposta de 53%, sendo que 92% das escolas escolhidas participaram do estudo, sendo 39 escolas públicas e 22 escolas particulares. A prevalência de dermatite atópica foi de 24,8%. A prevalência de dermatite atópica por gênero ou localização geográfica não foi significativamente diferente. Um número maior de dermatite atópica nas escolas privadas foi observado em relação às escolas públicas (31% e 19,9%, respectivamente). Os autores concluíram que a dermatite atópica constitui um problema de saúde de alta prevalência em Porto Rico e possivelmente em uma grande porcentagem (70%) dos pacientes não é diagnosticada.
Foi pesquisada a prevalência de dermatoses na rede básica de saúde de Campinas, Estado de São Paulo por Santos Júnior et al.(20) Foram estudadas cinco
unidades básicas de saúde selecionadas pela Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal, durante um período de vinte dias úteis. Foram registrados 1.491 atendimentos à população, com queixas ou achados dermatológicos em 358 atendimentos, correspondendo a 24,01% do total. Dos registros que apresentavam discriminação quanto ao gênero, 61,5% eram mulheres.
Gül et al.(21) realizaram um trabalho sobre as dermatoses encontradas na
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Inicialmente o projeto desta pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UNIFESP-EPM, recebendo o número CEP 0853/05 (Anexo 1).
3.1 População estudada
A pesquisa das dermatoses foi do tipo perfil populacional, realizada numa amostra estatisticamente dimensionada de 200 crianças, na faixa etária entre sete e 14 anos, sendo que cem crianças freqüentavam escola particular e as outras cem, escola pública. As escolas situavam-se geograficamente no município de Santo André, localizado na Região Metropolitana de São Paulo, Estado de São Paulo.
3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão foram: a) faixa etária entre sete e 14 anos;
b) termos de consentimento assinados pelos pais ou responsáveis (Anexo 2). Os critérios de exclusão foram:
a) crianças menores de sete e maiores de 14 anos; b) adolescentes gestantes;
3.2 Métodos
3.2.1 Coleta de dados
Houve grande refratariedade das diretorias e coordenadorias dos colégios, tanto na rede pública quanto na privada, em aceitar a realização da pesquisa. Os contatos com os colégios eram feitos primeiramente por telefone e depois havia uma solicitação de agendamento, onde a pesquisadora comparecia pessoalmente, com um resumo do projeto e de seu currículo, solicitando a autorização para a pesquisa. Durante este contato pessoal, a pesquisadora explicava o teor e o objetivo da pesquisa, bem como disponibilizava seu consultório particular (para aquelas crianças que possuíam convênios) ou o Ambulatório da Disciplina de Dermatologia da Fundação do ABC (para aquelas que não possuíam convênio) para dar seguimento às crianças que eventualmente necessitassem de acompanhamento e tratamento. Ainda assim, não houve boa aceitação por parte dos colégios, muitos deles considerando a “pesquisa irrelevante e trabalhosa”, mesmo quando a pesquisadora se mostrava preocupada em não retirar nenhuma criança de seu horário de aulas, se predispondo a examiná-las durante o intervalo da manhã ou da tarde.
Desta forma, foram feitas 23 tentativas, e somente quatro colégios permitiram a pesquisa. Os quatro colégios foram:
- Escola Estadual “Antonio Adib Chammas” - Escola Estadual Prof. José Brancaglione - Grupo Pentágono de Ensino
- Colégio Jatobá Educação Infantil e Ensino Fundamental
Todos os colégios forneceram uma declaração de ciência e permissão para a execução da mesma (Anexo 3).
Em relação aos colégios particulares, foram necessários também dois colégios, pois no primeiro escolhido, não foi possível conseguir o número total de alunos (100) para a pesquisa, e assim, um segundo colégio foi inserido na pesquisa, para que o número de alunos examinados fosse igual, tanto na rede pública quanto na privada.
Durante o período letivo, foi iniciada a pesquisa nos meses compreendidos entre agosto e novembro de 2006, a qual foi realizada por meio de visitas pessoais da pesquisadora feitas às escolas. Cada escola disponibilizou uma sala fechada, especialmente preparada, dispondo de luminosidade e privacidade adequadas ao exame dermatológico completo.
As crianças eram trazidas à ante-sala do exame pela sua professora responsável e nesta ante-sala uma colaboradora preenchia uma folha com os dados pessoais para identificação da criança. Em seguida procedia-se ao exame dermatológico completo pela própria investigadora.
O exame dermatológico completo consistiu de um exame clínico de toda a superfície corpórea, mucosas e pesquisa de gânglios palpáveis. Os dados obtidos foram adicionados de forma manuscrita na folha que já continha em seu cabeçalho os dados pessoais da criança examinada (Anexo 5). Ao ser diagnosticada uma doença, um primeiro tratamento foi fornecido à criança, bem como o seguimento. Tal tratamento também foi explicado à professora, para que a mesma orientasse os pais ou responsáveis pela criança no momento em que os mesmos viessem buscá-la.
Os dados coletados foram devidamente tabulados em planilha tipo Excel e submetidos à análise estatística.
3.2.2 Análise estatística
Os dados demográficos ( – masculino ou feminino, raça - branca, amarela, parda ou negra, e fototipo – I a VI, segundo classificação de Fitzpatrick – Anexo 6) foram descritos através da frequência de ocorrência, absoluta e relativa, em cada uma das escolas, e comparados através do teste de qui-quadrado.
A idade das crianças foi resumida por algumas estatísticas, tais como média, desvio padrão, valor mínimo, valor máximo e mediana, e comparada através do teste t para medidas independentes.
A significância estatística foi considerada para valores de p<0,05.
4 RESULTADOS
Para avaliação dos resultados foram utilizados os seguintes parâmetros: tipo de instituição:(particular ou pública), nível escolar, idade, gênero, raça, fototipo e diagnóstico.
Em cada um desses parâmetros, foram analisados sub-itens como:
a) crianças que no momento do exame dermatológico não apresentavam lesão cutânea (eudermia);
b) crianças que apresentavam apenas uma afecção tegumentar no momento do exame, sendo as mesmas classificadas em sub-grupos:
- dermatoses inflamatórias - dermatoses infecciosas
- dermatoses neoplásicas benignas;
c) crianças que apresentavam mais de uma doença tegumentar no momento do exame dermatológico completo.
4.1 Tipo de instituição
Participaram da pesquisa duzentas crianças, sendo cem (50%) de cada tipo de instituição.
4.2 Nível escolar
Tabela 1 – Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares quanto à escolaridade
Teste do qui-quadrado: p=0,181
escolaridade
escola particular N (%)
escola pública
N (%)
Total N (%)
1ª série 7 (7%) 11 (11%) 18 (9,0%)
2ª série 19 (19%) 16 (16%) 35 (17,5%)
3ª série 19 (19%) 15 (15%) 34 (17,0%)
4ª série 7 (7%) 13 (13%) 20 (10,0%)
5ª série 13 (13%) 20 (20%) 33 (16,5%)
6ª série 12 (12%) 7 (7%) 19 (9,5%)
7ª série 13 (13%) 15 (15%) 28 (14,0%)
8ª série 10 (10%) 3 (3%) 13 (6,5%)
Figura 1 – Representação gráfica da distribuição das crianças quanto à escolaridade
Na totalidade das crianças examinadas, a análise do nível escolar mostrou uma predominância de alunos de segunda e quinta séries (17% cada), seguida de alunos de terceira série (16%), sétima e sexta séries (10% cada), primeira série (9%) e oitava série (7%).
4.3 Idade
A idade média das crianças, quando comparada na escola pública e particular, também não mostrou diferença significante, conforme mostra o resultado do teste t para medidas independentes: p=0,431. O gráfico de boxplot abaixo, mostra resumidamente algumas estatísticas: média, mediana, valor mínimo e valor máximo. A média é indicada por um ponto preto; a mediana (2° quartil) é representada pela linha horizontal que fica dentro da caixa retangular; os valores dentro da caixa, entre o 1° e o 3° quartil, representam 50% dos dados; os valores mínimo e máximo, na ausência de
Tabela 2 – Estatísticas resumo da idade dos escolares (em anos)
N média d.p. mínimo mediana Máximo
escola particular 100 10,4 2,2 7 10 14
escola pública 100 10,2 2,2 7 10 14
Total 200 10,3 2,2 7 10 14
Teste t: p=0,431
!
Figura 2 - Gráfico (de boxplot) para a idade das crianças, na escola pública e
4.4 Gênero
De forma geral, houve um predomínio do gênero feminino: (53%) em relação aos alunos do gênero masculino (47%), como se observa na figura 3.
Figura 3 – Representação gráfica da distribuição na totalidade das crianças segundo o gênero
F = feminino; M = masculino
" # $%
& " $ $% '
Figura 4 – Representação gráfica da distribuição das crianças na escola pública e particular, quanto ao gênero
4.5 Raça
A distribuição da raça, entre escola pública e particular, não mostrou diferença estatística significante, conforme mostra o teste de qui-quadrado (p=0,103) (tabela 3, figura 6).
Tabela 3 – Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares quanto à raça
Teste de qui-quadrado: p=0,103
Figura 5 - Representação gráfica da classificação total por raça
raça
escola particular N (%)
escola pública N (%)
total N (%)
Branca 90 (90%) 82 (82%) 173 (86,5%)
Parda 3 (3%) 10 (10%) 13 (6,5%)
Negra - 7 (7%) 7 (3,5%)
Amarela 7 (7%) - 7 (3,5%)
$(% $ $
Figura 6 – Representação gráfica da distribuição das crianças na escola pública e particular quanto à raça
4.6 Fototipo
Baseando-se na classificação de Fitzpatrick para fototipos (Anexo 6) houve em todas as escolas um predomínio do fototipo II (85,5%) em relação ao fototipo III (9%), fototipo V (4%), e fototipos I e IV (1%), como se vê na figura 7:
A comparação das crianças de escola pública e particular mostrou que não houve diferença estatisticamente significante quanto ao fototipo (p=0,160) (tabela 4, figura 8).
Tabela 4 – Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares quanto ao fototipo
fototipo
escola particular N (%)
escola pública N (%)
total N (%)
I 1 (1%) 1 (1%) 2 (1,0%)
II 89 (89%) 82 (82%) 171 (85,5%)
III 8 (8%) 10 (10%) 18 (9,0%)
IV 2 (2%) - 2 (1,0%)
V - 7 (7%) 7 (3,5%)
Total 100 (100%) 100 (100%) 200 (100%)
) ) *)* + , ,
Figura 8 – Representação gráfica da distribuição das crianças na escola pública e particular quanto ao fototipo
As crianças com fototipo I, III, IV e V foram agrupadas de forma que a comparação estatística entre escola pública e particular pudesse ser realizada.
4.7 Diagnóstico
Nas 200 crianças examinadas foram diagnosticadas 46 dermatoses, que estão listadas no Anexo 7 e por ordem de freqüência na tabela 5.
Tabela 5 – Distribuição das crianças por diagnóstico na rede pública e particular
DIAGNÓSTICOS POR
FREQÜÊNCIA TOTAL N % N PARTICULAR PARTICULAR % N PÚBLICA PÚBLICA %
Nevos melânicos 71 35,5% 49 24,5% 22 11,0%
Acne 44 22,0% 28 14,0% 16 8,0%
Pitiríase alba 37 18,5% 8 4,0% 29 14,5%
Onicofagia 33 16,5% 18 9,0% 15 7,5%
Eudermia 25 12,5% 18 9,0% 7 3,5%
Livedo Reticular 23 13% 6 6% 17 17%
Pediculose (couro
cabeludo) 17 8,5% 0 0,0% 17 8,5%
Dermatite seborreica 17 8,5% 6 3,0% 11 5,5%
Asteatose 13 6,5% 0 0,0% 13 6,5%
Dermatite friccional
(membros inferiores) 8 4,0% 0 0,0% 8 4,0%
Efélides (face) 7 3,5% 2 1,0% 5 2,5%
Estrias 7 3,5% 5 2,5% 2 1,0%
Eczemátide 7 3,5% 1 0,5% 6 3,0%
Ceratose pilar 6 3,0% 4 2,0% 2 1,0%
Dermatite atópica 5 2,5% 2 1,0% 3 1,5%
Nevos celulares 4 2,0% 4 2,0% 0 0,0%
Neurodermite (membros
Onicomicose
(pododáctilos) 3 1,5% 2 1,0% 1 0,5%
Pseudoacantose
nigricans (axilas) 3 1,5% 2 1,0% 1 0,5%
Dermatite de contato 3 1,5% 1 0,5% 2 1,0%
Hemangioma 3 1,5% 1 0,5% 2 1,0%
Queilite actínica 2 1,0% 0 0,0% 2 1,0%
Queilite angular
(comissura labial direita) 2 1,0% 0 0,0% 2 1,0%
Tinha dos pés
(pododáctilos) 2 1,0% 1 0,5% 1 0,5%
Verruga filiforme (face) 2 1,0% 1 0,5% 1 0,5%
Cicatriz 2 1,0% 1 0,5% 1 0,5%
Ictiose 2 1,0% 0 0,0% 2 1,0%
Nevos hipocrômicos 2 1,0% 0 0,0% 2 1,0%
Paroníquia 2 1,0% 2 1,0% 0 0,0%
Pitiríase versicolor 2 1,0% 1 0,5% 1 0,5%
Pitting ungueal 2 1,0% 2 1,0% 0 0,0%
Enantema 1 0,5% 1 0,5% 0 0,0%
Escabiose (tronco) 1 0,5% 0 0,0% 1 0,5%
Estrófulo (membros
inferiores) 1 0,5% 0 0,0% 1 0,5%
Grânulos de Fordyce
(lábios) 1 0,5% 1 0,5% 0 0,0%
Hiperceratose plantar
Hiperplasia das papilas
linguais 1 0,5% 1 0,5% 0 0,0%
Língua plicata 1 0,5% 0 0,0% 1 0,5%
Líquen estriado (região
cervical lateral
esquerda) 1 0,5% 0 0,0% 1 0,5%
Máculas hipocrômicas
cicatriciais (tronco) 1 0,5% 0 0,0% 1 0,5%
Molusco contagioso
(tronco) 1 0,5% 0 0,0% 1 0,5%
Nevos Rubi (tronco) 1 0,5% 0 0,0% 1 0,5%
Nevos sebáceo de
Jadassohn (face) 1 0,5% 1 0,5% 0 0,0%
Nódulos subcutâneos por aplicação de insulina
(membros inferiores) 1 0,5% 1 0,5% 0 0,0%
Onicodistrofia traumática
(haluxes) 1 0,5% 0 0,0% 1 0,5%
Retração (quirodáctilos) 1 0,5% 1 0,5% 0 0,0%
Das 200 crianças avaliadas, 175 (87,5%) apresentaram dermatoses, sendo 82% dessas crianças das escolas particulares e 93% das escolas públicas. A comparação entre os resultados encontrados nas escolas públicas e particulares foi estatisticamente significante, indicando que a prevalência de dermatose foi maior na escola pública (p=0,030) (tabela 6, figura 9).
Tabela 6 – Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares quanto à presença de dermatoses
dermatose
Escola particular N (%)
escola pública
N (%)
Total N (%)
Sim 82 (82%) 93 (93%) 175 (87,5%)
Não 17 (17%) 7 (7%) 25 (12,5%)
Total 100 (100%) 100 (100%) 200 (100%)
Teste de qui-quadrado: p=0,030
$(% # "
- ,
A tabela 7 mostra todos os diagnósticos de dermatose observados, totalizando
354 achados, sendo 152 em crianças da escola particular e 196 em crianças da escola
pública.
O teste de Fisher indica que houve diferença estatística significante nos seguintes casos:
− nevos melânicos (p<0,001) (escola particular=24,5% - escola pública=11%)
− acne grau II (p=0,004) (escola particular=14% - escola pública=8%)
− pitiríase alba (p<0,001) (escola particular=4% - escola pública=14,5%)
− livedo reticular (p=0,025) (escola particular=6% - escola pública=18%)
− pediculose (p<0,001) (escola particular=0% - escola pública=8,5%)
− asteatose (p<0,001) (escola particular=0% - escola pública=6,5%)
− dermatite friccional (p=0,007) (escola particular=0% - escola pública=4%)
Nos casos de nevos melânicos e acne grau II, a proporção de crianças com esses diagnósticos foi maior na escola particular. Nos demais casos (pitiríase alba, livedo reticular, pediculose, asteatose e dermatite friccional), a proporção de crianças com esses diagnósticos foi mais elevada na escola pública.
Os casos de distrofia ungueal por onicofagia, acne grau I, dermatite seborreica, efélides, estrias, ceratose pilar e eczemátide não mostraram diferença significante entre as escolas.
Tabela 7 – Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares com relação às dermatoses encontradas
Escola particular
escola pública
Dermatoses N % N % p*
nevos melânicos 47 47,0 21 21,0 <0,001
pitiríase alba 8 8,0 29 29,0 <0,001
distrofia ungueal (onicofagia) 18 18,0 15 15,0 0,703
Acne grau II 19 19,0 5 5,0 0,004
livedo reticular 6 6,0 17 17,0 0,025
Acne grau I 9 9,0 11 11,0 0,814
dermatite seborreica 6 6,0 11 11,0 0,310
Pediculose 0 0,0 17 17,0 <0,001
Asteatose 0 0,0 13 13,0 <0,001
dermatite friccional 0 0,0 8 8,0 0,007
Efélides 2 2,0 5 5,0 0,445
Estrias 5 5,0 2 2,0 0,445
ceratose pilar 4 4,0 2 2,0 0,683
Eczemátide 1 1,0 5 5,0 0,211
dermatite atópica 2 2,0 3 3,0 -
nevos celulares 4 4,0 0 0,0 -
dermatite de contato 1 1,0 2 2,0 -
Neurodermite 0 0,0 3 3,0 -
Onicomicose 2 2,0 1 1,0 -
Pseudoacantose nigricans 2 2,0 1 1,0 -
hemangioma plano 1 1,0 1 1,0 -
ictiose vulgar 0 0,0 2 2,0 -
nevos hipocrômico 0 0,0 2 2,0 -
Paroníquia 2 2,0 0 0,0 -
pitiríase versicolor 1 1,0 1 1,0 -
pitting ungueal 2 2,0 0 0,0 -
queilite actínica 0 0,0 2 2,0 -
queilite angular 0 0,0 2 2,0 -
Tinea pedis 1 1,0 1 1,0 -
cicatriz queloideana 1 1,0 0 0,0 -
cicatrizes de estrófulo 0 0,0 1 1,0 -
eczema numular 0 0,0 1 1,0 -
Enantema 1 1,0 0 0,0 -
Escabiose 0 0,0 1 1,0 -
Estrófulo 0 0,0 1 1,0 -
grânulos de Fordyce 1 1,0 0 0,0 -
hemangioma tuberoso 0 0,0 1 1,0 -
hiperceratose plantar 0 0,0 1 1,0 -
ictiose lamelar 0 0,0 1 1,0 -
hipertrofia das papilas linguais 1 1,0 0 0,0 -
língua plicata 0 0,0 1 1,0 -
líquen estriado 0 0,0 1 1,0 -
máculas hipocrômicas
cicatriciais 0 0,0 1 1,0 -
molusco contagioso 0 0,0 1 1,0 -
nevos rubi 0 0,0 1 1,0 -
nevos sebáceo de Jadassohn 1 1,0 0 0,0 -
nódulos subcutâneos por
aplicação insulina 1 1,0 0 0,0 -
onicodistrofia traumática 0 0,0 1 1,0 -
Retração 1 1,0 0 0,0 -
Telangiectasias 1 1,0 0 0,0 -
Total 100 100 100 100
A figura 10 mostra apenas as dermatoses com diferença estatística significante entre os dois tipos de instituição.
Todos os diagnósticos feitos nas crianças examinadas foram agrupados em 4 grupos: dermatoses infecciosas, dermatoses inflamatórias, dermatoses neoplásicas benignas e grupo de mais de uma dermatose. A tabela 8 e a figura 11 consideram somente as 175 crianças (82 da escola particular e 93 da escola pública) que apresentaram dermatoses.
Tabela 8 – Distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares quanto ao tipo de dermatose
Teste de qui-quadrado: p=0,021
N= Porcentagem da prevalência de cada grupo de dermatose
tipo de dermatose
escola particular N (%)
escola pública N (%)
total N (%)
Inflamatória 61 (52,6%) 83 (63,8%) 144 (82,3%)
Neoplasias benignas
50 (43,1%) 24 (18,5%) 74 (42,3%)
Infecciosa 5 (4,3%) 23 (17,7%) 28 (16,0%)
Mais de uma
dermatose (misto)
36 (43,4%) 35 (37,6%) 71 (40,3%)
Figura 11 – Representação gráfica da distribuição das crianças nas escolas públicas e particulares quanto ao tipo de dermatose
5DISCUSSÃO
Houve um intervalo grande de tempo entre a aprovação do Comitê de Ética e o início da realização da pesquisa (oito meses letivos), pois tanto as diretorias das escolas (em igual proporção entre as particulares e as públicas) como os pais das crianças apresentaram grande resistência, mesmo sendo esclarecido exaustivamente o motivo e os detalhes envolvidos na pesquisa.
Entre as razões alegadas para a recusa da autorização do exame dermatológico das crianças, estava, por parte das diretorias das escolas, a justificativa de considerarem a pesquisa “não relevante”, bem como julgarem a logística “extremamente laboriosa” para ser realizada; Em relação aos pais, os mesmos se recusaram a dar continuidade a tratamentos caso seus filhos assim o necessitassem, mesmo sendo-lhes explicada a possibilidade de realização do tratamento de forma gratuita através do Ambulatório de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
Após várias tentativas, foram obtidas as autorizações e permissões das escolas citadas em casuística e métodos, dando-se início assim à pesquisa e coleta dos dados nas escolas públicas e particulares, nos meses de agosto a novembro.
Houve a necessidade de escolha de duas escolas públicas, uma abrangendo a faixa etária de sete a dez anos e outra abrangendo a faixa etária de 11 a 14 anos, segundo a Resolução da Secretaria de Educação do Estado de São Paulo, (SE) de no. 15, em 13 de fevereiro de 1996 (Anexo 4), em função da necessidade de se separar alunos mais velhos dos mais jovens, em decorrência da maior propensão de violência e uso de entorpecentes nos colégios onde não havia tal separação.
Embora nos colégios particulares não vigore a resolução citada acima, houve a necessidade de utilização de duas escolas particulares porque não foi possível obter o número necessário de autorizações dos pais das crianças num único colégio.
A amostra foi segmentada em duas camadas sociais: as crianças que frequentavam as escolas particulares incluídas na pesquisa pertenciam às classes média e média alta, e as crianças que frequentavam as escolas públicas incluídas na pesquisa, pertenciam às classes média baixa e baixa.
Este estudo de 200 crianças entre sete e 14 anos foi dividido igualmente entre os dois tipos de instituição, para uma avaliação proporcional dentro das variáveis
cabíveis estudadas. Bechelli et al.(3) realizaram um estudo onde as escolas foram
subdivididas em três grupos sociais (A: predomínio de condição social mais elevada; B: situação intermediária; C: predomínio de estudantes mais pobres ou muito pobres) mas
foram escolhidas por sorteio e Romiti et al.(1) realizaram um levantamento de
dermatoses apenas nas escolas municipais da cidade de Santos, Estado de São Paulo.
No trabalho de Perrer et al.(5), os autores incluíram na sua pesquisa também as escolas
particulares e utilizaram o método de sorteio para escolha das escolas onde a pesquisa
foi realizada, enquanto que o foco da pesquisa do estudo de Souza et al.(15) foi
somente uma escola da rede pública.
Quanto ao nível escolar, a amostra de alunos foi subdividida em oito grupos, correspondente a cada uma das séries escolares da primeira à oitava, por ocasião da pesquisa. Observou-se uma predominância não planejada do número de escolares pertencentes às segunda e quinta séries (17%), seguido de escolares pertencentes à terceira série (16%).
De forma geral, houve predomínio do gênero feminino (53%) em relação aos alunos do gênero masculino (47%), com pequeno predomínio de meninas sendo avaliadas na escola particular e pequeno predomínio de meninos na escola pública.
Dentro desta faixa etária analisada, Bechelli et al.(3) também encontraram um
predomínio maior do gênero feminino, assim como Souza et al.(15). Romiti et al.(1) não
citam a diferenciação de sua amostra por gênero.
Nas duas instituições, de uma forma geral, houve predomínio da raça branca (86,5%) em relação às demais raças: parda (6,5%), negra (3,5%) e amarela (3,5%),
semelhantemente ao observado por Romiti et al.(1) No trabalho de Perrer et al.,(5) assim
como em Souza et al.,(15) este item não foi citado.
Houve em todas as escolas um predomínio do fototipo II (85%) em relação aos demais fototipos: fototipo III (9%), fototipo V (4%) e fototipos I e IV (1%), mostrando haver predomínio dos fototipos II e III, semelhante ao achado no estudo de Santos et
al., (12) onde a análise foi feita em estudantes num ambiente hospitalar e não escolar.
dermatose pertencente a grupos diferentes. Esta classificação não foi observada nos trabalhos pesquisados. Em 175 crianças foram diagnosticadas 46 dermatoses e o
grupo eudermia, composto por 25 crianças. Romiti et al.(1) citam o número de crianças
“sadias” (63%), que corresponderia ao grupo classificado como eudermia, assim como
Perrer et al.(5) citam indiretamente um número correspondente a 29% da amostra de
“alunos sem dermatoses”. O valor de 63% no trabalho de Romiti et al.(1) foi bastante
contrastante em relação aos nossos achados (12,5%) e os de Perrer et al.(5) (29%) que
apresentam valores mais próximos. Esta pesquisa também se mostra diferente pelo fato de comparar a porcentagem entre crianças eudérmicas nas escolas públicas (3,5%) e nas escolas particulares (9%).
Das 175 crianças com dermatoses, houve uma maior prevalência nas escolas públicas (93%) em comparação com as escolas particulares (82%). Houve presença
maior de dermatoses nas escolas públicas como também ocorreu em Perrer et al.(5)
Quanto ao tipo de dermatose, ocorreu uma predominância do grupo das dermatoses inflamatórias nas crianças examinadas nas escolas públicas (63,8%), seguida pelo grupo de mais de uma dermatose (37,6%) e neoplasias benignas (18,5%), enquanto que, nas escolas particulares, a predominância foi também das dermatoses inflamatórias (52,6%) seguida pelo grupo de mais de uma dermatose (43,4%) e pelo
grupo neoplasias benignas (43,1%). Diferentemente do observado em Perrer et al.,(5)
onde houve uma predominância das dermatoses infecciosas tanto nas escolas públicas
quanto nas particulares. Bechelli et al.(3) não fazem esta análise e sim analisam cada
doença separadamente. Outros trabalhos que analisam dermatoses de um modo geral, mas não em ambientes escolares, indicam um predomínio de dermatoses infecciosas,
como em Pizzol(2) e Gül et al.(21) No estudo de Santos et al.(12) houve um predomínio de
dermatoses do grupo inflamatórias (dermatoses alérgicas), o mesmo sendo observado
em Oliveira Filho et al.,(7) que encontraram um maior número de doenças
caracterizadas como erupções eczematosas, que também são englobadas no grupo inflamatórias.
As alterações dermatológicas mais frequentemente encontradas foram nevos melânicos (35,5%), acne (22%) pitiríase alba (18,5%), distrofia por onicofagia (16,5%), dermatite seborreica (8,5%) e asteatose (6,5%). Destas dermatoses, apenas pitiríase alba, nevos melânicos, acne e asteatose apresentaram diferença estatísticamente significante. Outras dermatoses que apresentaram significância estatística foram: livedo
demonstraram ser o nevo pigmentado a dermatose mais comum, sendo que a acne foi
a sétima doença mais prevalente. No trabalho de Romiti et al.(1) predominaram as
doenças do grupo infecciosas: zoonoses seguidas das micoses superficiais. Em Perrer
et al.,(5) a pediculose foi a doença predominante, igualmente observada em Souza et
al.,(15) sendo a pediculose e a escabiose as mais prevalentes. Magnabosco e Prado,(8)
em trabalho realizado na periferia de Porto Alegre, constataram uma incidência de
escabiose de 11,07%. Em outro estudo feito na Polônia, por Lonc e Okulewicz,(9) houve
maior associação entre a infestação por escabiose e uma condição sócio-econômica mais baixa, o que não foi visto nesta pesquisa nas escolas públicas.
Analisando-se as doenças separadamente em cada tipo de instituição, a proporção de crianças com nevos melânicos (35,5%) e acne (22%) foi maior na escola particular, enquanto que dermatoses como pitiríase alba (14,5%), livedo reticular (17%), pediculose (17%), asteatose (6,5%) e dermatite friccional (4%) tiveram uma proporção
maior entre os escolares pertencentes às escolas públicas. Perrer et al.,(5) em seu
trabalho, não avaliaram a incidência de nevos e de livedo reticular e, contrariamente, apresentaram um maior número de crianças com acne nas escolas públicas do que nas particulares; neste mesmo estudo, houve grande número de crianças com pitiríase versicolor, contrastando com o resultado do trabalho em questão, onde se observaram apenas dois casos. Em relação à pitiríase versicolor, o mesmo contraste se observa
num estudo feito por Nascimento e Bastos(13) em uma escola pública, onde se
observou grande número de crianças com pitiríase versicolor.
Quanto às dermatofitoses, neste estudo foram encontrados apenas dois casos, sendo um pertencente à instituição particular e o outro à pública. Num estudo feito em
uma creche, Pizzol(2) encontrou apenas três casos de dermatofiose. Já Souza et al.(15)
não encontraram crianças que apresentassem dermatofitose no estudo feito em escola pública na cidade de Fortaleza.
Um achado interessante nesta pesquisa foi o grande número de crianças que apresentavam distrofia ungueal por onicofagia, sendo 18% nas escolas particulares e 15% nas públicas. Este dado também não foi encontrado na pesquisa de literatura realizada.
exame. Vale ressaltar também a baixa ocorrência de dermatoses infecciosas, o que não se observa em geral na literatura pesquisada.
Esta pesquisa mostra também um diferencial por apresentar uma classificação ao grupo das crianças que apresentaram ao exame dermatológico mais de uma dermatose.
Ao pesquisar artigos pertinentes ao tema deste trabalho, encontramos apenas uma publicação onde ocorreu a pesquisa de doenças de uma forma geral dentro de um ambiente escolar, semelhante à realizada neste trabalho.
Tentando conferir uma certa “classificação” ou “sistematização” às publicações consideradas mais pertinentes ao tema, pode-se dividi-las em dois grupos:
a) um primeiro grupo onde ocorreram pesquisas de dermatoses em geral, mas apenas em ambientes hospitalares ou ambulatoriais dentro de uma universidade escola;
b) um segundo grupo onde as pesquisas foram feitas focando apenas determinadas dermatoses e em determinados grupos de faixas etárias classificados como “escolares”.
Em relação ao primeiro grupo, ainda encontramos mais algumas diferenças,
como se observa no trabalho de Bechelli et al.(3) Neste trabalho observa-se a exclusão
das crianças que apresentavam cicatrizes e lesões traumáticas, e também não ocorreu uma classificação em grupos, como foi feita nesta pesquisa. Os autores citam apenas que “muitos doentes apresentaram dois ou mais tipos de lesões ou afecções cutâneas”.
Na publicação de Romiti et al.,(1) a pesquisa não se restringiu a uma
determinada faixa etária e foi realizada em escolares pertencentes apenas à rede pública de ensino. As dermatoses foram agrupadas em uma classificação já existente (como discromias, doenças do colágeno, etc) e não em grandes grupos de dermatoses como foi realizado neste trabalho (inflamatórias, infecciosas, neoplasias benignas e mais de uma dermatose).
Já no trabalho de Perrer et al.,(5) escolas particulares e públicas foram
pesquisadas, mas a faixa etária foi maior (até os 18 anos), e também não foram computadas certas dermatoses como nevos celulares, hipo e hipercromias residuais e livedo reticular, como foi feito nesta pesquisa.
Em Souza et al.,(15) além da pesquisa ter sido feita apenas em uma escola
comparação entre dois tipos diferentes de instituição (escolas particulares e públicas) e realizou-se um exame dermatológico completo, e não uma avaliação de prontuários.
Num estudo feito na Turquia, Gül et al.,(21) a pesquisa de ocorrência de
dermatoses foi realizada em uma clínica ambulatorial e numa faixa etária de até dezesseis anos.
Pizzol(2) fez seu trabalho pesquisando dermatoses em geral, mas numa
população de crianças em creches municipais, numa faixa etária de até seis anos de idade. O autor comparou as dermatoses encontradas durante as consultas pediátricas e não dirigiu sua pesquisa diretamente à procura de dermatoses na população examinada nas creches municipais.
Num estudo realizado em Pernambuco, por Santos et al.,(12) as dermatoses
foram pesquisadas dentro de um hospital universitário e na faixa etária de até doze anos. Neste trabalho também é citada a porcentagem de crianças com “exame dermatológico normal”, (1,30%), em contraste a este trabalho (que foi denominado de grupo eudermia), onde encontramos uma porcentagem muito maior (12,5%).
Também Oliveira Filho e cols (7) realizaram a pesquisa de dermatoses no
Ambulatório da Faculdade de Medicina de Santo Amaro, mas só se atendo à uma população de baixa renda, sem rede de saneamento básico, numa faixa etária de zero a catorze anos, não se restringindo à faixa etária que se denomina “escolares”.
Santos Júnior et al.,(20) num trabalho realizado em Campinas, cidade do interior
de São Paulo, estudou a prevalência das dermatoses em geral, mas numa rede básica de saúde, num período de vinte dias, durante o atendimento geral dos pacientes.
No segundo grupo, onde foram pesquisadas apenas determinadas dermatoses,
encontramos, na publicação de Magnabosco e Prado(8) uma pesquisa de escabiose
realizada somente na periferia da cidade de Porto Alegre, sem comparação com uma população considerada de um maior poder aquisitivo. Ainda em relação à escabiose,
na Polônia, Lonc e Okulewicz(9) fizeram a pesquisa comparando populações de
diferentes níveis econômicos, com maior incidência da dermatose nas populações de baixa renda, o que não se observou nesta pesquisa.
Em relação à dermatite atópica, Camelo-Nunes et al.(10) pesquisaram a
dermatose numa determinada região da cidade de São Paulo, entre escolas públicas e particulares de uma forma equitativa entre ambas, com um achado maior da referida
dermatose nos adolescentes. Em um trabalho feito em Porto Rico, por Maymi et al,(19) a
escolas particulares e públicas. Yang et al.,(17) em Taiwan, pesquisaram, além da
dermatite atópica, algumas outras dermatoses, como acne, efélides, verrugas, psoríase, alopécia areata e quelóides, mas numa faixa etária compreendida entre seis e 11 anos, constatando ser a prevalência de acne semelhante à encontrada em países ocidentais.
Um estudo feito na Arábia Saudita, por Al-Saeed et al.(18) pesquisou as
dermatoses apenas em escolares do gênero feminino, por motivos religiosos, e o exame dermatológico se restringiu às áreas expostas, pelo mesmo motivo.
Nascimento e Bastos(13) pesquisaram a incidência de pitiríase versicolor no
município de Bragança no Estado do Pará, numa faixa etária entre cinco e 14 anos, numa população de 100 alunos, onde 38 (57,6%) apresentaram a dermatose, seguidos
de 47% de alunos apresentando tinha do corpo. Ainda sobre dermatofitoses em geral,
Popoola Et al.(16) pesquisaram na Nigéria a ocorrência de dermatofitoses numa faixa
etária entre oito e 14 anos, mas a comparação foi feita em relação às áreas urbana e rural, com um pico maior de incidência aos 11 anos, e maior frequência nas regiões de cabeça e pescoço.
6 CONCLUSÕES
Os resultados desta pesquisa de prevalência de dermatoses em estudantes de escolas públicas e particulares permitem concluir:
1) a distribuição das raças entre as escolas pública e particular, não mostrou diferença estatística significante, havendo, assim, em todas as escolas, um predomínio do fototipo II (85,5%);
2) a presença de eudermia (crianças não portadoras de dermatoses) correspondeu a 25 crianças do total do universo pesquisado (200), representando 12,5% deste total, com predomínio nas escolas particulares;
3) as duas instituições apresentaram porcentagem alta de dermatoses e os resultados encontrados em ambas, com significância estatística, indica uma prevalência maior de dermatoses na escola pública;
4) houve um predomínio das dermatoses inflamatórias nas escolas públicas e predomínio de lesões neoplásicas benignas nas escolas particulares;
5) dentro das dermatoses encontradas, houve uma prevalência maior de nevos melânicos nas escolas particulares, seguida de acne;
6) nas escolas públicas, a pitiríase alba, o livedo reticular e a asteatose foram mais prevalentes;
7 ANEXOS
Anexo 1
