Hip salvage surgery in cerebral palsy cases: a systematic review.

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Artigo

de

revisão

Cirurgias

de

salvamento

do

quadril

em

paralisia

cerebral:

revisão

sistemática

夽

Rafael

Carboni

de

Souza

_,

_Marcelo

_Valentim

_Mansano,

_Miguel

_Bovo,

_Helder

_Henzo

Yamada,

Daniela

Regina

Rancan,

Patricia

Maria

de

Moraes

Barros

Fucs,

Celso

Svartman

e

Rodrigo

Montezuma

César

de

Assumpc¸ão

FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem6desetembrode2012 Aceitoem14demaiode2014

On-lineem22deabrilde2015

Palavraschave:

Paralisiacerebral Salvamento Quadril Fêmur

r

e

s

u

m

o

Odesequilíbrioeaespasticidademuscular,associadosàcoxavalgaeàanteversão femo-ralpersistente,comprometemodesenvolvimentodoquadrilnaparalisiacerebralepodem resultaremdorcrônicaeatéluxac¸ão.Algunsdessesquadrissãosubmetidosacirurgiasde salvamentodecorrentesdograveimpactodassuasalterac¸õesnaqualidadedevida.Fizemos umarevisãosistemáticadaliteraturaparacompararosresultadosdasprincipaistécnicas aplicadasparasalvamentodoquadrilnessesindivíduos.Abuscanaliteraturatevecomo focoestudosqueavaliaramresultadosdecirurgiasdesalvamentodoquadrilemparalisia cerebral,publicadosde1970a2011,presentesnasbasesdedadosEmbase,Medline, Pub-med,ScieloeCochraneLibrary.Apesardeosresultadosobtidosnãoseremestatisticamente comparáveis,essarevisãosistemáticademonstraqueascirurgiasdesalvamentodo qua-drildevemserindicadasapósavaliac¸ãoindividualdecadapaciente,decorrentedoamplo espectrodeapresentac¸õesdaparalisiacerebral.Logo,aparentemente,nãoháumatécnica cirúrgicasuperioràsoutras,massimindicac¸õesdiferentes.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Hip

salvage

surgery

in

cerebral

palsy

cases:

a

systematic

review

Keywords:

Cerebralpalsy Salvage Hip Femur

a

b

s

t

r

a

c

t

Imbalanceandmusclespasticity,inassociationwithcoxa valgaandpersistentfemoral anteversion,compromiseshipdevelopmentincasesofcerebralpalsyandmayresultin chronicpainandevendislocation.Someofthesehipsundergosalvagesurgerybecauseof thesevereimpactoftheirabnormalitiesinthesepatients’qualityoflife.Weconducteda sys-tematicreviewoftheliteraturetocomparetheresultsfromthemainhipsalvagetechniques appliedtotheseindividuals.Theliteraturesearchfocusedonstudiesthatevaluatedresults fromhipsalvagesurgeryincasesofcerebralpalsy,publishedfrom1970to2011,whichare

夽

TrabalhofeitonoGrupodeDoenc¸asNeuromusculares,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicas daSantaCasadeSãoPaulo,IrmandadedaSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](R.C.Souza). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.03.001

presentintheEmbase,Medline,PubMed,CochraneLibraryandSciELOdatabases.Although theresults werenot statisticallycomparable, thissystematicreviewdemonstratesthat hipsalvagesurgeryshouldbeindicatedafterindividualevaluationoneachpatient,due tothewidespectrumofpresentationsofcerebralpalsy.Therefore,itseemsthatnosurgical techniqueissuperiortoanyother.Rather,therearedifferentindications.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

O desenvolvimento do quadril é determinado pelas ac¸ões constantes da musculatura sobre essa articulac¸ão. Indivíduosportadoresdeparalisiacerebral(PC)nascemcom quadris normais.1 _{Entretanto, quando são submetidos ao} desequilíbrio muscular gerado pela espasticidade presente nessacondic¸ão,associadosàcoxavalgaeàanteversão femo-ralnãocorrigida,comprometemodesenvolvimentoe resul-tamemdeformidadecomdiferentesníveisdegravidade.1,2

A incidência de subluxac¸ão e luxac¸ão do quadril na PC espástica é muito variável, entre 7% e 60%. A maior prevalência,de33%a70%,entrepacientescommaior compro-metimentoneurológico,tetraparéticosouGMFCS(GrossMotor FunctionClassificationSystem)níveisIII,IV,eV.3,4_Dor, dificul-dadeparasentar,úlcerasdepressãoecomprometimentoda higieneperinealrepresentamosprincipaisproblemas resul-tantesdessasalterac¸õesquandonãotratadas.5

Afinalidadedostratamentoséobterumquadrilindolor, o qual permita arco de movimento adequado e proporci-one melhor posicionamento e capacidade de sentar, bem comohigieneecuidadosgerais.6,7 _{Osresultados dos} diver-sostratamentos,incruentosoucirúrgicos,estãodiretamente vinculadosàsqualidadesda superfíciearticular,da cartila-gemdoacetábuloedacabec¸afemoral.8_{Logo,pacientesmais} jovenssebeneficiammaisdeprocedimentosincruentosede reconstruc¸ão.Poroutrolado,quadriscronicamente subluxa-dosouluxadospodemnecessitardecirurgiasdesalvamento comoressecc¸ãodacabec¸afemoral,artroplastias,osteotomias eartrodese.9,10

Aliteraturaéescassanesseassunto,especialmentequanto aapresentargruposde pacientespassíveisde comparac¸ão. Nãoháestudosprospectivoscontrolados,revisões sistemá-ticas ou metanálises que comparem as diversas técnicas de cirurgia de salvamento do quadril na PC. Os objetivos desteestudosãofazerumarevisãosistemáticadaliteratura paracompararosresultados dasprincipaistécnicas aplica-dasparasalvamentodoquadrilnessesindivíduoseresponder àseguintequestão:qualéatécnicacirúrgicamaiseficazno quadrilluxadoedolorosodaPC,medianteascirurgiasde sal-vamento?

Material

e

métodos

Fez-seumarevisãosistemáticaqualitativaequantitativada literatura,aqualtemcomofinalidadeidentificartodasas evi-dênciassobrecirurgiadesalvamentodoquadrilnaPC.

Doisrevisoresefetuaram,separadamente,abuscana lite-raturaquetevecomofocoestudosqueavaliaramresultados decirurgiasdesalvamentodoquadrilnaPC, publicadosde 1970 a 2012, nas bases de dados Embase, Medline, Pub-med, Scielo e CochraneLibrary. Para tal, foram usados os seguintesdescritores:cerebralpalsy,hip,femur,femoral e sal-vage.

Osestudosselecionadosobedeceramacritériosde inclu-sãoeexclusãoestabelecidospelosautores.Considerou-sea necessidadedopreenchimentodetodososcritériosde inclu-sãoparaseuusonarevisão.Foramincluídosensaiosclínicos prospectivos,randomizadosounão,eretrospectivos,nos idi-omasportuguês,inglês,francês,espanhol,alemãoeitaliano. Amostrascom númerodeindivíduosmaiorouiguala10e comtempodeseguimentomaiorouiguala12mesestambém foramincluídas.

Foram critérios de exclusão: relatos de caso, editoriais, descric¸õesdetécnicascirúrgicas,osestudosquecontinham emsuaamostrapacientescomoutrasdoenc¸as neuromuscu-laresquenãoaPCeamostrascomidademédiasuperiora30 anos(anexo1:modeloprotocolo).

O processo de coleta dedados, inclusão eexclusão dos estudosfoifeitoseparadamentepelosautoresporduasvezes. A eficácia de cada estudo foi avaliada quanto à melhoria da dor,facilidade parahigienepessoal, melhoriafuncional, satisfac¸ãoepresenc¸aouausênciadeossificac¸ãoheterotópica. Os resultados foram então avaliados e no fim foi elabo-rada uma síntese equilibrada e imparcial com as devidas considerac¸õesefalhasnasevidências.

Resultados

Foramencontradas48publicac¸õesqueavaliavampacientes portadoresdePCcomquadrisdolorosossubmetidosa cirur-giasdesalvamento,10estudosobservacionaisdotipocoorte retrospectivos selecionados e 38 estudos excluídos (duas descric¸õesdetécnicascirúrgicase36estudosobservacionais). Nãoseencontraramestudosexperimentaisrandomizadose controlados. Apenas um artigo apresentou grupo controle, o qual comparou as técnicas propostas por Castle versus

McHale.11

Tabela1–Característicasportécnicacirúrgicaaplicada

Técnicacirúrgica Seguimento médio (meses)

Tamanhoda

amostra

Idademédia (anos)

Artoplastia 57 11 17

Artrodese 63 14 15,4

Castle 53,9 94 17,6

McHale 54,5 21 10,1

Schanz 98 35 13,5

Total 65,28 175 14,72

extremidadeproximaldofêmureosteotomiavalgizantede

McHale)(tabela1).

Oprincipalmotivodeexclusãodosestudosrestantesfoi astécnicascirúrgicasusadas(n=13),asquaisnãose caracte-rizaramcomocirurgiadesalvamentodoquadril,esimcomo intervenc¸õescomafinalidadedemelhoraroposicionamento doquadrilpormeiodeliberac¸ãodepartesmoles,osteotomias acetabulares e femorais. Outras causasde exclusão foram emordemdecrescente:amostrasheterogêneas(n=7),idioma (n=6),idade média superiora 30 anos (n=5), tamanho da amostrainadequado(n=3),descric¸õesdetécnicascirúrgicas (n=2)eresultadosmaldescritos(n=2)(tabela2).

Osestudosselecionadoseramde1999a2009.Otamanho da amostra variou de setea 35 pacientes, total de 175 na somade todasasamostras.Amédiade idade dos pacien-tesdosestudosincluídosfoide14,72anos.Ospacientesmais velhosforamsubmetidosàressecc¸ãodaextremidade proxi-maldofêmur(médiade17,6anos)eosmaisjovensàtécnica deosteotomiavalgizantedeMcHale(médiade10,1anos).O seguimentoemtodasassériesfoimaiordoque21meses,com médiatotalde65,28meses.Todosconsistiramemestudosde coorteobservacional,nívelIVdeevidência(tabela3).

Discussão

Existegrandepolêmicana literaturaquantoaotratamento cirúrgicodoquadrildolorosonaPC,principalmentenoscasos emqueseencontracomalgumníveldedeslocamento,pois nãoháconsensoseessefatorécausadordoquadroálgico.10 Asdecisõesdetratamentodevemserbaseadasnaobservac¸ão clínicacuidadosaeindividualizadadecadapaciente.14,20

Estarevisãodaliteraturafazanálisequalitativados resul-tados dosestudos selecionados.A análise quantitativa, ou

Tabela2–Razõesprimáriasparaexclusãodosestudos

Razãoprimáriaparaaexclusão Númerodeestudos

Técnicacirúrgica 13

Idioma 6

Amostradepacientesheterogênea 7

Idademédia>30anos Tamanhodaamostra

53

Descric¸ãodetécnicascirúrgicas 2

Resultadosmaldescritos 2

Total 38

seja,ametanálise,foiinviabilizadaporcausada heterogenei-dadedasvariáveisavaliadasedainterpretac¸ãodosdesfechos obtidosentreosestudos,quetornaramosresultadosnão com-paráveisestatisticamente.

Em muitas situac¸ões, nãohá na literaturaestudos

ran-domizados controlados e somente dados provenientes de

estudos observacionais estão disponíveis. Apesar de as

revisõessistemáticasrestritasaosestudosprospectivos ran-domizadosseremapreferênciainicial,onúmeroderevisões emetanálisespublicadasqueenvolveramestudos

observaci-onaistemaumentadosubstancialmentenasúltimasquatro

décadas,comointuitodesupriressedéficit.21

Oprincipalobstáculodasrevisõescomestudos observacio-naiséaimpossibilidadedocontroledaamostraedasvariáveis analisadasdecorrentedoseucaráterretrospectivo.Logo,nem sempre épossível comparac¸ãopormetanálisedosestudos selecionados.21

Artroplastiatotaleparcialdoquadril

Apenasumestudoavaliouousodeartroplastiaparcialcomo técnicadecirurgiadesalvamentodoquadrilemPC.12_Gabos et al.,12 _{em1999,usaramocomponenteumeraldaprótese} deombroapósressecc¸ãodaextremidadeproximaldofêmur. Foramavaliados,duranteumperíodomédiodequatroanos enovemeses,11pacientesnãodeambuladorescom parali-siacerebraltetraparéticaeidademédiade17anos.Critérios de doremelhoria da higieneperineal foram avaliadospor meio dequestionárioaplicadoportelefone.Emapenasum casoaevoluc¸ãonãofoifavorávelemantiveram-sedificuldade dehigieneedornoquadril.

Nota-se que a ATQ em paralisia cerebral é frequente-menteindicadaempacientesmaisvelhoseesqueleticamente maduros.22-26 _{Esses,vistoa idademaisavanc¸ada,} apresen-tam emsuamaioriaquadrosmenosgravesquandoseleva emconsiderac¸ãoaespasticidadeeodéficitcognitivoemotor. Corroboraessaobservac¸ãoatendênciadepacientesmais gra-vesfaleceremmaisrapidamente.8_{Assim,osucessodaATQ} aparentaserdiretamenteproporcional,entreoutrosfatores,à gravidadedoquadroclínicodaPC.

Artrodese

Apenas umdosestudosusouaartrodese doquadril como opc¸ãodecirurgiadesalvamento.14_Fucsetal.14_avaliarama evoluc¸ão(seguimentomédiodecincoanosetrêsmeses)de 14 pacientessubmetidos àartrodeseunilateral.Essa amos-tra foi composta por quatrodiplégicos, oito quadriplégicos edoiscom padrãomisto(diplegiaediscenesia),com idade médiade15anosecincomeses.Funcionalmenteeramquatro deambuladores, apenas um domiciliar, três pacientes sen-tadoreseseteemcondic¸ãoacamadapermanente.Todosos indivíduos apresentavamqueixadedor graveunilateraldo quadril.

Tabela3–Característicasdosestudosincluídos

Autorprincipal Anode

publicac¸ão

Seguimentomédio (meses)

Tamanhoda

amostra

Idademédia (anos)

Técnicacirúrgica usada

Nívelde evidência

Gabos 1999 57 11p 17 Artroplastia 4

Widman 1999 88,8 13p/18q 26,6 Castle 4

Fucs 2003 63 14p/14q 15,4 Artrodese 4

Ramos 2004 21 14p/14q 12,85 Castle 4

Leet 2004 40 7p/

8p

19,9/14,5 Castle/McHale 4

Abu-Rajab 2007 40 15p/21q 16,2 Castle 4

Muthusamy 2008 92 25p/30q 15,5 Castle 4

Schejbalova 2008 98 35p/55q 13,5 Schanz 4

VanRiet 2009 69 13p/17q 5,75 McHale 4

Knaus 2009 42 20p/27q 15 Castle 4

p=pacientes;q=quadris.

obtidos,limitesecontraindicac¸õesdessatécnicaincluem qua-drilcontralateralemriscooujácomprometidoeapresenc¸a dedeformidadedacolunavertebral.

Osteotomiavalgizanteproximaldofêmur

Emrelac¸ão àsosteotomiasvalgizantes proximaisdofêmur, foramincluídosdoistrabalhos,umemquefoiaplicadaa

oste-otomia de Schanz13,27 _{eoutro emque foi usada a técnica}

descritaporMcHale.15,28

OspacienteseramPCquadriplégicosespásticos,comidade médiade 13,5 e 21 anos, nos grupo submetidos àcirurgia deMcHaleeSchanz,respectivamente.Feitoumseguimento médiomínimode69meses.15_{Dentreoscritériosavaliados,} ambososautoresdescreverammelhoriadadoremmaisde 80%dospacientes,porémcompersistênciadoquadroálgico emvariac¸ãode7,3%13_a15,3%.15

Ambas as técnicas resultaram em melhoria da func¸ão doquadril epossibilitaram cuidados de higiene melhores, porémsomentenogruposubmetidoàcirurgiadeMcHalefoi quantificado,emgraus,oganhodemobilidade:90◦ _oumais

deflexãoconseguidaem76,9%dospacientesepelomenos 35◦ _{de abduc¸ão em 69,2%.Complicac¸ões como ossificac¸ão}

heterotópica, falha no implante, infecc¸ão pós-operatória e persistênciada dorocorreram,porémcomnúmeromínimo decasos.13,15

Schejbalova et al.13 justificaram a escolha de seu pro-cedimento,osteotomia valgizante de Schanz, como menos invasivo,emrelac¸ãoaoutrosmétodosdecirurgianofêmur proximal,equedeveriaserusadoemcrianc¸asmaisvelhas comquadrisdeslocadosnasquaisacirurgiadereconstruc¸ão nãoémaisindicada.Mostra-se,portanto,comoumaopc¸ão parapacientescomquadriplegiagraveemrelac¸ãoàtécnica deressecc¸ãodaextremidadeproximaldofêmur.

Ressecc¸ãodaextremidadeproximaldofêmur

Atécnicamaisdifundidaderessecc¸ãodaextremidade pro-ximaldofêmurcomocirurgiadesalvamentodoquadrilem PCfoi descritaem1978porCastleeSchineider.29 _Consiste em uma artoplastia de interposic¸ão, isto é, uma osteoto-miasubtrocantérica,queretiraocoloeacabec¸adofêmur,

comprometida peladegenerac¸ãocartilaginosa,einterpõe a musculaturadoquadrícepsentreocotoeoacetábulo.

Existemdivergênciasquantoomanejopós-operatóriodos pacientessubmetidosàcirurgiadeCastle.Asmedidas adota-dasvisamprincipalmenteaevitaraascensãodocotofemoral e,portanto,arecidivadoquadroálgico.29_{Paraissométodos} comotrac¸ãocutânea,trac¸ãoesquelética,fixadoresexternose imobilizac¸ões gessadaspélvicassãousados,adependerdo autor, quenormalmentenãocitam otempo deusodesses métodos.11,27,29

A revisão sistemática feita selecionou seis estudos que usavamessatécnica,comsuasvariac¸ões,comotratamento doquadrildolorosoedeslocadoemdiversosníveis.2,11,16-19 Observou-seque amaioriadas amostrasera compostapor pacientescomPCespásticatetraparéticasequeelesnãoeram capazesdedeambular,aexemplodoestudofeitopor Abu--Rajabetal.,18_{noqualtodososindivíduosforamclassificados} comoGMFCSnívelV.

Os doentescom PCsubmetidos àressecc¸ãoda extremi-dadeproximaldofêmursedemonstrarammaisnovosquando comparadoscomossubmetidosàartroplastiatotaldoquadril. Aidademédiafoide17,6anosede38,1anos,respectivamente. Osmesmosindivíduossãosemelhantesquantoaoquadro clí-nico àquelessubmetidos àostetomiasvalgizantes eambos osgruposdiferemnovamentedossubmetidosàATQquesão muitasvezesdeambuladoresecommelhornívelfuncional.

Osresultadospós-operatóriosobtidoscomessatécnicasão satisfatóriosemtodososestudosselecionados.Oquemais diferenciouosestudosforamosmétodosdeavaliac¸ãodador pré epós-operatoriamente, visto quesetrata deum crité-riosubjetivoprejudicadopelodéficitdecognic¸ãodemuitos dessespacientes.Widmanetal.16 _{usaramaquantidade de} comprimidosanalgésicosqueopacienteconsumiapordia.Já outroautormensurouaevoluc¸ãodadorpormeiodeescala analógica(1a10),aplicadaportelefone.11

dosestudospelamensurac¸ãoecomparac¸ãodaamplitudeda abduc¸ão dopré e pós-operatório.16,17 _{Em todos os estudos} houveganhodoADM.

Complicac¸õesinerentesaesseprocedimentoconsistiram emascensãodocotodofemoral,recidivadadorou ausên-ciademelhoriaeossificac¸ãoheterotópica.Apenasumautor preconizouradioterapia(RT)com700cGyparaprevenc¸ãode ossificac¸ãoheterotópica e obteve, conformea classificac¸ão deBrooker,médiasde2,7empacientessemRTe0,8naqueles submetidosaRT.16

Porfim,oúnicoestudocomparativodetécnicasde cirur-gia desalvamento doquadrilfoi feitopor Leetet al.11 _em 2004.Foramcomparadasasevoluc¸ões(seguimentomédiode 3,4anos)de 15indivíduos submetidosàs técnicasCastle e Schineider29_{(n=7)eMcHaleetal.}28_{(n=8),pormeiode} questi-onáriotelefônicoparaavaliarsatisfac¸ão,mobilidade,higiene perinealedor,numaescalade0a10.Ogruposubmetidoà técnicadeCastleeSchineiderapresentavaescorededor pré--operatória de8,2, reduzidopara2,9 nopós-operatório. No gruposubmetidoàtécnicadeMcHaleoescorevarioude8,0 nopré-operatóriopara 4,8apóscirurgia. Oescorede satis-fac¸ãodosindivíduossubmetidosàtécnicadeCastlee Schinei-derfoide9,enquantoogruposubmetidoàtécnicadeMcHale apresentouescorede7,7.Asdiferenc¸asobtidasemambasas técnicasnãoforamestatisticamentesignificativas.

Considerac¸ões

finais

Apesardeosresultadosobtidosnãoseremestatisticamente comparáveis,estarevisãosistemáticademonstraqueas cirur-gias de salvamento do quadril devem ser indicadas após avaliac¸ãoindividual decadapaciente,decorrente doamplo espectrodeapresentac¸õesdaPC.Logo,aparentemente,nãohá umatécnicacirúrgicasuperioràsoutras,massimindicac¸ões diferentes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Anexo

1.

Protocolo

para

inclusão/exclusão

de

estudos.

1-Técnicacirúrgica: 2-Tamanhodaamostra(n): Sexomasculino:Sexofeminino: 3-Tempomédiodeseguimento: 4-Idademédia:

5-Critériosdeevoluc¸ão:()dor()higiene()mobilidade ()satisfac¸ão()ossificac¸ãoheterotópica

()outros:–––––––––––––––––

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