Faringoamigdalites em crianças e adolescentes
1. INTRODUÇÃO
A faringoamigdalite aguda é um diagnóstico muito frequente no pronto socorro pediátrico sendo definida como infecção aguda das tonsilas palatinas e/ou faringe. Causada principalmente pelos vírus destacando o Rinovirus, Coronavirus e Adenovirus. Outros vírus descritos são o Epstein Baar, Influenza, Parainfluenza, Sincicial Respiratório, Enterovirus, Herpes simples e CMV1. Entre as causas bacterianas o Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta hemolítico do grupo A) é o agente predominante sendo responsável por 37 % de todas as faringoamigdalites em indivíduos de 5 a 18 anos2 . Outras bactérias descritas são os Streptococcus do Grupo C e G, Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium difteriae, Neisseria Gonorrhoaee Anaeróbios1.
A Faringite estreptocócica tem sua maior incidência em indivíduos com idade entre 5 a 15 anos, sendo incomum antes dos 3 anos de idade, pois nesta idade as células epiteliais da orofaringe possuem menos receptores para o Streptococcus pyogenes .Com transmissão por gotículas e principalmente na fase aguda é mais frequente no inverno e início da primavera com período de incubação de 2-5 dias, com erradicação da transmissão após 24 horas de antibiótico3 . É uma doença de evolução autolimitada sendo necessário o tratamento com antibiótico para evitar suas complicações, melhorar os sintomas e diminuir a transmissão de contactantes3. É definido como surto a ocorrência de dois ou mais casos que preencham a definição de caso suspeito em determinado espaço geográfico e relacionados no tempo, devendo ser notificados.
Nader et al concluiram que 12% das crianças entre 5 e 18 anos e 4 % dos menores de 5 anos são portadores assintomáticos do Streptococcus pyogenes4, sendo que podem ser portadores de semanas a meses2.
2. OBJETIVOS
Os objetivos deste documento são:
Realizar o diagnóstico etiológico preciso
Reduzir a duração e gravidade dos sinais e sintomas
Evitar o uso indiscriminado de antibióticos e assim minimizar a resistência bacteriana e
Evitar complicacões supurativas (abscesso periamgdaliano, linfadenite, abscesso retrofaríngeo, otite media, mastoidite e sinusite) e não supurativas (febre reumática, glomerulonefrite pós estreptocóccica, artrite reativa e desordens neuropsiquiátricas pediátricas auto-imunes)
Reduzir a transmissão entre contactantes próximos
3. INCIDÊNCIA NA UPA
Em 2013 foram atendidos nas UPAs mais de 5200 pacientes com diagnóstico de faringite, amigdalite ou faringoamigdalite, o que corresponde a 4,78% dos atendimentos em todas as UPAs.
4. POPULAÇÃO ALVO
População pediátrica 2 a 16 anos com sintomas de faringoamigdalite Critérios de exclusão
Pacientes menores de 2 anos e maiores de 16 anos
Pacientes com lesões aftóides em boca (mucosa jugal, gengiva, pálato ou pilares amigdalianos
Pacientes com imunodeficiências e/ou em tratamento imunossupressivo 5. DIAGNÓSTICO
Vários estudos comprovaram que não há sinal, sintoma único ou grupo de sinais e sintomas patognomônico para confirmar o diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica4,5,6,7(Tabela 1).
Tabela 1: Fatores sugestivos de infecção por bactéria ou por vírus Fatores Sugestivos de Faringoamigdalite Estreptocócica
(2A) Fatores Sugestivos de Faringoamigdalite Viral
(2A) Dor de garganta (início súbito) Conjuntivite
Dor a deglutição, Coriza
Febre Rouquidão
Dor de cabeça Tosse
Náusea, vômitos e dor abdominal Diarreia
Hiperemia de faringe e amigdalas Exantema característico
Presença de exsudato Enantema característico
Linfadenite cervical anterior, linfadenite submandibular Petéquias em palato
Edema e hiperemia de úvula Criança de 5-15 anos
Apresentação no inverno e início da primavera Rashescarlatiniforme
Contactante de caso diagnosticado com doença streptocóccica
Alguns autores descreveram escores clínicos para o diagnostico de faringite estreptocócica como Wald et al, Smeesters et al e Cardoso et al não encontrando nenhum escore clinico que excluísse os exames complementares para o diagnóstico8910. (2A)
Um dos scores clínicos mais utilizados como referência na literatura é o score de McIsaac et al, mas tem sido utilizado para definir que pacientes devemos realizar o streptotest ou cultura e não definir diagnóstico11,12. O score de 0 ou -1 está associado a risco de 1 a 2,5% para cultura de orofaringe positiva. Score 1: 5 a10%; score 2: 11a17%; score 3: 28 a 35% e score 4: 51 a 53% (Tabela 2)13.
Tabela 2: Score de McIsaac
CRITÉRIOS PONTOS
Febre (> 38°C) 1
Ausência de tosse 1
Aumento de nódulos cervical anterior 1
Edema ou exsudato nas amigdalas 1
Idade
3 a 15 anos 1
15 a < 45 anos 0
≥ 45 anos (-1)
5.1 Exames laboratoriais
Pacientes com sintomas e sinais sugestivos de infecção bacteriana, devem colher a pesquisa rápida do Streptococcus. Se a mesma for negativa, a cultura de orofaringe deve ser solicitada (Tabela 3).
Tabela 3: Exames laboratoriais
EXAME CONSIDERAÇÕES
Cultura de Orofaringe (2A) Exame padrão ouro, realizado em placa agar sangue, após coleta de swab obtido das duas amigdalas e parede posterior da faringe7.
Testes Rápidos (2A)
Quickvue Strep A test Testes que fazem a detecção de antígenos do streptococco com resultado quase que imediato. Swab obtido das duas amigdalas e parede posterior da faringe7. Tem especificidade maior que 95% e sensibilidade bastante variável (62-87%)14. O teste rápido utilizado pelo HIAE é o Quickvue Strep A test. Em trabalho realizado no Laboratório de Qualidade do HIAE com este teste rápido em 2008, evidenciou sensibilidade de 71% e especificidade de 100%15.
Sorologia Não ajudam no diagnóstico, somente para confirmar contato prévio.
O m
aterial para o teste rápido e/ ou cultura deve ser colhido com boa visualização de orofaringe, se possível com foco de luz, com swab vigoroso de ambas amigdalas (ou fossa amigdaliana em pacientes submetidos a amigdalectomia) e parede posterior de orofaringe. O swab não deve tocar a língua ou mucosa oral na entrada e saída da boca16,17. Quando o teste ou cultura for positiva, nunca deve ser repetido após o tratamento.6. TRATAMENTO
É importante deixar claro que a faringoamigdalite estreptocócica é uma doença autolimitada, com melhora dos sintomas em 2 a 5 dias sem antibiótico. Se o teste rápido ou cultura de orofaringe confirmarem o diagnóstico, há indicação de antibioticoterapia (Tabela 4), e isolamento até completar 24hs de antibioticoterapia.
Tabela 4: Antibióticos indicados para o tratamento da faringoamigdalite streptocócica
SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO
Pacientes sintomáticos com
teste rápido ou cultura positiva Amoxacilina: 50 mg/kg/dia, 2-3 vezes/ dia por 10 dias. (2A)
Penicilina G Benzatínica: ≤ 27 kg, 600.000 IM, dose única.
>27 kg, 1.200.000 IM, dose única (2A) Alérgicos a Penicilina Cefalosporinas de primeira geração: quando não houver
hipersensibilidade tipo 1 - Cefadroxil: 30 mg/kg/dia 12/12h por 10 dias. (2A)
Claritromicina: 15mg/kg/dia, 12/12h por 10 dias (dose máxima 500 mg/dia). (2B)
Azitromicina: 12mg/dia, 1 vez ao dia (dose máxima 500 mg/dia) por 5 dias. (2B).
Clindamicina: 20 mg/kg/dia 8/8h (dose máxima 1,8 g/dia) por 10 dias. (2B)
Má aderência Penicilina G Benzatínica: ≤ 27 kg, 600.000 IM, dose única;
>27 kg, 1.200.000 IM, dose única. (2B) Falha de tratamento
(persistência da febre por mais de 72 horas de tratamento) ou recorrência confirmada em até 2 semanas do final do tratamento
Amoxacilina com Clavulanato: 50 mg/kg/dia 2-3 vezes ao dia, por 10 dias. (2B)
Cefuroxima: 20 mg/kg/dia; 2 vezes ao dia por 10 dias. (2B)
Claritromicina: 15mg/kg/dia, 12/12h por 10 dias. (2B)
Clindamicina: 20 mg/kg/dia 8/8h (dose maxima 1,8 gr/dia) por 10 dias. (2B)
Indicações de internacão
Complicações supurativas: abcesso periamigdaliano, abcesso retrofaríngeo. mastoidite
Complicações não-supurativas: febre reumática com cardite, glomerulonefrite pós estreptocóccica, coréia de Sydenham, Síndrome do choque tóxico estreptocóccico, artrite reativa e desordens neuropsquiátricas pediátricas auto-imunes
7. FLUXOGRAMA
8. MEDIDA DE QUALIDADE
Número de culturas colhidas/ Número de pacientes com teste rápido negativo.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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19. Randolf MF, Gerber MA. Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. J Pediatr 1985; 106: 870-5s
10. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autores: Ana Catarina C. Lunz Macedo, Edwin Adolfo Silva Tito, Melissa Ramos Morais e Alfredo Elias Gilio
Grupo de Protocolos de Pediatria das Unidades de Pronto Atendimento: Elda Maria Stafuzza Goncalves Pires, Cristina Quagio Grassioto, Ariel Levy, Edwin Adolfo Silva Tito, Flavio Rocha Brito Marques
FARINGOAMIGDALITE ESTREPTOCÓCICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR
Informações sobre a doença
A faringoamigdalite estreptocócica é uma infecção bacteriana aguda da faringe e/ou amígdalas, causada pela bactéria Streptococcus pyogenes. É uma infecção comum em crianças acima de 3 anos de idade e seu diagnóstico é confirmado através da pesquisa rápida da bactéria ou do exame de cultura da secreção da faringe.
Quando acompanhada de manchas características na pele, chama-se escarlatina, mantendo as mesmas recomendações quanto ao tratamento.
Sobre o tratamento
O tratamento depende do uso de antibiótico e seu objetivo é não só a melhora dos sintomas do paciente, mas também a redução do contágio de outras crianças e evitar complicações tardias da doença. Estas complicações são a febre reumática (doença que pode causar lesão de válvulas cardíacas) e síndrome nefrítica (doença que envolve os rins e causa edema e hipertensão). Por este motivo, é importante seguir as orientações de tratamento recebidas de forma completa, ate o termino do tratamento.
É importante, para evitar o contágio de outras crianças, que a criança em tratamento fique afastada da escola até ter completado 24 horas de uso de antibiótico.
Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se:
Persistência da febre após 72 horas completas de tratamento;
Dor local de forte intensidade;
Dificuldade para abrir a boca;
Inchaço na face ou pescoço;
Prostração, mal estar, dificuldade de ingerir líquidos.
11. ANEXOS
12. DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
Sandra Cristina P. L. Shiramizo (13/11/2012 04:56:24 PM) - Protocolo tem o objetivo de orientar o exame físico, exames complementares e tratamento.
Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (07/10/2014 02:07:13 PM) - Diretriz revisada e reformatada.
