Técnica transtibial versus duas incisões na reconstrução do ligamento cruzado anterior: posicionamento dos túneis, isometricidade e avaliação funcional.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

original

Técnica

transtibial

versus

duas

incisões

na

reconstruc¸ão

do

ligamento

cruzado

posicionamento

dos

túneis,

isometricidade

e

avaliac¸ão

funcional

夽

Ricardo

Hideki

Yanasse,

Alisson

Amoroso

Lima,

Rodrigo

Silveira

Antoniassi

∗

_,

Danilo

Abu

Ezzedin,

Marcos

Henrique

Ferreira

Laraya

e

Roberto

Ryuiti

Mizobuchi

Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicinadeMarília(Famema),Marília,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem10defevereirode2015 Aceitoem24deabrilde2015 On-lineem9deoutubrode2015

Palavras-chave: Joelho

Reconstruc¸ãodoligamentocruzado anterior

Radiografia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Compararastécnicastranstibialededuasincisõesnareconstruc¸ãodoligamento cruzadoanterior(LCA)combandaúnica.

Métodos:Foifeitoumestudoprospectivoerandomizadoembloco.Ospacientesforam sub-metidosareconstruc¸ãodoLCApormeiodeduastécnicas:transtibial(grupo1:20pacientes) oudeduasincisões(grupo2:20pacientes).Foramavaliadosoposicionamentoradiográfico dostúneis,ainclinac¸ãodoenxerto,aisometricidadedoenxertoeosresultadosfuncionais (IKDCeLysholm).

Resultados:OposicionamentodotúnelfemoralnaradiografiaemAPexpressoem porcen-tagememrelaçãoà bordamedialdoplanaltotibialnogrupo1foi emmédia de54,6% eno grupo2 foide 60,8% (p<0,05).Oposicionamentodotúnel femoralnaradiografia em P expressoem porcentagem em relaçãoà borda anterior da linha de Blumensaat nogrupo1foiemmédiade68,4%enogrupo2foide58%(p<0,05).Ainclinaçãodoenxerto nogrupo1foiemmédiade19grausenogrupo2foide27,2graus(p<0,05).A isometrici-dadedoenxertonogrupo1foiemmédiade0,96mmenogrupo2foide1,33mm(p>0,05). Ogrupo2apresentoumelhoresresultadospelamanobradePivot-Shift(p<0,05).

Conclusão:Atécnicadeduasincisõespermitiuumposicionamentodotúnelfemoralmais lateralizadoe anteriorizado e que oenxerto ficassemais inclinado e demonstrou cli-nicamenteum melhorresultadopela manobra de Pivot-Shift.Não houvediferenc¸ana isometricidadeenoresultadofuncionalfinalnocurtotempodeseguimentoavaliado.

夽

TrabalhodesenvolvidonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicinadeMarília(Famema),Marília,SP,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:ronibas@hotmail.com(R.S.Antoniassi). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.027

(2)

Transtibial

technique

versus

two

incisions

in

cruciate

ligament

reconstruction:

tunnel

positioning,

isometricity

and

functional

evaluation

Keywords: Knee

Anteriorcruciateligament reconstruction

Radiography

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Tocomparethe transtibialandtwo-incisiontechniquesforanterior cruciate ligament(ACL)reconstructionusingasingleband.

Methods:Aprospectiveandrandomizedstudywasconductedinblocks.Patientsunderwent ACLreconstructionbymeansoftwotechniques:transtibial(group1:20patients)ortwo incisions(group2:20patients).Theradiographicpositioningofthetunnel,inclinationof thegraft,graftisometricityandfunctionalresults(IKDCandLysholm)wereevaluated. Results: Thepositioningofthefemoraltunnelontheanteroposteriorradiograph, expres-sedasameanpercentagerelativetothemedialborderofthetibialplateau, was54.6% ingroup1and60.8%ingroup2(p<0.05).Thepositioningofthefemoraltunnelonthe lateralradiograph,expressedasameanpercentagerelativetotheanteriorborderof Blu-mensaat’sline,was68.4%ingroup1and58%ingroup2(p<0.05).Themeaninclinationofthe graftwas19degreesingroup1and27.2degreesingroup2(p<0.05).Themeangraft isome-tricitywas0.96mmingroup1and1.33mmingroup2(p>0.05).Group2hadbetterresults fromthepivot-shiftmaneuver(p<0.05).

Conclusion: The technique of twoincisions allowed positioning ofthe femoral tunnel thatwasmorelateralizedandanteriorized,suchthatthegraftwasmoreinclinedandthere wasa clinicallybetterresultfromthepivot-shiftmaneuver.Therewasnodifferencein isometricityandnofinalfunctionalresultovertheshortfollow-uptimeevaluated.

Introduc¸ão

Historicamenteosparâmetrosdeposicionamentodostúneis na reconstruçãodo ligamento cruzado anterior (LCA) com banda única foram ajustados e modificados em busca de umresultadoclínicoideal.Oposicionamentoisométricono planosagitalfoi aprincipalpreocupaçãodasreconstruções intrarticularesiniciaisdoLCA.Determinou-sequeazonade áreaisométrica nofêmur seriapequena comparadacom a datíbia,quepermaneceamesmaparaumpontolocalizado tantonabordaanteriorcomonabordaposteriordainserção doLCA.1-3_O_{posicionamento}_excêntrico_na_tíbia,_ou_seja,_na

porçãomaisanteromedialdainserçãodoLCA,assimcomoo posicionamentonocentrodainserçãodoLCA,chegouaser recomendadonareconstruçãodoLCAporalgunsautores.4,5

Howelletal.,1 _com_a_técnica_transtibial,_associaram_o

posi-cionamento no centro da inserção do LCA na tíbia com a ocorrênciadeimpingementnotetodointercôndiloe,poressa razão,recomendou-sepormuitotempoqueoenxertofosse posicionadonaáreadeinserçãoposteromedialnatíbiaena áreadeinserçãoposteriornofêmur.6-8

Apreocupac¸ãocomainstabilidaderotacionalresidualnas reconstruc¸õesdoLCA émaisatual.Lohetal.9

demonstra-ramqueoposicionamentofemoralàs10horasresistemais efetivamenteàscargasrotatóriasquandocomparadocomo posicionamentoàs11horas.Pinczewskietal.6

correlaciona-ramoposicionamentoradiográficodostúneiseaangulação doenxertocomosresultadosclínicoseestabeleceram parâ-metros radiográficos ideais para um melhor resultado em longo prazo. Demonstraram também uma relação entre a verticalização doenxerto e umaincidência aumentada de

existência dedeslocamento noPivot-Shifteanormalidades radiográficas.6

Há controvérsias se a técnica transtibial permitiria um posicionamento mais horizontal do túnel femoral e mui-tosautores recomendamatécnica com duas incisões10 _ou

a feitura do túnel femoralpelo portal medial. Apesar dos diversos estudos que correlacionam o posicionamento do túnel femoralcomresultados clínicose biomecânicos,não encontramos na literaturaestudosque correlacionassem o posicionamentocomaisometricidadeobtidano intraopera-tório.

Oobjetivodesteestudoécompararoposicionamento radi-ográficodostúneis,ainclinac¸ãodoenxerto,aisometricidade doenxertonointraoperatórioeoresultadofuncionalfinalna reconstruc¸ãodoLCAcombandaúnica,pelastécnicas transti-bialededuasincisões.

Método

Foi feito um estudo prospectivo com randomização em bloco, com 40 pacientes que fizeram consecutivamente a reconstrução doLCA desde dezembro de 2009 até outubro de2011.Todosospacientesforamoperadoscomtécnicade banda única, comenxerto de tendõessemitendíneoe grá-cil,fixaçãopormeiodeparafusosdeinterferênciametálicos. Otúnelfemoralfoifeitopormeiodeduastécnicas:técnica transtibial(grupo1:20pacientes)oudeduasincisões(grupo 2:20pacientes).

(3)

Figura1–A-B,ilustrac¸ãodamensurac¸ãodotúnelfemoraletibialnaradiografiaemperfilnastécnicastranstibialededuas incisõesrespectivamente.

Foramconsideradoscomocritériosdeinclusão:pacientes comausênciadeoutraslesõesligamentaresassociadas,sem alteraçõesdealinhamentodoeixomecânicoquenecessitem decorreção,faixade18a45anos,ausênciade intercorrên-ciasduranteo pós-operatório,como artrofibroseeinfecção profunda, sem histórico de cirurgias prévias no joelho, de acordocomtermodeconsentimentolivreeesclarecidoecom níveldeatividadefísicaclassificadacomoTegner≥4préviaà lesão.11–13

Admitiram-se como critérios de exclusão do estudo: pacientequereferiugravidez,abandonououpediuparaser excluído, não retornou para fazer radiografias adequadas eavaliaçãopelo IKDC,não seguiu reabilitaçãofisioterápica de acordo com o protocolo de reabilitação. Segundo esses critérios,oitopacientes foramexcluídos, seis dogrupo 1e doisdogrupo2.

Todosospacientesforamavaliadosentreoitoa22meses (médiade13)apósacirurgia.Foisolicitadoadois ortopedis-tasespecialistasemjoelho,quenãotinhamparticipadodo procedimentocirúrgico,paraavaliaremospacientesdemodo anão reconheceremas incisões feitas,pormeio de cober-tura da ferida operatória com atadura de crepe durante o exame.

Ostestesestatísticosforamfeitosnoníveldesignificância de5%(p<0,05).

O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética de nossa instituic¸ãosobonúmero1440/11.

Avaliac¸ão

radiográfica

A mensurac¸ão radiográfica foi feita com radiografias não identificadas,foramavaliadasindependentemente pordois autores/pesquisadores treinados, as mensurac¸ões foram

confrontadasenocasodediscordânciaumterceiro pesquisa-dortreinadoeraconsultado,paraquehouvesseconfiabilidade nasanálisesradiográficas.

Asradiografiasforamsolicitadas entreseismesesedois anosdepós-operatório.Asseguintesincidênciasradiográficas foramfeitaseusadasparaaavaliac¸ão:anteroposterior(AP), perfil(P)eincidênciadetúnelcomflexãoem30◦_._O

posici-onamento docentrodotúnelfemoralnaradiografialateral foi feitopormensurac¸ãodocomprimentoda linha de Blu-mensaat,foramidentificadasasbordasanterioreposteriordo túnelefoideterminadoocentrodotúnelfemoral.Emseguida aposic¸ãodocentrodotúnelfoiexpressaemporcentagem docomprimentoda linhade Blumensaatapartirdolimite anteriordessa(fig.1AeB).14,15

Oposicionamentodotúnelfemoralfoiavaliadona radio-grafiaemincidênciadetúnel,comoporcentagemdalargura doplanaltotibialapartirdamargemmedial,comodescrito porKhalfayanetal.16_(fig._2A_e_B).

Oposicionamentodotúneltibialfoimesuradona radiogra-fialateraledeterminaram-seocomprimentodoplanaltotibial easbordasanterioreposteriordotúnelrelativasaoplanalto tibial.Ocentrodotúneltibialfoiexpressoemporcentagemdo comprimentodoplanaltotibial(fig.1AeB).17_Na_radiografia

emAPfoimensuradoocomprimentototaldoplanaltotibial e foramdeterminadas as bordas medialelateral dotúnel. Aposic¸ãodocentrodotúneltibialfoiexpressaem porcenta-gemrelativaaocomprimentototaldoplanaltotibial(fig.2A eB).

Ainclinac¸ãodoenxertofoimensuradadeacordocomo métodousadoporPinczewskinaradiografiaAPemincidência detúnelcom30grausdeflexão.6_O_ângulo_formado_pela_linha

(4)

Figura2–A-B,mensurac¸ãodoposicionamentodostúneistibialefemoralnastécnicastrantibialededuasincisões respectivamente.

Figura3–A-B,mensurac¸ãodainclinac¸ãodoenxertopelométododePinczewskinatécnicatranstibialededuasincisões respectivamente.

Técnica

cirúrgica

Areconstruc¸ãopelatécnicatranstibialfoifeitapormeiode pequena incisão na região da inserc¸ão dos tendões flexo-res(semitendíneoegrácil)comretiradadessesepreparodo

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Figura4–A-B,imagensdosguiastibialefemoral paratécnicatranstibial.

retrógadaefixadoprimeiramentenofêmurcomumparafuso deinterferênciapormeiodepequenavialateraleentãofixado natíbiacomojoelhoemposiçãode30grausdeflexão,discreto estresseemvalgoediscretarotaçãoexternadatíbiacomoutro parafusode interferência.Posteriormentefizemosostestes ligamentares(Lachmanegavetaanterior)paraverificaçãoda estabilidade.

Areconstruçãopelatécnicadeduasincisões(Chambat)foi feitadamesmamaneiraqueatécnicaanteriorcomdiferença apenasnaconfecçãodotúnelfemoral,quefoifeitopormeio doguia(Chambat)deforaparadentro(fig.5).10,18

Mensurac¸ão

da

isometricidade

do

enxerto

no

intraoperatório

Após a fixac¸ão femoraldo enxerto foi feita flexo-extensão repetidadojoelho paraacomodac¸ãodesseeentão fizemos

Figura5–Imagemdoguiafemoralusadonatécnica deduasincisões.

amensurac¸ãodaisometricidadepormeiodemanobra intrao-peratóriaquetracionaopolodistaldoenxerto,partedeflexão máxima,naqualerafeitaumamarcanoenxertononívelda bordaanteriordotúneltibialcomazuldemetileno.Amarca eradepequenaespessura,atéextensãocompleta,naqualera feitanovamarca.Comoauxíliodeumaréguamensuramosse houveounãomovimentodoenxerto.Oprocedimentofoifeito omaisbrevementepossívelparaevitardifusãodopigmento pelotecidodoenxerto,eassim,prezarpelamaiorprecisãoda marcac¸ão.

Avaliac¸ão

clínica/funcional

FoifeitacomdousodeIKDC,LysholmKneeScaleeescalade Tegner.11,12,19-22

Aavaliac¸ãoclínicafuncionalfoifeitapordoisortopedistas especialistasemjoelhodemaneiraindependente.Os resulta-dosforamconfrontadosenocasodediscordânciaumterceiro pesquisadortreinadoeraconsultado,paraquehouvesse con-fiabilidadenasanalisesclínicas.

Análise

estatística

OtesteUdeMann-Whitneyfoiusadoparaascomparações entreosgrupos1e2emrelaçãoaidade,tempodecorridoentre alesãoeacirurgia,posicionamentodostúneis,espessurado enxerto,inclinaçãodoenxertonoplanocoronale isometri-cidade,IKDC,manobrasdeLachmanePivot-Shift,Lysholme Tegner.

Arelac¸ãoentreasvariáveisfoianalisadacomocoeficiente decorrelac¸ãodeSpearman.

Asanálisesestatísticasforamfeitascomosoftware Statis-ticaversão8.0.

Oníveldesignificânciafoiestabelecidoem5%(p<0,05).

Resultados

Nãohouvediferenc¸aentreosdoisgruposcomrelac¸ãoaidade (p=0,8),tempodecorridoentrealesãoeacirurgia(p=0,78), níveldeatividade(Tegner)antesdalesão(p=0,62)eescorede Lysholmantesdacirurgia(p=0,61).

Umpacientedogrupo2apresentouroturadoenxertoefoi excluídodasanálisesderesultadosfuncionais(IKDC,exame Pivot-ShifteLachman,LysholmeTegnerpós-operatório)eoito pacientes(seisdogrupo1edoisdogrupo2)nãoretornaram paraavaliac¸õesclínicaseradiográficas.

Posicionamentodotúnelfemoraletúneltibial nasradiografiasemanteroposterioreperfil

OposicionamentodotúnelfemoralnaradiografiaemAPno grupo1foiemmédiade54,6%(DP4,1)enogrupo2foiem médiade60,8%(DP4,5)(p=0,0004)(tabela1).

(6)

Tabela1–Valoresmédiosdoposicionamentodostúneis expressoemporcentagemeodesviopadrão(DP) nosgrupos1e2

Média(DP) Valor-p

Grupo1 -Transtibial

Grupo2-Duas incisões

(Mann--Whitney)

TúnelfemoralAP(%) 54,6(4,1) 60,8(4,5) 0,0004 TúnelfemoralP(%) 68,4(10,9) 58,0(9,9) 0,005 TúneltibialAP(%) 45,4(6,4) 45,2(4,9) 0,11 TúneltibialP(%) 43,5(9,3) 38,1(9,8) 0,12

AP,mensurac¸ãofeitanaradiografiadeincidênciaanteroposterior; P,mensurac¸ãofeitanaradiografiadeincidênciadeperfil.

Tabela2–Valoresmédiosedesviopadrão(DP)de inclinac¸ãodoenxertoeisometricidadenosgrupos1e2

Média(DP) Valor-p

Grupo1 -Transtibial

Grupo2-Duas incisões

(Mann--Whitney)

Inclinac¸ãoenxerto (graus)

19,0(3,7) 27,2(5,7) 0,0005

Isometricidade(mm) 0,96(0,8) 1,33(1,6) 0,69

Emrelac¸ãoaotúneltibialnãohouvediferenc¸aentreosdois grupos.

Inclinac¸ãodoenxerto

Nogrupo1foiemmédiade19graus(DP3,7)enogrupo2foi emmédiade27,2graus(DP5,7)(p=0,0005)(tabela2).

Isometricidadedoenxerto

Nãohouvediferenc¸aentreosdoisgrupos(tabela2).

Resultadosfuncionais-IKDCeLysholm

Nãohouveentreosdoisgruposcomrelac¸ãoaIKDC(tabela3), escore de Lysholm pós-operatório e escala de Tegner (tabela4).

AnálisedasmanobrasdeLachmanePivot-Shift

Nãohouvediferenc¸aentreosdoisgrupospelamanobrade Lachman(p=0,87).

Ogrupo2apresentoumelhoresresultadospelamanobra dePivot-Shiftemrelac¸ãoaogrupo1(p=0,04)(tabela5).

Correlac¸ãodoposicionamentodostúneiscomos resultadosfuncionais

Emambososgrupos,osparâmetrosindividuaisde posicio-namentodostúneis(túnelfemoralAP,túnelfemoralP,túnel tibialAP,túneltibialP)nãosecorrelacionaram(p>0,05)comos

Tabela3–ResultadodoInternationalKnee DocumentationComittee(IKDC)nosgrupos1e2

Gupo1 -Transtibial

Grupo2-Duas incisões Valor–p (U-Mann--Whitney) Númerode pacientes(%) Númerode pacientes(%) IKDCsubjetivo

A 12(85,7%) 11(64,7%) 0,16 B 2(14,3%) 4(23,5%)

C 0(0,0%) 2(11,8%)

A 10(71,4%) 6(35,3%) 0,09

B 3(21,4%) 11(64,7%)

C 1(7,2%%) 0(0,0%)

IKDCexameligamentar

A 2(14,3%) 6(35,3%) 0,19

B 12(85,7%) 11(64,7%)

C 0(0,0%) 0(0%)

IKDCfinal

A 2(14,3%) 3(17,6%) 0,96

B 11(78,6%) 12(70,6%)

C 1(7,1%) 2(11,8%)

Obs:Emnenhumdosgruposhouvegraduac¸ão“D”.

Tabela4–Médiaedesviopadrão(DP)pós-operatóriado escoredeLysholmedaescaladeTegnernosgrupos1e2

Gupo1 -Transtibial média(DP)

Grupo2 -Duasincisões

média(DP)

Valor-p (U-Mann--Whitney)

EscoredeLysholm pós-operatório

96,6(4,5) 94,6(4) 0,09

Tegnerpós-operatório 5,9(1,4) 5,2(1,9) 0,32

Tabela5–Resultadoscomparativosdasmanobras deLachmanePivot-Shiftnosgrupos1e2

Gupo1 -Transtibial

Grupo2 -Duasincisões Valor-p (U-Mann--Whitney) Númerode pacientes(%) Númerode pacientes(%) Lachman

0-2mm 7(50%) 8(47,1%) 0,87 3-5mm 7(50%) 9(52,9%)

6-10mm 0(0,0%) 0(0%)

PivotShift

negativo 4(28,6%) 11(64,7%) 0,04 +glide 10(71,4%) 6(35,3%)

++clunk 0(0%) 0(0%)

resultadosfuncionais(IKDC,manobrasdePivot-Shifte Lach-man,LysholmeTegner).

Correlac¸ãodainclinac¸ãodoenxertonoplanocoronal comosresultadosfuncionais

(7)

Nogrupo2amaiorinclinac¸ãodoenxertoestáassociadaa melhoresresultadosdeIKDCetemcorrelac¸õessignificativas comoIKDCtestefuncional(r=0,56,p=0,02).

Naanálisedosdoisgruposemconjunto,ainclinac¸ãodo enxertotemcorrelac¸ãosignificativacomamanobrade Pivot--Shift(r=0,38,p=0,04).

Correlac¸ãodaisometricidadecomoposicionamento dostuneis,ainclinac¸ãoeosresultadosfuncionais

Nogrupo1amaiorisometricidadedoenxertoestáassociada amelhoresresultados deIKDCetemcorrelac¸ões significa-tivascomamanobradePivot-Shift(r=0,59,p=0,03),oteste funcional(HopTest)(r=0,64,p=0,01)eoIKDCfinal(r=0,67, p=0,009).

No grupo 2 a maior isometricidade do enxerto tem correlac¸ãosignificativaapenascomoIKDCsubjetivo(r=0,58, p=0,01).

Naanálisedosdoisgruposemconjunto,amaior isome-tricidadetem correlac¸ãosignificativacom oIKDCsubjetivo (r=0,53,p=0,02)eotestefuncional(r=0,36,p=0,04).

Nãohouvecorrelac¸ãodaisometricidadecomainclinac¸ão doenxerto(p>0,05).

Nosgrupos1e2enaanálisedosdoisgruposemconjunto, aisometricidadedoenxertonãosecorrelacionoucomo posi-cionamentodostúneis(p>0,05).

Nosgrupos1e2enaanálisedosdoisgruposemconjunto, nos pacientes com isometricidade ideal(< 2mm)o posici-onamento dostúneisnãofoi estatisticamentediferente do restantedospacientes(p>0,05).

Discussão

Areconstruc¸ãodoLCApelatécnicadeduasincisõessurgiu anteriormenteà técnica transtibial,quepassou a sermais usadapelaconveniênciadesefazerumaúnicaincisãodurante oprocedimentoartroscópico.18_Atualmente_a_técnica_de_duas

incisõesvoltouaserpraticadapelapossibilidadedeum posici-onamentodotúnelfemoralindependentementedaangulac¸ão dotúneltibial,comoobjetivodeposicionaroenxerto ana-tomicamente(nocentrodainserc¸ãoproximaldoLCA).10_Há

controvérsias se é possível posicionar o túnel femoral de maneiraanatômica natécnica transtibial,umavezqueno posicionamentoanatômicodotúneloenxertoficainclinado (maishorizontalizado),oquedificultasuaconfecc¸ãoporessa técnica.9

Nopresenteestudodemospreferênciaàtécnica transti-bial parafeitura dotúnelfemoraldevido àsua localizac¸ão anatômica.Posicionamosoguiatibialmaismedialmentepara queaentrada dotúnelficasse maispróxima doligamento colateralmedial.23_No_entanto,_observamos_que_o

posiciona-mentodotúnelfemoralfoisignificativamentediferenteentre asduastécnicas,provavelmentedevidoàsdificuldades des-critasacima.Natécnicadeduasincisõesotúnelfemoralnas radiografiasemAPficoumaislateralizado,noperfilmais ante-riorizadoenaincidênciadetúnelmaisinclinado.Acreditamos queesseposicionamentosejarealmentemaisanatômico.

Os resultados funcionais não demonstraram diferenc¸a entre as duas técnicas, porém na avaliac¸ão isolada do

teste Pivot-Shift a técnica de duas incisões apresentou resultados significativamente melhores, possivelmente por reproduzir melhor a anatomia doLCA. O melhor controle rotacional na técnica de duas incisões ocorreu sem pre-juízo do controle da estabilidade anteroposterior, o que confirma o relatado na literatura.24 _Pelo _conhecimento

dos autores, até o presente momento apenas estudos biomecânicos25,26_e_{retrospectivos}27_demonstraram_a

superi-oridadedareconstruc¸ãoanatômicanocontrolerotacionale issoaindanãohaviasidoreportadonumensaioclínico ran-domizado.

Pormuito temponatécnica transtibiala isometricidade foi considerada fundamental na reconstrução do LCA e a obtençãode umponto isométricoesteverelacionadaaum posicionamento do túnel na área de inserção da banda posterolateral na tíbia e anteromedial no fêmur. Com a reconstruçãoanatômica,oposicionamentonocentrodaárea de inserçãopassou a serde maiorimportância. Quanto à isometricidade doenxerto, opresenteestudonãoobservou diferenças estatísticassignificativasentreasduastécnicas. Issomostraconcordânciacomestudosrecentes,emquea dis-tensãodurantemáximaextensãoésemelhanteemambasas técnicas.28-30

Em ambososgrupos houve correlaçãoda inclinaçãodo enxerto com osresultados funcionaisequandoanalisados emconjunto,quantomaiorainclinaçãodoenxertomelhor oresultadodoPivot-Shift.Issoconfirmaahipótesedequeo posicionamentoanatômicoemaisinclinadodoenxertoleva aumamaiorestabilidaderotacional.

Acreditamosqueafaltadeisometricidadedoenxertopode ocasionar um afrouxamento com os movimentos repetiti-vosdeflexo-extensão.Observamosnogrupotranstibialque os pacientes commenor isometricidadeapresentaram pio-resresultadosfuncionais,aténamanobradePivot-Shift.No grupodeduasincisõesamenorisometricidadese correlaci-onacomoIKDCsubjetivoapenasepensamosquesejadevido aoposicionamentoanatômicodoenxertonessatécnica.

Existem limitações no estudo relacionadas à amostra pequena eaopouco tempode seguimentopara avaliações clínicas.NãoforamfeitasavaliaçõespeloKT-1000.

Conclusão

Atécnicadeduasincisõespermitiuumposicionamentodo túnelfemoralmaislateralizadoeanteriorizadoequeoenxerto ficassemaisinclinadoedemonstrouclinicamenteummelhor resultadopelamanobradePivot-Shift.Nãohouvediferenc¸ana isometricidadeenoresultadofuncionalfinalnocurtotempo deseguimentoavaliado.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

(8)

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