Mielopatia no lúpus eritematoso sistêmico: achados clínicos, laboratoriais, radiológicos e evolutivos em uma coorte de 1.193 pacientes.

(1)

rev bras reumatol.2016;56(3):240–251

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Mielopatia

no

lúpus

eritematoso

sistêmico:

achados

clínicos,

laboratoriais,

radiológicos

e

evolutivos

em

uma

coorte

de

1.193 pacientes

Beatriz

Lavras

Costallat

a

_,

_Daniel

_Miranda

_Ferreira

b

_,

_Lilian

_Tereza

_Lavras

_Costallat

a

e

Simone

Appenzeller

a,∗

a_Faculdade_de_Ciências_Médicas_(FCM),_Universidade_Estadual_de_Campinas_(Unicamp),_Campinas,_SP,_Brasil

b_Hospital_das_Clínicas,_Faculdade_de_Ciências_Médicas_(FCM),_Universidade_Estadual_de_Campinas_(Unicamp),_Campinas,_SP,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem14desetembrode2015

Aceitoem8dedezembrode2015

On-lineem9demarçode2016

Palavras-chave:

Lúpuseritematososistêmico

Mielopatia

Mielitetransversa

Ressonânciamagnética

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Descrevercaracterísticasclínicas,laboratoriais,radiológicaseevolutivasde

mie-lopatianolúpuseritematososistêmico(LES).

Pacientesemétodos:Foifeitaanáliseretrospectivadeumacoortede1.193pacientescom

LES(critériosACR)paraidentificarospacientescommielopatia(ACRneuropsiquiátrico).

Aatividadededoenc¸afoianalisadapeloÍndicedeAtividadedoLES(Sledai)nadatado

eventoeacapacidadefuncionalpelaEscalaExpandidadoEstadodeIncapacidade(EDSS)

naúltimaconsulta.

Resultados:Foramidentificados14(1,2%)pacientescommielopatia.Todaserammulheres

commédiade30anos(DP±11,5anos).AmielopatiaocorreunodiagnósticodoLESemquatro

(28%)eemnove(64%)haviaoutrotipodemanifestac¸ãoneuropsiquiátricaassociada.

Recor-rênciadoquadroneurológicofoiobservadoemuma(7%)paciente.Atividadededoenc¸afoi

observadaemdois(14%)pacientes.Olíquidocefalorraquidianoapresentavapleocitoseem

sete(53%)pacientesanticorposantifosfolípideserampositivosemcinco(45%).A

ressonân-ciamagnética(RM)demonstrouhipersinalemT2compredomíniodocomprometimento

longitudinalemseis(86%)pacientes.Amaioriafoitratadacomcorticosteroidese

ciclofos-famidaendovenosos.Nenhumapacientetevecompletarecuperac¸ãoequatro(36%)tinham

escoresaltosdaEDSS.Óbitofoiobservadoemtrês(21%)duranteepisódiodemielopatia,por

septicemiaduranteouapósterapiaimunossupressora.

Conclusões:Amielopatiaocorreuem14(1,2%)dospacientesdanossacoorteepodesera

primeiramanifestac¸ãodadoenc¸aeocorrerindependentementedeatividadesistêmicada

doenc¸a.Emborarara,édegrandemorbimortalidade,podeserrecorrenteeaRMé

funda-mentalparaodiagnóstico.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:appenzellersimone@yahoo.com(S.Appenzeller).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.12.006

(2)

241 Myelopathy

in

systemic

lupus

erythematosus:

clinical,

laboratory,

radiological,

and

progression

findings

in

a

cohort

of

1,193

patients

Keywords:

Systemiclupuserythematosus

Myelopathy

Transversemyelitis

Magneticresonance

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Todescribeclinical,laboratory,radiologicalandprogressioncharacteristicsof

myelopathyinsystemiclupuserythematosus(SLE).

Patientsandmethods: Aretrospectiveanalysiswasperformedonacohortof1193patients

withSLE(ACRcriteria)inordertoidentifypatientswithmyelopathy(neuropsychiatricACR).

DiseaseactivitywasassessedbytheSLEactivityindex(Sledai)onthedateoftheeventand

functionalcapacitywasassessedbytheExpandedDisabilityStatusScale(EDSS)atthelast

visit.

Results: Weidentified14(1.2%)patientswithmyelopathy.Allwerewomenwithameanage

of30±11.5years.MyelopathyoccurredatthediagnosisofSLEinfour(28%)patients;and

nine(64%)patientshadanothertypeofneuropsychiatricmanifestationassociated.

Neurolo-gicalrecurrencewasobservedinone(7%)patient.Diseaseactivitywasobservedin2(14%)

patients.Cerebrospinalfluidpresentedpleocytosison7(53%)patients;antiphospholipid

antibodieswerepositivein5(45%).Magneticresonanceimaging(MRI)showedT2

hyperin-tensitywithapredominanceoflongitudinalinvolvementin6(86%)patients.Mostwere

treatedwithintravenouscorticosteroidsandcyclophosphamide.Nopatienthadfull

reco-veryandfour(36%)hadhighEDSSscores.Three(21%)patientsdiedfromsepsisearlyinthe

courseoftheirmyelopathy,duringorafterimmunosuppressivetherapy.

Conclusions: Myelopathyoccurredin14(1.2%)ofthepatientsinourcohortandthismaybe

thefirstmanifestationofthediseaseoccurringindependentlyofsystemicdiseaseactivity.

Althoughrare,myelopathyshowsgreatmorbidityandmortality,canberecurrentandMRI

iscriticalfordiagnosis.

license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Asmanifestac¸ões neuropsiquiátricas (MNP)no lúpus

erite-matososistêmico(LES)apresentam importanteimpactono

prognóstico da doenc¸a pela sua frequência e gravidade.1

Amielopatiaéumamanifestac¸ãodosistemanervosocentral

(CNS)raranoLESeafetade1a2%dospacientes.1–3

Em1999,oAmericanCollegeofRheumatology(ACR)

esta-beleceuoscritériosdasmanifestac¸õesneuropsiquiátricasno

LES,entre elas a mielopatia. Essa deve ser considerada se

o paciente apresentar evoluc¸ão rápida (horas ou dias) de

umoumaissinais/sintomas:fraquezamuscularbilateralnos

membrosinferiores,comousemenvolvimentodos

superio-res;desordemsensorial,comsimilarníveldeacometimento

motor,comousemacometimentointestinalouvesical.

Deve--seexcluiralesãoexpansivaquecausecompressãomedular,

bemcomolesãonacaudaequina.4

Em2002,oTransverseMyelitisConsortiumWorkingGroup

propôsoscritériosdemielitetransversaidiopática,definida

comasmanifestac¸õesclínicasacimadescritasassociadasaos

sinais inflamatórios demonstrados no líquido

cefalorraqui-diano(LCR)pelapresenc¸adepleocitoseouelevac¸ão deIgG

oupelaimpregnac¸ãopelocontrastegadolínionaressonância

magnética(RM).5

Amielopatiapodeseapresentarcomomielopatia

trans-versa com envolvimentoseccional de umnível da medula

espinhaloucomoamielopatialongitudinal,naqualmaisde

trêssegmentosestãoacometidos,deformacontínuaounão.6

O termo mielite ainda é uszado por muitos autores,

no entanto mielopatiaé maisapropriada paracaracterizar

alterac¸ões medulares associadas às doenc¸as inflamatórias,

comooLES,essaéanomenclaturarecomendadapeloACR.4

AcausadamielopatianoLESnãoébemesclarecidaetanto

aparticipac¸ãodetrombosecomodevasculitetemsido

impli-cada nesseprocesso.3 _Alguns_autores_sugerem_que_há_uma

relac¸ãoentreosanticorposantifosfolípidesemielopatia,oque

reforc¸ariaahipótesedetrombose,porémoutrostrabalhosnão

confirmamessaassociac¸ão.7–10

Apesar de rara, pela sua importância foi recentemente

incluídanosnovoscritériosclassificatóriosdadoenc¸a.11_A

lite-raturaapresentaapenasrelatosdecasos,compoucosautores

quemostramsériesdecasos.8,10,12–19

Oobjetivodestetrabalhoédescreveroscasosdemielopatia

noLES,provenientesdeumacoortedeumúnicohospital

uni-versitárioedescreverseuquadroclínico,laboratorial,achados

deimagemàressonânciamagnéticadamedulaespinhal,

tra-tamentoeevoluc¸ão.

Pacientes

e

métodos

Foramanalisadosretrospectivamenteosprontuáriosdeuma

coorte de 1.193 pacientes com LES,20 _acompanhados _no

AmbulatóriodeReumatologiadoHospitaldasClínicasda

Uni-versidadeEstadualdeCampinas(Unicamp).

Foram identificados os pacientes com mielopatia, pela

(3)

242

lesãomedular,comoalterac¸õessensitivas,motoras,disfunc¸ão

esfincteriana ou combinac¸ãodessas, ealterac¸ões

compatí-veisaoexameneurológico.4,5_Foram_excluídos_pacientes_com

outrascausasdemielopatia,comocompressão,trauma,

neo-plasiaseinfecc¸ões.Foramcoletadasinformac¸õessobredados

demográficos, dados clínicos do LES, tempo de doenc¸a ao

episódioda mielopatia,examessubsidiários,que incluíram

examesdeimagem,autoanticorposeexamedolíquido

cefa-lorraquidiano.Aatividadededoenc¸afoianalisadapormeio

doÍndicedeAtividadedoLES(SystemicLupusErythematosus

DiseaseActivityIndex–Sledai)21_na_data_do_evento,_quando

haviadadosparaaplicac¸ão,considerou-seatividadededoenc¸a

seSledai≥6,discretaatividadequando<6einativaquando

igualazero.

Informac¸ões sobre tratamento usado e evoluc¸ão desses

pacientes foram também coletadas. Para avaliar a

capaci-dadefuncionalapósamielopatiausou-seaEscalaExpandida

do Estado de Incapacidade (EDSS) de Kurtzke aplicada na

últimaconsultadoseguimentodospacientes.22 _Trata-se_de

ummétodousadoparaquantificarasincapacidadesocorridas

duranteaevoluc¸ãoeaolongodotempo.

Aspectoséticos

FoiobtidoconsentimentodoComitêdeÉticaemPesquisa–

FCM-Unicampparausodosdadosdosprontuáriosdos

pacien-tes(ParecerdoComitêdeÉticaemPesquisadaFCM-Unicamp:

n◦_920/2007).

Resultados

Foramidentificados14de1.193(1,2%)pacientescomLEScom

mielopatia,14 (100%) dosexofeminino,14 (100%) da etnia

branca,médiadeidadeaoepisódiodemielopatiade30anos

(DP±11,5anos), médiadotempode doenc¸a naocasiãoda

mielopatiadequatroanos(DP±5,2anos)(tabela1).

As manifestac¸ões clínicas cumulativas de LES até o

momentodoestudosãoapresentadasnatabela1.Emquatro

de14(28%)pacientesamielopatiafoiamanifestac¸ãoinicial.

Emuma(7%)delasodiagnósticodeLESsófoiconfirmadodois

anosetrêsmesesdepoisdoquadromedular.

Ossintomasiniciaisdessas14pacientesincluíamretenc¸ão

urinária em 10 (71%), paraplegia em sete (50%), febre em

seis (42%), paraparesiaem três (21%) eparestesia emdois

(14%). Nove (64%) pacientes já haviam apresentado outras

manifestac¸õesneuropsiquiátricas antes doquadroda

mie-lopatia,três (21%)com quadro depsicose, duas (14%)com

convulsão, uma(7%) comcefaleia euma (7%)com doenc¸a

cerebrovascular(acidentevascularcerebral).Duas(14%)

paci-entestinhamtambémneuriteóptica(NO).Uma(7%)dessas

apresentougrave neuriteóptica bilateralmuitos anosapós

oquadrodemielopatia,confirmadapelopotencial evocado

visualalterado,semevidênciadedoenc¸adesmielinizante à

RMcerebralcomanticorpoantiaquaporina4negativo.Aoutra

paciente tinha neuromielite óptica (NMO) recorrente,

anti-corpoantiaquaporina 4positivo eo diagnóstico de LESfoi

confirmadodois anosetrêsmeses depois,quandoocorreu

nefrite,linfopenia,fatorantinúcleoeanti-DNApositivos.

Nes-sas pacientes não foi possível fazer outros autoanticorpos

comoanti-MOGeantiaquaporinaI,masforamafastadas

cau-sasdesmielinizanteseoquadroemambasfoi atribuídoao

LES.

Apenasduas(14%)pacientesapresentavamnefrite,uma

delas concomitantemente com a mielopatia. Seis tiveram

algumtipodealterac¸ãohematológicaduranteocursodoLES.

Duas(14%)pacientesapresentavamatividade dedoenc¸a

duranteoepisódiodemielopatia,istoéSledai≥6;emuma

(7%) paciente o Sledainãofoi aplicadonessa ocasião, pois

o diagnósticode LESnãoestava confirmado;emtrês(21%)

nãohaviadadosdisponíveisparacálculodoSledai.Emoutras

oito(57%)pacientesoSledaiera inferiora6,portantocom

discretaatividadedadoenc¸a.Apenasuma(7%)pacientenão

tinhadoenc¸aativa(tabela1).Nessas10pacientes,nasquais

foipossívelaplicaroíndicedeatividade,apontuac¸ãodo

Sle-daiocorreuporfebreemtrês(30%),complementobaixoem

nove(90%),anti-DNApositivoemcinco(50%),psicoseemuma

(10%),nefriteemuma(10%),plaquetopeniaemuma(10%)e

leucopeniaemuma(10%).

Atabela2mostraosexamessubsidiáriosfeitosdurante

o episódio de mielopatia. Todas as pacientes tinham fator

antinúcleo(FAN)positivo.Osanticorposanti-DNAeanti-Sm

estavampositivosemseisde13(46%)pacientesquefizeram

oexameeosanticorposantifosfolípidesemcincode11(45%)

pacientesquefizeramoexame.Dezem11(90%)quefizeram

oexameàépocadamielopatiaapresentavamasfrac¸õesdo

complementodiminuídas.

Olíquidocefalorraquidiano(LCR)foiexaminadoemtodas

(100%) aspacienteseestavanormalemsete(53%).Emseis

(46%)haviapleocitosecompredomíniodelinfócitos.As

cul-turas estavamnegativasnas 14(100%) pacientes.Osdados

completossobreoLCRdeumapacientenãoestavam

disponí-veis,emboraoexametenhasidofeito.

Quanto à ressonância magnética (RM),foi feita emsete

(50%)pacientes.Asoutrassetenãofizeramoexame,quatro

(28,5%)nãofizeramdevidoàinexistênciadeRMnoservic¸ona

ocasiãodamielopatia,foifeitamielografiaparaafastaroutras

causas,comresultadonormalemtodas.Asoutrastrês(21,5%)

pacientesforamaóbitosemquetivessesidopossívelfazera

RMpornãohaverestabilidadeclínicaparaoexame.

Todas as pacientes fizeram RM da medula espinhal em

aparelhos de campo fechado, no momento doquadro

clí-nico.Emseis(86%)casos,aspacientesapresentaramlesões

longitudinaiscomhipersinalnassequênciasT2FSE(T2 fast

spin-echo) com extensão em quatro ou mais níveis

verte-brais (fig.1) e apenas emuma (14%) delas em três níveis

(tabela2). Haviapredomínio de acometimentotorácicoem

seis (85%) dos casos, em quatro (57%) casos havia níveis

torácicosaltos.Havia efeitotumefativonamedula emdois

(28%)casos,um(14%)delestambémapresentavarealcepelo

contraste. Quanto à impregnac¸ão pelo contraste, somente

duas (28%) pacientesapresentaram realce, esse nomesmo

nível das alterac¸ão de sinal nas sequências pré-contraste

(fig.2).Nosnossoscasos,nãofoipossíveladiferenciac¸ãodo

acometimentoentresubstânciabrancaecinzenta.

Com respeito ao tratamento, oito (57%) fizeram uso da

combinac¸ãodepulsoterapiaemetilprednisolona(MP)seguida

de ciclofosfamida endovenosa (EV); quatro (28%) usaram

apenas pulsoterapia de MP; e outras duas (14%)

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6;

5

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:240–251

243

Tabela1–LES:Dadosdemográficos,clínicoseatividadededoenc¸ados14pacientescommielopatia

Pacientes(n=14) Etnia Idade(anos) Sintomas Durac¸ãoLES(anos) MNPprévias Manifestac¸õesclínicascumulativasa _SLEDAI

1 P 31 retenc¸ão

urinária/paraparesia

8 ausente artrite/foto/leucopenia/SAF 4

2 N 40 retenc¸ão

urinária/paraplegia

2 ausente artrite/leucopenia/plaquetopenia 0

3 B 29 dificuldadepara

deambular/ hipoestesiatátil

3 psicose artrite/rash

malar/foto

2

4 B 42 retenc¸ão

urinária/tetraparesia flácida

0 convulsão rash

malar/foto/úlceras orais

2

5 P 42 febre/retenc¸ão

2 psicose artrite/rash

malar/foto/leucopenia

ND

6 B 19 retenc¸ão

urinária/parestesia

6 doenc¸acerebrovascular artrite/rash

malar/foto/plaquetopenia

3

9 ausente artrite/rash

malar/foto/nefrite

17

8 B 18 paraparesia 1 ausente artrite/rash

malar/foto/serosite/linfopenia

3

9 N 16 parestesia/dificuldade

paradeambular

NA neuriteóptica nefrite/linfopenia b

10 B 9 febre/retenc¸ão

1 neuriteóptica artrite/rash

malar/foto/pericardite

3

0 psicose,doenc¸acerebrovascular artrite/discoide/foto/leucopenia 13

0 cefaleia artrite/alopecia ND

13 P 41 paraparesia 16 convulsãoeplexopatia artrite 4

13 ausente rash

malar/foto/anemia hemolítica

ND

LES,lúpuseritematososistêmico;MNP,manifestac¸õesneuropsiquiátricas;Sledai,ÍndicedeAtividade–SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex;SAF,síndromeanticorpoantifosfolípide; P,parda;B,branca;N,negra;foto,fotossensibilidade;ND,nãodisponível;NA,nãoaplicável.

a _Cumulativas_até_o_momento_do_estudo.

(5)

244

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6;

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:240–251

Tabela2–LES:Examescomplementareseachadosdeimagemnaressonânciamagnéticados14pacientescommielopatia

Pacientes(n=14) Anti-DNA Complemento Antifosfolípides (LAC,ACL,␤2)

Outrosanticorpos AchadosdeimagemnaRM medula(T2FSE)

LCR

1 + ↓ ACL+LAC+ - ND normal

2 - normal - anti-Sm+ HipersinallongitudinaldeC7a

T9,maldefinido,

predominandonaSC,discreta tumefac¸ão,semrealcepelo contraste

pleocitose(linfócitos)

3 - ↓ - - HipersinallongitudinaldeT1a

T6,causandoafilamento,sem realcepelocontraste

normal

4 - ↓ LAC+ anti-Sm,anti-Roeanti-LA+ HipersinallongitudinaldeC7a

T1,realcefocalpelocontraste emC7

normal

5 - ND NR - ND normal

6 + ↓ LAC+ - ND pleocitose(linfócitos)

7 + ↓ - anti-Sm+ HipersinallongitudinaldeC5a

T2,regiãocentromedular,sem realcepelocontraste

8 - ↓ ␤2+ - HipersinallongitudinaldeT1a

T12elombar,região

centromedular,semrealcepelo contraste

9 ND ↓ ACL+LAC+ anti-AQP4IgG+ Hipersinalnobulbo,pedúnculo

cerebelaremedulaespinhal atéC5,acometeaSBeSC, s/tumefac¸ão,s/realcepelo contraste

ND

10 - ↓ - anti-Sm+ ND pleocitose

11 + ↓ NR anti-Sm+ ND pleocitose(linfócitos)

12 - ND NR - ND pleocitose(linfócitos)

13 + ↓ - anti-Sm+eanti-Ro+ HipersinallongitudinaldeT11

aL1comdiscretoefeito tumefativo,comrealcefocal pelocontraste

normal

14 + ND - - ND normal

a _6/13_(45%) _10/11_(90%) _5/11_(45%) _anti-Sm_6/13_(46%) _7/7_(100%) _7/13(53%)

LES,lúpuseritematososistêmico;LCR,líquidocefalorraquidiano;ND,nãodisponível;NR,nãorealizado;ACL,anticorpoanticardiolipina;LAC,anticorpoanticoagulantelúpico;␤2,anticorpoantibeta 2glicoproteínaI;anti-AQP4IgG,antiaquaporina4;SB,substânciabranca;SC,substânciacinzenta;RM,ressonânciamagnética;T2FSE,sequênciaT2fastspin-echo.

(6)

245

Figura1–ImagenssagitaisponderadasemT2demonstramhipersinalnamedula,estende-sedobulboatéonívelC3no

primeiroepisódio(A),ehipersinaleaumentodevolumemedularqueseestendeatéonívelC5nosegundoepisódio,sete mesesapósoprimeiro(B).

azatioprina.Todasaspacientesreceberamtratamento

den-trodasprimeirashorasouatéquatrosemanasdoiníciodos

sintomas.

Quando aplicada aEDSS após umamédiade 11,5 anos

(DP±10,4 anos) de seguimento, observou-se que todas as

11(78%)pacientesnasquaisfoipossívelaplicaressaescala

apresentavam algum grau de incapacidade, que variou de

escores3a8,ouseja,desdepacientesquedeambulavammas

mantinhamalgumgraudeincapacidadeatépacientescom

bexiganeurogênicaquenecessitavamdecadeirasderodas.

Nenhumapacienteapresentoucompletarecuperac¸ão.

Ocorreramtrês(21%)óbitosdurante oquadrode

mielo-patia,devidoàinfecc¸ãogeneralizadaqueocorreuduranteou

logoapósterapêuticaimunossupressoraprescritapara

trata-mentodamielopatia,nostrêscasos.

Osdadosdetratamento,seguimentoeevoluc¸ãoestãona

tabela3.

Atabela4mostrarelevantessériesdecasosdemielopatia

noLESjápublicadosemlínguainglesa,incluindoapresente

casuística,cominformac¸õessobreachadosdeimagemà

res-sonânciamagnética.Sãoapresentados12sériesdecasos,com

resultadosquemostramdequatroa22pacientesesuas

res-pectivascaracterísticasdemográficas,clínicas,laboratoriais,

àressonânciamagnética,detratamentoeevolutivas.A

ativi-dadededoenc¸a,a recorrênciadosepisódioseapresenc¸ade

Tabela3–LES:Tratamento,seguimentoeevoluc¸ão

dos14pacientescommielopatia

Pacientes Tratamento Seguimento EDSS

1 MPEVeCICLOEV 6anos 5,5

2 MPEVeCICLOEV 14anos 3

3 CSeAZA 15anos 6

4 MPEVeCICLOEV 22anos 7,5

5 MPEV 3anos 6

6 MPEVeCICLOEV 2meses óbito

7 MPEVECICLOEV 4meses 3,5

8 MPEVeCICLOEV 12meses 6

9 MPEV,CICLOEV,IGEVeMMF 3anos 3

10 MPEV 24anos 8

11 MPEV 2meses óbito

12 CSeAZA 1ano 8

13 MPEVeCICLOEV 2anos 8

14 MPEV 8anos óbito

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6;

5

6(3)

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Tabela4–SériedecasosdemielopatianoLES

Sériesdecasos n Idadeao

diagnósticode mielopatia(anos)

Sexo Etnia TempoLES Mielopatiacomo

primeira manifestac¸ão(n)

LESAtivo MNPprévia

Salmaggietal.(1994) 5 18a46 M(5) ND 2a5anosa ₂ ₀ _ausente

Provenzaleetal(1994) 4 33a47 M(4) ND ND 1 ND ausente

Harisdangkuletal.(1995) 7 16a52 M(7) ND 3mesesa4anos 4 2 ausente

Kovacsetal.(2000) 14 23a77 M(12)H(2) ND 0a21anos 6 ND D(2)/NO(3)/OS(1)

Telles-Zentenoetal.(2001) 6 23a37 M(6) ND 7meses-16anos 0 3 ND

D’Cruzetal.(2004) 15 21a68 M(15) ND 0anosa ₁₅ ₁₅ _ausente

LuXetal.(2008) 14 15a45 M(12)H(2) A(14) 2mesesa20

anos

1 14 NO(3)/HIC(1)

E(1)/OS(1)/PA(1) BirnbaunJetal.(2009) 22 15,5a48,1

(SC)e16,6a 70,5(SB)

M(20)H(2) AA(8)/B(9)/ outras(5)

5,4a6,5anos 6 11(SC)e6

(SB)

NO(6)

Espinosaetal.(2010) 22 12a53 M(17)H(5) ND 0a17anos 5 ND CO(3)/CE(1)/MA(1)

Schultzetal.(2012) 15 22a78 M(14)H(1) AA(8)/B(7) ND 15 ND NO(2)

Saisonetal.(2015) 20 22,9a67,3 M(17)H(3) C(12)/AA(2)/

A(3)/ND(3)

0a36anosa ₈ ₂₀ _NO(4)/CV(1)

Costallatetal(2015) 14 9a42 M(14) B(7)/N(2)/P(5) 0a16anosa ₄ ₈ _{NO(2)/CV(2)/OS}₍₃₎c_/AVC

(1)/CEF(1)/ PE(1)b

Sériesdecasos Complemento↓(%) AFL+(%) AchadosnoLCR RMmedula

espinhal (T2FSE)

Tratamento Recorrência(%) Evoluc¸ão

Salmaggietal.(1994) 40 20 bandasoligoclonais(1) hipersinal

longitudinal (2)/NL(3)

MPEV(4)/1CS(1) 60 RC(3)/RP(2)

Provenzaleetal(1994) ND ND ND hipersinal(4) MPEV(4)/CICLO

EV(2)

75 ND

Harisdangkuletal.(1995) ND ND ND hipersinal

longitudi-nal(3)/NR(4)

MPEV(4)/CS(3) 43 RC(2)/NR(2)/O(4)

Kovacsetal.(2000) 50 54 ND(8)/NL(2)/↑proteína(4) alteradas

(9)/NL(5)

CICLOEV(9)/P(4) ND RC(3)/RP(2)/

NR(9)

Telles-Zentenoetal.(2001) 50 66 ↑proteína(2) hipersinal

longitudinal(6)

MPEV(6)/CICLO EV(5)

50 5SR

(5)/RP(1)

D’Cruzetal.(2004) ND 73 pleocitose(2)/NL(13) alterados

(11)/NL(2)/NR(1)

MPEV(7)/CS (6)/AZA(6)

6 RC(6)/RP(9)

LuXetal.(2008) 28 11 pleocitose(6) hipersinal

longitudinais(6) focais(5)/NL(1)/NR(2)

CS(14)/CICLO EV(2)/P(1)

(8)

r

e

v

b

r

a

s

r

e

u

m

a

t

o

l

.

2

0

1

6;

5

6(3)

:240–251

247

Tabela4–(Continuac¸ão)

Complemento↓(%) AFL+(%) AchadosnoLCR RMmedula

espinhal (T2FSE)

Tratamento Recorrência(%) Evoluc¸ão

BirnbaunJetal.(2009) ND 54 pleocitose(SC) Hipersinal

longitudinal 92%(SC)e 74%(SB)

GrupoSCterapia maisagressiva

9(SC)e73(SB) GrupoSC mais inca-pacidade (Média EDSS>no grupoSC)

Espinosaetal.(2010) 74 50 predomíniodepleocitose hipersinal

longitudi-nal(22)

MPEV(22)/CICLO EV(13)/IG EV(4)/P(4)/RTX(2)

18 RC(3)/RP(13)/

SR(6)

Schultzetal.(2012) 87 11 ↑proteína predomínio

lesãofocal

MPEV(14)/CICLO EV(2)/P(1)

ND ND

Saisonetal.(2015) 87 45 pleocitose(5) hipersinal

longitudi-nal(9)/NL(3)

MPEV(18)/CICLO EV(11)/IG EV(2)/P(3)/RTX(3)

50 RC(5)/RP(12)/

SR(1)/O(1)

Costallatetal(2015) 90 45 pleocitose(7)/NL(6) hipersinal

longitudi-nal(7)

MPEV(12)/CS (2)/CICLO EV(10)/AZA(1)

7 RC(0)/RP(7)/

SR(4)/O(3)

LES,Lúpuseritematososistêmico;MNP,manifestac¸ãoneuropsiquiátrica;AFL,anticorpoantifosfolípide;LCR,líquidocefalorraquidiano;T2FSE,sequênciaT2fastspin-echo;M,mulher;H,homem; AA,afro-americana;P,parda;N,negra;A,asiático;B,branca;ND,nãodisponível;NR,nãorealizado;NL,normal;SC,substânciacinzenta;SB,substânciabranca;CO,coreia;CE,cerebrite;CF,cefaleia; CV,convulsão;MA,meningiteasséptica;HIC,hemorragiaintracraniana;PA,perdaauditiva;PS,psicose;PE,plexopatia;E,epilepsia;CONV,convulsão;NO,neuriteóptica;D,depressão;AVC,acidente vascularcerebral;MPEV,metilprednisolonaendovenosa;CICLOEV,ciclofosfamidaendovenosa;AZA,azatioprina;IGEV,imunoglobulinaendovenosa;CS,corticosteroide;P,plasmaferese;RTX, Rituximab;RC,remissãocompleta;RP,remissãoparcial;R,remissão;SR,semremissão;O,óbito.

a _Com_casos_de_mielopatia_precedendo_LES.

b _Com_convulsão.

(9)

248

Figura2–A,imagemsagitalponderadaemT2,demonstrahipersinalediscretoaumentodevolumemedular,estende-se

deT11aoconemedular.B,imagemsagitalponderadaemT1apósainjec¸ãodecontraste,apresentafocosderealcemedular

(seta),estende-sedeT11aL1.C,imagensaxiaisponderadasemT2demonstrammedulacomsinalnormalobtidanonível

deT10(1)emedulacomhipersinalobtidanoníveldeT12(2).

outrasmanifestac¸õesneuropsiquiátricas,alémdaocorrência

demielopatiacomoprimeiramanifestac¸ãodadoenc¸a,

tam-bémsãodestacadasnessatabela,quandomencionadaspelos

autores.

Discussão

Amielopatiaéumadasmaisrarasmanifestac¸ões

neuropsi-quiátricasnoLES,afeta1a2%dospacientes,porémbastante

relevantepelasuaaltamorbimortalidade,efoiincluídanos

novoscritériosdoLES.11

Nossas 14 pacientesperfizeram1,2% dacoorte de 1.193

pacientes com LES, porcentagem similar àquela observada

previamente.1,2

Todosospacienteseramdosexofeminino,comoobservado

portodososautoresepertinenteaoperfilde gênerodessa

doenc¸a.8,10,12–19,23_Mielopatia_pode_afetar_indivíduos_de_todas

asidadesenossaspacientestinhammédiade30anos,

infe-rioràobservadaporalgunsautores8,10,12,13,15,17–19,23_e_similar

àquelas descritas emduas séries.14,15 _Quanto _à _etnia, _não

há referência à prevalência maior dessa manifestac¸ão em

qualquergrupoétnicoemuitosautoresnãodestacaramessa

característicademográfica.Noentanto,Schutzetal.

compara-ramamielopatianoLESàmielopatiaidiopáticaecomentaram

amaiorfrequênciademulheresnegrasnoLES,masessefato

podeseratribuídoàprevalênciadaprópriadoenc¸anaquela

região.18

Ossintomasiniciaissãoinespecíficosepodemincluirum

curtopródomoviral:febre,fotofobia,náusea,vômito,tontura

edornucal.Aseguirpodemocorreralterac¸õessensitivase

motorasedisfunc¸ãoesfincterianaesuainstalac¸ãopodelevar

horas,diasouatésemanas.Nossaspacientesapresentaram

mielopatia comquadrode retenc¸ãourinária efebre,oque

foiconfundidoinicialmente,emalgunscasos,cominfecc¸ão

urinária.Osindíciosdelesãomedularforamparestesia,

difi-culdadeparadeambular,paraplegiaedisfunc¸ãoesfincteriana,

cominstalac¸ãosúbitaemhorasoudias.

Emumarevisãosistemáticade22casosreportadosna

lite-ratura,analisadosporEspinosaetal.,osautoresobservaram

em23% delesquadroprodrômico defebre,tosse, sintomas

gripais e constitucionais alguns dias antes do quadro de

mielopatia,17_o_que_foi_observado_também_por_Harisdangkul

etal.11_A_presenc¸a_de_febre_e_retenc¸ão_urinária_se_associou_a

(10)

249

Amielopatiapodesermanifestac¸ãoinicialdoLES,como

aconteceucom quatro de nossaspacientes,e essefato foi

observado por todos os autores listados na tabela 4, com

excec¸ãodeTéllez-Zenteno etal.15 _Alguns_autores

conside-ramquequandoamielopatiaocorrenoLES,essa podeser

manifestac¸ão inicial ematé 39% dos pacientes dentro dos

cincoprimeirosanos.10_Ao_analisar_as_séries_de_casos

publica-dos(tabela4),considerandoomomentoemqueamielopatia

podesurgirduranteaevoluc¸ãodoLES,observa-seuma

por-centagemvariáveldetempodedoenc¸adoLES,houvecasos

emqueopacientetinhaLEShavia36anosquandoocorreu

mielopatia.19_É_possível_também_a_mielopatia_preceder_o_LES,

oqueocorreucomumcasodenossasérie,queapresentou

oquadromedulardoisanosetrêsmesesantesdo

diagnós-ticoLES.Todosos15casosdescritosporD’Cruzetal.8_tiveram

mielopatiacomomanifestac¸ãoinicialdoLES,somentequatro

(26%)preenchiamoscritériosdoACRparaLESnomomento

damielopatia.DoscincocasosdeSalmaggietal.,12_em_duas

pacientesamielopatiaprecedeuoLESeomesmoocorreucom

quatro(20%)dos20casosdeumestudomulticêntrico

fran-cês,doisdelescommaisde10anosdemielopatiaantesdo

LES.19_Em_mulheres_com_mielopatia_sem_etiologia_definida_são

necessáriasavaliac¸õesclínicaselaboratoriaisexaustivaspara

tentardefinirLES,concluiSalmaggietal.12

EmboraamielopatianoLESpossaserrecorrente,6,10 _em

nossasérie13(93%)pacientesapresentaramepisódioúnico

dessamanifestac¸ãoeapenasuma(7%)teveumquadro

recor-rente.Arecorrênciafoiobservadaemmuitassériesdecasos,

emalgunsdelescomaltafrequência,em50-75%doscasos,

conformedestacadonatabela4.8,10,12–19,23_Essa_{significativa}

possibilidadederecorrênciademandaumaterapêutica

imu-nossupressorademanutenc¸ãonessespacientes,natentativa

deevitarnovascrises.

Outrasmanifestac¸õesneuropsiquiátricastêmsido

correla-cionadasàpresenc¸ademielopatianoLES10_e_elas_ocorreram

emnove(64%)pacientesdapresentecasuística.Namaioria

delas,aMNPfaziapartedahistóriaclínicadadoenc¸a,masnão

ocorreunomesmomomento,comexcec¸ãodeumadas

paci-entes,queteveimportantequadrodepsicoseconcomitante

com o quadromedular eevoluiu para óbitoapós

terapêu-tica imunossupressora.Duas (14%)pacientes apresentaram

neuriteóptica.Aneuriteópticaéumamanifestac¸ão

neuropsi-quiátricafrequentementeassociadaàmielopatia,conhecida

comodoenc¸adeDevicouneuromieliteóptica,efoirelatada

emalgumasdas séries de casos apresentadas natabela4.

Paraalguns,aassociac¸ãocomneuriteópticapodeestar

pre-senteem21a48%doscasosde mielitenoLES.10,16,23 _Tem

sidodescritarecorrênciadeneuromieliteópticaempacientes

anticorposantiaquaporina4(antiAQP4-IgG)positivos.24_Uma

denossaspacientestinhaNMOassociadaaoanticorpo

antia-quaporina4positivoeeraoúnicocasocomquadrorecorrente

demielopatia.UmaoutrapacientecomNMOapresentou

qua-drobilateraldeneuriteópticamuitosanosdepoisdamielite,

confirmadaporpotencialevocadovisual,emboraoanticorpo

antiaquaporina4estivessenegativo,oquepodeocorrer na

NMO.Emambososcasosforamafastadasdoenc¸as

desmieli-nizanteseosquadrosforamatribuídosaoLES.

Amielopatiapodeestarassociadaàatividadededoenc¸a.

Emnossa série,duas pacientes estavam com doenc¸a ativa

(umacomnefriteeaoutracompsicose)eumacomdoenc¸a

inativa;asdemaispacientesapresentaramdiscretaatividade

dedoenc¸a.Algumaspacientesnãotinhamdadosclínicose

laboratoriaisparasecalcularesseíndiceeemumapaciente

nãoseaplicouoSledaiporquenomomentodamielopatiao

diagnósticodeLESaindanãohaviasidoconfirmado.Alguns

autoresdestacamofatodequemielopatiapodeocorrercom

doenc¸a inativa em um terc¸o dos casos.25 _Isso _se _reveste

deimportância,poiscomquadroclínicopertinentedeve-se

sempreconsiderarapossibilidadedemielopatia,

independen-tementedaatividadedoLES.Quantoaosdemaisautoresde

sériesdecasosapresentadosnatabela4,nemtodos

oferece-ramdadossobreatividadededoenc¸a.

Quanto aosexames subsidiários,o complementoestava

diminuídoem10(90%)pacientesdosnossoscasos,emalguns

casosacompanhadodeoutrasalterac¸õeslaboratoriais,foio

únicoescoredepontuac¸ãodoSledaiemtrêscasos.

Osanticorposantifosfolípidestêmsidoassociadosà

mie-lopatia no LES7,10 _e _em _nossa _série _encontramos _esses

anticorpos em cinco (45%) dos casos, exatamente como

observado por Saison et al.17 _Apenas _uma _(7%) _de

nos-saspacientes,noentanto,preenchiacritériosparasíndrome

antifosfolípide(SAF).Osdemaisautorestêmencontrado

por-centagemvariável,entre11a73%doscasos,segundomostraa

tabela4.Osanticorposantifosfolípidespodemser

importan-tesnapatogênesedaneuromieliteóptica,segundoBirnbaum

et al.16 _Em_uma_extensa_revisão_{sistemática,}_feita _por

Kat-siari etal., sobreaocorrênciadessesanticorpos namielite

transversaeousodeanticoagulac¸ãoemvigênciade

mielo-patia,concluiu-sequeemboraosanticorposantifosfolípides

possamteralgumpapelnapatogênesedamielopatia,a

sim-plespresenc¸adessesanticorposnãoésuficienteparaindicara

anticoagulac¸ão.26

Os achados da análisedo líquido cefalorraquidiano são

inespecíficos.Algunsautoresencontraramaumentoda

celu-laridade e também proteinorraquia,18,23 _mas _muitas _vezes

o LCR está normal em pacientes com mielopatia.7,10,27 _Na

nossasérieoLCRfoicolhidoemtodas(100%)aspacientes,

aalterac¸ãomaisfrequentefoiapleocitose(53%),com

predo-míniodelinfócitos.

Aressonânciamagnéticaéoexamedeimagemmais

sen-sível na avaliac¸ão da lesão medular, incluindo os quadros

demielopatiaassociadaaoLES.Oprotocolodoexame

ima-gem de RMdeve abrangero nívelcorrespondente aodano

neurológicoobservadoaoexameclínico,masserecomenda

quetodameduladevaserestudada.Osachadosdeimagem

podemvariar,destacam-seohipersinalemT2damedula

espi-nal,o efeitotumefativo noscasosde edemamedular,bem

comoimpregnac¸ãopelocontraste.Entreesses,oachadomais

frequente éa alterac¸ão de sinal, como também foi

obser-vado na nossacasuística. Destaca-seque emalguns casos

aressonânciamagnéticapodeestarnormal,principalmente

nas fases iniciais.8,10,12 _Nos_casos _em _que _exame _de

ima-gemporressonânciamagnéticacomcontrasteestivernormal,

recomenda-serepetiroexameapósdoisasetediasdoquadro

inicial.5

Ressalte-sequeatomografiacomputadorizada nãodeve

serusadaparadiagnósticodemielopatiapelasuabaixa

sen-sibilidade, deve ser empregada na impossibilidade de RM,

somenteparaexclusãodecausascompressivasnamedular

(11)

250

Aregiãotorácicaéamaisfrequentementeacometida,o

quetambém ocorreu nos nossoscasos.10,23 _Esse _fato _pode

seratribuídoaotipodesuprimentovascularquenutreessa

região,destacam-seosramosdasartériaslongitudinais,que

sãomenoscalibrososnaregiãotorácicaquandocomparados

comosdaregiãocervicaloulombar,acarretaaporte

vascu-larlimitado,comoconcluiuKovacsetal.10_Nos_últimos_anos,

comamelhorianaqualidadedasimagensedosaparelhos,

notou-seumaumentonaidentificac¸ãodaslesões

longitudi-naismedularesnosquadrosdemielopatianoLESvistasàRM,

oqueobservamosnamaioriadasnossaspacientes.15,18

UmestudofeitoporBirnbaumetal.comparoupacientes

comlesõesmedularesnasubstânciabranca(espasticidadee

hiperreflexia)comaquelescomlesõesnasubstânciacinzenta

(flacidezehiporreflexia)econcluiuqueaslesõesna

substân-ciacinzentaestãorelacionadascomparaplegiairreversívele

commaioratividadededoenc¸a.16_Não_foi_possível_fazer_essa

distinc¸ãoemnossaspacientes.

Emboramuitoimportanteparaodiagnósticodesses

paci-entes,aRMparecenãocolaborarparaoseuseguimento,pois

não seobserva correlac¸ão clínicanas fasesiniciais após o

tratamento.18 _Quanto_ao_{prognóstico,}_parece_haver_um_pior

prognósticoempacientescomalterac¸õesàRMnoiníciodo

quadroquandocomparadoscomaquelescomRMnormal,10

especialmentequandoestãopresenteslesõesextensas.15

Otratamentodamielopatiadeveserinstituído

imediata-menteapós o diagnóstico, poisessa manifestac¸ão tem um

prognósticoreservado,comaltamorbidadeematé50%dos

casos10,23_e_alta_mortalidade._O_retardo_no_início_do_tratamento

adequadofoiofatordedesfechodesfavorávelressaltadopor

todososautores.Acombinac¸ãodepulsosde

metilpredniso-lonaeciclofosfamidaendovenososéotratamento

conside-radopadrãoparaessesdoentes.6,27_O_uso_de_{hidroxicloroquina}

diminuiuosflaresneurológicosnoscasosdemielopatiapor

LES, embora sem significância estatística, segundo Saison

et al.19 _Em _alguns_casos _é_necessário _usar_{imunoglobulina}

endovenosa,plasmafereseouRituximabe,28 _{principalmente}

noscasosnãoresponsivosourecorrentes,masasrespostas

sãovariáveis.Doze(85%)denossaspacientesreceberampulso

deMPe10(71%)receberamciclofosfamidaEVdentrodeaté

ummêsdoiníciodossintomas.Onossoúnicocasocom

qua-drorecorrenteusou,aolongodaevoluc¸ão,imunoglobulinaEV

emicofenolatomofetil (MMF).Nenhumade nossas

pacien-testevecompletarecuperac¸ão.Aavaliac¸ãodessaspacientes

pelaEDSSmostraescoresde7,5a8emquatrodelas,ouseja,

pacientescomdificuldadeparadeambularquenecessitamdo

usodacadeiraderodasecombexiganeurogênica.Todasas

quatro(28%)pacientesfizeramusodepulsodeMPemaltas

doseseduas(14%)delastambémciclofosfamidaEV.Mesmo

assimodesfechonãofoifavorável,talvezporquenemtodas

tenhamusadoambasasmedicac¸õesdentrodeatéduas

sema-nasdesde oiníciodoquadro.Emnossogrupotivemostrês

(21%)casosdeóbitos,todosporinfecc¸ãoduranteoulogoapós

tratamento imunossupressorinstituído paratratamento da

mielopatia.Issoreforc¸aagravidadedessamanifestac¸ão.

Osfatoresprognósticosdamielopatianãosãototalmente

conhecidos, mas disfunc¸ão esfincteriana,16,23 _{alterac¸ões} _à

ressonânciamagnética,10,16_envolvimento_da_substância

cin-zenta (flacidez e hiporreflexia)16 _e _severidade _inicial _com

paraplegia19 _são _citados _como_fatores _de_mau_{prognóstico.}

Forc¸amusculargrau3oumaiornaadmissãoeterapêutica

agressivainstituídaaténomáximoduassemanasapós

epi-sódiodemielopatiasãofatoresdemelhorprognóstico.23_Em

resumo,mielopatianoLESémuitorara,porémmuitograve.

Ocorreuem14 (1,2%)dosnossospacientes.Podesera

pri-meiramanifestac¸ãodadoenc¸aouocorrerapósmuitosanos

de LES ou mesmo preceder a doenc¸a. Embora rara, é de

grandemorbimortalidadeepodeestarpresente

independen-tementedaatividadedadoenc¸a.Podeserrecorrenteeporisso

recomenda-seterapêuticaimunossupressorademanutenc¸ão

paraevitarnovosepisódios.ARMéfundamentalparao

diag-nóstico,maspodeestarnormalnosquadrosmuitoiniciais.

Financiamento

Coordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoaldeNívelSuperior

(Capes),bolsademestrado,eConselhoNacionalde

Desen-volvimentoCientíficoeTecnológico(CNPq)(302205/2012-8e

304255/2015-7).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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n

c

i

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