REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
www . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
Comunicac¸ão
breve
Dermatoscopia
no
teste
cutâneo
da
patergia:
série
de
casos
de
pacientes
com
suspeita
de
Doenc¸a
de
Behc¸et
Maria
Antonieta
Rios
Scherrer
a,
Lúcia
Porto
Fonseca
de
Castro
b,
Vanessa
Barreto
Rocha
a,∗e
Leonardo
Pacheco
aaAmbulatóriodeDermatologia,HospitaldasClínicas,UniversidadeFederaldeMinasGerais,BeloHorizonte,MG,Brasil
bDepartamentodeAnatomiaPatológicaeMedicinaLegal,UniversidadeFederaldeMinasGerais,BeloHorizonte,MG,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem9denovembrode2013 Aceitoem12dejunhode2014
Palavras-chave: Doenc¸adeBehc¸et Técnicaseprocedimentos diagnósticos
Vasculite
r
e
s
u
m
o
Adoenc¸adeBehc¸etéumadoenc¸amultissistêmicaqueconsistedediferentescombinac¸ões demanifestac¸õesoculares,mucocutâneas,neurológicas,cardiovasculares,gastrintestinais eoutras.Seudiagnósticosefundamentaemcritériosclínicos,emqueotestedapatergia positivorecebeumponto.Apresenta-seumasériedecasoscom26pacientessuspeitos, tendootestedapatergiadapelesidorealizadoem23deles.Osresultadosforam avalia-dosem48horas,tendosidoconsideradoscomonegativosdiantedaausênciadepápulae positivosnapresenc¸adepápulaoupústula.Osresultadospositivosforamdivididospelo tamanhodapápulaeefetuou-seumadermatoscopiaparamedireobservarseusaspectos clínicos.Apósasleituras,foirealizadaumabiópsia,comanotac¸ãodosaspectos histopato-lógicos.Otestefoinegativoem2(8,7%)epositivoem21(91,3%)pacientes.Apresentam-se osresultadosearevisãodaliteratura.
©2014ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
The
dermatoscopy
in
the
skin
pathergy
testing:
case
series
in
patients
with
suspected
Behc¸et’s
Disease
Keywords: Behc¸etdisease Diagnostictechniques andprocedures Vasculitis
a
b
s
t
r
a
c
t
Behc¸et’sdiseaseisamultisystemicdiseaseconsistingofavaryingcombinationofocular, mucocutaneous,neurologic,cardiovascular,gastrointestinalandothermanifestations.Its diagnosisisbasedonclinicalcriteria,inwhichapositivepathergytestscores1.Acaseseries with26suspectedpatientsispresented,andtheskinpathergytestwasperformedin23. Theresultswerereadin48hours,andtheywereconsiderednegativewhenwithoutpapule, andpositivewithapapuleor pustule.Positiveresultsweredividedbypapulesize,and dermatoscopywasdonetomeasureandobserveitsclinicalaspects.Afterthereadings,a
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](V.B.Rocha).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.06.003
biopsywasperformed,withannotationofhistopathologicalaspects.Thetestwasnegative in2(8.7%)andpositivein21(91.3%)patients.Theresultsandtheliteraturerevieware presented.
©2014ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Adoenc¸adeBehc¸et(DB)estáclassificadaentreasvasculites.1
Foi inicialmente definida como uma tríade de estomatite aftosarecorrente,aftasgenitaiseuveíterecidivanteem1937 porHulusiBehc¸et.Éconsideradaumadoenc¸amultissistêmica queconsistedeumacombinac¸ãovariáveldemanifestac¸ões oculares,mucocutâneas,neurológicas,cardiovasculares, gas-trintestinais,eoutras.2–7
Seu diagnóstico se fundamenta em critérios clínicos. Osnovos critérios internacionaispara aDoenc¸a de Behc¸et encontram-seentreos maisrecentementerevistos.O diag-nósticodeDBsecompõedeumasomadetrêsoumaispontos, deacordocomumsistemadepontuac¸ão.Otestedapatergia positivorecebe1ponto(tabela1).8
Patergiaéumahiper-reatividadedapeleemseguidaaum traumacomagulha.Essefenômenofoidescritopelaprimeira vezem1937eéconsideradopatognomônico,emborapossa serobservadoemcasosdepiodermagangrenoso,eritema ele-vatumdiutinumedeoutrasdermatosesneutrofílicas,comoa síndromedeSweeteasíndromedaalc¸acega.9Foirelatadoque
cercade8%depacientescomdoenc¸aintestinalinflamatória exibemessefenômeno.10
Apesar de sua elevada especificidade, a resposta cutâ-neapatérgicatemsensibilidadevariávelereprodutibilidade inconstante,oquelimitaseuuso.Independentementedisto,
o fenômeno é usado em muitos conjuntos de critérios de
classificac¸ão/diagnóstico.1,9,11,12
Métodos
Estruturamosumasériedecasoscom26pacientescom
sus-peita de DB(23 mulherese três homens) encaminhados a
Tabela1–Critériosinternacionaisrevisados paradoenc¸adeBehc¸et
Critério Escore(ponto)
Aftosaoral 1
Manifestac¸õescutâneas(lesõessemelhantes aoeritemanodoso,lesõespapulopustulosas oupseudofoliculite,nódulosacneiformes)
1
Lesõesvasculares(trombosevenosaearterial, aneurisma)
1
Fenômenodapatergia(teste) 1
Aftosagenital 2
Lesõesoculares 2
Doenc¸adeBehc¸et,trêsoumaispontos.
umaclínicaparticularparaseremtestadosparafenômenoda patergia.
Dos26encaminhados,otestedapatergiafoirealizadoem 23pacientes,vistoquetrês(doishomenseumamulher),já com diagnóstico estabelecidode DB,não concordaram em sertestados.Oitopacientesnãoapresentavamatividade da doenc¸a(presenc¸adesintomasousinais)duranteoteste, con-trastandocom15queexibiamatividade.Porocasiãodoteste, cincopacientesestavamemtratamento(recebendomenosde 20mgdeprednisona).
Cadapacientetestado sofreuseispicadasdeagulha21G descartávelporviaintradérmicanomesmopontonapeledo antebrac¸o,após alimpezadolocalcomswabembebidoem etanol70%.Quarentaeoitohorasapós,osresultadosforam lidospelomesmoobservador.
Osresultadosforamconsideradosnegativossenão hou-vesse pápula e apenas a marca de agulha ou eritema; e positivossehouvesseformac¸ãodepápulaoupústulacercada poreritema.Adermatoscopiafoirealizadacomoobjetivode medirareac¸ãoeobservarseusaspectosclínicos.
Depoisdasleituras,foiobtidaumabiópsia(colorac¸ãopor hematoxilina-eosina–HE).Emalgunscasos,foiutilizadomais deumpontodemúltiplaspunc¸ões(doistestescutâneos)para escolhadamaiorpápulaparabiópsia.
Resultados
Entreos pacientes,23eram mulherese3homens.Aidade varioude11a72anos(média±DP;33,11±14,73anos).
Todosospacientes(100%)exibiamlesõesorais;emseguida, lesões genitais, observadas em 12 (46,1%), lesões oculares em10(38,5%),lesõesdepeleem10(38,5%),eenvolvimento articulareneurológicoem13(50%)edois(7,7%)pacientes, respectivamente(tabela2).
O testeda patergia foi negativoem dois pacientes com DB(8,7%)epositivoem21(91,3%).Entreostestespositivos, quatro(17,4%)mediam<1mm, 16(69,5%)mediamentre 1-2mmeum(4,3%)media>2mm.Estesresultadosnãoforam correlacionadoscomaatividadeouotratamentodadoenc¸a.
Tabela2–Manifestac¸õesclínicasem26pacientes sobsuspeitadeDB
Manifestac¸ãoclínica Númeroabsoluto(%)
Oral 26(100)
Genital 12(46)
Ocular 10(38)
Cutânea 12(46)
Artrítica 13(50)
Tabela3–VariantesanalisadasnoTCPrealizadoem23pacientes:diâmetro,dermatoscopia,histopatologia,presenc¸ade tratamentonomomentodoteste
Patergia Histopatologia Tratamento
porocasião doteste
Negativo Positivo–Diâmetro dapápula
Dermatoscopia
McaAGU <1mm 1-2mm >2mm Pap/pus Pap/crost Mcaagu Infinfperiv Fibrina Extreritr Infinfinters Outros Com Sem
2 4 16 1 15 6 2 19 16 13 10 43 5 18
Pap/pust,pápula/pústula; Pap/crost, pápula/crosta;Mca agu, marca daagulha;Infinfperiv, infiltrac¸ão inflamatóriaperivascular;Fibrina, deposic¸ãodematerialfibrinóide;Extreritr,extravasamentodeeritrócitos;Infinfinters,infiltrac¸ãoinflamatóriaintersticial.
Presenc¸adeneutrófilosoueosinófilos:microabscessos,leucocitoclasia,edema,necrose,detritosnucleares,vasculiteelesãovascular.
Adermatoscopiareveloumarcasdeagulhaeumleveeritema nostestesnegativos(2pacientes)epápula/pústulaoulesões exulcerocrostosascircundadasporumaáreaeritematosae/ou edemaciadanostestespositivos(21pacientes)(tabela3).Este foiuminstrumentoválido,sobretudoparamensurare exami-narosaspectosinflamatóriosdaspequenaslesões(<2mm).
Afigura1ilustraoaspectodermatoscópicodeumtesteda
patergia.
Osprincipais achados histopatológicosdos23 pacientes biopsiados foram: infiltrac¸ão perivascular inflamatória em 19 (82,6%), deposic¸ãode material fibrinóide em16 (69,5%), extravasamentodeeritrócitosem13(56,5%)einfiltrado infla-matóriointersticialem10(43,5%)pacientes.Outrasalterac¸ões detectadas foram: presenc¸a de neutrófilos ou eosinófilos, microabscessos, leucocitoclasia, edema, necrose, detritos nucleares,vasculiteedanosdasparedesvasculares(tabela3). Após o teste, o diagnóstico final foi:20 pacientes (77%) cumpriamoscritériosdoInternationalStudyGroup(ISG)para odiagnósticodeDB(tabela1)eseis(23%)quenãoofizeram, foramclassificadoscomosobsuspeitadeDB.
Discussão
Apatergiapositivasesituaentreoscritériosparao diagnós-ticodeDB.Portanto,oestudodestefenômenoéimportante,
Figura1–Aspectodermatoscópicodeumtestedapatergia.
nãosóparaestabelecerodiagnóstico,mastambémpara com-preenderadoenc¸a.
Emborasuaetiologiaaindasejadesconhecida,adisfunc¸ão endotelialéumacaracterísticasalienteemDB.A trombomo-dulina(TM)éumreceptorligadoàmembrana detrombina nascélulasendoteliaisvasculares,queativaaproteínaCe inativaatrombina.TMéreguladanegativamentepor citoci-nas inflamatórias,conduzindo aumestadopró-coagulante do endotélio. TM também é expressa pelos queratinócitos espinhosos.AltosníveissanguíneosdeTMexibiramrobusta correlac¸ão com testecutâneo para patergia (TCP) positivo, sugerindoqueestadeterminac¸ão podeserumaalternativa paraoTCP.8,11
TCPs positivos têm sido relatados em grande freqüên-ciapelamaioria dospaísesaolongoda Rotada Seda,mas a sensibilidade está declinando com o passar dotempo.1,9
Em um estudo recente, a sensibilidade do fenômeno da
patergia diminuiu gradualmente em pacientes iranianos,
de 64,2% para 35,8%, e a razão para tal permanece
obs-cura; noentanto,aespecificidadeaumentoude86,6% para 98,4%. Portanto, as probabilidades de obter umteste posi-tivo diminuíram, eum testepositivo équase sinônimode DB, comuma probabilidadede 98,4% (especificidade).9 Um
estudorecentementepublicado,quetratoudoimpactodeum TCP positivono desempenhodosconjuntos decritérios de classificac¸ão/diagnóstico paraDB,revelouque,semoteste, asensibilidadedamaioriadestesconjuntosdiminuiem1,9 até35%.Poroutrolado,aespecificidademelhoraem0,1-4,7%. No geral, os conjuntos de critérios revelam perda de pre-cisão, demonstrandoqueesteparâmetroénecessário para aumentaro poderdoscritériosde classificac¸ão/diagnóstico existentes.12
Desconhecemos os mecanismos subjacentes à patergia.
Aparentemente, a lesão cutâneacausada pelas picadas de agulhanapeledopacientedesencadeiaumaresposta infla-matóriacutâneaqueémaisproeminenteeextensadoque a observada na pelenormal. Sugere-se queuma liberac¸ão aumentadaeaberrantedecitocinaspelosqueratinócitosou
por outras células da epiderme ou da derme resulta em
infiltrac¸ãoperivascular,oqueéobservadonabiópsiadapele.8
Ofenômenodapatergiafoidetectadocommaior freqüên-ciaempacientesHLA-B51,especialmenteemalgunspaíses.1,8
O antebrac¸o é o local mais frequentemente
posi-tivo, sendo geralmente escolhido para a realizac¸ão do
Alguns estudos demonstraram que o uso de uma agu-lha romba re-utilizável esterilizada aumenta a freqüência eaintensidade doTCP.A introduc¸ãode agulhas descartá-veis causou diminuic¸ão no teste. A patergia também está relacionadaao diâmetro da agulha. O uso de agulhas20G descartáveisresultouemTCPpositivosem62,5%,maso resul-tadocaiupara35,8%comautilizac¸ãodeagulhas26G.Outros autoresrecomendamotestecomumaagulha25Gou21G inse-ridaporviaintradérmica,perpendicularoudiagonalmenteà pele.1,6,8,9,12–14
Portanto,aintensidadedareac¸ãofoimaisimportantecom ousodeagulhasmaiscalibrosas(20G).Ainjec¸ãofisiológica intracutânea,ummétodousadoporalgunsinvestigadores,foi amenossensível.8
Não háconsensocom relac¸ãoao número necessáriode puncturas de agulha. Alguns estudos utilizaram múltiplas picadas,queéconsideradoimportanteparaaumentaro per-centualdepositivosdeumTCP;jáoutrosusaramapenasuma ouduaspicadas.1,3,8,9,13,14
Namaioriadasvezes,osinvestigadoresfizeramaleitura 24-48horasapós oteste,que éconsideradopositivo sefor observadaumapápulaeritematosa>2mmdediâmetro, ou umapústula.Outrosautoresrelataram resultadospositivos comamerapresenc¸adeumapápulaoupústula,semmenc¸ão doseutamanho. Assim,a percentagemdetestespositivos diferedeumestudoparaoutro,nãosóporcausadefatores étnicos,mastambémporesteúltimomotivo.1,3,5,6,8,9,13,14
Comoobjetivodeinvestigarasreac¸ões,osresultadosdo TCPforamdivididoscombasenotamanhodapápula;euma biópsiafoiobtidamesmonoscasosemqueapápulamedia
menosdoque2mmdediâmetro
Amaiorfrequênciafoiobservadaentre1-2mm,tendosido baixaafrequêncianadetecc¸ãodetestesmaioresdoque2mm (4,3%).
Poroutrolado,osexameshistológicosrevelaramaspectos
importantes,mesmoquandoostamanhoserammenoresdo
que1mm.Poressarazão,todososresultadoscompresenc¸a deumapápulaforamconsideradospositivos.Emumestudo realizadonoBrasil,91,6%de24pacientestiveramTCP nega-tivo,masahistopatologiadolocaldotestedapatergiarevelou aspectosinflamatóriosem83,3%doscasos.13
Apesar de alguns autores não recomendarem a biópsia
do TCP, fizemos o exame histopatológico, pois, de acordo
com nossos resultados, esse exame confirmou o processo
inflamatório, demonstrando resultados importantes para
complementac¸ãodoteste.8,13
Ofenômenodapatergianãoéconstanteduranteocurso dadoenc¸a.Ocasionalmente,ograudepositividadepodese correlacionarcomaatividadedadoenc¸a.1,2,12Osrelatosnão
confirmamarelac¸ãoentrepatergiaemanifestac¸õesclínicas, havendonecessidadedeestudoslongitudinaisparao estabe-lecimentodessahipótese.2,12
Háclarascontrovérsiascomrelac¸ãoaosachados histopa-tológicos doTCP,umavezquesuametodologia évariável, eo testeéavaliadoapósdiferentes lapsosdetempo.Além disso,umestudocomparouasavaliac¸õeshistopatológicase clínicas,tendoconcluídoqueainvestigac¸ãohistopatológica nãofoimaissensíveldoqueaobservac¸ãoclínica,masnesta sérieotestefoiconsideradopositivosemedissemaisdoque 2mm.2,8,13
Emnossasérie,foidescritaumavariedadedeachados his-topatológicos,masainfiltrac¸ãoperivasculareadeposic¸ãode materialfibrinóideforamosmaisfreqüentes,confirmandoa literatura.
Opadrãodeexpressãodemoléculasdeadesãonareac¸ão depatergiasugeriuqueumalesãoepidérmicadiretaseriaa causadainflamac¸ãocutânea.Podeocorrerodesenvolvimento deumafaseintensadeinduc¸ãodeinflamac¸ãocutânea inde-pendentedeantígeno,medianteoaumentodaliberac¸ãode citocinas pelos queratinócitos,que,maistarde,poderiaser amplificadapeloefeitodainfiltrac¸ãodecélulas mononucle-aresativadas.
Alémdisso,oquadroimunohistológicodareac¸ãode pater-giasugeriuumarespostaimunemediadaporcélulas.
Fatoresétnicoseametodologiatransversaldosvários estu-dosrealizadosemdiversospaísestambémpodeminfluenciar osachadoshistopatológicos.2,8,13
Porvezes,ainflamac¸ãocutânea–devidoàlesãoda epi-dermeprovocadapelasperfurac¸õescomaagulha–étãoleve que o TCP éconsiderado negativo.No entanto, quandoas reac¸õessãoobservadasmaisatentamente,tantopela derma-toscopiacomopelahistopatologia,eemconsequênciamesmo aslesõesdiminutassãoconsideradospositivas,conformefoi descritoemnossoestudo,ocorreaumentodafreqüênciade TCPs positivos.Portanto, estaalta freqüênciafoi detectada devidoàmetodologiaaplicada,quevalorizouotamanhoeos achadoshistopatológicosdasreac¸ões.
Apesar dascontrovérsias nametodologiado TCP,faz-se necessáriooestabelecimentodediretrizesparasuarealizac¸ão, umavezqueotesteémuitoimportanteparaodiagnósticoda DB.
Nãoforamencontradosestudosusandodermatoscopiano TCP.
Emconclusão,osestudosdermatoscópicose histopatológi-cosnolocaldaspunc¸ões,realizados48horasapósotestedas puncturas,sãoaltamenterecomendadosparaainvestigac¸ão depacientessobsuspeitadeDB,umavezquetais procedi-mentospodemrevelarevidênciasdeinflamac¸ão,mesmonas lesõesmenores.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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