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A procalcitonina pode ser um marcador de diagnóstico de infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter em crianças?.

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Academic year: 2017

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ARTIGO

ORIGINAL

Can

procalcitonin

be

a

diagnostic

marker

for

catheter-related

blood

stream

infection

in

children?

Yasemin

Ozsurekci

a,

,

Kamile

Oktay

Arıkan

a

,

Cihangül

Bayhan

a

,

Eda

Karada˘

g-Öncel

a

,

Ahmet

Emre

Aycan

a

,

Venhar

Gürbüz

a

,

Güls

¸en

Hasc

¸elik

b

e

Mehmet

Ceyhan

a

aDepartamentoPediátricodeDoenc¸asInfecciosas,FaculdadedeMedicina,HacettepeUniversity,Ancara,Turquia bDepartamentodeMicrobiologia,FaculdadedeMedicina,HacettepeUniversity,Ancara,Turquia

Recebidoem12deagostode2015;aceitoem4denovembrode2015

KEYWORDS

Biomarkers; Bloodstream infection; Children;

C-reactiveprotein; Procalcitonin

Abstract

Objective: Thepotentialroleofprocalcitonin(PCT)inthediagnosisofcatheter-related blo-odstreaminfection(CRBSIs)isstillunclearandrequiresfurtherresearch.Thediagnosticvalue ofserumPCTforthediagnosisofCRBSIinchildrenisevaluatedhere.

Method: ThisstudywasconductedbetweenOctober2013andNovember2014,andincluded patientswithsuspectedCRBSIfrom1monthto18yearsofagewhowerefebrile,withnofocusof infection,andhadacentralvenouscatheter.LevelsofPCTandotherserummarkerswere mea-sured,andtheirutilityasCRBSImarkerswasassessed.Additionally,theclinicalperformance ofanew,automated,rapid,andquantitativeassayforthedetectionofPCTwastested.

Results: Amongthe49patients,24werediagnosedwithCRBSI.ThePCT-KryptorandPCT-RTA valuesweresignificantlyhigherinprovenCRBSIcomparedtothoseinunprovenCRBSI(p=0.03 andp=0.03,respectively).TherewerenodifferencesinwhitebloodcellcountandC-reactive protein(CRP)levelsbetweenprovenCRBSIandunprovenCRBSI.Amongthe24patientswith CRBSI,CRPwassignificantlyhigheramongthosewithGram-negativebacterialinfectionthanin thosewithGram-positivebacterialinfections.PCT-Kryptorwasalsosignificantlyhigheramong patients with Gram-negative bacterial infectionthan inthose withGram-positive bacterial infections(p=0.01andp=0.02,respectively).

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.11.004

Comocitaresteartigo:OzsurekciY,OktayArıkanK,BayhanC,Karada˘g-ÖncelE,EmreAycanA,GürbüzV,etal.Canprocalcitoninbea diagnosticmarkerforcatheter-relatedbloodstreaminfectioninchildren?JPediatr(RioJ).2016;92:414---20.

Autorparacorrespondência.

E-mail:yas.oguz99@yahoo.com(Y.Ozsurekci).

(2)

Conclusions: TheauthorssuggestthatPCTcouldbeahelpfulrapiddiagnosticmarkerinchildren withsuspectedCRBSIs.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradePediatria.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Biomarcadores; Infecc¸ãodacorrente sanguínea;

Crianc¸as;

ProteínaCreativa; Procalcitonina

Aprocalcitoninapodeserummarcadordediagnósticodeinfecc¸õesdecorrente sanguínearelacionadasacateteremcrianc¸as?

Resumo

Objetivo: Opossívelpapel daprocalcitonina (PCT)nodiagnóstico deinfecc¸õesde corrente sanguínearelacionadasacateter(ICSRCs)aindanãoestáclaroeprecisasermaispesquisado. Ovalordiagnóstico daPCT séricaparaodiagnóstico deICSRCemcrianc¸aséavaliadoneste estudo.

Método: Esteestudofoifeitoentreoutubrode2013enovembrode2014eincluiupacientes comsuspeitadeICSRCdeummêsa18anosqueestavamfebris,nãotinhamfocodeinfecc¸ão e tinhamcateter venosocentral. Foram medidosos níveis de PCT ede outrosmarcadores séricos,cujautilidadecomomarcadoresdeICSRCfoiavaliada.Adicionalmente,foitestadoo desempenhoclínicodeumnovoensaioquantitativoautomatizadoerápidoparaadetecc¸ãode PCT.

Resultados: Dentre49 pacientes, 24 foram diagnosticados comICSRC. Os valores de PCT--KryptorePCT-RTAforamsignificativamentemaioresemICSRCscomprovadasdoqueemICSRCs nãocomprovadas(p=0,03ep=0,03,respectivamente).Nãohouvediferenc¸anacontagemde glóbulosbrancosenosníveisdeproteínaCreativa(PCR)entreICSRCscomprovadaseICSRCs nãocomprovadas.Dentreos24pacientescomICSRC,aPCRerasignificativamentemaiorentre aquelescominfecc¸ãobacterianagram-negativadoquenaquelescominfecc¸ãobacteriana gram--positiva.OPCT-Kryptortambémfoisignificativamentemaiorentrepacientescominfecc¸ãopor bactériasgram-negativasdoquenaquelescominfecc¸ãoporbactériasgram-positivas(p=0,01 ep=0,02,respectivamente).

Conclusões: SugerimosqueaPCTpodeserummarcadordediagnósticorápidoútilemcrianc¸as comsuspeitadeICSRCs.

©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Cateteres venosos centrais (CVCs) normalmente são usa-dos para administrar fluidos intravenosos, medicamentos, hemoderivadosefluidos denutric¸ãoparenteral,monitorar o estadohemodinâmico e fazera hemodiálise.1 Infecc¸ões

decorrentesanguínearelacionadasa cateter(ICSRCs) são a principal causa da sepse hospitalar, incluindo a sepse neonatal,2 e estão relacionadas a morbidez, mortalidade

e custos hospitalares.1,3 O diagnóstico precoce de ICSRCs

e o tratamento adequado poderão reduzir a morbidez e amortalidaderelacionadas.4,5 Oscritérioslaboratoriaisde

diagnósticodeICSRCssãoprecisos;contudo,asdiferenc¸as nasdefinic¸õesenasmetodologiasentreváriosestudos difi-cultaramacomparac¸ãoderesultados.1,6Aconfirmac¸ãode

ICSRCs exige a identificac¸ão de micro-organismos do san-gueedepontasdecateteres.Apesardeahemoculturaser o melhor métodopara o diagnósticode infecc¸õesda cor-rentesanguínea,osresultados doteste nãoficamprontos rapidamente. Além disso, apenas 15%-25% das pontas de CVCsquechegamaolaboratóriodemicrobiologia apresen-tamresultadopositivoparaculturas.Adicionalmente,nem todasasICSRCsexigema retiradadocateter.7,8 Portanto,

odiagnósticodeICSRCspormeiodemétodos conservado-res (sema retiradado cateter) parece mais razoável em ambientesclínicosparaevitararemoc¸ãodesnecessáriado catetervasculareousoexcessivodeantibióticos.9

Como a remoc¸ão desses dispositivos normalmente é desafiadora,aICSRCdeveserconfirmada parase diferen-ciardehemoculturascontaminadas,colonizac¸ãodocateter seminfecc¸ãodacorrentesanguíneaconcomitanteoufebre causada por outra fonte. Vários métodos foram usados anteriormenteparadiagnosticarICSRCssemaremoc¸ãodo cateter.1 Biomarcadores precoces e estabelecidos

pode-rãoserúteisnodiagnóstico,prognósticoemonitoramento da resposta à terapia.10 Biomarcadores comumente

usa-dos, como glóbulos brancos (GBs) ou proteína C reativa (PCR),nãotêmaespecificidadeadequadaparaodiagnóstico de infecc¸ões bacterianas.9 A procalcitonina (PCT) sérica,

umpolipeptídeode116aminoácidos,surgiurecentemente comobiomarcadordodiagnósticodeváriasinfecc¸ões bac-terianas. Descobriu-se que a PCT tem maior precisão de diagnósticoemcomparac¸ãocomoutrosparâmetros labora-toriaiscomumenteusados,comoGBePRC.11---13Descobriu-se

(3)

sofremdeinfecc¸õesgraves,principalmenteasepse.14,15No

melhordenossoconhecimento,apenasalgunsestudos ava-liaramalógicaentreosníveisdePCTnodiagnósticopreciso deICSRCs,16,17principalmenteemcrianc¸as.

Assim,esteestudovisouaavaliaraprecisãodaPCTno diagnósticodeICSRCsemcrianc¸as.Alémdisso,tambémfoi examinadoodesempenhoclínicodeumnovoensaio quan-titativoautomatizadoerápido.

Materiais

e

métodos

Esteestudofoifeitoentreoutubrode2013enovembrode 2014empacientescomsuspeitaclínicadeICSRCeelegíveis parainclusão. Pacientes entre ummês e 18 anos, febris, semfocodeinfecc¸ãoequetinhamumcatetervenoso cen-tralforamincluídosnoestudoAinvestigac¸ãofoianalisadae aprovadapelocomitêdeéticadoHospitalMaternidade Uni-versitárioZekai TahirBurak, Ministérioda Saúde,Ancara, Turquia.

Asuspeita clínicade ICSRCtevecomo baseo acometi-mentodasseguintescaracterísticassugestivasdeinfecc¸ão: a)manifestac¸õesclínicasdeinfecc¸ão(febre,calafriose/ou hipotensão),b)catetervenosocentralinstaladohaviamais de48horasec)nenhumaoutrafonteevidentedeinfecc¸ão.1

Emcaso desuspeita deICSRC,foramobtidasamostrasde sangue pareadas do cateter e de uma veia periférica, as quaisforamsubmetidasaotestedecultura.1

Segundo diretrizes publicadasanteriormente, um diag-nósticodefinitivodeICSRCexigequetantooisolamentodo mesmoorganismodahemoculturaperiféricaedaculturada pontadocateterquantoaculturapositivadocubodo cate-teredosanguedaveiaperiféricaatendamaoscritériosde ICSRC.1,16

Ospacientescomqualquerinfecc¸ãoativaquenãoICSRC ouaqueles quemostraramnegatividade dacultura apesar dasuspeitade ICSRCforamexcluídos (13).Casoum paci-entetivessetidomaisdeumepisódiodesuspeitadeICSRC duranteoperíododoestudo,apenasoprimeiroepisódiofoi incluído.

Para fins de monitoramento, os pacientes com ICSRC comprovada foram categorizados em dois subgrupos, a depender do controle de infecc¸ões: a) Controlada, paci-entes com infecc¸ão controlada (n=20), definida como melhoriaclínicaemicrobiológicaeb)Nãocontrolada, paci-entescom infecc¸ão nãocontrolada (n=4), definida como bacteremia persistente (o mesmo patógeno responsável peloepisódio 1 foicultivado 72horas após a remoc¸ão do cateterou72horasapósoiníciodotratamentoadequado), superinfecc¸ão (ICSRC devido a outro patógeno durante o períododaterapia)ouóbitorelacionadoaICSRC.16 A

mor-talidadefoidefinidacomorelacionadaàICSRCcasooóbito tivesseocorridonosprimeiros28diasdesuspeitadeICSRC. Asamostrasdesangueforamavaliadasparaverificaros quadros hematológico e bioquímico de rotina, bem como osníveis dePCT e PCR. Osníveis dePCT foram determi-nadoscomoanalisador deimunoensaiocompactoBrahms Kryptor® (Thermofisher, Hennigsdorf, Alemanha) e o dis-positivodemedic¸ãodeprocalcitoninaRTA® (RTA,Kocaeli, Turquia) simultaneamente. Ambos os ensaios exigiram no mínimo80␮Ldesoroe forampositivosem caso deníveis

dePCTsuperioresa0,5ng/mL,deacordocomasinstruc¸ões

dofabricante.Preferencialmente,foramusadasamostrasde sorofresconasmedic¸ões.Contudo,casonãofossemusadas nomesmodia,asamostraseramcongeladasa-20◦C.

Análiseestatística

Osdadosforamanalisadoscomaversão19.0doSPSS(SPSS, Inc.,Chicago,EUA).Asestatísticasdescritivasforamusadas para resumir as características básicas dos participantes, incluindo médias,desvios padrão(DPs),medianase inter-valosinterquartisdevariáveiscontínuasedistribuic¸õesde frequênciadevariáveiscategóricas.Paracompararas carac-terísticas básicas de acordo com a ocorrência de ICSRC, foi usado o teste qui-quadrado de variáveis categóricas. A normalidade de variáveis quantitativas foi medida pelo testede Kolmogorov-Smirnov.Para asvariáveiscontínuas, foiusadootestetdegruposindependentesdevariáveiscom distribuic¸ãonormalouotestenãoparamétricoUde Mann--Whitney, sea suposic¸ão denormalidade fosse violada. A áreasobacurvadecaracterísticasdeoperac¸ãodoreceptor (ROC)foicalculadaparaavaliarasignificânciado diagnós-ticoeprognósticodosparâmetrostestados.Osdadosforam expressoscomo áreasob ascurvas ROCcomintervalos de confianc¸a (ICs)de95%. Oíndice deYouden(nível máximo desensibilidade+nívelmáximodeespecificidade)foiusado paraencontrarospontosdecorteideais.Foramcalculados asensibilidade,aespecificidade,ovalorpreditivopositivo (VPP)eovalorpreditivonegativo(VPN).As concordâncias dos valores de PCT entre os dois dispositivos PCT foram determinadaspelocoeficienteKappadeCohen.Emtodasas análises,osvaloresdepbicaudais<0,05foramconsiderados estatisticamentesignificativos.

Resultados

Característicasdapopulac¸ãoestudada

A suspeitaclínica deICSRC foi observadaem 62 crianc¸as, quenãomostraramumafonteopcionalóbviaparainfecc¸ão. A cultura microbiológica de urina, bem como o raio-X de tórax, foi negativa. Foram excluídas 13 crianc¸as com infecc¸ãoquenãoICSRCduranteainternac¸ão.Dos49 pacien-tesrestantes,25(51%)provaramnãosofrerdeICSRC(ICSRC não comprovada) e 24 (49%) foram positivos para ICSRC (ICSRCcomprovada).

(4)

Tabela1 Característicasdemográficaseclínicasdospacientes

ICSRCcomprovada(n=24) ICSRCnãocomprovada(n=25) p

Idade[mês;média±DP(Mín.-Máx.)] 67,2±71,7(3,0-252,0) 78,2±63,1(2,0-245,0) 0,24a

Sexo 0,14b

Feminino[n◦(%)] 11(45,8) 6(24)

Masculino[n◦(%)] 13(54,2) 19(76)

Diagnósticobásiconainternac¸ão 0,39b

Hematológico[n◦(%)] 12(50) 15(60)

Nefrológico[n◦(%)] 4(16,7) 1(4,0)

Imunológico[n◦(%)] 2(8,3) 2(8,0)

Gastroenterológico[n◦ (%)] 3(12,5) 1(4,0)

Outro[n◦(%)] 3(12,5) 6(24,0)

ContagemdeGB[103/

L;mediana(IIQ)] 5,20(0,9-13,0) 1,7(0,8-5,4) 0,17c Plaquetas[103/

L;mediana(IIQ)] 118,0(43,0-237,2) 111,0(22,0-214,5) 0,83c PCR[mg/dL;mediana(IIQ)] 5,63(1,17-12,45) 2,10(0,73-8,5) 0,33c

PCTKryptor[ng/mL;mediana(IIQ)] 1,77(0,30-4,96) 0,28(0,17-0,68) 0,03c,d

PCTRTA[ng/mL;mediana(IIQ)] 1,76(0,71-3,13) 0,57(0,26-1,00) 0,03c,d

Mortalidade[n(%)] 2(8,3) 0(0) N/A

GB,glóbulosbrancos;PCR,proteínaCreativa;PCT,procalcitonina;IIQ,intervalointerquartil;ICSRC,infecc¸ãodecorrentesanguínea

relacionadaacateter;N/A,nãoaplicável;DP,desviospadrão.

a TestetdeStudent.

b Qui-quadrado.

c TestedeMann-Whitney.

d Diferenc¸aestatisticamentesignificativa.

agudaoutumoresdosistemanervosocentral(p.ex., epen-diromas,tumorneuroectodérmicoprimitivo)(tabela1).

Dentreos24pacientescomICSRCprovada,12(50%) mos-traram bacteremia gram-positiva, 10 (41,7%) bacteremia gram-negativa e dois (8,3%) candidemia. Os micro--organismos considerados responsáveis pela ICSRC foram Staphylococcus epidermidis (n=7), Klebsiella pneumo-niae(n=4),Escherichia coli(n=3),Staphylococcusaureus (n=2), Staphylococcus haemolyticus (n=2), Pseudomonas aeruginosa (n=1), Klebsiella oxytoca (n=1), Acinetobac-terbaumannii(n=1),Enterococcusfaecalis(n=1),Candida parapsilosis (n=1) e Candida lusiteniae (n=1). O grupo depacientescomumainfecc¸ãonãocontroladaincluiuum combacteremiapersistente,umcomsuperinfecc¸ãoe dois que faleceram devido à ICSRC. Os patógenos isolados de pacientes com infecc¸ão não controladaforam organismos gram-negativos,incluindo Escherichiacoli(n=1) e Klebsi-ellaoxytoca(n=1)(responsávelpeloóbito);osorganismos gram-positivosincluíramStaphylococcusepidermidis(n=1) eStaphylococcusaureus(n=1).

OsvaloresdePCT-KryptorePCT-RTAforam significativa-mentemaioresempacientescomICSRCcomprovadadoque naquelescomICSRCnãocomprovada(p=0,03ep=0,03, res-pectivamente).OspacientescomICSRCnãoapresentaram aumento significativonos valores de PCR em comparac¸ão compacientessemICSRC(p=0,33)(tabela1).Adistribuic¸ão dosvaloresdePCTePCR deacordocomogrupode paci-enteséapresentadanafigura1.Entreos24pacientescom ICSRC,aPCRerasignificativamentemaiorentrepacientes cominfecc¸ãobacterianagram-negativa(12,30[5,65-32,57]) doqueempacientescominfecc¸ãobacterianagram-positiva (2,33 [0,40-9,15], p=0,01). O PCT-Kryptor também foi significativamentemaiorentrepacientescominfecc¸ão bac-terianagram-negativa(4,40[1,69-19,22])doquenaqueles

com infecc¸ão bacteriana gram-positiva (0,32 [0,08-2,10], p=0,02). Entre os 24 pacientes com ICSRC, aqueles com infecc¸ãonãocontroladanãoapresentaramaumentos signifi-cativosdePCT-Kryptor,PCT-RTAePCRemcomparac¸ãocom pacientescom infecc¸ão controlada(p=0,91; 0,48 e 0,14, respectivamente).AconcordânciadosvaloresdePCTentre osdispositivos PCT-Kryptore PCT-RTA foi considerada um grauintermediário(Kappa:0,548).

As áreas sob as curvas ROC no diagnóstico de ICSRC foram0,684 (IC de 95%, 0,526-0,843; p=0,03) para PCT--RTA(melhor pontodecorte: 1,18 ng/mL)e 0,683 (ICde 95%,0,525-0,842;p=0,03)paraPCT-Kryptor(melhorponto decorte:0,86ng/mL;figura 2).AáreasobascurvasROC nodiagnósticodeICSRCfoi0,581(ICde95%,0,417-0,745; p=0,33)paraPCR.Asensibilidade,especificidade,VPP,VPN eaprecisãodePCT-RTAforam0,71;0,80;0,77;0,74e0,75, respectivamente.Asensibilidade,especificidade,VPP,VPN eaprecisãodePCT-Kryptorforam0,66;0,84;0,80;0,72e 0,75,respectivamente.

Discussão

Osatuaismétodos de diagnósticode ICSRCslevam tempo maioretêmcomobasetécnicasdeculturaqueexigem24-48 horasparaconfirmarodiagnóstico.Portanto,osparâmetros quediferenciamde formaprecisaICSRCdenãoICSRC em umestágioinicialsãoimportantes.17Nopresenteestudo,a

(5)

70 90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 60

50

40

30

20

10

Sim Não

Sim Não

Sim Não

ICSRC

ICSRC ICSRC

PCT Kryptor (ng/mL) PCT RTA (ng/mL)

PCR (mg/dl)

0

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Figura1 Distribuic¸ãodeprocalcitonina(PCT)eproteínaCreativa(PCR)deacordocomosgruposdeestudo. ICSRC,infecc¸ãodecorrentesanguínearelacionadaacateter.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

0,0 0,2 0,4 0,6

PCT_Kryptor PCT_RTA Linha de referência 1 - especificidade

Curva ROC

Sensibilidade

0,8 1,0

Figura2 Curvascaracterísticasdeoperac¸ãodoreceptorda procalcitonina (PCT) e da proteína C reativa (PCR) para a detecc¸ãodeinfecc¸ãodecorrentesanguínearelacionadaa cate-ter(ICSRC).

A especificidade do teste foi de 0,84 e o resultado posi-tivoem qualquerpacientepoderáserusadopararemover CVCsimediatamente.OensaiodeRTA-PCTapresentouuma concordância moderada com o método Kryptor estabele-cido, com pontodecorte idealde 1,18 ng/mL.Portanto, essatécnicapodeserconsideradaumaferramentaútilem váriosambientesclínicos,emboraexijaavaliac¸ãofuturaem estudosmaiores.

Nossos achados estão de acordo com alguns dos rela-tos recentesque avaliamo valordiagnóstico dePCT para detecc¸ãoantecipadadediferentesinfecc¸õesnaunidadede terapiaintensiva(UTI).16,18,19OvalordiagnósticodePCTem

ICSRCstambémfoiavaliadoemumestudodecoorte dife-renteenossosachadossãocompatíveiscomosrelatos.16,17

Contudo, os autores desses relatos não avaliaram especi-ficamente a ICSRC em crianc¸as e uma proporc¸ão de seus pacientessofriadeepisódiossépticos.

Osbiomarcadores deinflamac¸ão, como a contagemde GBe osníveis dePCR, tambémpodemser avaliadospara diagnosticar as ICSRCs, apesar de sua especificidade ser menor.20 Vários estudos relataram o valor clínicode PCR

nodiagnósticodeinfecc¸õesbacterianas,principalmente a sepse.14,21---23 Alémdisso,Theodorouetal.16 relataram que

(6)

diferenc¸as significativasnosníveis dePCRentrepacientes comousemICSRCs.

Naordemdeprevalência,quatrogruposde microrganis-mosquemaiscomumentecausamICSRCassociadaainserc¸ão percutânea são os estafilococos coagulase-negativos, S. aureus, espécies de candida e bacilos gram-negativos entéricos.1Deacordocomesterelato,1observou-sequeo

agentecausadordominantedeICSRCnesteestudoforamos estafilococoscoagulase-negativos.Contudo,aocontráriode nossosachados,Theodorouetal.16relataramquebactérias

gram-negativasforampredominantementerecuperadasde pacientescomICSRCcomprovadaeseuspacientesficaram gravementedoentescominternac¸ãoprolongadanaUTI.De formacompatívelcomosachadosdeChenetal.,17 nossos

achadostambémdestacaramqueasconcentrac¸õesdePCT, bemcomoosníveisdePCR,forammaiselevadasentre paci-entescombacteremiagram-negativadoqueentreaqueles cominfecc¸õesbacterianasgram-positivas.Dandonaetal.24

eLinscheidetal.25descreveramqueosníveisdaPCTsérica

poderãoseracentuadamenteaumentadosporendotoxinas (lipopolissacarídeos)enossoachadopossivelmentepoderá ser explicadoporessas simulac¸ões. Além disso, amaioria dasinfecc¸õesbacterianasgram-positivasnopresenteestudo foicausadaporestafilococoscoagulase-negativos,um orga-nismomenosvirulentodoquequaisquerdosgram-negativos listados.Assim,adeterminac¸ãodoVPNdoteste provavel-menteserámaissignificativaqueoVPPparainiciaraterapia antimicrobianaempiricamente.

Diversos casos deUTI podem serempiricamente admi-nistrados sem retirada imediata do cateter. Em muitas ocasiões,aesperavigilanteéumaabordagemprudente.26

Algumas ICSRCs em pacientes hemodinamicamente está-veis podem ser tratadas in situ com antibióticos e, frequentemente, a bacteremia é curada e o cateter é esterilizado.8,27 Em 20 dos 24 pacientes com ICSRC no

presente estudo, a bacteremia foi curada e o cate-ter foi esterilizado com antimicrobianos adequados, sem remoc¸ão.Esseresultado foiespecialmenteimportanteem crianc¸as, considerando as razões subjacentes em nosso estudo,incluindomalignidades.Contudo,asbactérias gram--negativasforamrecuperadasdeduasdascrianc¸asmortas. Ao categorizar os pacientes com infecc¸ão controlada ou não controlada neste estudo, embora a PCT ou os GBs e aPCR nãotenhamsido osbiomarcadores discriminadores, osresultadosdosníveisdePCTpoderãotersidoaprimeira oportunidadederemoverumcateterduranteaesperados resultadosdahemocultura.

Algumas limitac¸ões de nosso estudo devem ser desta-cadas.Primeiro,aamostrapopulacionalerarelativamente pequenaeheterogêneacomrelac¸ãoàscondic¸õesdadoenc¸a de base. Portanto, nossos resultados precisam ser con-firmados em um conjunto maior e mais homogêneo. Um grupocontrolenãofoicriadonesteestudo,masdoisgrupos que incluemICSRC comprovada e ICSRC nãocomprovada. Por outrolado,umapopulac¸ão controlecom infecc¸õesde correntesanguínea,porémsemcateterescentrais, propor-cionaráummelhorentendimentodasinfecc¸õesrelacionadas a cateter e como diferenciá-las de outras infecc¸ões de corrente sanguínea. Contudo, nossos resultadossão espe-cificamenteimportantes devido à escassez deestudos no que diz respeito ao diagnóstico precoce de ICSRC em crianc¸as. Além disso, excluímos os pacientes que tinham

qualquer outra infecc¸ão e a remoc¸ão de possíveis variá-veisdeconfusãopodeaumentaraforc¸adenossosachados sobre biomarcadores como ferramentas de diagnóstico e de monitoramento. Segundo, não pudemos fazer a aná-lisesequencialdosbiomarcadoresinfecciososparaentender as alterac¸ões longitudinais na concentrac¸ão de PCT e o momento ideal da PCT para valor prognóstico devido a considerac¸õesfinanceiras.

Concluindo,aPCTpoderáserumbiomarcador diagnós-ticorápidoeútilemcasodesuspeitadeICSRCemcrianc¸as. O novo ensaio quantitativo automatizado e rápido, PCT--RTA(RTA, Kocaeli, Turquia), temalguns benefícios como otamanhopequeno,fácilimplantac¸ãoemumlaboratórioe fácilinterpretac¸ãodosresultadosdamedidadevaloresde PCT.Esseensaio,comsensibilidadeeespecificidadede71% e 80%,respectivamente, é umteste imunocromatográfico paraobteradetecc¸ãoquantitativadePCTetambéméfácil deusaremsituac¸õesdeemergência.

Financiamento

Oestudofoi parcialmentefinanciadopelaempresa Dialab TibbiUrunlerveOzelSaglik.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

ASevilayKarahan(DepartamentodeBioestatística, Facul-dade de Medicina da Universidade Hacettepe, Ancara, Turquia)pelasanálisesestatísticas.

Referências

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Tabela 1 Características demográficas e clínicas dos pacientes
Figura 1 Distribuic ¸ão de procalcitonina (PCT) e proteína C reativa (PCR) de acordo com os grupos de estudo

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