Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº5, 2002 359
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0021-7557/02/78-05/359 Jornal de Pediatria
Copyright ©2002 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISÃO
* Pós-graduação em Psiquiatria. Mestrado em Psicologia da Infância e Adolescência. Prof. do Departamento de Psicologia da UFPR.
Artigo submetido em 08.10.01, aceito em 24.04.02
Abstract
Objective: this study reviews clinical features, evolution,
comorbidity and suicidal behavior in childhood and adolescence depression. Its objective is to provide clear information on this common, severe and not very easily recognized pathology.
Sources: literature searches were performed through Medline
(1991-2000), with secondary-source follow-up.
Summary of the findings: scientific concern about depression in childhood and adolescence is recent and up to the 70s depression was considered rare or inexistent in this period. Current diagnostic systems define as basic features of depression in children and adolescents are the same ones found in adults for major depression episodes; however, researches emphasize the significance of the developmental process in the clinical manifestations, with predominant features in each phase.
Conclusions: nowadays, major depression in children and adolescents is understood to be a common, disabling and recurrent disease, with a high level of morbidity and mortality. It is an important public health problem.
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (5): 359-66: depression, childhood and adolescence, clinical features.
Resumo
Objetivo: apresentar uma revisão sobre o quadro clínico, a
evolução, a comorbidade e o comportamento suicida na depressão em crianças e adolescentes, com o objetivo de contribuir com o esclarecimento desta patologia grave, comum e ainda pouco reco-nhecida.
Fontes dos dados: foram realizados levantamento no sistema
Medline no período de 1991 a 2000, e levantamento manual da literatura.
Síntese dos dados: o interesse científico pela depressão em crianças e adolescentes é bastante recente, pois até a década de 70 acreditava-se que fosse rara ou inexistente. Os sistemas diagnósticos atuais definem que os sintomas básicos de um episódio depressivo maior são os mesmos em crianças, adolescentes e adultos; entretan-to, os pesquisadores destacam a importância do processo de matura-ção na apresentamatura-ção sintomatológica da depressão, com caracterís-ticas predominantes em cada fase do desenvolvimento.
Conclusões: atualmente a depressão maior em crianças e ado-lescentes é considerada comum, debilitante e recorrente, envolvendo um alto grau de morbidade e mortalidade, representando um sério problema de saúde pública.
J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (5): 359-66: depressão, infância e
adolescência, características clínicas.
Aspectos clínicos da depressão em crianças e adolescentes
Depression in childhood and adolescence: clinical features
Saint-Clair Bahls*
Introdução
Os transtornos depressivos constituem um grupo de patologias com alta e crescente prevalência na população geral. Conforme a Organização Mundial de Saúde, haverá nas próximas duas décadas uma mudança dramática nas necessidades de saúde da população mundial, devido ao fato de que doenças como depressão e cardiopatias estão substituindo os tradicionais problemas das doenças infecci-osas e de má nutrição. O prejuízo causado pelas doenças medido pela Disability Adjusted Life Years mostra que a
depressão maior, quarta causa geradora de sobrecarga em 1990, será a segunda causa no ano 2020, só perdendo para as doenças cardíacas1,2.Entretanto, o interesse científico pela depressão em crianças e adolescentes é bastante recen-te, até a década de 70 acreditava-se que a depressão nessa faixa etária fosse rara ou até inexistente3-9. O Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH) oficialmente reconheceu a existência da depressão em crianças e adoles-centes a partir de 197510, e as pesquisas sobre depressão nestes períodos da vida têm atraído um interesse crescente durante as duas últimas décadas3,11,12.
fre-qüente e ocorrendo cada vez mais cedo13-19. No estudo Los Angeles Epidemiologic Catchment Area Project, conforme
Olsson e von Knorring20, 25% dos adultos com depressão maior relataram o primeiro episódio da doença ocorrendo antes dos dezoito anos de idade. Em recente revisão sobre a epidemiologia dos transtornos depressivos em crianças e adolescentes, Bahls3 encontrou o resultado da prevalência-ano para a depressão maior, em crianças, de 0,4 a 3,0%, e de 3,3 a 12,4% em adolescentes.
Considera-se que a depressão maior na infância e na adolescência apresenta natureza duradoura e pervasiva, afeta múltiplas funções e causa significativos danos psicos-sociais. O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão sobre a depressão nestas faixas etárias, destacando o qua-dro clínico, sua evolução, comorbidades e relação com o comportamento suicida. Foram realizados para o objetivo deste artigo levantamento no sistema Medline com as palavras-chave depressão, infância e adolescência e ca-racterísticas clínicas, no período de 1991 a 2000, e
levan-tamento manual de referências bibliográficas.
Quadro clínico
Na atualidade, os transtornos depressivos em crianças e adolescentes e aqueles em adultos são compreendidos como entidades fenomenológicas iguais, fato derivado de pesquisas que definiram que os mesmos critérios diagnós-ticos são confiavelmente aplicados nestas três faixas etári-as7,8,13,21-23. Segundo o Manual Diagnóstivo e Estatístico de Transtornos Mentais24 (DSM-IV), os sintomas básicos de um episódio depressivo maior (Tabela 1) são os mesmos em adultos, adolescentes e crianças, embora existam dados sugerindo que a predominância de sintomas característicos pode mudar com a idade, citando sintomas muito comuns em crianças (queixas somáticas, irritabilidade e retraimento social) e sintomas menos comuns em crianças (retardo psicomotor, hipersonia e delírios). Já a Classificação Inter-nacional das Doenças25 (CID-10) lida com os transtornos
depressivos de forma idêntica em todos os grupos etários, com apenas a seguinte citação específica apresentações atípicas são particularmente comuns no episódio depressi-vo na adolescência, mas não fornece maiores esclareci-mentos.
A maioria dos autores na área dos transtornos depressi-vos na infância e adolescência cita que os sintomas variam com a idade, destacando a importância do processo de maturação das diferentes fases do desenvolvimento nos sintomas e comportamentos depressivos, existindo uma caracterização sintomatológica predominante por faixa etá-ria8,16,19,26-28.
Crianças
Em crianças pré-escolares (idade até seisa sete anos), a manifestação clínica mais comum é representada pelos sintomas físicos, tais como dores (principalmente de cabe-ça e abdominais), fadiga e tontura. Goodyer4 cita que
aproximadamente 70% dos casos de depressão maior em crianças apresentam queixas físicas. As queixas de sinto-mas físicos são seguidas por ansiedade (especialmente ansiedade de separação), fobias, agitação psicomotora ou hiperatividade, irritabilidade, diminuição do apetite com falha em alcançar o peso adequado, e alterações do sono. Alguns autores ainda citam, com menor freqüência, a ocor-rência de enurese e encoprese, fisionomia triste, comunica-ção deficiente, choro freqüente, movimentos repetitivos e auto e heteroagressividade na forma de comportamento agressivo e destrutivo. O prazer de brincar ou ir para a pré-escola diminui ou desaparece e as aquisições de habilidades sociais próprias da idade não ocorrem naturalmen-te4,8,9,18,19,29 (Tabela 2). Embora a maioria dos autores
afirma que neste período não ocorrem ideação ou tentativas de suicídio, Shafii e Shaffi8 destacam que o comportamento
autodestrutivo na forma de bater a cabeça severa e repeti-damente, morder-se, engolir objetos perigosos e a propen-ção a acidentes pode ser um equivalente suicida em crianças que não verbalizam emoções. Entretanto, a ideação suicida nesta faixa etária é considerada de ocorrência rara, podendo ocorrer em casos especiais. Quanto às famílias, estudos norte-americanos realizados com crianças pré-escolares com depressão encontraram freqüentemente pais também com depressão e envolvidos em graves problemas soci-ais19.
Em crianças escolares (idade entre seis a sete anos até doze anos), o humor depressivo já pode ser verbalizado e é freqüentemente relatado como tristeza, irritabilidade ou tédio. Apresentam aparência triste, choro fácil, apatia, fadiga, isolamento, declínio ou desempenho escolar fraco, podendo chegar à recusa escolar, ansiedade de separação, fobias e desejo de morrer. Também podem relatar concen-tração fraca, queixas somáticas, perda de peso, insônia e sintomas psicóticos humor-congruente (alucinações auditi-vas depreciatiauditi-vas e, menos freqüentemente, delírios de
Tabela 1 - Sintomas do episódio depressivo maior DSM-IV
1. Humor deprimido ou irritável
2. Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos
3. Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou aumento de apetite
4. Insônia ou hipersonia
5. Agitação ou retardo psicomotor 6. Fadiga ou perda de energia
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada 8. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou
indeci-são
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culpa e pecado). O declínio no desempenho pode dever-se à fraca concentração ou interesse, próprios do quadro depressivo. É comum a criança não ter amigos, dizer que os colegas não gostam dela ou apresentar um apego exclusivo e excessivo a animais8,9,14,22,29,30. Inabilidade em se di-vertir (anedonia), pobre relacionamento com seus pares e baixa autoestima, se descrevendo como estúpidas, bobas ou impopulares também podem estar presentes (Tabela 3). É importante destacar que os professores são freqüentemente os primeiros a perceber as modificações decorrentes da depressão nessas crianças. Em pesquisa sobre o rendimento escolar em crianças de nove a doze anos com sintomas depressivos, de uma escola particular na cidade do Recife-PE, Bandim et al.31 obtiveram como resultado um prejuízo significativo no desempenho escolar em todas as matérias, principalmente em Português e Ciências, quando compara-dos com crianças sem sintomas depressivos.
Tanto em crianças pré-escolares como nas escolares a depressão pode tornar-se clara através da observação dos temas das fantasias, desejos, sonhos, brincadeiras e jogos, com os conteúdos predominantes de fracasso, frustração, destruição, ferimentos, perdas ou abandonos, culpa, exces-so de autocríticas e morte8.
Adolescentes
A manifestação da depressão em adolescentes (idade a partir de doze anos) costuma apresentar sintomas seme-lhantes aos dos adultos, mas também existem importantes características fenomenológicas que são típicas do transtor-no depressivo nesta fase da vida. Adolescentes deprimidos não estão sempre tristes; apresentam-se principalmente irritáveis e instáveis, podendo ocorrer crises de explosão e raiva em seu comportamento. Segundo Kazdin e Marcia-no11, mais de 80% dos jovens deprimidos apresentam
humor irritado e ainda perda de energia, apatia e desinteres-se importante, retardo psicomotor, desinteres-sentimentos de dedesinteres-sespe- desespe-rança e culpa, perturbações do sono, principalmente hiper-sonia, alterações de apetite e peso, isolamento e dificuldade de concentração. Outras características próprias desta fase são o prejuízo no desempenho escolar, a baixa auto-estima, as idéias e tentativas de suicídio e graves problemas de comportamento, especialmente o uso abusivo de álcool e drogas7,14,18,19,22,30,32. O desenvolvimento do
pensamen-to abstrapensamen-to se faz ao redor dos doze anos de idade, trazendo uma compreensão mais clara do fenômeno da morte, con-seqüentemente, nos adolescentes depressivos tanto as idéi-as de suicídio como idéi-as tentatividéi-as, que costumam apresentar alta letalidade, alcançam uma dimensão maior, pois os adolescentes são altamente vulneráveis às mesmas (Tabela 4). Em pesquisa sobre sintomas de depressão maior em adolescentes entre quatorze e dezoito anos de idade, em amostra comunitária no Oregon Adolescent Depression Project, nos EUA, Roberts et al.23 encontraram como
sintomas mais prevalentes o humor deprimido, alterações do sono e dificuldades no pensamento (problemas de con-centração e pensamento negativista), e como sintomas mais estáveis o humor deprimido e anedonia.
Alguns autores28,33 chamam a atenção para a diferença
entre a manifestação depressiva entre adolescentes do sexo feminino e masculino, destacando que as garotas relatam mais sintomas subjetivos, como sentimentos de tristeza, vazio, tédio, raiva e ansiedade. As garotas costumam ter, também, mais preocupação com popularidade, menos
satis-Tabela 2 - Sintomas de depressão em crianças pré-escolares
1. Dores (de cabeça e abdominais)
2. Prazer de brincar e ir à pré-escola diminuído
3. Dificuldade nas aquisições de habilidades sociais da idade 4. Ansiedade
5. Fobias
6. Agitação ou hiperatividade 7. Irritabilidade
8. Diminuição do apetite 9. Alterações de sono
Tabela 3 - Sintomas de depressão em crianças escolares
1. Tristeza, irritabilidade e/ou tédio 2. Falta de habilidade em se divertir 3. Aparência triste
4. Choro fácil 5. Fadiga
6. Isolamento com fraco relacionamento com seus pares 7. Baixa auto-estima
8. Declínio ou desempenho escolar fraco 9. Ansiedade de separação
10. Fobias
11. Desejo ou fantasias de morte
Tabela 4 - Sintomas de depressão em adolescentes
1. Irritabilidade e instabilidade 2. Humor deprimido
3. Perda de energia
4. Desmotivação e desinteresse importante 5. Retardo psicomotor
6. Sentimentos de desesperança e/ou culpa 7. Alterações do sono
8. Isolamento
9. Dificuldade de concentração 10. Prejuízo no desempenho escolar 11. Baixa auto-estima
fação com a aparência, mais conscienciosidade e menos auto-estima, enquanto que os garotos relatam mais senti-mentos de desprezo, desafio e desdém, e demonstram problemas de conduta como: falta às aulas, fugas de casa, violência física, roubos e abuso de substâncias. Destacam que o abuso de álcool na adolescência pode ser um forte indicador de depressão.
Como orientação aos clínicos, segue a sugestão do que não deve ser considerado normal, alertando para provável presença de quadro depressivo durante a adolescência: os estados de humor irritável ou depressivo duradouro e/ou excessivos, os períodos prolongados de isolamento ou hostilidade com família e amigos, o afastamento da escola ou queda importante no rendimento escolar, o afastamento de atividades grupais e comportamentos como abuso de substâncias (álcool e drogas), violência física, atividade sexual imprudente e fugas de casa28. O adolescente
costu-ma ser a melhor fonte de inforcostu-mação quanto ao seu sofri-mento depressivo, e seus colegas e amigos são os que mais facilmente reparam nas modificações ocasionadas pela patologia. Vários autores destacaram que os pais e profes-sores muitas vezes não estão cientes da depressão em seus filhos e alunos adolescentes.
Fatores de risco
Quanto aos fatores de risco para depressão em crianças e adolescentes, o mais importante é a presença de depressão em um dos pais, sendo que a existência de história familiar para depressão aumenta o risco em pelo menos três vezes, seguidos por estressores ambientais, como abuso físico e sexual e perda de um dos pais, irmão ou amigo ínti-mo8,14,34. Em estudo longitudinal, envolvendo 550 adoles-centes estudantes entre 11 e 17 anos de idade, Garrison et al.35, nos EUA, concluíram que no início da adolescência o ambiente familiar é um preditor de sintomas depressivos mais importante do que os eventos estressores de vida. Abou-Nazel et al.36, no Egito, em pesquisa com 1.561 adolescentes estudantes entre 11 e 17 anos de idade, encon-traram que o desempenho acadêmico baixo é um marcador de alto risco para depressão nesta faixa etária. Nunes et al.37, em pesquisa realizada na cidade de Londrina-PR, avaliaram a presença de transtornos psiquiátricos em pais de indivíduos entre 7 e 18 anos de idade e encontraram uma predominância de transtornos de humor, especialmente depressão maior e distimia, confirmando a importância do fator familiar na vulnerabilidade das depressões na infância e na adolescência. Patten et al.38, em pesquisa comunitária na Califórnia-EUA, com 5.531 adolescentes entre 12 e 17 anos com sintomas depressivos, concluíram que a falta de percepção de apoio por parte dos pais é altamente relaci-onada com a presença de sintomas depressivos nos jovens.
Evolução
Em média, a depressão maior na infância surge ao redor dos 9 anos de idade, e na adolescência entre os 13 aos 19 anos. O primeiro episódio depressivo costuma durar
apro-ximadamente entre cinco a nove meses. Quanto ao índice de recuperação, a maioria dos autores cita o artigo de Kovacs et al.39, em que 74% dos casos apresentaram melhora significativa dentro de um ano, e 92% se recuperaram em um período de dois anos5,6,8,11,15,20,22. Os autores são unânimes em afirmar que, após a recuperação, costuma permanecer algum grau de prejuízo psicossocial; e quanto mais precoce for o aparecimento da patologia, maior tende-rá a ser o prejuízo, o que foi confirmado na pesquisa de Rohde et al.40 com 1.507 adolescentes comunitários, onde concluíram que o aparecimento precoce da depressão mai-or é uma fmai-orma mais perniciosa da doença, e causa um impacto mais severo do que em adultos.
O risco de recorrência da depressão maior na infância e adolescência é mais freqüente alguns meses após o primeiro episódio, com taxas variáveis, entre 33 a 80% em cinco anos, segundo artigos de revisão13,22,29. Em pesquisas
longitudinais16,39 nos EUA e na Inglaterra, foram
encontra-das taxas de recorrência entre 60 a 74%. Considera-se que crianças e adolescentes com depressão possuem um grande risco de recorrência que se estende até a idade adulta, representando uma alta vulnerabilidade para transtornos depressivos.
São considerados fatores preditores de recorrência: início precoce, inúmeros episódios anteriores, gravidade do episódio, presença de sintomas psicóticos, presença de estressores, comorbidade (especialmente distimia) e falta de adesão ao tratamento19. Alguns autores consideram o
aparecimento de episódio depressivo maior na infância e na adolescência como preditivo de transtorno bipolar no futu-ro, entretanto ainda faltam evidências seguras dessa rela-ção13,20,41.
Comorbidade
Crianças e adolescentes deprimidos costumam apresen-tar altas taxas de comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, sendo encontrada mais comumente do que em adultos deprimidos. Os transtornos comórbidos mais comuns em crianças são os transtornos de ansiedade (espe-cialmente o transtorno de ansiedade de separação), o trans-torno de conduta, o transtrans-torno desafiador opositivo e o transtorno de déficit de atenção, e em adolescentes acres-centam-se os transtornos relacionados a substâncias e os transtornos alimentares5,12,16,22,24,27,40,42.
Goodyer e Cooper26 destacam que os transtornos
de-pressivos em crianças e adolescentes apresentam 40% de comorbidade com transtornos de ansiedade, e 15% com transtornos de conduta. Birmaher et al.13 descrevem que a
depressão maior na adolescência costuma apresentar o índice de 40 a 70% de comorbidade psiquiátrica, sendo que pelo menos 20 a 50% têm dois ou mais quadros comórbi-dos; e destacam que os transtornos de conduta podem persistir após cessar o episódio depressivo. Kazdin e Mar-ciano11 citam que jovens deprimidos, em estudos
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50% para pelo menos um outro diagnóstico psiquiátrico, podendo chegar até 80%. Martin e Cohen43 e Scivoletto et al.7 citam que 20% dos adolescentes deprimidos também apresentam abuso de álcool e drogas.
Kashani et al.44, em pesquisa comunitária com
adoles-centes, nos EUA, encontraram entre aqueles com diagnós-tico de depressão maior os seguintes índices de comorbida-de: 100% para distimia, 75% para transtornos de ansiedade, 50% para transtorno desafiante opositivo, 35% para trans-torno de conduta, e 25% para abuso de substâncias. Roberts et al.23, nos EUA, em levantamento comunitário com 1.710
adolescentes, encontraram entre os portadores de depres-são maior a taxa de 66% de história de outro transtorno mental, e 34% já tinham apresentado um episódio depres-sivo anterior. Garrison et al.45 nos EUA, em estudo
epide-miológico longitudinal com 3.283 participantes entre 12 e 14 anos de idade, pesquisando distimia e depressão maior, encontraram alta taxa de comorbidade, sendo que 58% daqueles diagnosticados com distimia também tinham de-pressão maior, caracterizando a presença de dede-pressão dupla. Ainda nos EUA, Kessler e Walters16, em
investiga-ção com a populainvestiga-ção de 1.769 indivíduos entre 15 e 24 anos de idade, que fizeram parte do National Comorbidity Sur-vey, encontraram que 76,7% daqueles com depressão maior
e 69,3% daqueles com distimia apresentavam, pelo menos, um outro transtorno psiquiátrico ao longo da vida, e conclu-íram que a comorbidade para depressão, nesta faixa etária, é mais a regra do que a exceção.
Em relação à depressão na infância e na adolescência, sabe-se que a probabilidade de transtornos comórbidos aumenta com a severidade do quadro depressivo, assim como a sua presença costuma indicar uma evolução mais grave, e um prognóstico mais pobre3,8,22.
Suicídio
O suicídio na criança e no adolescente é manifestação particularmente dramática e grave, sendo o fato mais rele-vante do quadro clínico da depressão. Atualmente há uma tendência entre os autores de denominarem a tentativa de suicídio de comportamento autodestrutivo deliberado17,46,47
(Deliberate Self-Harm).
A ocorrência do comportamento suicida entre jovens aparenta estar aumentando nas últimas décadas, e a adoles-cência destaca-se como o período mais relacionado à morte devido a causas violentas17,38,41,46,48,49. Em pesquisa rea-lizada na Inglaterra e no País de Gales com indivíduos de 14 a 24 anos de idade, segundo Scivoletto et al.7, foi encontra-do um aumento nas taxas de suicídio de 78% entre os anos de 1980 e 1990. Atualmente o suicídio é a segunda causa de morte entre jovens de 15 a 24 anos de idade, tanto nos EUA, conforme o National Center for Health Statistics49 de
1986, quanto na Inglaterra, segundo o estudo Office of Population Census and Surveys42, de 1990; e o índice de
suicídio na população geral, nesta faixa etária, é de 0,01%47.
Em relação à idade, a ideação suicida é comum em crianças escolares e em adolescentes, porém as tentativas são raras em crianças. As tentativas de suicídio e o suicídio aumentam com a idade, tornando-se comum após a puber-dade. Dos estudantes do ensino médio, 4% apresentaram uma tentativa de suicídio nos doze meses anteriores, e 8% já tiveram uma tentativa de suicídio anterior na vida, segun-do o United States Youth Risk Survey14, de 1990. E os
índices de ideação suicida são ainda maiores; levantamen-tos comunitários encontraram taxas de 12 a 25% em estu-dantes do ensino fundamental, e mais de 25% em estuestu-dantes do ensino médio14.
Weismman et al.41, nos EUA, em artigo de pesquisa de
acompanhamento em um período entre dez e quinze anos com adolescentes deprimidos, encontraram uma taxa de tentativas de suicídio de 50,7%, e de 7,7% de suicídios. No Brasil, Feijó et al.48, em investigação de comportamento
autodestrutivo em adolescentes na faixa de 13 a 20 anos de idade, acompanharam diariamente em um período de qua-tro meses as tentativas de suicídio atendidas no Pronto Socorro do Hospital de Clínicas de Porto Alegre-RS, e encontraram os seguintes resultados: 88% foram causadas por intoxicações (overdose), 84,4% dos casos ocorreram em garotas, 47% já haviam tido uma tentativa de suicídio anterior, e 28% apresentaram diagnóstico de depressão maior. Miranda e Queiroz50, pesquisando ideação suicida
e tentativas de suicídio em amostra de 875 estudantes de medicina na cidade de Belo Horizonte-MG, obtiveram as taxas de 37% para ideação suicida, e de 2,3% para tentati-vas de suicídio.
Quanto ao método empregado pelos adolescentes, apro-ximadamente 80% das tentativas de suicídio ocorrem atra-vés de intoxicações, seguido de corte nos pulsos, enquanto que aproximadamente 65% dos suicídios são cometidos com armas de fogo, seguidos pelo enforcamento, saltos e intoxicações. Shafii e Shafii8 citam um estudo em
Louisvi-lle, EUA, em que 57% dos suicídios em adolescentes foram com armas de fogo, alertando que 82% dos casos nunca haviam tido ajuda especializada. A maioria dos adolescen-tes vítimas de suicídio o fazem de modo impulsivo, e freqüentemente se encontram intoxicados (álcool e drogas) no momento de sua morte. O suicídio é três a quatro vezes mais comum em rapazes do que em garotas, enquanto que as tentativas de suicídio são duas a cinco vezes mais comuns nas garotas7,14,22,28,47,51,52.
São considerados fatores de risco para comportamento suicida na infância e adolescência: idade, presença de tentativas anteriores, história familiar de transtornos psi-quiátricos (especialmente com tentativa de suicídio e/ou suicídio), ausência de apoio familiar, presença de arma de fogo em casa, doença física grave e/ou crônica, presença de depressão e comorbidade com transtornos de conduta e abuso de substâncias. O risco de comportamento suicida em adolescentes deprimidos é três vezes maior na presença destas patologias comórbidas22,29,46,48,50,52. O melhor
se calcula que 25% dos adolescentes com tentativa de suicídio e 25 a 40% dos jovens que se suicidam já tiveram, pelo menos, uma tentativa de suicídio prévia. Estima-se que até 11% dos adolescentes que fazem tentativa de suicídio através de intoxicação irão se suicidar nos próximos anos47. O sentimento de desesperança está fortemente associado ao comportamento suicida, e prediz futuras tentativas7,21,49,53. É sabido que pelo menos 50% dos adolescentes que come-tem suicídio fizeram ameaças ou tentativas no passado, e o risco de repetir uma tentativa é maior nos três primeiros meses após uma tentativa de suicídio14.
Como precipitantes do comportamento suicida nessa faixa etária encontram-se: perdas, crises interpessoais com família ou amigos, estressores psicossociais, abuso físico e sexual, problemas legais ou disciplinares, e a exposição ao suicídio de amigos, familiares ou mesmo através da mí-dia7,14,22,47,51,53. O conhecimento dos fatores de risco
associados aos fatores precipitantes fornecem ao clínico uma indicação útil e precisa daqueles quadros que reque-rem urgente encaminhamento a especialista.
Conclusões
O estudo dos transtornos depressivos na infância e na adolescência já definiu que sua presença é comum e grave o suficiente para merecer a atenção de clínicos e pesquisa-dores. Ainda mais se considerarmos a possibilidade sugeri-da por modernos estudos epidemiológicos do aumento de sua prevalência e de seu início cada vez mais precoce.
As manifestações clínicas da depressão em crianças, adolescentes e adultos são essencialmente as mesmas, a tal ponto, que os principais sistemas de classificação de trans-tornos mentais utilizam os mesmos critérios diagnósticos nessas três fases da vida. Existe, entretanto, a necessidade de se destacar a relevância das características próprias de cada fase do desenvolvimento infanto-juvenil, que por sua vez modelam as manifestações clínicas da depressão, ha-vendo grupos sintomatológicos predominantes nas diferen-tes faixas etárias.
É necessário destacar que o transtorno depressivo tem apresentação heterogênea já desde a infância, requerendo cuidadosa avaliação diagnóstica dos profissionais envolvi-dos com crianças e adolescentes. Seja em relação a sintoma-tologia ou em relação a evolução, a existência de pasintoma-tologias psiquátricas comórbidas traz especial complicação no estu-do das depressões infanto-juvenis, senestu-do que a coexistência de múltiplos diagnósticos é mais a regra do que a exceção. Especialmente nestes períodos é necessário considerar a importância da utilização de várias fontes de informações (pais, professores e amigos) ao se estabelecer uma investi-gação clínica.
Em adolescentes, há atualmente a compreensão de que a depressão maior é comum, debilitante e recorrente, envol-vendo um alto grau de morbidade e mortalidade, especial-mente através do suicídio, constituindo-se em uma das
principais preocupações da saúde pública3,14,22,29,38. Cha-mamos a atenção para o fato de que a maioria das crianças e adolescentes deprimidos não é sequer identificada, e muito menos encaminhada a tratamento3,21,23,36,42,43,54. No estudo realizado por Goodyer e Cooper26 na Inglaterra, nenhum dos adolescentes identificados como estando com depressão maior havia sido encaminhado, ou estava em tratamento.
Finalizando, a depressão na infância e na adolescência se reveste de importância especial quando se considera a questão do comportamento suicida. Existem relatos de comportamento suicida e suicídio já em crianças pré-esco-lares8, e a ocorrência em adolescentes está aumentando.
Calcula-se que a depressão seja responsável pela maioria dos suicídios entre jovens, alcançando valores próximos a 10% nos casos de depressão maior. Na atualidade já se conhece, de forma relativamente segura, tanto os fatores de risco como os fatores precipitantes do comportamento suicida em crianças e adolescentes, o que permite melhores estratégias de abordagem do problema. E se consiredarmos ainda que a depressão, devido ao seu resultado terapêutico comumente satisfatório, é a principal causa evitável de suicídio, muito existe para ser realizado, protegendo e impedindo inúmeras possíveis vítimas de comportamento suicida derivado da doença depressiva.
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Endereço para correspondência: Dr. Saint-Clair Bahls
Rua Carneiro Lobo, 570 - conj. 1403 - Batel CEP 80240-240 Curitiba, PR
Fone/Fax: (41) 242.6132 E-mail: scbahls@uol.com.br
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