PESQUISA
AS CLASSIFICAÇÕES DE ENFERMAGEM NA SAÚ DE COLETIVA - O PROJETO CIPESC
THE NURSING CLASSIFICATIONS lN COLECTIVE HEALTH - THE CIPESC PROJECT
LAS CLASI FICAC IONES DE ENFERMERíA EN LA SALUD COLEC T IVA - EL P ROJECTO CIPESC
Maria José Moraes Antu nes 1 Tânia Couto Machado Chianca2
RESUMO: Termos utilizados pela enfermagem brasileira na prática em saúde coletiva foram identificados no projeto CIPESC desenvolvido no Brasil. O projeto representou a contribuição brasileira ao projeto internacional do C I E e foi desenvolvido por consultores e 1 1 5 pesquisadores em unidades básicas de saúde em 1 5 cenários selecionados em todo o pais. Aplicou-se 1 0 instrumentos de pesquisa e realizou-se 49 grupos focais com a participação de 720 membros da equipe de enfermagem. As informações contidas nos gru pos focais foram transcritas e submetidas a análise processual e análise semântica para caracterizar o processo de trabalho e para contribuir para uma linguagem comu m à enfermagem em saúde coletiva . Os resultados das análises mostraram o que a enfermagem faz e o porque deste fazer.
PALAVRAS-CHAVE: saúde coletiva, classificação, enfermagem
ABSTRACT: Words used by Brazilian nurses in their practice in collective health were identified in the project CIPESC developed in Brazil. The project represented the Brazilian contribution to the international project of ICN and it was developed by managers and 1 1 5 researchers in the health basic units of 1 5 research sites selected ali over the country. It was applied 1 0 research tools and 49 focal groups were performed with the participation of 720 individuais of the nursing staf. The information contained in the focal groups were transcribed and it was submitted to processual and semantic analysis in order to characterize the work process and to contribute for a standardized language used by the nursing staf in collective health field. The results showed what the nurses do and the reasons for their nursing actions.
KEYWORDS: collective health , classification, nursing
RESUMEN: Palabras usadas por las enfermeras brasilenas en su práctica en salud colectiva fueron identificas en el proyecto CIPESC que se desarrolló en Brasil. EI proyecto representó la contribución brasilena ai proyecto internacional de la CIE y fue desarrollado por gerentes y 1 1 5 investigadores en salud en las unidades básicas de 1 5 lugares seleccionados en todo el país. Fueron aplicados 1 0 instrumentos de investigación y 49 grupos focales fueron realizados con la paticipación de 720 individuos dei personal de enfermería. La información contenida en los grupos focales fue transcrita y se realizó el análisis procesual y semántico para caracterizar el proceso de trabajo y contribuir para un lenguaje estandarizado usado por enfermeros en salud colectiva. Los resultados mostraron lo que las enfermeras hacen y las razones de ese quehacer. PALABRAS CLAVE: salud colectiva, clasificación, enfermería
Recebido em 20/08/2002 Aprovado em 06/03/2003
1 Doutora em E nfermagem - E E U S P, D i retora de Assuntos Profissionais da A B E n e Coordenadora Geral do projeto C I PESC -1 995-200 1 .
2 Pós-Doutora no Centro de Classificações em Enfermagem da U niversity of I owa , EUA. Doutora em Enfermagem pela EE RP-USP, Vice-Di retora da E E U F M G , D ocente na E E U F M G .
As enfermeiras, em nível mundial, têm documentado a necessidade de u m a l i n g u a g e m p a d ro n izada para comunicar o que identificam, as ações que executam e os resultados esperados e esforços têm sido feito no sentido de elaborar uma taxonomia única a partir das existentes. As enfermeiras brasileiras tambem têm se interessado por esta proposta e têm estado envolvidas na construção e expansão do Projeto I nternacional de Classificação da Prática de Enfermagem - C I P E elaborado especialmente para definir, nomear e descrever a prática de enfermagem no Brasil.
Os sistemas de classificação da prática em saúde surgiram a partir da Classificação I nternacional de Doenças, a C I D , disseminada no mundo no pós-guerra contendo fenômenos, conhecidos como "doenças" socialmente reconhecidas pela ciência médica. É um instrumento de trabalho do profissional da medicina, que lhes dá o imenso poder de classificar os usuários dos serviços de saúde entre não pacientes ou pacientes e a partir daí iniciar um processo de intervenção prescrevendo-lhes normas de conduta e comporta mento em sua vida pessoal , com profundas repercussões na sua vida social, tema de muitos estudos sociológicos. (FREIDSON, 1 978).
Desde Florence Nightingale a enfermagem tem usado os termos da classificação de doenças para organizar seu pensamento, d iscu rso e escrita. Eles era m os ú n icos conceitos disponíveis para a utilização no cuidado de saúde até a metade do Século XX. (GORDON, 1 998)
Os s i ste m a s de c l a s s ificação da p rática d e enfermagem, segundo Nóbrega (2000), surgiram n o mundo na década de 50, quando as enfermeiras começaram a desenvolver modelos conceituais ou teorias de enfermagem num esforço para identificar conceitos próprios e sua utilização na prática. Foram ampliados na década de 70 quando surge "o processo de enfermagem" como um modelo operacional para a prátia de enfermagem, favorecendo o desenvolvimento de conceitos e de sistemas de classificação, como uma das suas etapas, a exemplo do Sistema de Classificação de Diagnósticos da North American N u rsing Diagnosis Association - NANDA, existente formalmente desde 1 982 e q u e vem sen d o c o n h e c i d o p o r m u itas e n fe r m e i ras assistenciais, especialmente em unidades hospitalares e por docentes d e ensino fu n d am enta l das escolas de graduação em enfermagem brasileiras (NANDA, 2000).
N ó b re g a ( 2 0 0 0 , p . 2 2 ) co n s i d e ra q u e " o desenvolvimento d e sistemas d e classificação tem sido considerado o primeiro estágio no desenvolvimento de estruturas teóricas para a d isciplina, ou seja, a tarefa de denominar os fenômenos que constituem objetos das ações de enfermagem".
Segundo Garcia ( 1 996), para aprender o processo de enfermagem, necessita-se, tal como ocorre durante a aprendizagem de uma língua, aprender os aspectos formais deste processo. À medida q u e se adquire experiência profissiona l , n o enta nto , com p reende-se q u e , se faz necessário aprender algumas regras para sua aplicação. Na prática profissional existem m uitas exceções para estas regras, e que nossas percepções, julgamentos e ações nem sempre ocorrem na ordem exata da coleta de dados, diagnóstico, planejamento, i mplementação e avaliação.
"Acima de tudo compreende-se que nem sendo herói , panacéia para todos os problemas que a enfermagem
de modo coletivo enfrenta , nem sendo vilão, o processo de enfermagem é algo básico , isto é uma interação, uma atividade, de fato ele é a prática de enfermagem". (GARCIA, 1 996, p. 1 5).
Concorda-se com GARCIA (1 996) quando airma que h á , u m a ú n i ca forma de não a p l i ca r o processo de enfermagem:
evitar o encontro com a clientela que necessita do cuidado p ro fi s s i o n a l da e n fe r m e i ra , esteja esta c l i e n t e l a representad a por u m i n d ivid uo, por uma familia o u por uma comu nidade. Ocorrido o encontro, inevitavelmente i n i cia-se o processo d e e nfermagem, permitir q u e ele se desenvolva é perm itir-se estar cuidando, razão pela qual acred ito que a enfermeira é formada (GARCIA, 1 996, p.25).
A utilização de u m método ou processo de trabalho em qualquer profissão visa basicamente sistematizar a prática , dar-lhe especificidade frente à obrigação de oferecer à clientela uma assistência profissional segura, resolutiva , de qualidade, d iferente nos seus benefícios e resultados de outros domínios profissionais.
E na enfermagem, não há como negar que o uso da sistematização da prática é necessário como um passo inicial para dar maior visibilidade à prática de enfermagem , contribuindo para sua institucionalização enquanto profissão, d iferenciando-a de rol das atividades classificadas como ocupações (CRUZ, 1 997) e contribuindo para distanciá-Ia do duplo papel feminino de subordinação à SOCIEDADE em geral e à classe médica.
Uma das razões para a pouca vi sibil idade da e nferm a g e m n o c u i d a d o d a saúde é a ausência de docu mentação, feita pelo pessoal de enfermagem, dos problemas que identifica , planeja, trata e avalia, usando linguagem padronizada nos prontuários dos pacientes. Pouca documentação usando linguagem padronizada pode ser encontrada na área de enfermagem, não existindo dados eletrônicos de cuidado de enfermagem que possam ser utilizados para avaliar a qualidade ou efetividade desse cuidado. Este é um contraste em relação aos médicos, que usam l i nguagens padronizadas na elaboração de seus d iagnósticos e tratamentos, como é o caso da Classificação I nternacional das Doenças (CI D 1 0) e a Terminologia de Procedimentos Clínicos usados para documentar o cuidado médico.
Os sistemas classificatórios nada mais são do que um método de trabalho e seu uso pode contribuir para a avaliação crítica da pertinência e relevância do trabalho da enfermagem frente ao atendimento das necessidades de saúde da nossa sociedade.
E s t a s s ã o i n te n çõ e s b a s i c a m e nte técn i co corporativas e e s t e s a s pectos podem ser os fortes determinantes que movem a maioria dos pesquisadores e enfermeiros assistenciais q u e se debruçam sobre os sistemas de classificação da prática da enfermagem. Parece que o que se está procurando é contribuir para clarear, no processo de trabalho em saúde, os problemas, necessidades e intevenções específicos da enfermagem nos cuidados com a vida das pessoas e coletividade, fugindo dos limites das fu nções com plementa res ao trata mento das doenças, imposto à profissão enfermagem no modelo biomédico que imperou no século XX e ainda hegemônico. A enfermagem
As classificações de enfermagem .. .
brasi leira e m u n d i a l tem recusado o papel social d e organizadora e controladora dos espaços físicos e dos recursos materiais e humanos, que lhe foi delegado na organização de serviços de saúde fundados na administração clássica, centrada na satisfação dos objetivos da instituição ou de outras profissões e tem buscado outro referencial para sua prática profissional (COLLlÉRE, 1 999). O que a profissão enfermagem tem buscado q uando se aproxima dos sistemas de classificação é se afastar do referencial que lhe guiou o ensino e a prática nas últimas décadas: o das técnicas e do tratamento interventivo e descontextualizado. Busca-se um novo "referencial" centrado no cuidar não mais como uma ação subordinada, mas específica e fundamentada em novos valores, conhecimentos, ações e resultados, onde se destaca a contextua l i zação soci a l d a p rópria p rofissão. Este movimento da enfermagem brasi leira parece buscar a definição de novos atributos e o estabelecimento de novos valores sociais para sua prática profissional centrados no cuidado, que aliem humanidade, solidariedade, cientificidade, felicidade profissional, criação, recriação, superação.
Ao longo das ú ltimas décadas a enfermagem brasileira já sedimentou e definiu socialmente os atributos de sua formação, i nclusive em n ível de pós-graduação e de pesquisa (CRUZ, 1 997).
No entanto, o grande desafio colocado para a enfermagem brasileira é se fazer reconhecer e se irmar - no campo da prática em saúde - como profissão com saberes, intervenções e resultados diferenciados no cotidiano do seu exercíci o , seja nos espaços hospita l a res e/ou extra hospitalares, ou melhor nos serviços de saúde do SUS brasileiro. Os argumentos mais comuns contra o uso do processo de enfermagem ou seu sinônimo mais conhecido a consu lta de enfermagem - e o uso d e sistemas de classificação da prática, estão relacionados ao baixo impacto q u e p a rece m p ro d u z i r n a m o d i f i c a ç ã o d o s p e rfis epidemiológicos. Aqui, penso ser necessário concordar que por muito tempo houve uma interface entre os diagnósticos e prescrições de enfermagem com os da ciência médica. O contraponto a se colocar é que os sistemas classificatórios da prática de enfermagem vêm buscando, basicamente, oficializar, no mundo, novos saberes/fazeres de intervenção, centrados nos conhecimentos da ciência da enfermagem que está surgindo das descrições, explicações, e prescrições da produção científica da enfermagem em todo o mundo, embasada na lógica formal (INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSING - CIE, 1 992).
Todas estas preocu pações e reflexões foram discutidas pela ABEn Nacional quando, em 1 994, o C I E solicitou à entidade, junto a outras entidades de enfermagem da América Latina: as associações do Chile, Colômbia e México que rea l izassem proj etos para aprofu n d a r os fenômenos, i ntervenções e resultados de enfermagem desenvolvidos nos espaços extra-hospitalares, ligados à prática de enfermagem, acrescentando termos e intevenções na primeira versão da CIPE, a chamada versão alfa. (ABEn, 1 995).
Uma CIPE, segundo o C I E , teria os objetivos de: estabelecer u m a l i nguagem com u m para a prática de enfermagem, de forma a a u mentar a com u nicação entre as enfe rm e i ra s , e e n t re esta e o u t ros p rofiss i o n a i s ; d e screver o c u i d a d o d e e n fe r m a g e m p resta d o á s
pessoas (indivíd u os, fam ílias e comu n idades) nos vá rios contextos da prática, ta nto i n stituci o n a i s q u a nto não instituci o n a i s ; poss i b i l itar a comparação d e dados d e e nfe rm a g e m o b t i d o s d e d iversos co ntextos cl í nicos, popu lações de clientes, á reas geográficas ou te mpo; d e m o n s t ra r o u p roj e t a r te n d ê n ci a s n a provisão de trata mentos e cuidados d e enfermagem e a alocação d e rec u rsos p a ra os pacientes d e acordo com suas n e ces s í d a d e s , b a s e a d o s nos d i a g n ó s t i c o s de e nfe rm a g e m ; esti m u l a r a pesq u isa em enfermagem através d a v i n c u lação com os dados d ispon íveis nos sistemas de inform ações de enfermagem e em o utros sistemas de i n formações de saúde e propiciar d ados sobre a prática de enfermagem de modo que possa m i nfl uenciar a tomada de decisão em pol íticas de saúde ( I NTE RNAT I O NAL C O U N C I L O F N U RS I N G - CIE 1 996 p. 27).
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Ainda segundo o CIE, para ser útil e passível de ser utilizada pelos agentes de enfermagem de todos os paises, essa classificação deveria ser: ampla o bastante para sevir aos múltiplos propósitos requeridos pelos diferentes países; simples o basta nte para ser vi sta pelos agentes de enfermagem como uma descrição significativa da prática e como uma forma útil para estruturar esta prática; consistente, com uma estrutura conceituai claramente definida, mas não dependente de u m a estrutu ra teórica ou modelo de enfermagem em particular; baseada em um núcleo central que possibilite adições através de um processo contínuo de desenvolvimento e refinamento; sensível às variações culturais; reflexo do sistema de valores da enfermagem ao redor do mundo, e utilizável de uma forma complementar ou integrada às classificações de doença e saúde desenvolvidas pela OMS, cujo núcleo central é a CID - 1 O (INTERNATIONAL COUNCIL OF NURS I N G- CIE, 1 992).
A ABEn considerou os riscos de que, ao desenvolver o projeto, terminasse por reforçar a vinculação mais fote da prática de enfermagem: as i ntervenções em processos patológicos mediante a execução de terapia medicamentosa. Temia estar contribuindo para uma possível padronização arbitrária, com padrões de necessidades adequados no campo teórico mas não operacionalizados na prática, ou de cuidados "intelectualizados" e discursivos. Ponderava ainda os riscos de estar contribuindo para a normatização de cuidados centrados nos cuidados físicos e nas alterações patológicas, d istanciados das necessidades hu manas aparentemente banais, no ato de viver e ser saudável, como as necessidades de relação, auto-estima e da satisfação dos carecimentos sócio econômicos, que apesar de não serem n e c e s s i d a d e s s o ci a l m e nte d i a g n ostica d a s , contribuem para desqualificar a vida (ABEn, 1 996). A opção pelo desenvolvimento do projeto foi definida a partir do entendimento de q u e propostas de sistematização da classificação da prática de enfermagem, desenvolvida pela ABEn, obrigatoriamente deveriam considerar
a a d e rê n c i a ao p roj eto da Refo r m a S a n it á r i a em i m p l a ntação no Bras i l , o obrigatório envolvimento de e nfe r m e i ros a s s iste n c i a i s j u nto aos pesq u i s a d o res ligados à academia no desenvolvi mento do projeto; a poss i b i l idade de constru i r u m i n stru mento de trabalho que permitisse a gerência, o planejamento e a avaliação da assistência da enfermagem no referencial da saúde coletiva, negando o referencial biomédico como n úcleo perm a n e n te da p rática de e nfe rmagem bra s i l e i ra e
propondo a i n corporação d a d i mensão social, pol itica , ética e subjetiva do processo saúde-doença no processo de trabalho da enfermagem brasileira; a construção de u ma metodologia investigativa q u e permitisse a análise da prática de enfermagem, considera n d o : a reflexão sobre o tra b a l h o d o ponto de v i sta dos p a rtícipes; a construção de u m sistema de i nformações dialógico que permitisse dar visibilidade às ações da enfermagem no âmbito nacional e i nternacional ( E G RY et ai, 1 999a ).
Defi nidas as diretrizes, o projeto CIPESC foi escrito por muitas ações, mãos, pensamentos, intenções, dúvidas e certezas. A decisão de concretizá-lo foi tomada no 47° Congresso Brasileiro de Enfermagem realizado em Goiânia, em 1 995, quando foi elaborado u m protocolo de intenções, enviado ao C I E e à Fundação Kellogg (ABEn, 1 995). Por sua aderência ideológica aos princípios da Reforma Sanitária, o projeto foi lançado oficialmente no Brasil na X Conferência Nacional de Saúde, tendo como objetivos identificar a prática d e enfe r m a g e m n o s e s p a ço s extra - h o s p i ta l a res e compreender como o processo de produção da enfermagem acontece , s e u s determ i n a ntes e p o ss i b i l i d a d e s d e transformação no trabalho em saúde, direcionado para os princípios final ísticos da Saúde Coletiva , da Reforma Sanitária e do Sistem a Ú n i co d e Saúde ( S U S ) . Seus propósitos foram estabelecer mecanismos de cooperação para a classificação da prática de enfermagem em saúde coletiva no País; revisitar essas práticas contextualizadas no processo de produção em saúde; construir um sistema de informação que permitisse a sua classificação, troca de experiências e interlocução nacional e internacional (ABEn/ CI PESC- 1 997).
O projeto CI PESC foi desenvolvido por consultores ligados à Coordenação Geral da ABEn Nacional e por 1 1 5 pesq u i s a d o re s d e t o d o o B ra s i l . O p e rfi l d estes pesquisadores, que se envolveram voluntariamente no projeto, mostra que 95% são mulheres, na faixa etária de 4 1 a 50 ano�,. graduadas em enfermagem há 1 5 anos, com carga horana de trabalho profissional de 40 horas semanais; 35% estão vinculadas a serviços públicos de saúde (gestão e assistência) e 65% à docência/ pesqu isa. A maioria tem mestrado e/ou está inserida em programa de mestrado, 1 2% concluiriam o doutorado (ABEn, 2000).
A riqueza dos dados coletados através dos dez instrumentos de pesquisa em quinze d iferentes cenários da práti ca da enfermagem e m todo o país s u rp reendeu positivamente a coordenação central, permitindo constatar que sua análise permitirá apresentar, à enfermagem brasileira e mundial uma classificação da prática de enfermagem que
poderá ser a expressão da realidade do trabalho da proissão
do Brasil nas mais d iferentes possibilidades de inserção na prática em saúde. Ao mesmo tempo permitirá cumprir o proposto no projeto original, contribuindo para o entendimento do processo histórico-social que os serviços de saúde e a enfermagem têm vivido a partir do processo de implementação do SUS no Brasil (ANTUN E S , 2000).
Os dados coletados no projeto AB En/C I PESC permitem inúmeras leituras e análises. Por decisão da diretoria da ABEn Nacional , estão à disposição dos núcleos de pesquisa ou pesquisadores interessados. Alguns critérios
para a disponibilização dos dados já foram definidos pela ABEn : garantia do sigilo dos dados; vinculação ao projeto mãe - ABEn/C I PESC Brasil , vinculação do pesquisador ou grupo de pesquisa à ABEn e/ou a algum cenário de pesquisa. Na metodologia definida para o projeto C IPESC
cenário é o espaço geo-político-econômico e social onde a s práticas da e n fe r m a g e m ocorre m , d e p e n d e ntes intrinsecamente dos processos de produção da sociedade. em geral e da saúde em particular, na sua constituição histórica e dinâmica (ABE n , 1 997). Buscou-se escolher os cenários de pesquisa que permitissem identificar a mais ampla diversidade possível da prática de enfermagem em diferentes contextos de organização de serviços de saúde e d iferentes perfis demográficos - sociais - epidemiológicos. Os critérios iniciais definidos pela equipe de coordenação basearam-se na dimensão continental do país, na diversidade sócio-econômica e cultural das d iversas regiões brasileiras, na facilidade de acesso geográfico para os pesquisadores e na existência de suporte para o projeto mediante parcerias com Escolas de Enfermagem e Seções Estaduais da ABEn (ABEn, 1 997).
A patir destes, os critérios foram selecionados entre os milhares de espaços extra-hospitalares existentes no Brasil , sistemas municipais de saúde, que permitissem i d e n tifi c a r a p rática de e n fermagem nos seg u i ntes contrapontos: polarização u rbano versus rural; polarização municipalização intensa versus incipiente; predominância de serviços públicos versus serviços privados; renda per capita elevada versus renda per capita baixa (ABEn, 1 997).
Foram selecionadas unidades básicas de saúde do SUS no Brasil dos seguintes municípios/Estados: Santarém/ Pará , Sobral/Ceará , Cabedelo/Paraíba, Maceió/Alagoas1 , Salvador/Bahia, AracruzlEspírito Santo, Goiânia/Goiás, Belo Horizonte/Minas Gerais, Blumenau/Santa Catarina, Londrina/ Paraná, Porto Alegre/Rio Grande do Sul, N iterói/Rio de Janeiro, Ribeirão Preto/São Paulo, Brasília/Distrito Federal, São Paulo/São Paulo e Campo Grande/Mato Grosso do Sul (FIG I).
O projeto foi desenvolvido em 1 5 (quinze) destes municípios3, onde foram aplicados dez instrumentos de pesquisa.(ABEn, 1 997).
Na primeira etapa, foram aplicados 9 instrumentos d e. col�t
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e d a d o s p a ra ca racte rização do p e rfi l epldemlologlco da população atendida pela enfermagem nos cenários e da força de trabalho de enfermagem, dados estes submetidos a análise quantitativa (EGRY et aI . , 1 999b).Durante a segunda etapa de coleta de dados do projeto CI PESC - C I E/ABEn, foram realizados 49 (quarenta
e nove) grupos focais nos 1 5 (quinze) diferentes cenários de pesquisa, sendo 28 (vinte e oito) de enfermeiras, 20 (vinte) de téc�i�?s e auxi
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iares de enfermagem e um de agentes com��
ltanos de saude. No total foram realizadas 90 (noventa) r�unloes, envolvendo a participação de 720 (setecentos e vinte) componentes da equipe de enfermagem - enfermeiras enfermeiros , téc n i cos de enfermagem , auxi l i a res d�
enfermagem e agentes comunitários. Os dados coletados nessa segunda etapa d a pesquisa foram submetidos a análise qualitativa visando d uas grandes vertentes de3 Em Maceió n ã o foi conseguida viabil idade operacional loca l .
As classificações de enfermagem .. .
resultados: a produção d e uma nomenclatura d e enfermagem em saúde coletiva e a caracterização do processo de trabalho de enfermagem em saúde coletiva no Brasil (GARCIA; NOBREGA, 2000).
A riqueza dos resu ltados alcançados no projeto C I PESC-Brasil possibilitará o aprofundamento de estudos em diversas vertentes da prática de enfermagem.
Delimitou-se, no universo da população pesquisada no projeto CI PESC, estudar as descrições e expressões ligadas à organização do processo gerencial dos serviços e da assistência em saúde de enfermagem referidas pelos 720 (setecentos e vinte agentes de enfermagem) na rede básica do SUS que participaram dos grupos focais, nos 1 5 (quinze) cenários definidos pelo projeto C I PESC-BRASIL.
Agentes de enfermagem são, portanto, todas as e nfe rm e i r a s , e n fe r m e i ro s , t é c n i c o s , a u xi l i a re s de enfermagem, atendentes e agentes comunitários de saúde envolvidos no trabalho da enfermagem, nas unidades básicas de saúde e nos Programas PSF e PACS dos cenários pesquisados.
Decidiu-se, trabalhar com o u niverso dos dados coletados junto a todos os agentes de enfermagem por considerar que o processo de construção e organização da atenção nas unidades básicas do SUS tem-se dado ao largo dos rigidos limites estabelecidos na regulamentação do exerc i c i o p rofi s s i o n a l p a ra as d i ve rs a s cate g o ri a s profissionais d e enfermagem. Podem estar surgindo nestes espaços novas formas de divisão e articulação do trabalho, em busca de melhores resultados no atendimento à demanda espontâ nea e à identificada através de d i a g n ósticos epidemiológicos. Provavelmente estas novas formas de interação inter-profissional obrigarão à revisão normativa coorporativa de várias profissões, tema para novos estudos. As i nformações fo ram s u b meti d a s a a n á l ise qualitativa visando dois eixos de resultados:
. a a n á l i s e p ro c es s u al , q u e p e r m i t i s s e a caracterização do processo de trabalho em saúde coletiva e
. a análise semântica, buscando contribuir para a
produção de uma nomenclatura de enfermagem em saúde coletiva no Brasil (ALMEIDA et aI . , 1 999).
O eixo Análise d o P rocesso d e Trabalho de
Enfermagem no Bras il-foi coordenado pela Ora . Emiko
Yoswikawa Egry, da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e com a consultoria da Ora . Maria Cecilia Puntel de Almeida da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, também membros da coordenação central do CIPESC. Este grupo partiu da mesma fo nte de i n fo r m a ç õ e s t ra b a l h a d a s p e l o g r u p o d e pesq uisadoras da análise semântica (tra nscrição das gravações dos 49 (quarenta e nove) grupos focais realizados junto aos agentes de enfermagem dos cenários do projeto C I PESC-Brasil), para realizar a análise processual. Para a decodificação das falas foi util izada a técnica de análise do discurso proposta por Fiori n ( 1 989) e adaptada por Car e Bertolozzi ( 1 999).
Como resultado, as pesquisadoras criaram um banco de dados com 5 1 3 (quinhentas e treze) frases temáticas l igadas ao processo de trabalho da enfermagem , que possibilitam sua decodificação em diversas vertentes.
O eixo Análise Semântica para a Classificação da Prática de Enfermagem em saúde Coletiva no Brasil , foi
coordenado pelas Oras. Teima Ribeiro Garcia e Maria Miriam Lima de Nóbrega, ambas da Escola de Enfermagem da Universidade da Para íba, tendo por referencial a estrutu ra proposta na versão Beta da Classificação I nternacional da Prática de Enfermagem (CIPE) do Conselho I nternacional de Enfermeiras (INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSING CIE, 1 999). Estas coordenadoras, ordenaram os achados encontrados pelos pesq uisadores dos quinze cenários, usando a estrutura proposta na segunda versão Beta da CIPE. Encontrara m , entre outros achados, 4 .4 1 9 (quatro mil, quatrocentos e dezenove) ações ou intervenções relatadas pelos agentes de enfermagem, como atividades executadas no seu cotidiano nos espaços de produção de assistência à saúde extra internação hospitalar (GARCIA; NÓBREGA, 2000).
Os p e s q u i s a d o re s d a a n á l i s e semâ n t i ca categorizaram os dados adotando a estrutura da CIPE-versão Beta, entendendo que esta versão é parte de um processo de construção coletiva, ainda incompleta e que os resultados brasileiros são uma contribuição importante neste processo. Para Cruz (2000, p . 3 1 ),
a C I P E t e m como proposta ordenar três conju ntos de elementos d a prática d e enfermagem designados por fe n ô m e n o s , a ç õ e s , r e s u l t a d o s . . . . com o m é rito d e represe n t a r três a s p ectos s a l i e ntes d a prá t i c a d e enfermagem: os objetos q u e podem ser transformados p o r a ç õ e s d e e n fe rm a g e m . Os o bj etos s e r i a m os fenômenos, os objetos tra nsformados, os resultados; e as ações, as operações de tran
.sformação.
A análise dos resu ltados preliminares do projeto permitiram o envio pela ABEn ao Conselho Internacional de E n fe r m e i ra s p a ra i n c l u s ã o n a p róx i m a versão d a Classificação I nternacional da Prática d e Enfermagem de cent�nas de novos termos, a saber:
Eixo A-focos da p rática -definido na CIPE como "a área de atenção conforme descrita nos mandatos sociais e pelas estruturas profissionais e conceituais da prática proissional de enfemagem" (INTERNATIONAL COUNCIL OF N U RS I N G - C I E , 1 999). Neste eixo o projeto brasileiro identificou 1 79 (cento e setenta e nove) novos termos para inclusão na versão Beta da C I P E . Exemplos de termos identificados neste eixo: desmame, adolescência, climatério, desnutrição de emoção, prostituição infantil , conselhos de saúde, violência doméstica, violência de rua, adoção, direitos da clientela, programas oficiais do M inistério da Saúde vacinação, tuberculose, pré-natal, etc (GARCIA; NÓBREGA, 2000, p.87)
Eixo B: j ulgamento ou "a opinião clinica, estimativa ou determinação do enfermei ro sobre o estado de um fenômeno de enfermagem , incluindo a qualidade relativa , a i ntensidade, ou g ra u d e satisfação desse fenômeno" (I NTERNATIONAL COUNCIL O F N U RS I N G - CIE, 1 999). Neste eixo foram identificados 26 (vinte e seis) novos termos, diferentes dos 22 (vinte e dois) já existentes na CIPE, tais como: assíduo, atrasado, aumentado, precoce, acumulado, alarmante.
Eixo F -Lugar do Corpo definido pela CIPE (1 999)
co m o "a p o s i ç ã o a n a tô m i ca d e u m fe n ô m e n o d e enfermagem". Foram identificados 3 novos termos diferentes dos 20 (vinte) existentes, por exemplo: coto umbilical e 1 0 (dez) lugares sociais de i ntervenção da enfermagem (como
sala de aula, domicílio, assentamento , favela, ambiente de trabalho, aldeia indígena, invasão).
No eixo H -Portador ou "a entidade que pode ser
dita como apresentando o fenômeno de enfermagem ", ( I NTERNATIONAL COU N C I L OF N U RS I N G - C I E , 1 999), foram acrescidos 88 (oitenta e oito) novos termos aos 5 (cinco) existentes (exe m p l o s : a ci d e nt a d o , a c o m pa n h a nte , adolescente g ráv i d a , a l coólatra , com u n icante, idoso, trabalhador, pais de criança asmática , grupo de puérperas, grupo de p rofessores , p o p u l ação de ru a ) (GARC I A ; NÓBREGA, 2000, p. 87).
Um problema identificado por autores brasileiros em relação à C I P E , refere-se à a m bigüidade quanto aos conceitos propostos pelo C o n se l h o I nternacional d e Enfermeiras para os termos ações e i ntervenções de enfermagem , com limites pouco defi nidos. O conceito do CIE para ação de enfermagem é o "comportamento de enfermeiras na prática" e para intevenção de enfermagem a
"ação realizada em resposta a u m diagnostico para produzir um resultado de enfermagem e é composta por conceitos contidos nos eixos d a s classifi cações de a ções d e enfermagem" (CRUZ, 1 997,p.34). Esta autora, a o considerar que as ações de enfermagem não são excl usivas dos e nfe rm e i ro s , m a s d es e n v o l v i d a s p e l o s a g e ntes d e enfermagem- "sejam eles quais forem "e que a s intervenções de enfermagem inserem-se no trabalho colaborativo em saúde e, que tem por finalidade obter resultados favoráveis à saúde, e não só, em resposta a u m d iagnóstico ou produção de resultado de enfermagem, clareia definitivamente este e q u ivoco corporativo d o C o n s e l h o I ntern a c i o n a l d e Enfermeiros. Continuando n a linha de pensamento d e CRUZ ( 1 997), neste estudo considerou-se i ntevenção: "ato de intervir", "ação de tomar parte voluntariamente" e ação "ato e efeito de atuar" (FERREI RA, 1 986) como sinônimos. Ambas as palavras expressam os atos vol untários exercidos pela enfermagem a partir de um julgamento realizado no exercício da prática em saúde.
Adotando-se como tipo de ação ou intervenção o ato representa d o p o r u m a a ç ã o d e e nfe rm a g e m (I NTERNATIONAL COUNCIL OF N U RSING - C I E , 1 999), as pesquisadoras Garcia e Nóbrega , (2000), distribuíram os 4 . 4 1 9 (quatro m i l , q u atroce ntos e d ezenove) termos
.. encontrados em 2 blocos: Bloco 1 - Ações de assistência de enfermagem realizadas em relação a u m diagnóstico de enfermagem e o Bloco 2 - ações executadas a partir de outras funções assumidas por com ponentes da equipe de enfermagem de unidades básicas de saúde.
Em cada um dos e i xos ehcontram-se a ções gerenciais, l igadas ao serviços e à assistência. Para possibilitar a análise do trabalho gerencial da enfermagem na rede básica de saúde, objeto deste estudo, procedeu-se à quantificação destas ações, descritas a seguir nas Tabelas 1 , 2 e 3.
As ações de assistência à saúde identificadas no projeto CIPESC-Brasil expressam a magnitude do trabalho
d a enfe rm a g e m b rasi l e i ra e merecem estu dos m a i s aprofundados, podendo inclusive contribuir para redirecionar o ensino da enfermagem.
Verificou-se que as ações de cuidar em enfermagem na rede básica do S U S , que compõe o bloco 1 de ações identiicadas (Tabela 1 ), estão diluídas entre as ações atender (25,09%), informar (25,61 %), observar (22,78%) e gerenciar (23,02%).
As ações l igadas a "desempenhar" (Tabela 1 ) , predominantemente de cuidados individuais, aparecem com um baixa freqüência (3,50%).
Tabela 1 - Ações de assistência de enfermagem realizadas em relação a um diagnóstico de enfermagem referidas pelos agentes de enfermagem de u nidades básicas de saúde nos 1 5 cenários de pesquisa do projeto C I PESC-Brasil , 1 996- 1 999
Conceito Central Sub·conceitos N° %
Atender Assistir. fac i litar. apoia. promover 1 04
Tratar- aliviar, socorrer, ajudar, restaurar 4 1 1
Prevenir, proteger, evitar 95
Relacionar-se, comun icar, presenciar, tocar
colaborar, fazer conta to, elogiar, confortar, 1 06 Sub·total 7 1 6 25.09% Desempenhar Limita r, banhar, cobrir, alimentar, posicionar,
mobilizar, cortar, sutura r, preparar, inserir,
instalar, remover, mudar
Sub·total 1 00 3.50%
Gerenciar Coordenar- planejar, arranjar, requerer,
solicitar, refere nciar, controlar, regular, 4 1 1
restringir)
Distribui r, administrar, aplicar, dar, prover, 1 1 5
oferecer
Coletar 3 1
Sub·total 657 23. 02%
I nformar N otificar- d a r conhecimento, comunicar, noticiar 43
Orientar, orientar antecipadamente, 4 24 recomendar, sugerir, acon selhar
Ensinar, instruír, treinar, educar 1 31
Entrevistar 1 4
Explicar 28
Sub·total 731 25. 6 1 %
Observar Identificar. detectar. deli near. traçar perfil 1 48
Determ inar, examinar, testar, analisar, checar,
verificar, mensura r , calcu lar 2 1 6
Requ isitar, mon itorar, inspecionar, 1 43
supevisionar
Avaliar, interpretar 1 43
Sub·total 650 22.78%
Total 2.854 1 00 %
FONTE: GARCIA; NÓBREGA (2000)
A análise detalhada das ações categorizadas nos eixos I N FORMAR e OBSERVAR permite afirmar que parte destas ações são de natureza gerencial e neste trabalho serão agregadas às ações gerenciais selecionadas para análise.
A tabela 2, relativa ao bloco B , demonstra que o trabalho da enfermagem u ltrapassa os limites da assistência d e e nfe rm a g e m d efi n i d o s c o m o t a l e, contri b u i significativamente, para a complementaridade das ações implementadas pelos diversos membros da equipe de saúde, ou, mais que isso, a enfermagem brasileira vem se afirmando como o eixo de sustentação da produção de serviços de saúde na rede básica do S U S .
As classificações de enfermagem .. .
Tabela 2 - Ações executadas a partir d e outras funções assumidas por componentes da equipe de enfermagem de unidades básicas de saúde nos
1 5 cenários de pesquisa do projeto CIPESC Brasil, 1 996- 1 999
Conceito Central S u b ·conce itos N° %
Ate nder 1 2 0,77
Desempe n h a r 5 7 3 , 64
Gerenciar 425 2 7 , 2 1
I nformar 147 9,39
Obse rvar 821 52,46
Não classificadas n a C I P E E n volver·se com o s 1 0 .06
Versão Beta m o v i m e n tos políticos
P a rticipar das q u estões sociais 1 0 .06 P a rticipar d e associação civil de 1 0 .06
a m paro à s m u l h e re s
Total 1 . 5 6 5 1 00
FONTE: GARCIA & NÓBREGA (2000)
Do total das 4 . 4 1 9 (quatro m i l , q uatrocentas e dezenove) ações identiicadas (Tabela 3) foram selecionadas, após diversas leituras 1 804 (um m i l e q u atro), ou seja 40.82%.do total gera l , consideradas como ligadas ao gerenciamento da assistência ou gerenciamento dos seviços básicos de saúde. Estas ações constituem-se em uma das bases de dados discutidas neste a rtigo.
A outra base de dados, necessária para se proceder à análise do processo do trabalho da enfermagem , consta de 5 1 3 (quinhentas e treze) frases temáticas decodificadas e classificadas por Egry et aI. (2000) nas sub-categorias "I nstrumento do processo de trabalho gerencial", "limites", "possibilidades", "saber ideológico".
Vale ressaltar que as 5 1 3 (quinhentas e treze) frases temáticas decodificadas por Egry et aI. (2000) constituem se em precioso e abrangente acervo dos mitos e ideologias que perpassam a enfermagem brasileira inserida nos espaços de produção em saúde extra-internação, no fim do século X
Tabela 3 - Ações de assistência de enfermagem e ações executadas a partir de outrasfunções assumidas
por componentes da equipe de enfermagem de unidades básicas de saúde nos 1 5 cenários de
pesquisa do projeto C I PESC-Brasil , 1 996- 1 999
Bloco de ações
1 -Total d e ações de assistência d e enfermagem
2-Total de ações executadas a patir d e outras fu nções assumidas na u n idade d e saúde
Total
FONTE: GARCIA; NÓBREGA (2000)
N° %
2 .854 64,58
1 . 565 35.4 1
4 .4 1 9 1 00
E m síntese , o projeto C I PESC - AB En/Brasil configura-se como projeto pioneiro ao demonstrar o que faz a enfermagem nos serviços básicos de saúde, identificadas na análise semântica e analisar o porque deste fazer expresso nas frases temáticas selecionadas na análise processual após a Reforma Constitucional de 1 988 que estabeleceu saúde como direito de todos e dever do Estado. Sua expansão e aplicabilidade dependem do envolvimento dos profissionais de enfermagem envolvidos no mundo acadêmico e da prática profissional , comprometidos com a transformação de uma ciência da enfermagem voltada para a busca de conhecimentos e saberes práticos capazes de prover cuidados para "contri b u i r com" ou "solucionar" p ro b l e m a s a p a re nt e m e nte b a n a i s d a s pessoas e coletividades: ter saúde e serem felizes no ato de viver individual e social , ou seja contribuir para aliviar a miséria da existência humana.
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