Paracoccidioidomicose de localização intramedular e cerebral.

PARACOCCIDIOIDOMICOSE DE LOCALIZAÇÃO

INTRAMEDULAR E CEREBRAL

R. N. MORATO-FERNANDEZ * — P. S. S. BERALDO ** — M. MASINI *** P. H. C. COSTA ****

R E S U M O — O p r e s e n t e r e l a t o de caso, d e s c r e v e n o s s a e x p e r i ê n c i a d i a g n ó s t i c a e t e r a p ê u t i c a com u m p a c i e n t e q u e a p r e s e n t o u m a n i f e s t a ç õ e s clínicas, r a d i o l ó g i c a s e t o m o g r á f i c a s d e p a r a ¬ coccidioidomicose c o m p r o m e t e n d o os p u l m õ e s , c é r e b r o e, p a r t i c u l a r m e n t e , a m e d u l a e s p i n h a l . Além d a r a r i d a d e d o caso, c h a m a - s e a a t e n ç ã o p a r a a e x t r e m a d i f i c u l d a d e n a e l u c i d a ç ã o d i a g n ó s t i c a definitiva, o b t i d a s o m e n t e a p ó s l a m i n e c t o m i a e b i ó p s i a c i r ú r g i c a d e t u m o r a ç ã o i n t r a m e d u l a r ao nível de C5. O p a c i e n t e r e c e b e u d u a s s é r i e s de t r a t a m e n t o com, ketoconazol

(400 a 600 m g / d i a ) . No início de a m b a s a p r e s e n t o u c r i s e c o n v u l s i v a tônicoclônica. E s p e -c u l a - s e s o b r e u m a possível r e s p o s t a i n f l a m a t ó r i a p e r i g r a n u l o m a t o s a i n t r a -c e r e b r a l , r e l a -c i o n a d a à i n t e r v e n ç ã o t e r a p ê u t i c a , a i n d a s e m r e l a t o n a l i t e r a t u r a .

Intra spinal cord and cerebral paracoccidioidomycosis.

SUMMARY — I t i s r e p o r t e d o u r d i a g n o s i s a n d t h e r a p e u t i c a l e x p e r i e n c e w i t h a p a t i e n t t h a t p r e s e n t e d clinical, r a d i o l o g i c a l a n d t o m o g r a p h i c a l m a n i f e s t a t i o n s of p a r a c o c c i d i o i d o m y c o s i s w i t h i n v o l v e m e n t o f l u n g s , b r a i n a n d s p i n a l c o r d . B e s i d e s b e i n g a r a r e c a s e t h e a u t h o r s call a t t e n t i o n for t h e e x t r e m e d i f f i c u l t y i n d e f i n i n g t h e final d i a g n o s i s , w h i c h w a s achieved only after l a m i n e c t o m y a n d s u r g i c a l b i o p s y o f t h e i n t r a s p i n a l cord t u m o r a t t h e C 5 level. T h e p a t i e n t received t w o s e r i e s o f t r e a t m e n t w i t h k e t o c o n a z o l e (400-600 m g / d a y ) . A f t e r b o t h t h e p a t i e n t p r e s e n t e d t o n i c a n d clonic convulsive d i s o r d e r s . W e s p e c u l a t e d a b o u t a p o s s i b l e p e r i g r a n u l o m a t o u s i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e r e l a t e d t o t h e t h e r a p e u t i c a l i n t e r v e n t i o n , n o t y e t d e s c r i b e d i n l i t e r a t u r e .

A paracoccidioidomicose é micose sistêmica provocada pelo Paracoccidioides bra-siliensis, de distribuição geográfica definida, restrita ao continente latino-americano. No Brasil incide em proporções significativas, com prevalências variando entre 5,6 e 17,5%, em provas intradérmicas com paracoccidioidina, como citado por Andrade et al.1.

A doença manifesta-se por comprometimento cutaneomücoso, ganglionar e visceral, em que se destacam pulmão, fígado, baço, pâncreas, rim, suprarrenal e o s s o . O acome-timento do sistema nervoso central ( S N C ) é pouco frequente, variando nas diversas casuísticas entre 9,6% a 12,5%, predominando no encéfalo 7,15. As lesões podem apre-sentar-se tanto na forma meníngea como pseudotumoral (granulomatosa) ou mista. O tratamento tem-se restringido classicamente ao uso de sulfa ou anfotericina B e, mais recentemente, aos derivados imidazólicos 12.

O acometimento intramedular é considerado raro, com apenas três casos regis-trados na literatura até o momento, nenhum no entanto, associado a lesão cerebral como no presente relato.

H o s p i t a l d a s D o e n ç a s do A p a r e l h o L o c o m o t o r ( H D A L ) / S a r a h : * N e u r o l o g i s t a e N e u r o f i ¬ siologista Clínico do H D A L / S a r a h ; ** Clínico do H D A L / S a r a h , P ó s - g r a d u a n d o em Clínica Médica, F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e R i b e i r ã o P r e t o / U S P ; *** N e u r o c i r u r g i ã o d o H D A L / S a r a h ; **** P a t o l o g i s t a do H D A L / S a r a h .

OBSERVAÇÃO

GL, t r a t a - s e de paciente de 50 anos de idade, do sexo masculino, branco, n a t u r a l e proce-d e n t e proce-do E s p í r i t o Santo, peproce-dreiro, encaminhaproce-do ao H D A L / S a r a h em 20-09-88 p a r a reabilitação, com diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré. Nessa ocasião, o paciente relatava que há 4 meses havia iniciado a a p r e s e n t a r dor cervical, c ã i b r a s generalizadas, seguidas de dimi-nuição progressiva da força em m e m b r o inferior (MI) esquerdo (E) e, posteriormente, em MI d i r e i t o (I>). Evoluiu com piora, p a s s a n d o a a p r e s e n t a r comprometimento dos membros superiores (MS), culminando com alterações sensitivas e m o t o r a s nos 4 segmentos. De ante-cedentes, referia que há 6 anos t i n h a a p r e s e n t a d o lesão ulcerada, comprometendo mucosa labial e língua, cuja biópsia definiu a presença de Paracoccidioides brasiliensis. Informou

a i n d a que, há 1,5 a n o a p r e s e n t o u s u p u r a ç ã o no olho E com diversas tentativas terapêuticas frustas. A biópsia de conjuntiva evidenciou o mesmo a g e n t e etiológico. N a s d u a s ocasiões foi medicado com ketoconazol (200 m g / d i a ) por 6 meses e de modo irregular, abandonando o seguimento. Sem r e l a t o de crises convulsivas no passado. O exame neurológico na admis-são h o s p i t a l a r evidenciou: consciência preservada, cooperativo, boa articulação da palavra; sem comprometimento dos nervos c r a n i a n o s ; equilíbrio dê tronco comprometido, não sendo possível avaliar a coordenação; fraqueza i m p o r t a n t e nos MS e MI (vencendo a gravidade, com dificuldade e ausência de movimentos voluntários, respectivamente), além de atrofia muscular i n t e n s a ; reflexos profundos n ã o o b t i d o s ; sinal de Babinski b i l a t e r a l m e n t e ; hipoestesia ao nível de T4 com anestesia a b a i x o de T 6 ; h i p e r t o n i a espástica, principalmente nos MI. O q u a d r o clínico era de mielopatia a nível cérvico-torácico. Da r o t i n a laboratorial solicitada chamava a t e n ç ã o : VHS c o n s t a n t e m e n t e elevada (49 a 87 m m / l * h o r a ) , hiper gama e alfa2 globulinemia, mucoproteínas significativamente elevadas (superior a 9,4 m g % ) , proteína C r e a t i v a positiva, com L á t e x e F A N negativos; P P D não r e a t o r ; t r a n s a m i n a s e s e fosfatase alcalina sem a l t e r a ç õ e s ; u r é i a de 90 m g % e creatinina de 2,1 m g % . O estudo radiológico do t ó r a x m o s t r o u infiltrado intersticial difuso peri-hilar e em ápices, bilateralmente. A eletroneuromiografia dos 4 segmentos m o s t r o u velocidade de condução sensitiva e motora normais. Potencial evocado t a m b é m nos 4 segmentos foi compatível a defeito da condução no sistema m e d u l a r sensorial de fibras grossas a nível cervical. T r ê s punções sempre evi-denciaram liqüido cefalorraquidiano (LCR) de aspecto translúcido e xantocròmico, com e x a u s t i v a s pesquisas d i r e t a s e c u l t u r a s p a r a fungos negativas. Os mesmos procedimentos foram realizados na secreção pulmonar obtida por expectoração e punção traqueal, acrescida de p e s q u i s a p a r a BAAR, todas negativas. As análises l a b o r a t o r i a i s d a s a m o s t r a s de LCR revelaram hipoglicorraquia p e r s i s t e n t e (até 30 m g % , sendo as glicemias nunca inferiores a 73 m g % ) , p r o t e í n a s elevadas (até 1260 m g % ) , h i p e r g a m a g l o b u l i n o r r a q u i a (24,2%) e aumento da atividade de TGO (14 UI) e D H L (54 U I ) ; a reação coloidal de T a k a t a - A r a foi positiva, tipo vermelho; a celularidade m o s t r o u pleocitose (até 20 células/mm3) com predomínio mono-n u c l e a r ; foram realizadas a i mono-n d a imumono-nofluorescêmono-ncia p a r a sífilis (FTA-Abs), cisticercose, toxo-plasmose e esquistossomose, que se revelaram não r e a g e n t e s . As pesquisas p a r a P. brasiliensis, de precipitinas bem como as reações de fixação de complemento (micrométodo, antígeno b r u t o ) , imunofluorescência i n d i r e t a e imunodifusãoi de gel, realizadas no LCR, foram nega-tivas. A mielografia total revelou bloqueio inferior em Tl e superior em C4, sugerindo canal estreito em associação com possível lesão i n t r a m e d u l a r .

gineço-m a s t i a e apesar da gineço-melhora clínica, optou-se por gineço-m a n t e r t r a t a gineço-m e n t o cogineço-m sulfadoxina 2g/se-mana. Após 8 meses de seguimento ambulatoria!, o paciente p e r s i s t e com incontinência urinária, paraparesia, fraqueza nos MS, tendo desaparecido a ginecomastia.

COMENTÁRIOS

A paracoccidioidomicose pode acometer o SNC por reação granulomatosa das

leptomeninges, ou por granulomas solitários ou múltiplos, comumente localizados nos

hemisférios cerebrais, com zonas de necrose em que se identifica o fungo. O primeiro

caso comprovado de envolvimento central foi descrito por Maffei 8, em 1943, sob a

forma meningítica e de evolução fulminante. Mas já em 1919, Pereira e Jacobs 1

tinham chamado a atenção para a possível localização da micose no sistema nervoso,

relatando o caso de um paciente jovem com forma cutâneo-ganglionar da

paracocci-dioidomicose, falecido após quadro epiléptico tipo Bravais-Jacksoniano. Sabe-se hoje

que, a partir de lesões primitivas, localizadas geralmente na mucosa bucofaríngea, os

parasitos ganham a via linfática e, ulteriormente, a sanguínea, distribuindo-se aos

mais diversos setores do organismo. Além do cérebro, foram descritos granulomas

no bulbo, ponte, cerebelo, tálamo e raízes espinhais 15. Até o presente, foram descritos

na literatura médica somente três pacientes com lesão intramedular pelo P. brasiliensis

(Tabela 1). Os casos relatados ocorreram em homens, entre os 34 e 51 anos de

idade, acometendo a medula de C4 a T l 2 e manifestando-se por fraqueza e distúrbios

sensitivos em membros; o acometimento pulmonar concomitante estava presente em

todos, seguido do ganglionar e mucoso; em todos os pacientes a mielografia evidenciou

o nível da lesão, indicando a laminectomia exploradora e biópsia que confirmou o

diagnóstico. A experiência terapêutica se restringiu a anfotericina B e sulfa: um

pa-ciente apresentou melhora, outro permaneceu com paraplegia espástica e o outro veio

a falecer com complicação relacionada a anfotericina B Farage et al.5 apresentaram

um caso similar, porém de localização intradural, extramedular.

O presente relato se assemelha aos demais registrados na literatura,

notada-mente no que se refere à forma da apresentação clínica e dificuldade diagnostica,

diferindo no entanto quanto à concomitância do granuloma intracerebral, demonstrado

na TC de crânio e a experiência terapêutica com ketoconazol. O perfil epidemiológico

exibido pelo nosso paciente se enquadra naquele traçado por Marques et al.

homem-mulher de 10,7:1); 5 4 % dos pacientes apresentavam idade entre 35 e 54 anos;

os lavradores e pedreiros eram as categorias profissionais mais acometidas.

Do ponto de vista do diagnóstico de envolvimento do S N C na

paracoccidioido-micose, os exames complementares, inclusive do LCR, são inespecíficos. O encontro

do parasito, assim como a positividade das reações de fixação de complemento e de

precipitação, são raramente verificados 16. São descritos, no LCR aumento do teor

de gamaglobulina, pleocitose com predomínio de linfócitos e hipoglicorraquia. A

natu-reza da afecção só tem sido suspeitada quando da presença de lesões paracoccidióideas

conhecidas em outros órgãos, invariavelmente o pulmonar. Como no presente caso,

a TC tem-se revelado útil no reconhecimento do comprometimento encefálico,

demons-trando a presença das lesões mesmo antes do surgimento das alterações neurológicas,

caracterizadas por estruturas nodulares únicas ou múltiplas, sem sinais de

neofor-mação ou destruição óssea, pequena área de edema perifocal, discreto efeito de massa

e, usualmente, concentrando-se o contraste na periferia da lesão n.

A experiência clínica 17 e experimental em modelos animais 6 com ketoconazol,

nas diversas formas não-nervosas da paracoccidioidomicose, têm sido bastante

encora-jadoras face aos resultados, facilidade de administração por via oral e relativa

inocui-dade. Dentre as desvantagens das demais opções terapêuticas, citadas por Negroni 12,

sabe-se que as sulfonamidas devem ser administradas por períodos de tempo

prolon-gados (3 a 5 anos) e usualmente levam a resistência microbiana secundária, enquanto a

anfotericina B, além da marcada toxicidade, deve ser administrada por via intravenosa

profunda por breves períodos de tempo, com relatos de recidiva após sua interrupção.

N a s demais micoses do SNC, o ketoconazol tem exibido resultados também

satisfa-tórios, em doses elevadas (800 m g / d i a em média) e com penetração adequada no LCR

.

Especificamente na neuroparacoccidioidomicose, o ketoconazol foi utilizado em poucas

ocasiões, mas com os mesmos resultados animadores 19. Estas considerações nos

leva-ram a insistir no esquema de ketoconazol para o paciente, em que pese as duas

expe-riências prévias relatadas quando do acometimento mucocutâneo. Os episódios

con-vulsivos apresentados no início (3 a 4 dias) das duas séries com ketoconazol, nunca

antes descritos especificamente nestas condições, sugerem a possibilidade de resposta

inflamatória perigranulomatosa intracerebral ao fungo em destruição, similar ao

rela-tado na neurocisticercose tratada com praziquantel

. Considerando o surgimento da

ginecomastia, que na série de Sugar et al.is figurou em 2 1 % dos pacientes tratados

com altas doses de ketoconazol (400 a 2000 m g ) , optamos por manter o paciente em

uso prolongado com sulfadoxina.

Além da raridade do caso, salientamos que, do ponto de vista diagnóstico, o

acometimento do S N C pela paracoccidioidomicose depende muito mais de um alto

grau de suspeição, com base nos dados epidemiológicos (procedência, sexo, idade,

pro-fissão, dentre outros) e clínicos do paciente. O exame neurológico detalhado se impõe

em todos os pacientes com paracoccidioidomicose, independentemente da referência de

alterações para este lado, considerando-se a gravidade da condição e a possibilidade

de, com o tratamento precoce, evitar o surgimento de sequelas incapacitantes. Os

exa-mes laboratoriais complementares são de maneira geral inespecíficos, porém indicativos.

A propedêutica radiológica ( T C , mielografia ou ressonância nuclear magnética) deverá

sempre trazer maior subsídio ao esclarecimento do envolvimento encefálico ou

intra-medular. Do ponto de vista terapêutico o ketoconazol parece demonstrar uma opção,

sendo os efeitos colaterais relacionados a esta droga em sua maioria reversíveis com

sua s u s p e n s ã o

. Os episódios convulsivos observados sugerem a necessidade de

melhor conhecimento dos mecanismos de ação dos derivados imidazólicos na

neuro-paracoccidioidomicose, indagando-se assim a necessidade de uma co-intervenção com

corticosteróides, cujos benefícios já foram demonstrados em reações semelhantes como

na neurocisticercose tratada com praziquantel 4.

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