R E G I S T R O D E C A S O S
HEMATOMA INTRAPROTUBERANCIAL
ROLANDO A . T E N U T O *
OSWALDO RICCIARDI CRUZ * *
As hemorragias primárias maciças da protuberância apresentam aspecto
clínico e anatomopatológico definidos tendo, desde longa data, despertado a
atenção de neurologistas e anatomo-patologistas. A incidência dessa
enti-dade, dentro dos acidentes vasculares cerebrais, oscila entre 2 a 10 por cento
(Manchi e Sanginario
4, Epstein
1, Kõrnyey
3, Fang e F o l e y
2) . O quadro
clí-nico, de instalação aguda, é caracterizado por coma profundo, hiptertonia em
extensão do tipo decerebrado, miose bilateral; a evolução é fatal na
maio-ria dos casos. Em alguns casos há comprometimento de nervos
crania-nos
5. Pode ocorrer síndrome de hipertensão intracraniana revelável pelo
exame oftalmoscópico e pela punção raquidiana. Em 65 por cento dos casos
de Steegmann
5foram observadas alterações respiratórias, desde ritmos
anor-mais até apnéia. A etiopatogenia está sempre relacionada a moléstias
car-diovasculares hipertensivas; em alguns casos têm sido assinaladas moléstias
associadas tais como diabetes, lues e toxemia gravídica.
Nos propusemos ao registro deste caso pelas peculiaridades do quadro
neurológico observado, por ter o hematoma determinado bloqueio da
cir-culação do liqüido cefalorraquidiano e pelo bom resultado obtido com a
deri-vação do trânsito ventrículo-subaracnoídeo.
O B S E R V A Ç Ã O — J . S., 33 anos, b r a n c a , s e x o f e m i n i n o , i n t e r n a d a na C l í n i c a N e u r o l ó g i c a e m m a r ç o de 1958 ( R e g . g e r a l 466.832). I n í c i o s ú b i t o da m o l é s t i a há t r ê s a n o s c o m c e f a l é i a , n á u s e a s e v ô m i t o s . Esses s i n t o m a s p e r m a n e c e r a m c o m i n -t e n s i d a d e v a r i á v e l a -t é h á dois anos, q u a n d o o c o r r e u p e r d a da a c u i d a d e v i s u a l e m a m b o s os o l h o s , de c a r á t e r p r o g r e s s i v o . H á dois m e s e s s u r g i u , de m o d o brusco, a d o r m e c i m e n t o na h e m i f a c e d i r e i t a , a s s o c i a d a a sensações p a r e s t é s i c a s p r i n c i p a l -m e n t e a o r e d o r d o g l o b o o c u l a r . Antecedentes — P r o c e s s o p l e u r í t i c o , o c o r r i d o na i n f â n c i a , c o m r e c u p e r a ç ã o i n t e g r a l . Exame clíniconeurológico — P a c i e n t e n o r m o -tensa, a f e b r i l , n o r m a l o e x a m e c l í n i c o g e r a l e e s p e c i a l ; h i p o e s t e s i a t á c t i l , t é r m i c a e d o l o r o s a na f a c e , n o t e r r i t ó r i o d o V n e r v o c r a n i a n o à d i r e i t a ; d i m i n u i ç ã o d a sen-s i b i l i d a d e c o r n e a n a e d o r e f l e x o c ó r n e o - p a l p e b r a l ; p a r e sen-s i a f a c i a l p e r i f é r i c a à d i r e i t a
c o m a u s ê n c i a do r e f l e x o de M c C a r t h y ; h i p o a e u s i a à d i r e i t a . Exames
compleménta-les —• Audiograma: m o d e r a d a h i p o a e u s i a p a r a os sons g r a v e s p a r t i c u l a r m e n t e à
d i r e i t a . Oftalmoscopia: e d e m a de p a p i l a b i l a t e r a l de duas d i o p t r í a s , c o m á r e a s de h e m o r r a g i a s r e t i n i a n a s p e r i - p a p i l a r e s e e d e m a de r e t i n a . Os exames laboratoriais de r o t i n a , i n c l u s i v e a r e a ç ã o p a r a c i s t i c e r c o s e no s a n g u e f o r a m n e g a t i v o s .
Eletren-cefalograma: m o d e r a d a a s s i m e t r i a e n t r e a a t i v i d a d e dos h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s , sem
e l e m e n t o s q u e p e r m i t i s s e m l o c a l i z a ç ã o . Exame radiológico simples do crânio: e r o -são das a p ó f i s e s c ü n ó i d e s p o s t e r i o r e s e do s e g m e n t o p o s t e r i o r do a s s o a l h o s e l a r ; a s p e c t o r a d i o l ó g i c o n o r m a l dos m e a t o s a u d i t i v o se das p i r â m i d e s t e m p o r a i s . F o r a m f e i t a s , e n t ã o , p e r f u r a ç õ e s o c c i p t a i s e punção ventricular: o l i q ü i d o o b t i d o e r a l í m -pido e i n c o l o r , c o m pressão i n i c i a l de 22 cm de á g u a , sendo as r e a ç õ e s e d o s a g e n s n o r m a i s . . lodoventriculografia: d i l a t a ç ã o d o I I I v e n t r í c u l o e b l o q u e i o d o t r â n s i t o a o n í v e l do I V v e n t r í c u l o , o q u a l se a p r e s e n t a d i l a t a d o nas i n c i d ê n c i a s l a t e r a l e ã n t e r o p o s t e r i o r , sem a p r e s e n t a r d e s v i o s e m r e l a ç ã o a o p i a n o m é d i o s a g i t a l ; i m a -g e m i o d o v e n t r i c u l o -g r á f i c a c o m p a t í v e l c o m o d i a -g n ó s t i c o de processo e x p a n s i v o a o n í v e l da p o r ç ã o m é d i a do v e n t r í c u l o r o m b e n c e f á l i c o ( f i g . 1 ) .
Intervenção cirúrgica — C r a n i e e t o m i a de fossa p o s t e r i o r , t i p o b i m a s t o i d é i a nos
m o l d e s clássicos. A e x p l o r a ç ã o do a s s o a l h o do I V v e n t r í c u l o m o s t r o u , a o n í v e l de sua p o r ç ã o i n t e r m é d i a , u m a b a u l a m e n t o de c o n s i s t ê n c i a d u r a q u e b l o q u e a v a essa c a v i d a d e . A o n í v e l das e s t r i a s m e d u l a r e s a f l o r a v a m p e q u e n o s c o á g u l o s s a n g ü í n e o s . F e i t a a i n c i s ã o do a b a u l a m e n t o , foi c o l h i d o m a t e r i a l das p a r e d e s m e d i a n a e l a t e rais p a r a o e x a m e a n á t o m o p a t o l ó g i c o . F o i feita, a s e g u i r , uma d e r i v a ç ã o v e n t r í c u l o s u b a r a c n ó i d e a usando a c i s t e r n a de â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r d a d a a i m p o s s i b i l i -d a -d e -de r e a l i z a r a o p e r a ç ã o -de T o r k i l -d s e n nos m o l -d e s clássicos.
Exame histológicos c o á g u l o s s a n g ü í n e o s e m o r g a n i z a ç ã o ; n ã o foi e n c o n t r a d o
q u a l q u e r i n d i c i o de processo n e o p l á s i c o .
N o pósoperatório m a n t e v e s e a s í n d r o m e de h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a , a g r a v a n dose o e s t a d o g e r a l p r o g r e s s i v a m e n t e . C o m i n t u i t o de v e r i f i c a r a p o s s í v e l e x i s t ê n -cia de m a l f o r m a ç ã o v a s c u l a r no t e r r i t ó r i o da a r t é r i a b a s i l a r foi f e i t a angiografia
cerebral via artéria vertebrl, c o m r e s u l t d o n o r m a l . A persistência da s í n d r o m e de
d e r i v a ç ã o do t r â n s i t o l i q u ó r i c o , o p t a n d o - s e pela a b e r t u r a da l â m i n a t e r m i n a l i s . A p ó s essa s e g u n d a i n t e r v e n ç ã o r e g r e d i r a m os sinais de h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a e h o u v e a c e n t u a d a m e l h o r a do e s t a d o g e r a l . Evolução — T r ê s m e s e s a p ó s a i n t e r v e n ç ã o a p a c i e n t e a p r e s e n t a v a q u a d r o n e u r o l ó g i c o i d ê n t i c o a o de sua a d m i s s ã o , n o t a n -do-se a p e n a s m e l h o r a da a c u i d a d e v i s u a l e d o e s t a d o físico g e r a l .
C O M E N T Á R I O S
Os sinais neurológicos síndrome de hipertensão intracraniana e lesão
par-cial dos V, V I I , e V I I I nervos cranianos à direita — levaram à hipótese
ini-cial de processo expansivo situado no ângulo ponto-cerebelar; entretanto, o
quadro iodoventriculográfico, evidenciando bloqueio ao nível da porção média
do I V ventrículo sem desvios laterais, afastou por completo esta hipótese.
Somente o ato cirúrgico possibilitou o diagnóstico etiológico (hematoma
intraprotuberancial). Não havia qualquer elemento clínico, dos que
usual-mente acompanham os processos vasculares pontinos maciços, que nos levasse
a essa hipótese. A permanência do bloqueio do trânsito
ventrículo-subarac-nóideo após a exploração da fossa posterior nos parece ser devido à ineficácia
da derivação praticada na primeira intervenção, utilizando a cisterna de
ân-gulo ponto-cerebelar, pois foi tecnicamente impossível, por óbvias razões, a
feitura da operação clássica de Torkildsen. Com a abertura da lâmina
ter-minalis em intervenção subsequente, foi resolvido plenamente o problema
de hipertensão intracraniana. A melhora do quadro clínico no
pós-operató-rio tardio demonstra a benignidade do processo. Não encontramos, em nosso
caso, antecedentes que nos levassem a um diagnóstico etiopatogênico.
R E S U M O
Os autores apresentam um caso de hematoma intraprotuberancial com
bloqueio do trânsito do liqüido cefalorraquidiano na porção média do quarto
ventrículo. Os sinais neurológicos e a evolução clínica do caso
afastavam-se daqueles obafastavam-servados nos processos hemorrágicos maciços ao nível da ponte.
O tratamento cirúrgico, uma vez verificada a impossibilidade da excisão,
con-sistiu em derivação do trânsito liquórico por meio da abertura da lâmina
terminalis. O caso evolveu favoràvelmente.
S U M M A R Y
Primary pontile haematoma
B I B L I O G R A F I A
1. E P S T E I N , A . W . — P r i m a r y m a s s i v e p o n t i l e h e m o r r h a g e . O c l i n i c a l p a t h o l o -g i c a l study. J. N e u r o p a t o l . a. E x p . N e u r o l . , 10:426, 1951. 2. F A N G , H . C. H . ; F O L E Y , J. M . — H i p e r t e n s i v e h e m o r r h a g e s o f t h e pons and c e r e b e l u m . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 72:638, 1954. 3. K Ö R N E Y E Y , S. — R a p i d l y f a t a l p o n t i l e h e m o r r h a g e : c l i n i c a l and a n a t o m i c r e p o r t . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 41:739, 1939. 4. M A N ¬ C H I , E.; S A N G I N A R I O , M . — I p e r t o n i a e s t e n s o r i a s i m i l - d e c e r e b r a t a d a e m o r r a g i a nel t e r z o i n f e r i o r e d e l p o n t e . R i v . P a t o l . N e r v , e M e n t . , 78:529, 1957. 5. S T E E G ¬ M A N N , A . T . — P r i m a r y p o n t i l e h e m o r r h a g e w h i t h p a r t i c u l a r r e f e r e n c e t o r e s p i -r a t o -r y f a i l u -r e . J. N e -r v . a. M e n t . Dis., 114:35, 1951.
