HEMATOMA EPIDURAL ESPINAL ESPONTANEO
R E G I S T R O DE DOIS CASOS
RODRIGO O. M. F, FERREIRA* FRANCISCO JOSÉ ROCHA** JOSÉ DE ARAUJO ΒARROS * AUGUSTO V. B. FONSECA*
PAULO ROBERTO DE PAIVA ***
O s hematomas epidurals espontâneos são raros. Desde o primeiro relato
de Jackson em 1869, citado por H a r r i s5
, até a presente data, temos conhecimento
de pouco mais de 100 c a s o s « . A localização mais freqüente desses hematomas
é na região toráxica, seguida pelas regiões cervical e lombar. Quanto à idade
são mais comuns na 5* d é c a d a8
; entretanto podem ocorrer em qualquer idade.
O s hematomas que se formam em conseqüência de traumatismos, de
malfor-mações vasculares, de discrasias sangüíneas ou em decorrência de terapêutica
anticoagulante não são classificados como e s p o n t â n e o s7
.
Registramos dois casos que se apresentaram com distúrbios neurológicos
agudos e que obtiveram melhora sensível com a remoção do hematoma mediante
laminectomia.
OBSERVAÇÕES
Caso 1 — J.B.C., sexo masculino, preto, 54 anos de idade, internado em 14-09-78
(Registro η ν 1968), apresentou de forma srúbita ao acordar, dor intensa na região lombar e face anterior da coxa esquerda, acompanhada, no espaço de poucas horas, de diminuiçγo da força muscular no membro inferior esquerdo. Ulteriormente, notou dificuldade para urinar e impotκncia sexual. O início da sintomatologia ocorreu 6 dias antes da internaçγo. Ao exame clínico, apresentava pressγo arterial de 210 140mmHg e esitertores pulmonares de finas bolhas e crepitantes no terço inferior de ambos os lados. Diante de provαvel quadro de edema pulmonar incipiente, o paciente foi submetido a tratamento cardiolσgico. Exame neurológico — Paciente consciente, l٥cido, sem alteraçυes de nervos cranianos. A fundoscopia mostrou sinais de retino patia hipertensiva. O exame dos membros; inferiores evidenciou monoparesia crural esquerda, acometendo principalmente a extensγo da perna e inversγo do pι, com arreflexia patelar e aquílea. Pequena αrea de hipoestesia tαctil e dolorosa na regiγo anterior da coxa esquerda. A marcha estava impossibilitada e o sinal de Lasθgue evidente a 40o no membro inferior esquerdo. Diante do quadro que sugeria uma síndrome de cauda equina lateralizada, foram feitas radiografias de coluna torαxica e lombosacra que resultaram normais e raquemanometria que evidenciou bloqueio com pleto do canal vertebral. O liquido cefalorraqueano apresentouse xantocrτmico e
314 ARQ. NEURO-PSIQUIATRIA (SÃO PAULO) VOL. J8, N» SETEMBRO, 1980 seu exame revelou 20 cιlulas mm3 (100% de mononucleares), glicose 40mg%, proteínas 154Cmg% e cloretos 720mg%. N o momento da punçγo lombar, foram injetados 5 ml de Duroliopaquc e realizada mielografia, que mostrou bloqueio ao nível de L2.
N o dia seguinte, com o quadro cardiolσgico mais estαvel, o paciente foi submetido a laminectomia de T12 a LA, sendo encontrado hematoma epidural organizado, esten dendose de T12 a LA, localizado mais na porçγo lateral e posterior do es to j o durai. O pσsoperatσrio transcorreu sem complicaçγo e o paciente recebeu alta, com encami nhamento para tratamento fisαoterαpico. Trκs meses apσs a cirurgia o paciente estava bem, sem deficit neurolσgico e com marcha normal.
Caio 2 — M . L . R . , 36 anos de idade, sexo feminino, preta, no nono mκs de
gestaçγo, internada em 180978 (Registro nv 1977). apresentou dor s٥bita, com irradiaçγo para os membros inferiores. Nos dias seguintes, notou diminuiçγo gradativa da força muscular nos membros inferiores e, ulteriormente, retençγo urinaria. N o 3v dia, a contar do inicio dos sintomas, sofreu parto a termo (feto morto). O exame clínico revelou paciente afebril, pressγo arterial de 230150mmHg, pulso 80p/m rítmico, mucosas coradas e anictιricas. O exame cardiolσgico evidenciou cardiopatia hipertensiva com pensada. Exame neurológico — Paciente consciente, bem orientada e sem alteraçυes dos pares cranianos. O exame dos membros inferiores revelou paraparesia flαcida com arreflexia patelar e aqui lea bilateral e hipoeatesia tαctil, tιrmica e dolorosa com nível em L I . Δ raquemanometria mostrou bloqueio completo do canal vertebral e o exame líquido cefalorraqueano mostrou aspecto xantocrτmico, glicose. 54mg%, proteina 500mg% e cloretos 731mg%. A mielografia foi realizada por via lombar com injeçγo de 3 ml de Duroliopaque, mostrando parada do contraste em L2. O nível superior do bloqueio foi delimitado em T12, com injeçγo de contraste por via cisternal.
O quadro neurolσgico mantinhase inalterado e 48 horas apσs a mielografia, foi realizada a laminectomia de T12 a L2, tendose evidenciado hematoma epidural em fase de organizaçγo, cobrindo toda a porçγo posterior do estojo durai. Onze dias apσs a cirurgia, a paciente recebeu alta ,com melhora acentuada do quadro, jα mantendose
de p£ quando auxiliada.
C O M E N T Á R I O S
Em ambos os casos o diagnóstico só foi possível após a laminectomia,
tendo-se suspeitado apenas da possibilidade de hérnia discai lombar alta.
A presença de hipertensão arterial nos dois casos parece ter pouca
impor-tância na gênese do hematoma, uma vez que a hipótese mais aceita é que o
sangramento seja de origem venosa decorrente de diferença da pressão entre
os sistemas cava e vertebral, presente em certas s i t u a ç õ e se
. N o caso 2 a
gravidez pode ter sido fator importante na produção do hematoma, devido à
pressão intra-abdominal aumentada, às vezes com inversão do fluxo do sistema
cava p a r a o vertebral, cujas veias não possuem v a l v a s4
.
A s características do quadro clinico s ã o o início a g u d o , sempre com dor,
geralmente de irradiação radicular, acompanhada por deficit neurológico grave
A l g u n s autores chamam a atenção p a r a a presença de um intervalo livre \
com acalmia dos sintomas, entre o início da dor e o aparecimento dos sinais
motores.
O s hematomas de localização cervical acarretam prognóstico g r a v e e só
evoluem satisfatoriamente quando o tratamento cirúrgico é realizado nas
pri-meiras 6 horas após o início do quadro Q u a n d o presentes na região lombar,
evoluem de forma mais benigna, pois as raizes espinais toleram melhor a
com-pressão do que a m e d u l a2
.
A presença de sangue ou a xantocrômia do líquido cefalorraqueano são
fatores importantes p a r a o diagnóstico e a mielografia sempre mostra um
blo-queio epidural completo 1
.
A p e s a r da pequena freqüência e da dificuldade de diagnóstico clínico dos
hematomas epidurals, é importante ter em mente a possibilidade dessa patologia,
considerando-se a necessidade do tratamento cirúrgico urgente e a possível
recuperação do paciente.
RESUMO
S γ o discutidos o s aspectos clínicos r e l a t i v o s a o d i a g n σ s t i c o e tratamento d o s h e m a t o m a s epidurals espinais espontβneos. O s d a d o s o b t i d o s em d o i s casos s γ o apresentados, sendo salientada a l o c a l i z a ç γ o l o m b a r destes hematomas, os dist٥rbios n e u r o l σ g i c o s a g u d o s , g e r a l m e n t e d e . i r r a d i a ç γ o radicular, a c o m p a n h a d o s p o r dιficit n e u r o l σ g i c o de carαter p r o g r e s s i v o .
A p r o b l e m α t i c a desses h e m a t o m a s epidurals espinais, principalmente a sua pequena frequκncia, a d e m o n s t r a ç γ o r a d i o l σ g i c a p o r m i e l o g r a f i a c o n t r a s t a d a e o seu t r a t a m e n t o c i r ٥ r g i c o p o r laminectomia, s γ o ressaltados. O tratamento de escolha ι o c i r ٥ r g i c o , laminectomia c o m dissecçγo e r e m o ç γ o d o hematoma que possibilita a r e c u p e r a ç γ o d o paciente.
SUMMARY
Spontaneous epidural hematoma of the lumbar region: report of two cases.
T w o cases o f spontaneous epidural hematoma of the lumbar r e g i o n are r e p o r t e d . S o m e considerations a r e d r a w n about the v a l u e s o f the e a r l y d i a g n o s i s b e f o r e the incidence o f n e u r o l o g i c a l sequela. T h e clinical and r a d i o l o g i c a l findings and the treatment of these h e m a t o m a s era discussed. L u m b a r puncture and m y e l o g r a p h y a r e the best m e t h o d f o r the d i a g n o s i s . T r e a t m e n t should be surgical, consisting of l a m i n e c t o m y w i t h total excision o f the hematoma.
R E F E R E N C I A S
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