Analgesia peridural domiciliar: atuação da enfermeira.

ANALGESIA PERIDURAL DOMICILIAR: ATUACAo DA ENFERMEIRA*

Cibele Anducioli de Mattos Pimena**.

Cristiane Lemos Fkuda*"

RESUMO:

0 tratamento domiciliar da dor crOn ica com sistemas peidu rais, e u n metodo que a i nda merece estudos q u e avaliem sua efetividade , complicayOes e custos na realidade nacional. Relata-se a experiencia de elaboracAo de un pograma edu a­ tivo visando i nstruir pacientes e familiares de un ambulat6rio de dor para 0 a utocui­ dado. Apresenta-se tambem estudo de seguimento de 27 pacientes (1 7 com dor de oigem oncol6gica e 10 com dor crOnica nAo oncol6gica) onde se avaliou os risos e beneficios da analgesia com cat�ter peridural. Oiscute-se ainda 0 papel educativo, de acompanhamento da resposta terapeutica , deteccao e prevenyao de complicayoes do enfermeiro .

ABSTRACT:

Chronic pai n relief with epidural systems i s a therapy that still requ i es esearches to evaluate its efectivity, complications and costs in our reality. I n oder to pepare the patients and family to self-care, .we elaborated an educative program that is presented hee. We had studied 27 patients (1 7 with oncological pai n a nd 1 9 with chronic pain non oncological) and evaluated the isks and benefts with this thera py. We d iscuss a lso the role of the nurse in the aspects of education , assessment of thera peutic answes and prevention of complications.

UNITERMOS:

Oor - CAncer - Analgesia Peidural

1 .

CONSIDERACOES PRELIMINARES

voso cenal.

0

opiaceo colocado no espa�o eidal

dfunde-se ataves de dua-mater paa 0 liquor e liga­

se a receptores moinicos existentes o coo dorsal

da medula, produzindo aalgesia sem bloqueio mo­

tor, que varia de 8 a

24 ,

no caso da moina. A dose

ideal e a menor possivel que controla a dor, e aaves

de un esquema de avalia�ao eri6dica, e ajusada de

acordo com 0 alivio obtido e apaecimeto de efeitos

colaterais{7,

10, 14, 1 5).

A nalgesia peridurl domicilir aa 0 conrole

a dor cronica, principalmente de oigem maligna, foi

desevolvida no ial da decada de

70( 1 )

e ode estar

indicada quando 30 foi ossivel 0 alivio com dogs

or via oal. As vantagens dessa via, compaada

as

sistemicas, e que s doses ecessarias pa analgesia

sao muito menoes, resultado em meos efeitos co­

laeais, mior libedade de movimenta�ao paa 0

aciente e possibilidade de tatamento domiciliar.

Esta teapia consiste na coloca�ao de un cateter

o espa�o peridural, or

n

medico bilitado, atra­

ves de uma pun;ao freqientemente na coluna toracica

ou lombar. Por este atefato 0 paciente/failir inun­

dem algesicos, do tipo moinicos, o

sistema

ner-Ha basicamente dois dfeentes sistems utilia­

dos paa administar opiaceos no sistema evoso

cental: sistea parcialmente e toalmente implaa­

dos. Sistema pacialmente implantado e aquele que

ossui uma Ota do cateter o espa�o peridural

e

outa extealiada, ataves da qual infunde-se a so­

lu�ao aalgesica. Un sistema totalmete implantado

• Trabalho apresentado como Tema Livre no 45° Congresso Brsileiro de Enfemagem. Olinda-Recife-PE, 28 de novembro a 3 de dezembro de 1 993 .

• • Enfemeira Assistente d o Departamento d e Enfemagem Medico-Ciirgica a Escola d e Enfemagem d a Univesidade d e SAo Paulo

• • • Aluna de GraduayAo da Escola de Enfermagem da Universidade de SAo Paulo.

pode ser obtido ela utilia9ao de un cateter acoplado

a m disositivo tio

porth-a-cath.

Neste caso, a

iuao do famaco o sistema evoso central e feita

aaves de uma pun9ao pecea no esevatorio.

Aina como un sistema totalmente implantado temos

a uilia�o de bombas de moia, que orossuiem

esevatoio gnde, evitam pun90es freqientes no

sistem. e oreitiem contole exteo do volume

de infuao, sao mnuseadas elo proprio paciente ou

seu fmiliar. Os sistemas total mente implantados es­

tao menos susceiveis

a

infec9ao e deslocamento do

cateter, quando compados aos sistemas parcialmen­

te implantados

(8,9).

Podem advir desta terapia complica90es e efeitos

colateais diversos. Os efeitos colateais elacionados

ao uso de moina sao: depessao respiatoria, nauseas

e vomitos, reten9ao uinna, prurido, diminui9ao da

motilidade intestinal, sonolecia e alucina90es

(6).

A

depessao respiratoia severa, embora a em doses

adequadas, ois a propia dor atua como estimulante,

deve-se

a

edu9ao da esosta dos quimioreceptoes

dos cenos espiatorios do tonco ceebl

a

tensao

de CO2, levando

a

diminui9ao da frequencia e volume

respiratoio. Nauseas e vomitos, sao efeitos colaterais

basante freqientes, que tendem a desaarecer a6s

alguns dias. Devem-se

t

estimula9ao de quimiore­

ceptoes da zona de gatilho, proxia ao

4°

ventriculo,

que regula 0 elexo do vomito. A redu9ao da motili­

dade e aumento do tonus do duodeno, ocasionando

retado no esvaziamento gasico, contribuem paa a

ocorencia de nauseas e vomitos.

A ete9ao urinaia, que pode avir desta teapia,

, ':" !-se ao aumento do tonus do esincter vesical pela

moia, 0 que ode toar dicil a ic9ao.

A ocoencia de puido deve-se

a

libea9ao de

isaia a pesen9a de moina e, embora feqien­

te, e gelmente leve.

A obstipa9ao e muito feqiente quando se utili­

m

opiaceos, e deve-se

a

redu9ao acentuada das

ondas erisilticas populsivas e aumento do tonus do

esincter aal,

0

que acareta consideavel resseca­

mento das fezes.

Como complica90es relacionadas ao cateter te­

mos: infec9ao, miga9ao do cateter para o'subaracoi­

deo, eda, dobras e quebra

(2, 5, 1 5).

Saidas acidentais,

dobas e queba do cateter podem advir de

manipula-9ao iadequada

s

trcas de cuativo, movimenta9ao

busca e cateees excessivamente longos.

0

uso de

catetees especiicos para longa penanencia (tipo

DU PEN) odem minimiaresta ocorrencia. A

mia-9ao do cateter ara 0 intavascular ou espa90

subarac-32 R. Bras. Enferm. Brasilia, v. 47, n. I, p. 3 1 -35, jan.lmar. 1 994

noideo, sao tambem complica90es possiveis. Se 0

cateter mudar de compartimento,

M

necessidade de

eavalia9ao antes de nova inusao, visto os riscos de

superdosagem.

A ossibilidade de infec9ao no sistema nevoso

centrl e sem dvida uma grnde preocupa9ao quado

se cateteria 0 espa90 eridul. Pode advir de

condi-90es assepicas inaequadas duane a coloc9ao do

cateter; contamina900 duante 0 pepao, manuseio e

infusao da solu�o algesica; ela contaia9ao a

ele em tono do lcal ode 0 cateter se exterioriza e

iga9ao ascedete de micoorganismos.

Ha contoversia na liteatura refeentes aos ene­

icios e riscos da analgesia epidural, e estudos que

avaliem sua efetividades, complica90es e custo a

realidade nacional sao ainda necessaios.

Fente

t

variedade e elativa compleidade desta

teapia, pacientes e familires pecisam ser instruidos

paa compreender 0 tratamento ao qual se submetem,

pepaar e infndir coetamente a solu9ao analgesica

nestes artefatos, conecer e sber pevenir as ossi­

veis complica90es e como agir fente aos efeitos

colateais da doga. Comete

t

enfeneia 0 pael

educativo, visando habilitar pacientes/familiaes paa

que ossam atuar com seguan9a. Cabe ainda ao

enfeneio, em conjunto com outros poissioais,

acompanhar 0 paciente paa veriica9ao da esosta

teapeutica obtida, detec9ao precoce e preven9ao de

complica90es e efeitos adversos. A prtir da eeien­

cia em un ambulatoio de dor, elboou-se este elata

cujos objetivos sao:

- apresentar 0 progaa educativo desenvolvido

junto a pacieneslfamilies em esquema de l­

gesia eridual domicilia;

- divulgar os resultados a eicacia, efeitos colate­

is e complica90es apesentados por un guo de

pacientes que se submeteram

a

teapia algesica

com sistemas eidurais.

2. 0

PAPEL EDUCATIVO DA ENFERM EIRA

A

medida que aumeta a sob rev ida de dentes

portadoes de den9as cronicas, soisticam-se os me­

todos tea¢uticos e acetua-se a tendencia ao trata­

mento doiciliar. Nestas siua90es, os pacientes e

familiaes assumem a resonsabilidade de executar,

pestr cuidados paa os quais nao estlo prepaados.

Visado pepaar acientes e familiaes de un ambulatorio de dor, pa 0 tratamento domiciliar com caetees epiduais, elaboou-se un pogma educa­ ivo que cosa de :

- explaa�ao idividal com 0 paciente/failiar so­ be a teapeutica, modo e local de 'coloca�ao do cateter epidul; mecanismo de alivio da dor; os­ siveis efeitos colateais e atua�ao fente a eles; - demostra�ao da infusao da solu�ao aalgesica,

utilizndo-se un boneco como modelo;

- devolu�ao elo paciente/familiar a tecnica de in­ uao da solu�ao analgesica no cateter eridual; - fomecimento ao paciente/familiar de un manual

ilustrado que contem todas as infona�oes fome­ cias vebalmente e descri�ao passo a pas so das ecnics de peparo e inusao a solu�ao analgesi­ ca, cuidados locais com 0 cateter e manejo dos efeitos colateais(l I).

Este pogama foi avaliado sistematicamente, em ceca de 56% da opula�ao, que ate ena� havia dele aticipado. A6s 0 pograma instuciol, 0 pacien­ tefmiliar ea ivestigado utiliado-se n check­ ist paa veica�ao da tecnica de preparo e inusao

a

solu�ao algesica no cateter. Foi ambem levan­ ado 0 cohecimento dos dentes ou seu fmiliar sobe complica�oes possiveis, efeitos colateis e como atuar nestas situa�oes. Os resultados obtidos

emonstaam que 0 poaa ermitiu aos doentes

e fmiliaes adequado apendizado a tecnica de in­ usao dos fanacos e das complica�oes e efeitos colateais a teapia. Notou-se poem que individuos com escoliade menor que 4 anos apesentaam un indice de erros sigicativamente maior que os de­ ais, 0 que indicou a necessidade de un efor�o no pogama instrucional destes( l2).

3. AVALIACAo DA EFICAclA, EFEITOS

COA TERAIS E COMPLICACOES DA

TERAPIA ANALGESICA PERIDURAL

Os pacientes etoavam ao ambulatoio ei­ odicamete onde em avaliados em ela�ao 1 anal­ gesia obtida e quanto ao apaecimento de efeitos colaterais ou complica�oes. Os dados em regista­ dos em un instumento elaborado paa este segui­ meto.

Dunte 0 ao de 1 992 estudou-se uma amosta de 27 doentes ( 1 7 com dor de oigem ocologica e 1 0

com dor conica nao maligna). Compuseam a amos­ a os pacientes que feqientaam assiduamente 0

ambulatoio, 0 que ermitiu adequada coleta de da­ dos.

A solu�ao analgesica consistia de sulfato de mor­ ina adicionado a un fsco de lidcaina a 1 %, fe­ qientemente em uma concena�ao de Imlml. To­ dos os acientes recebeam aalgesicos anteriormen­ te, sem efeito satisfatorio, sedo que 16 (59,25%)

recebemm opiaceos. Esses opiaceos eam do tio code ina, or nao haver no sevi�o moina orvia oal par foecer aos doentes.

A media de idade do gruo dos pacientes onco­ logicos foi de 5 1 anos (9 mulheres e 8 homens), e cancer de uteo

(6),

seguido de cncer de colon (2) e de pulmao (2) foam os dianosticos mais feqientes. A patir da mensa�ao da dor feia elos pacientes utiliando uma escala de 0 a 10, ode zeo e ausencia de dor e 10 a dor mxima suoavel, compOs-se 0 citerio de clssiica�ao do alivio obtido:

- muito bon: alivio 70%

- bon: alivio ente 50 e 70%

- regular: alivio ente 20 e 50%

- insuiciente: alivio <20%

o alivio obtido os pacientes oncoloicos foi muito on em 29% dos casos, bon em 24% e insu­ iciente em 24% ds vezes. Nossos resultados asse­ melham-se aos de outros auto es (2, 4, 5).

A mooia de idade dos otadores de dor cr6nica ao maliga foi de 45 anos (4 mulhees e 6 homens) e os diag6sticos mais freqientes foam distoia simpaico relexa (2) e dor isquemica (2). 0 alivio

obtido foi muito bombom em 50% das vezes e egu­

lar/insuiciente nos 50% estantes. Estes dados dfe­ em do de outros auto res, que enconaam alivio de

born a azoavel em 95% dos pacientes nao oncologi­

co, que utiliaam esta teapia(2).

Vinte e cico (25) doentes utilizam sistemas extelizados (cateter peidual paa curta pema­ nencia) e 0 eiodo medio de tratamento foi de 44 dias (vaiando de 10 a 1 1 7 dias); 6 izeam uso de sistemas totalmente implantados (tio porth-a-cath ou bombas de moia) e 0 peiodo medio de tratamento foi de

89 dias (vaiando de 20 a 240 dias). Quato pacientes utiliam iicialmente sistemas extealiados em seguida sistemas implantados.

Foam utiliados 43 catetees, pefazendo uma media de 1 ,7 cateter or paciente. A dua�ao media do cateter extemalizado foi de 25,48 dias e as zOes para troca foam: perda (38,88%), sece�ao a pele

(27,77%), reluxo de sangue ( 1 1 , 1 1 %),

vaamen-R. Bras. Eferm. Brsili, v. 47, n. I , p. 3 1 -35, jn.lmr. 1 94 3 3

to/queba

(1 1 , 1 1%),

obstmcao (5,55%) e eta de liquor

(5,55%).

Em outo esudo(5) tamem se enconou em

44%

dos csos complic�Oes elacioads a edas e que­ bs dos catetees.

A fequencia de ea�ao a ele, no local e ee­ ioriacao do cateer foi de 27,77%. 0 cateter ea iado a ele com onto, 0 que or si s6 e un fator iine. Nao fom colhidas amostas da sece�ao

a

l, assim, ao e ossivel avaliar se estavam ou ao onamiadas. Tabem elo fato de ao se disor de cuaivos rentes e imermeaveis, os pacienes eam obriados a efetua trcas mais

e­

qientes, 0 que expha 0 local a maior manipula�ao. Dos

43

caetees uiliados foi localizdo 0 resul­ tdo e cultua da onta de 9, sendo que em

8

(88,88%)

hove cescimeto bacteriano. Os micoor­

ganismos econtados foam S. epidernidis (S), En­

terobacter (i), . coli (i), P. nirabilis (i) . Cbe essl­

r que s cultuas foam qualitativas e ao quantita­ tvas, 0 qe emite vericar que houve coloniza�ao, ms como ao se coece 0 numero de colonias pesenes, ao se ode ir a ocorrencia de ifec­ yo.

Em estudo aida a ser publicado, onde se avaliou a eiccia os lltros bacteianos de 0,22, em uso coecial, vericou-se alta caacidade de ete�ao de micoorganisos 6s rita iusOes com solu­ �Oes almene contamiadas. Isto sugee que 0 uso de llos os catetees de minimizar 0 risco de infecyOes. Assim, ossivelmete a contamina�ao da onta do cateter coeu no momento de passagem do cateter, or miayao ascendente no local da ele, onde 0 cateter se exteioia, ou o momento de coleta

a

evio a ota

a

cultra, ois se cosidear­ mos a eicacia a pot�ao ofeecida elo iltro bac­ teio,

a ossibiiade de coniayao ataves da

iAo a solucao lgesica ica miimiada.

Ecota-se efeecia na lieatua de taas de

coacao da oa do cateter de 5% (1 5),

8,8%(2),

25%

(5).

Os efeios colateais ecoados foam: au­ sv6mito

(45%),

soolecia

(29%),

purido (22%), aluc�Oes

(22%),

obstia�ao (20%), eten�ao una­ ia

( 16%); 1 3%

dos doentes ao apeseam efeitos coaeais. abe esslar que os efeitos colateais fom leves, ao endo ecessno intevir ataves da adiistacao de dogas, a maio ia das vezes. Em 2 pacienes ouve ecessidade de susender a teapia devido a aseas e vomitos. Todas as vezes qe os

34 R. Bras. Enorm. sili, v. 47, n. I, p. 3 1-35, jn.lmr. 1994

pcietes apesenam aluciayao, foi peciso edu­ zir a dose e ouve emissao do efeio indesejavel.

Talvez ossa ter contribuio

a

esta suer­ ocorrencia de efeitos colateais 0 fato dos pacientes estaem en orienados qanto a eles e a indagayao sisteatica, a cada etoo, da pese;a destes des­ cofotos. Acedita-se que pacientes ben oiendos e busca ativa de siais e complic�es e efeitos indesejaveis or pate dos poissionais, sao siais de eseito e esonsabilidade, esseciais a pestayao de cuiddos a saude dos idividuos.

A pogessao do consumo de sulfato de moia foi constante. A dosagem dina inicial media foi de 5,5mg, evoluindo aa 8,76mg no pimeio mes, 1 2,6mg o segundo mes e 18,Omg o terceio meso Nos pacientes ao oncologicos a dose inicial foi mais

bia;

3,33mg e 5,57mg no primeiro meso Possivel­ mente a necessidade de doses cescentes deve-se, em parte, ao fenomeo de tolecia, univesalmete des­ cito quado se utiln droas que cometem com neurotnsmissoes e tamem a evoluyao da doen� e aumeto de esimulos nociceptivos, o caso dos pacietes ocologicos.

A media diaia de moina utilizada or nossos denes oncoloicos foi aquem da descita or outros autoes: 90mg (15); 52mg (3); 22mg ( 13). Esta difeen­ ya talvez justique, em alguns casos, 0 equeo e­ sultado aalgesico.

uando idaados a eseito de sua ece�ao sobe 0 tratameto, 10 pacientes

(40%)

eferiam que o cateter extealiado aapalhava�s no deseme­

o

das atividades da vida diana como dormir, vir na cama, tomar baho, ete ous, e os eceios que ossuiam eam: acionar/etiar acidentalmete 0 ca­ eter (24%) e medo de ifec�ao (20%).

o siiicado simbolico do cateter aa alus

dentes foi de: lcar prisioneiro, sentir-se preso e e

un corpo esrnho.

Em situayes em que se peve a continuide do atameto a medio pzo, a uilia�ao de sistemas sepultados o sb:uaneo paecem ofeecer aior duacao, pot�ao cona infec�oes e ous compli­

ca�oes. Deve-se tambem consiear 0 custo e eco­

loca�ao do cateter e 0 risco de se eor 0 paciene a

mais de uma pun�o vetebal, a decisao de utilir ou ao sistemas implantados.

4.

CONSIDERACOES FINAlS

su-ote paa que pacientes e familiaes paticipem de seu atamento de maneia sea e cosciente, deve ser cosidea criteio minima de qualidade quando lo instituidas teapis domiciliaes, ode 0 doente e sa fmilia ssumem tabem 0 pael de povedoes

e

cuiddos. 0 desenvolvimento de un poaa educaivo aa acientes com dor conica, em tata­ meto ambulatorial com sistemas de analgesia epidu­

al,

mostou-se adequado paa a maio ria dos

pacien-tes. Estudo posectivo envolvendo

27

doetes mos­

tou que a utiliaClo da via epidual e

n

ecuso a

mis no tatmento de does intensas que nlo eson­ deam ben aos analgesicos or via oal. No entanto, divess complicacOes e efeitos indesejaveis adveem desta teaeutica. Assim, os poissionais que auam com estes pacientes devem ter em mente que 0 alivio da dor ode ser obtido as csas de lgus riscos.

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