160 Radiol Bras. 2012 Mai/Jun;45(3):160–166
Aspectos comuns e pseudolesões na colonografia
por tomografia computadorizada: ensaio iconográfico
*
Common findings and pseudolesions at computed tomography colonography: pictorial essay
Augusto Castelli von Atzingen1, Dario Ariel Tiferes2, Carlos Alberto Matsumoto3, Thiago Franchi Nunes4, Marcos Vinicius Alvim Soares Maia5, Giuseppe D’Ippolito6
A colonografia por tomografia computadorizada é um método minimamente invasivo para rastreamento de pólipos e do câncer colorretal, com complicações extremamente incomuns, sendo cada vez mais utilizada na prática clínica. Na última década, a evolução no preparo intestinal, na aquisição das imagens e no treinamento dos examinadores deter-minou um aumento significativo na sensibilidade do método. A interpretação das imagens é realizada por meio da análise combinada das imagens fontes bidimensionais e de diversos tipos de reconstruções tridimensionais, com sensibilidade ao redor de 96% na detecção de lesões com dimensões iguais ou maiores que 10 mm, quando analisa-das por radiologistas experientes. Neste ensaio pictórico selecionamos exemplos ilustrativos analisa-das doenças e pseudo-lesões mais frequentemente observadas neste tipo de exame. Apresentamos exemplos de pseudo-lesões polipoides e planas, benignas e malignas, moléstia diverticular dos cólons, entre outras afecções, bem como pseudolesões, entre as quais aquelas relacionadas a preparo inadequado e interpretação equivocada.
Unitermos: Colonografia; Tomografia computadorizada; Câncer colorretal; Pólipos do colo.
Computed tomography colonography is a minimally invasive method for screening for polyps and colorectal cancer, with extremely unusual complications, increasingly used in the clinical practice. In the last decade, developments in bowel preparation, imaging, and in the training of investigators have determined a significant increase in the method sensitivity. Images interpretation is accomplished through a combined analysis of two-dimensional source images and several types of three-dimensional renderings, with sensitivity around 96% in the detection of lesions with dimensions equal or greater than 10 mm in size, when analyzed by experienced radiologists. The present pictorial essay includes examples of diseases and pseudolesions most frequently observed in this type of imaging study. The authors present examples of flat and polypoid lesions, benign and malignant lesions, diverticular disease of the colon, among other conditions, as well as pseudolesions, including those related to inappropriate bowel preparation and misinterpretation.
Keywords: Colonography; Computed tomography; Colorectal neoplasm; Colonic polyps.
Resumo
Abstract
* Trabalho realizado no Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e do Laboratório Fleury – Medicina e Saúde, São Paulo, SP, Brasil.
1. Médico, Pós-graduando nível Doutorado em Radiologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
2. Doutor, Médico Radiologista Colaborador do Setor de Ab-dome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Univer-sidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
3. Médico Radiologista Colaborador do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Fe-deral de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
4. Médico Radiologista, Pós-graduando nível Mestrado em Radiologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo (Uni-fesp), São Paulo, SP, Brasil.
5. Médico Radiologista Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
6. Livre-docente, Professor Adjunto do Departamento de Diag-nóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Uni-fesp), São Paulo, SP, Brasil.
Endereço para correspondência: Dr. Giuseppe D’Ippolito. Rua Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Conceição. São Paulo, SP, Brasil, 04508-011. E-mail: giuseppe_dr@uol. com.br
Recebido para publicação em 5/12/2011. Aceito, após revi-são, em 24/2/2012.
von Atzingen AC, Tiferes DA, Matsumoto CA, Nunes TF, Maia MVAS, D’Ippolito G. Aspectos comuns e pseudolesões na colonografia por tomografia computadorizada: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2012 Mai/Jun;45(3):160–166.
clínico e epidemiológico do CCR e os muitos avanços tecnológicos incorporados à CTC permitiram transformar o método de uma ferramenta de pesquisa para uma op-ção viável no rastreamento do CCR(2–4).
O método se apresenta como uma op-ção menos invasiva que a CO para o ras-treamento de pólipos e pode ser empregado, preferencialmente, em indivíduos assinto-máticos com baixo risco para desenvolver CCR, naqueles que não desejam ou não podem realizar a CO, e ainda em casos em que esta última for incompleta(3). Por outro
lado, a CTC apresenta algumas limitações quando comparada com a CO no que se re-fere à impossibilidade de se realizar bióp-sias e à exposição à radiação ionizante(2).
Apesar de a CTC ter sido introduzida há mais de uma década, são ainda escassos os INTRODUÇÃO
A colonografia por tomografia computa-dorizada (CTC), ou colonoscopia virtual, é um exame baseado na aquisição de múlti-plos cortes obtidos por tomografia compu-tadorizada de múltiplos detectores (TCMD), que gera imagens seccionais do cólon e que, posteriormente, podem ser reformata-das em múltiplos planos e também proces-sadas para permitir a navegação endolumi-nal, semelhante à obtida na colonoscopia óptica (CO)(1). O exame tem, entre as suas
estudos realizados no nosso meio e publi-cados na literatura nacional(5,6).
O objetivo do presente trabalho é mos-trar os achados das lesões cólicas mais comuns e de pseudolesões encontradas nos exames de colonoscopia virtual e familia-rizar o leitor com os principais aspectos técnicos do exame.
Preparo do paciente
O preparo intestinal na CTC é impres-cindível para facilitar a detecção das lesões e minimizar os achados falso-positivos(7).
Consiste na limpeza do intestino grosso mediante uma dieta pobre em resíduos por dois dias, e uso de laxantes osmóticos não irritantes (bisacodil e macrogol) e antifla-tulentos (simeticona). O uso de contraste oral, iodado (ácido ioxitalâmico) ou
bari-tado, também é indicado para marcar os resíduos fecais não eliminados e facilitar a diferenciação das pseudolesões(7). O
con-traste iodado é usado mais frequentemente e é administrado nas 12 horas que prece-dem o exame de CTC, pela ingestão de 50 ml diluídos em 200 ml de água(7).
Aspectos técnicos
A aquisição das imagens é realizada em decúbitos dorsal e ventral, durante apneia, após distensão colônica com ar ambiente de acordo com a tolerância do paciente(8).
Os exames são preferencialmente realiza-dos com tomógrafos equiparealiza-dos com 16 ou mais fileiras de detectores. Neste estudo utilizamos um aparelho de tomografia equipado com 64 fileiras de detectores (Brilliance 64; Philips Medical Systems,
Cleveland, OH, EUA) e realizamos todos os exames com colimação 64 × 0,625 mm, espessura de 2 mm, intervalo de reconstru-ção de 1 mm, pitch de 1.079, tempo de rotação de 0,5 s, 120 kV e 60 mAs/corte. A dose de radiação equivalente por exame foi, em média, de 10 mSv, variando entre 6 e 19 mSv, em função das dimensões do paciente. Nenhuma medicação antiespas-módica foi utilizada neste estudo. O pós-processamento das imagens foi realizado utilizando-se o programa package with vol-ume-rendering capabilities (Philips Bril-liance Workspace; Philips Medical Sys-tems, Cleveland, OH, EUA), com reforma-tações multiplanares bidimensionais (2D) e navegação endoluminal com dissecção virtual do cólon tridimensionais (3D) (Fi-guras 1, 2 e 3).
Figura 1. Cólon normal. CTC 2D no plano axial. Figura 2. Cólon normal. Visão endoluminal 3D.
LESÕES COMUNS
Pólipos cólicos
A maioria dos CCRs se desenvolve a partir de pólipos adenomatosos. O risco de ocorrência de transformação maligna para pólipos diminutos, pequenos e grandes é de 0,08%, 0,7% e 15,7%, respectivamen-te(3). Os pólipos podem ser sésseis ou
pe-diculados, sendo mais frequentes os pri-meiros. A prevalência de pólipos na
popu-lação geral é alta e aumenta com a idade, variando de 20% a 25% aos 50 anos a 50% aos 75–80 anos. Trabalhos recentes de CTC relatam sensibilidade do método de até 96% para detecção de pólipos maiores ou iguais a 10 mm e de 88% para pólipos de 6 a 9 mm(9). Na CTC os pólipos
apre-sentam densidade de partes moles, são fi-xos à mudança de decúbito e apresentam realce após a injeção de contraste intrave-noso (Figuras 4, 5 e 6).
Câncer colorretal
O adenocarcinoma é o tumor maligno primário mais comum do cólon, sendo 30% encontrados no reto e 20% no sigmoide. Carcinomas sincrônicos estão presentes em 5% dos casos, o que aumenta a necessidade de se realizar CTC nos pacientes com CO incompleta por lesão estenosante (Figura 7). Preconiza-se o rastreamento populacional periódico a partir dos 50 anos de idade. A
Figura 4. Pólipo adenomatoso pediculado de 10 mm (seta da direita) e di-vertículo (seta da esquerda). Colonoscopia virtual com visão endoluminal.
Figura 5. Pólipo adenomatoso pediculado de 10 mm e divertículo (seta). Corre-lação colonoscópica do caso apresentado na Figura 4.
Figura 6. Diminuto pólipo hiperplásico (seta) no cólon descendente. CTC visão endoluminal com dissecção virtual.
CTC tem sensibilidade e especificidade de 96% na detecção do CCR(3,9). Uma
vanta-gem adicional da CTC é permitir, simulta-neamente, o estadiamento a distância, após a injeção intravenosa do meio de contraste (Figuras 8 e 9). Na CTC, o CCR infiltrativo caracteriza-se como espessamento parietal assimétrico, irregular e que pode se esten-der para a gordura e estruturas pericólicas.
Doença inflamatória colorretal
A doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU) representam as doenças inflamatórias mais comuns. A RCU tipica-mente inicia-se no reto e se estende para o cólon proximal, e a inflamação é restrita à mucosa e à submucosa (Figuras 10 e 11). A DC é uma doença inflamatória
granulo-matosa e pode acometer todo o trato gas-trintestinal, entretanto, é mais frequente no íleo terminal e no ceco(10). A aplicação da
CTC nas doenças inflamatórias intestinais e síndromes hereditárias colônicas é con-troversa, sendo rotineiramente contraindi-cada. Apesar disto, a CTC pode ser útil em uma estratégia alternativa com caráter com-plementar do diagnóstico(11).
Figura 11. Retocolite ulcerativa no cólon esquerdo com perda difusa das haustrações. Visão endoluminal na CTC.
Figura 8. Lesões pulmonares de aspecto secundário observadas nas imagens axiais da CTC, com janela para pulmão.
Figura 10. Retocolite ulcerativa no cólon esquerdo com perda difusa das haustrações em cólon transverso e descendente. Visão da moldura cólica em 3D na CTC.
Figura 9. Lesão secundária hepática hipovascular (seta) observada na CTC após a injeção intravenosa do meio de contraste em paciente com neoplasia de cólon.
Doença diverticular dos cólons A doença diverticular dos cólons é a afecção cólica mais comum, relacionada a fatores dietéticos, e pode acometer qual-quer parte do intestino grosso, porém é mais usual no sigmoide e muito rara no reto. Nos exames de CTC são frequentes os casos de doença diverticular avançados que se apresentam como espessamento parietal segmentar(11) (Figura 12). Para se evitar
complicações, a CTC deve ser realizada de
quatro a seis semanas após o tratamento conservador da diverticulite e de biópsias previamente realizadas(8,11).
Lipoma intestinal
O lipoma é o tumor mesenquimal intes-tinal mais comum, cresce a partir da sub-mucosa, pode ser grande e predominar o aspecto extraluminal. O local mais comum de acometimento é na válvula ileocecal. A CTC possibilita confirmar o diagnóstico
pela presença do conteúdo gorduroso(11)
(Figuras 13 e 14).
Endometriose
Cerca de 12% a 37% das pacientes com endometriose têm implantes no trato gastrin-testinal, sendo o reto e o cólon sigmoide os locais mais acometidos(11). Na CTC a
endo-metriose se mostra como lesão de aspecto retrátil extramucosa e como espessamento focal da parede intestinal (Figura 15). A
Figura 13. Lipoma simulando pólipo. Nódulo submucoso (seta) na imagem axial com superfície lisa e densidade negativa (UH: –50). Figura 12. Divertículo cólico (seta). Visão endoluminal na CTC com dissecção virtual.
Figura 14. Lipoma simulando pólipo. Lesão polipoide com superfície lisa endoluminal (seta).
utilidade da CTC na endometriose reside na definição da extensão da doença quando lesões submucosas e infiltrantes, que simu-lam o CCR, são identificadas na CO(11).
PSEUDOLESÕES
Resíduo fecal (polipoide)
É a pseudolesão mais comum e difere do pólipo verdadeiro por ser móvel, ter
ate-nuação heterogênea e muitas vezes com gás de permeio, tendendo a ter morfologia geo-métrica. O preparo intestinal com a inges-tão de contraste auxilia na marcação das fezes, permitindo a sua diferenciação de pólipos verdadeiros(11) (Figuras 16 e 17).
Válvula ileocecal
A válvula ileocecal apresenta forma la-bial e frequentemente acumula gordura,
po-dendo simular lesões polipoides e lipo-mas(11) (Figura 18).
Coto apendicular
O coto apendicular invertido, pós-apen-dicectomias, pode simular um pólipo. A típica localização e as reformatações no plano coronal podem ajudar a reconhecer esta pseudolesão(7) (Figuras 19 e 20).
Figura 16. Resíduo fecal (seta) simulando lesão plana na visão endoluminal. Figura 17. Resíduo fecal (seta) marcado com bário na imagem axial, simu-lando pólipo.
Figura 18. Aspecto normal da válvula ileocecal (seta) na CTC. Imagem endo-luminal.
CONCLUSÃO
Os aspectos técnicos relacionados ao preparo e à aquisição das imagens de CTC, bem como o conhecimento das principais características das lesões e pseudolesões, são fundamentais para assegurar o elevado desempenho do método no rastreamento da neoplasia colorretal.
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