Da Saúde Pública às Políticas Saudáveis — Saúde e Cidadania na Pós-modernidade.

Da Saú d e Pública às Polít icas Sau d áv ei s —

Saú d e e Ci d ad an i a n a Pó s- m o d er n i d ad e

A n tô n i o Iv o d e C a r v a l h o1

Resumo: O artigo discute alternativas para o futuro da Saúde Pública, nos marcos do pensamento e

das exigências da pós-modernidade. A presenta o s avanços sanitários alcançado s na ép o ca moderna, e aborda o s efeitos mórbidos da tecno-ciência. Com base no s aportes do pensamento pós-moderno, propõe uma agenda de desafios a serem enfrentados pela nova Saúde Pública. Especificamente, pro põ e novos aportes conceituais para lidar co m as relações subjetivo-objetivo e coletivo-individual no campo sanitário. Discute, ainda, as co nd içõ es e possibilidades de que a proposta de Políticas Saudáveis possa apontar para uma renovação da identidade da saúde pública.

Palavras- chave: Políticas Saudáveis; Saúde na Pós-modernidade; Crise da Saúde Pública.

Sum m ary: This paper discusses alternatives for Public Health in the future, based on the ideas and demands o f postmodernity. It presents the sanitaiy improvements achieved in mo d em times and discusses the morbid effects o f techno -science. Based on the contributions o f the post-modern thought, it proposes an agenda o f challenges to be faced by the new Public Health. Moreover, it suggests new conceptual ways o f dealing with subjective

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

versus objective, and social versus individual relationships in the sanitary field. It discusses the premises and the possibilities for the Healthy Policies to beco me a new identity o f public health.

K eyw ords: Healthy Policies; Health in Postmodernity; Crisis in Public Health.

I n t ro d u ç ã o

As transfo rmaçõ es o co rrid as no mund o co ntemp o râneo , ao lo ngo das três últimas d écad as, têm sid o d e tamanha envergad ura e têm se d ad o co m tal v elo cid ad e que p are-cem co lo car a humanid ad e no limiar d e eta-pa singular d e sua história. No cam p o da política e da eco no m ia, tais transfo rmaçõ es

têm sid o chamad as d e "g lo baliz ação " e, no cam p o das ciências e da cultura, d e "p ó smo -d erni-d a-d e".

As mud anças têm sid o atribuídas a uma supo sta crise da mo d ernid ad e, entend id a co m o um e sg o tam e n to o u e n f raq u e c i m e n to d o iluminismo c o m o matriz da cultura mo d erna.

1 Núcleo d e Estudos Político-Sociais em Saúde, Escola Nacional d e Saúde Pública, Fund ação Osw aldo Cruz, Rio

Considera-se que a razão iluminista, impulsi-onadora d o pro gresso , co nfiante na capacid a-de humana a-de construir um futuro sempre melhor, foi posta em xeque a partir do s ano s 60/ 70, quand o se evidenciaram o s limites e perversidades d o mo d elo de desenvolvimen-to baseado na dominação/ exploração desen-freada da natureza e no antro -po centrismo arrogante. O racio nalismo extremad o , o bce-cad o co m a objetividade, terminou po r reve-lar-se incapaz de dar co nta das co mplexid a-des de um mund o que a própria mo dernida-de foi mo ld and o , levand o à perda da eficácia do discurso científico , à emergência de no vas racionalidades e à legitimação de outras for-mas de co nhecimento .

De maneira ainda imprecisa, mas já po lê-mica, vem sendo chamado de pó s-mo derno o discurso ou pensamento que emerge e, ao mesmo tempo , trata dessas transfo rmaçõ es, relacionando-as à temática da so ciedade pó s-industrial. A cumulação flexível, difusão social da produção ("fábrica difusa"), fragmentação geográfica e social d o pro cesso de trabalho, terceirização, isolamento político da classe balhadora, "precarização" das relações de tra-balho são categorias e temas introduzidos e discutidos po r diversos autores (Bell, 1977; Lyotard, 1986; Harvey, 1993; Santos, 1994), para designar as transformações d o mundo contem-porâneo, matrizes de novos padrões culturais.

Tais transfo rmaçõ es impactam, d e manei-ra significativa, o camp o da saúde, seja ao nível de seu o bjeto — o p ro cesso saúd e-en-fermidade de indivíduos e coletividades — seja ao nível d o instrumental teó rico meto d o -lógico em que se apo iam o co nhecer e o fazer sanitário. Especificamente, na área da saúde pública, entendida co m o "o conjunto de prá-ticas e conhecimentos organizados institucional-mente em uma so cied ad e, capazes de assegu-rar as condições necessárias à manutenção e rep ro d u ç ão da vid a hu m ana sau d áv e l" (Sabroza, 1994), são visíveis o s sinais d e uma crise em que o discurso sanitário vigente, caudatário d o mo d elo bio méd ico , e as práti¬

cas a ele co nexas p arecem incapazes de en-frentar eficazmente a co mp lexid ad e do qua-dro epidemio ló gico e sanitário emergente neste final de século .

Pretend e-se aqui d esenvo lver algumas reflexõ es so bre o futuro da saúd e pública, à luz da temática da pó s-mo d ernid ad e.

M o d e rn i d ad e : Fa ç a n h a s S an i tári as

e Ef ei to s M ó rb i d o s

Po d ese d izer que o quad ro co ntem p o -râneo da mo rbimo rtaliclade humana, ou seja, a atual co nfig uração quantitativa e qualita-tiva d o p ro cesso d e ad o ec er e mo rrer d o s seres humano s, é fruto simultaneamente das façanhas sanitárias e d o s efeito s mó rbid o s da tecno -ciência.

vida é co nceituad o co m o o co njunto das co n-diçõ es que implicam na d ecisão ou co ntro le d o ind iv íd u o : são o s c h am ad o s risc o s autocriados, ligados às atividades de lazer, ao p ad rão d e c o n su m o e às situ aç õ es o cupacio nais (trabalho ). E, finalmente, o co m-po nente serviços de saúde que, lidando co m as açõ es de p revenção , cura e recuperação da saúde, envo lve a dispo nibilidade, qualidade e quantidade De recurso s (bens e serviço s) destinados ao s cuidado s co m a saúd e.

Trabalhand o co m taxas esp ecíficas d e mortalidade po r d o ença e po r grupo etário, Dev er relacio no u as principais causas d e morte co m cada um d o s quatro co mp o nentes do camp o de saúde, estabelecend o assim a co ntribuição de cada um deles para a morta-lidade geral da p o p ulação . Enco ntro u o s se-guintes resultado s, em o rd em d ecrescente: estilo de vida (43% ), biologia humana (27% ), ambiente (19% ) e serviços de saúde (11% ). Para o s mesmo s co mp o nentes enco ntro u as seguintes p ro p o rçõ es de gasto federal em saúde: estilo de vida (1,2% ), bio lo gia (7% ), ambiente (1,5%) e serviços de saúde (91% ). A primeira série de p ro p o rçõ es sugere o no vo arranjo e a nova hierarquia de fatores que influenciam a co nfiguração co ntempo râ-nea da morbimortalidade humana, certamen-te muito distinta daquela de 50 ou 100 ano s atrás. A segunda série revela as prioridades e direcionamentos da política terapêutica naque-le mo mento . O d esco mpasso entre ambas salta aos o lho s.

Malgrado as restrições meto d o ló gicas de que possa ser o bjeto , o trabalho é bastante elo qüente ao apo ntar a emergência de uma no va realid ad e sanitária e exp licitar seus nexo s causais, positivos e negativos, co m o s fatores e pro cesso s da mo d ernid ad e.

De um lado , são notáveis o s êxito s da tecno -ciência e da mo d ernid ad e na preserva-ção e no pro lo ngamento da vida humana. Nos últimos quarenta ano s a esperança de vida ao nascer aumento u mais que durante toda a histó ria da hum anid ad e ( Banc o Mund ial,

1993). Entre 1950 e 1990, enquanto a po pula-ção mundial passo u de 2,5 bilhõ es para 5,3 bilhõ es de pesso as, a esp erança de vida ao nascer pulou de 40 para 63 ano s. A moderni-dade, certamente, pro po rcio no u incontestáveis avanço s quanto à co mp etência tecno ló gica necessária à busca da saúd e, seja no camp o pro priamente méd ico (d iagnó stico e terapêu-tica), seja em o utro s camp o s (info rmação , ed ucação , alimentação e tc ) . Os avanço s no co mbate às d o enças infeccio sas, assim co mo a ampliação d o acesso a bens e serviços de pro teção social em geral e sanitária em parti-cular, expressam a dispo nibilização , em larga escala, de tecno lo gias de alto impacto sanitá-rio, co m o vacinas, méto d o s anti-co nceptivo s, saneamento , tecno lo gias ed ucacio nais, etc.

O fato de que o s valo res mencio nad o s sejam médias, que o cultam as eno rmes desi-gualdades prevalecentes no mund o , permite supo r que é ainda po ssível teo ricamente alcançar resultados melho res quanto ao pro -lo ngamento da vida, sem entrar no mérito da questão d o limite bio ló gico , a partir da univer-salização d o acesso ao s benefício s da ciên-cia e da mo d ernid ad e.

químico s o u físico s pró prio s cios grand es aglo merado s urbano-industriais.

No caso d o Brasil atual, só para citar um exemplo , cerca de 60% do s ó bito s (1988) são provocados pelos grandes grupos das do enças cardiovasculares, das neo plasias e das causas externas. Esse mesmo grupo de agravos, em 1930, não era respo nsável por mais d o que 16% das mortes. As d o enças infeccio sas, ao contrário, tiveram sua importância na morta-lidade reduzida de 45 para 7% no mesmo período (Duchiacle, 1995).

Co mo já era ap o ntad o no estud o de Dever, as catego rias "estilos de vida" e "am-biente" agrupam p recisamente aquilo que chamamos efeitos mórbidos da civilização, não mais redutíveis a agentes ou fatores causais, sequer a redes de causalid ad e claramente delimitadas. Trata-se, antes, de um co mp lexo mó rbido , o nd e causas e efeitos se co nfund em e se sintetizam num "certo mo d o de andar a

vida". A limentação,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA stress, p o luição , esgar-ç am ento so cial ( só c io p atias) , v io lênc ia,

sedentarismo apresentam-se co m o ingredientes indissociáveis dos marco s culturais e so -ciais o nd e se inscrevem. Mais d o que fatores de risco, trata-se de situaçõ es co mp lexas o nd e o risco não é mais externo ao indivíduo, mas se inscreve, co m ele, num co mp lexo único de múltiplas d imensõ es — bio ló gica, social e cul-tural. Nem esse co mp lexo é externo ao indi-víduo, de mo d o qtie ele possa se pro teger dos "fatores de risco " nele co ntido s, nem o ind ivíd uo é m ero p o rtad o r de uma no r-matividade vital ou bio ló gica a p ro tegê-lo contra "agressõ es externas".

Kadt & Tasca (1993) desenvo lveram o s co nceito s d e "chances d e saúd e" e "chances de vida", na tentativa d e qualificar essa no va co mplexid ad e d o p ro cesso sanitário, e abrir caminho para no vas abo rd agens terapêuticas voltadas não mais para o evitamento d e fato-res de risco isolados ou para o co mbate a seus efeito s, mas â p ro mo ção de situaçõ es mais favoráveis à saúde, integrando as diver-sas d imensõ es d o p ro cesso , so bretud o as

-ambientais e so ciais, num mesmo mo d elo de exp licação e intervenção .

De qualquer forma, é bastante evidente o desco mpasso entre a política terapêutica atual e o quadro sanitário que ela deveria enfrentar. Embora o presente perfil epide-miológico ve-nha se d elineand o há algumas décadas, o mo delo terapêutico, seja no campo da clínica, seja no da saúde pública, mantém-se preso ao antigo paradigma bio méd ico . Este, inclusive na sua versão mais completa, a ecológica, conti-nua inspirando de mo d o hegemô nico os mo-delos e as práticas de terapia contemporânea. Há os agentes causadores dos agravos (bioló-gicos, químico s, físico s), os hospedeiros ou vítimas desses agravos (mais ou meno s susce-tíveis a eles) e o meio (que favorece ou dificul-ta uma interação mó rbida). A intervenção tera-pêutica moderna, seja no âmbito da clínica, ou no da saúde pública, dirige-se sempre a um desses fatores, em busca de evitar ou corrigir o desarranjo por ele pro vo cado na eco no mia do organismo humano .

Na verdade, as duas vertentes principais de co ncep ção e exp licação d o normal e do pato ló gico , a outológicci e a dinamista ou fun-cional, têm este p o nto em co mum: encaram a d o ença, ou melho r, a experiência de estar d o ente, co m o uma situação po lêmica, quer

como a luta d o o rganismo contra um ser es-tranho, quer co m o uma luta interna de forças que se defrontam (Canguilhem, 1990).

A pesar do exp o nencial avanço da tecno -ciência e da parafernália terapêutica d ele d eco rrente, p arece cada vez mais existir uma impo tência diante dos no vo s agravos e uma dificuldade em instrumentalizar políticas de intervenção ad equad as, seja no pro cesso de pro d ução das situaçõ es d e risco, seja na lógi-ca da distribuição d e seus efeito s so bre os indivíduos e co letividades.

cado s po r fatores, tanto externo s co m o inter-no s. A idéia da saúd e co m o ausência d e d o ença e distância da morte tampo uco é ca-paz de dar co nta do co mp lexo p ro cesso sani-tário atual. Este, não send o redutível a mo d e-los causais simples, de corte biologicista, faz co m que a saúde pública se torne cada vez mais d ep end ente de saberes e d ecisõ es extra-setoriais. A clínica, po r sua vez, passa a d e-pender de tecno lo gias diagnosticas e terapêu-ticas cada vez mais sofisticadas e caras, em função também da co mplexid ad e do s agravos emergentes, sejam o s crô nico s (insuficiências funcionais), sejam os agudos (trauma). De certa forma, a saúd e pública se vê paralisada e esvaziada, enquanto a clínica se elitiza.

Os números do trabalho de Dever mos-tram a tendência d o atual mo delo em gastar mais co m atividades de cobertura e efetividade proporcionalmente menores. E claro que não se trata de imaginar uma transposição mecâni-ca das pro po rçõ es relativas a fatores mecâni-causais para rubricas de gastos. Uma vacina custa menos que uma angioplastia. Não se trata tampo uco de reproduzir o antigo co ro da medicina pre-ventiva contra a curativa. Mas o fato é que o atual perfil de gastos não dá co nta de enfren-tar co m efetividade o s pro blemas atuais de saúde. O caso do s serviços de emergência é típico. Não há possibilidade técnica, nem fi-nanceira, d e co nstruir p ro nto s-so co rro s ou serviços d e neurocirurgia que po ssam fazer frente ao vertiginoso e multifacético aumento da violência urbana. No município d o Rio de Janeiro , po r exem p lo , 70% d o s gasto s da

Secretaria de Saúde são co nsumid o s no s ser-viços de emergência.

Na verdade, o quadro epidemio ló gico atu-al exige um mo d elo explicativo e terapêutico que p ense o s indivíduos diante da d o ença e da morte co mo o que de fato são : sujeitos sociais lidando co m o s resultados de suas esco lhas e d e sua intervenção , fruto de sua co mpetência refo rmado ra da vida natural, à qual d everão reco rrer para enfrentar o s desa-fios ora po sto s. Tais desadesa-fios não se situam

mais so mente no enfrentamento do s riscos de ad o ecer e morrer, mas sim em (co n)viver co m o mal-estar e as limitaçõ es cotidianas impo s-tas pelo s no vo s agravos. Em outros termo s, importa cada vez mais não ap enas a d uração ou quantidade de vida, mas a maneira co mo ela é v iv id a, o u se ja sua q u al i d ad e (Reichenreim & W erneck, 1994).

Essas no v as exig ências d e integ ração conceituai e prática das diversas dimensões d o pro cesso de pro dução e distribuição dos pro-blemas de saúde remetem, certamente, à co ns-trução de uma nova racionalidade sanitária.

Pó s - m o d e rn i d ad e e S aú d e Pú b l i ca:

D es af i o s C o n ce i tu ai s e Práti co s

Talvez a pó s-mo d ernid ad e na saúde pú-blica co m ece em fins da d écad a de 70, co m a frustrada camp anha mundial pela erradicação da malária. A pó s um verdadeiro esfo rço de guerra e alguns bilhõ es de dó lares, a campa-nha resultou num retumbante fracasso e, pior, num agravamento d o pro blema, graças à re-sistência ao DDT e ao s quimio terápico s. Em 1975, a incidência mundial da malária era duas e meia vezes a d e 1961, quand o a campanha estava no seu auge (Garrett, 1995).

Embo ra tal episó d io tenha permanecid o à so mbra, em função da vitória sanitária re-presentada pela assim d eno minad a "revolu-ção imuno ló gica" que, naquela d écad a, am-pliou de 5 para 80% a co bertura vacinai em meno res de um ano , ele simbo liza, mais do que um revés prático, o d esmo ro namento de um dos pilares do pensamento mo derno : a crença nas possibilidades ilimitadas da ciência em controlar a natureza e vencer a do ença.

regular e previsível em direção a melhores níveis de saúd e.

Fatos po sterio res, co m o o advento das chamadas d o enças infeccio sas emergentes e re-emergentes, assim co m o o s limites políti-co s e epolíti-co nô mipolíti-co s à pro po sta de equalização das o po rtunidades de saúde, foram revelan-do um curso distinto para a história sanitária, sem muitas garantias de final feliz.

Hoje, a idéia de transição na saúde ou transição sanitária é asso ciada muito mais à co mplexid ad e e à incerteza, e d eve ser d es-dobrada em p elo meno s três transiçõ es: a demo gráfica, a da mortalidade e a da mo rbi¬ d ad e, seguind o d inâmicas pró prias e inte-ragindo segund o pad rõ es co mp lexo s, o nd e incid em p ro cesso s naturais e so ciais, não apreensíveis através de mo d elo s simples de análise (Po ssas & Marques, 1994).

Na verdade, a crença de que se vive um mo mento transicional na saúde firma-se cada vez mais, enquanto p ermanece o bscura a direcionalidade e o sentido de tal p ro cesso . Para que a saúde pública seja capaz de en-frentar tais d esafio s, im p õ e-se, não uma mera atualização d e co nhecim ento s técni-co s ou d e técni-co mp ro misso s so ciais, mas a técni-co n-v o cação d e uma emp reitad a intelectual que lo gre ultrap assar as limitaçõ es da saúd e p ública "no rmal", em p reg and o um p o u c o abusiv amente a exp ressão kuhniana, e ca-minhar rumo à ed if ic aç ão d e um no v o parad igma sanitário .

Na sua relação com a ciência, ou co m o atividade científica, trata-se não tanto de acurar instrumentos que permitam mensurar as co i-sas de forma mais precisa (o co rrências, agra-vos, micro o rganismo s), ou prever tend ências (pro babilidades, cenário s), mas sim de bus-car ap ro x im aç õ e s c o m p reensiv as, trans-diciplinares, co m o o bjeto saúde, elucid and o as relaçõ es naturais e so ciais nele embutidas. Na sua relação co m o social, ou co m o prática so cial, trata-se de ultrapassar as pres-criçõ es normativas, retóricas, impo tentes co n-tra as desigualdades so ciais e d e saúde, e

assumir abo rd agens que, interdisciplinares no co nteúd o e intersetoriais na açào , mobilizem o s recurso s co gnitivo s e materiais necessário s a seu no v o esco p o .

Entretanto, tal busca nào po derá se dar

fora

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d o clima cultural "mudancista" que vem

se fixando e exp and ind o neste fim-de-século . O p ó s-mo d erno , seja co m o radicalização da mo d ernid ad e revo lucio nária, ou co m o seu contraponto reacionário, aporta ao debate con-temp o râneo um co njunto de co ntribuiçõ es e questio namento s que não co nv ém desdenhar. Não h á , na verdade, um paradigma de

p ensamento p ó s-mo d erno , pensamento que, po r sinal, prefere d espo jar-se das pretensõ es de universalidade e o bjetividade dos mo der-no s. Deve ele, antes, ser visto co mo uma co ns-trução , uma transição paradigmática que en-vo lve d esafio s. Santo s (1995), para ilustrar essa busca, apresenta quatro teses:

• Todo o conhecimento científico-natu-ral é científico-social, expressand o co m isso não só a superação da dicotomia entre as ciências naturais e as ciências sociais, mas o fato de que ela se d á so b a égid e ou hegemo -nia das ciências so ciais;

• Todo o conhecimento é local e total, co m isso d esignand o que a fragmentação dis-ciplinar característica da ciência mo derna é substituíd a p ela frag mentação temática da ciência p ó s-m o d erna;

• Todo o conhecimento é auto-conheci-mento, mo strando assim a emergência de um co nhecimento co mpreensivo e íntimo que não no s separa e antes no s une pesso almente ao que estudamo s, assumindo que o " o b j e t o é a c o n t i n u a ç ã o do s u j e i t o p o r o u t r o s m e i o s " ;

Fugiria co mp letamente ao esco p o e mes-mo ao fô lego d o presente trabalho discutir todas as imp licaçõ es d o p ensamento p ó s-mo d erno para o camp o da saúde pública. Entretanto, ensaiaremo s aqui algumas refle-xõ es a respeito de dois d eslo camento s o pera-d o s p elo p ensam ento p ó s-mo pera-d erno , cujo s impactos no camp o d o p ensamento sanitário po d em ser de grand e valia.

Trata-se d o d eslo camento do "o bjetivo " para o "subjetivo " e d o "co letivo " para o "in-d ivi"in-d ual". Presentes em to "in-d a a ev o lução co nceituai e prática d o camp o da saúde pú-blica, esses do is pares de catego rias estão ho je a exigir um no v o p o nto de equilíbrio nas suas relaçõ es, de forma a atender às novas exigências po stas pela crise.

R e l ação O b

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) e ti v o / S u b j e ti v o

Sem pretensõ es de criar uma periodização ou uma taxonomia, é possível verificar que a relação objetivo/ subjetivo no campo da saúde pública sofreu alterações ao longo do tempo, p o d end o ser identificados pelo meno s três padrões principais que, em linhas gerais, se sucederam cro no lo gicamente, mas que até hoje convivem. O primeiro co rrespo nde à saúde pública tradicional, constituída à imagem e semelhança da tecno -ciência e do mo d elo bioméclico. O segundo resulta da influência do pensamento social, principalmente em sua ver-tente estruturalista histórica, so bre o pensamen-to bio méclico , co nstituind o pro priamente o campo da saúde coletiva. O terceiro represen-ta o esforço das ciências sociais em dispurepresen-tar co m as ciências naturais a primazia do co nhe-cimento so bre o o bjeto saúde.

A saúde pública mo d erna, ho je co nsid e-rada tradicional, nasce so b a égide d o pensa-mento positivo, lidando co m a "o bjetividade" do s mo d elo s de exp licação d o p ro cesso saúd esaúd o ença. Dessaúd e a mesaúdicina social anglo -saxô nica, em luta co ntra o s miasmas, até a saúde pública francesa pasteuriana, às voltas

co m o s micró bio s, as práticas sanitárias fun-daram-se na objetividade do saber científico. No início deste século , so b a inspiração da o bsessão anti-microbiana, políticas e práticas de saúde pública disseminaram-se através do paradigma "campanhista" de organização sani-tária. So b a lógica do mo d elo biológico/ ecoló-gico que estabelecia nexo s causais na cadeia agente/ hospedeiro/ meio, tratava-se de imple-mentar políticas e açõ es voltadas para a inter-rupção do ciclo material de transmissão, agin-do sobre qualquer um de seus estágios, inclu-sive o ho mem, seja co mo doente, seja co mo hospedeiro. O ho mem era o objeto de uma ação sanitária que não tinha sujeitos, mas agen-tes técnicos portadores de um co nhecimento técnico positivo, tornado norma sanitária a ser seguida por todos. So berana na sua positivida-de e na sua autoridapositivida-de técnica, a saúpositivida-de públi-ca submetia tudo e todos às suas prescrições.

E curio so o bservar que neste paradigma de o rganização sanitária a saúde pública ter-minou tend o de lidar co m subjetividades de o p o sição , explicitadas na resistência popular às medidas sanitárias co mpulsó rias, co mo as vacinas, bo rrifaçõ es etc.

O segund o padrão , o da saúde coletiva, representa o primeiro mo mento de incorpora-ção d o social ao s câno nes do pensamento sanitário, o que o co rreu a partir d o s ano s 60. Primeiro co m o "variável" influente na distri-buição de riscos e agravos entre as pessoas, depois incorporando-se ao mo delo de explica-ção do pro cesso saúde-enfermidade. É quando se desnaturaliza o co nceito de "história natural das do enças", introduzindo-se o social co mo po dero so diferencial de riscos sanitários, asso¬ ciando-os à fragilidade e aos riscos sociais.

dade, e ganha em d imensão política, inco rpo -rando a sen arsenal d e práticas terapêuticas a ação social o u política.

No que diz respeito à questão objetivo/ subjetivo, a entrada d o social, a d espeito de enriquecer o mo d elo explicativo , altera po u-co sua positividade, já que a realidade, em-bo ra c o nstitu íd a e c o n f o rm ad a c o m a interveniência d o social, uma vez estabeleci-da, p ermanece co m o um mo lde o bjetivo , em um mo d elo o nd e as pesso as e coletividades estariam submetidas a riscos externo s a elas. Ou seja, no que diz respeito à gênese das d o enças, as realidades permaneciam, embo ra so cialmente determinadas, reclutíveis à o bje-tividade de fatores d e risco à saúde.

A subjetividade, neste mo d elo , é assumi-da ao nível d o s sujeitos que se co nstituem na ação social dirigida a remo ver o u neutralizar os fatores sociais gerad o res d o lato sanitário "o bjetivo ". É co nhecid o aqui o pred o mínio da tradição marxista o u estruturalista histórica, cuja vertente italiana cunho u a no ção d e "co nsciência sanitária", para designar a apro -priação d o co nhecimento técnico acerca da história "so cial" da d o enças e da seletividade social dos riscos sanitários, co mo requisito para a constituição de sujeitos sociais e políticos e, portanto, de agentes d e transformação.

A subjetividade aqui admitida é aquela que brota da necessid ad e coletiva e que se organiza em sujeitos co letivo s — no Estado, no partid o , nas o rg aniz açõ es classistas e comunitárias — portadores d e projetos políti-cos de intervenção/ interação nas estruturas que moldam socialmente as realidades sanitárias. Essa matriz de pensamento social, filiada às correntes estruturalistas e deterministas,

es-taria referida à vertente das ciências sociais

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" m a i s

d i r e t a m e n t e v i n c u l a d a à e p i s t e m o l o g i a e à m e t o

-d o l o g i a p o s i t i v i s t a s -d a s c i ê n c i a s n a t u r a i s " , segun-do a classificação proposta po r Santos (1994).

A outra vertente, segundo o autor, " d e

v o c a ç ã o a n f i - p o s i t i v i s t a , c a l d e a d a n u m a t r a d i ç ã o

f i l o s ó f i c a c o m p l e x a , f e n o m e n o l ó g i c a , i n t e r a c i o ¬

n i s t a , m i t o - s i m b ó l i c a , h e r m e n ê u t i c a , e x i s t e n c i a l i s t a ,

p r a g m á t i c a " , teria d esemp enhad o um papel matricial na marca pós-moderna do paradigma emergente, aportando, só posteriormente, sua contribuição ao campo sanitário, quando então fixa o já mencio nad o terceiro padrão de rela-ção objetivo/ subjetivo.

Situam-se, neste terceiro padrão, as críticas aos efeitos mórbidos da modernidade e da medicina tecnológica feitas já desde o s anos 60. Denunciando a morbidade autoprovocada pela sociedade humana através da tecnociên¬ cia, o s assim d eno m inad o s "mo v imento s contraculturais" de então atribuíam esses efei-tos a um excesso de intervenção humana no natural, a uma espécie de excesso de ciência. Illich (1975) foi um do s expo entes do movi-mento de denúncia da iatrogenia d o mo delo bio médico , chegand o a cunhar o conceito de "contra-produtiviclade social", para designar o f e n ô m e n o d e q u e " q u a n t o m a i s a ç ã o m e d i c a l i z a d a p e l a s a ú d e , m e n o s s a ú d e " .

A nalo gamente ao s mo vimento s operários que se voltaram contra as máquinas para re-sistir à tecnificação d o trabalho , tal postura termina po r reificar a ciência e reduzi-la a seus efeito s indesejáveis, num certo "natu-rismo" que implica em abrir mão da autoria humana da ciência. Embo ra expressiva d e um estado de espírito pró prio d e toda uma ép o ca e testemunha da perda progressiva d e prestí-gio da ciência c o m o caminho retilíneo e irre-versível para o pro gresso , tal co rrente não lo gro u um p o rte co nceituai suficiente para se firmar. Perm aneceu marginal, às v ezes fo lcló rica, alimentand o um d iscurso extre-m ad o e d efensiv o eextre-m relação à ciência c o m o instrumento d a co m p etência humana d e refo rmar a vida.

O seu amad urecimento leva ao apareci-mento do "co nstrucio nismo ", co rrente da an-tropologia social que se d esenvo lve no cam-po da saúde e da medicina, e expressa o d esco ntentamento e a d ecep ção co m as prer-rogativas d e objetividade e de universalidade reivindicadas pelo p ensamento científico e, assim, pelo mo d elo sanitário bio méd ico . A pa-rece assim co mo "guardiã de um tesouro de saberes desprezados ou destruídos por uma modernidade arrogante que se julgava deten-tora da verdade" (Carrara, 1994).

Aqui, a subjetividade é francamente d o -minante. A d o ença é destituída d e objetivida-de e reduzida a mera invenção social, mera ideologia. Procura "mostrar de que maneira a medicina se origina do social e produz o so

-cial" (HerzlichzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA ap u d Carrara, 1994). Declara que a medicina "não realiza a deco dificação

do o rgânico ou da d o ença, mas sim a sua co nstrução a partir de catego rias cognitivas socialmente dadas que manipula".

Se o p o sitiv ismo da saúd e trad icio nal está claram ente sup erad o , nenhu m a d as duas abo rd ag ens so ciais, nem a estrutura-lista nem a relativista, p arecem aptas a fo r-necer um tratamento satisfató rio da ques-tão o bjetiv o / subjetiv o .

Parece claro que a complexidade do qua-dro sanitário emergente situa-se além das po s-sibilidades explicativas de qualquer dos três padrões mencio nado s:

• Nem a saúd e p ública trad icio nal ou po sitiva, para q uem tud o se red uz ao bio -ló g ico ;

• Nem a saúde pública social-estnitural, para quem a subjetividade é moldada e aprisi-onada na estrutura;

• Nem a saúde pública relativista, para quem a subjetividade é soberana e construtora do objeto saúde.

A chamada transição sanitária resulta de uma co njugação de fatores e situações biológi-cas, demográfibiológi-cas, sociais, culturais, eco nô mi-cas e polítimi-cas que, dificilmente, será apreensível

através das abo rd agens quantitativas clássi-cas, ou mesmo co m ap ro ximaçõ es qualitativas triviais. A AIDS ilustra, de maneira elo -qüente, a imperiosa necessidade de conectar saberes da biologia, d o social, do cultural, tan-to para entendê-la, quantan-to para enfrentá-la.

A propósito exatamente da AIDS, Camargo Jr. (1994) o bserva criticamente o p ro cesso de co nstrução de catego rias diagnosticas na prá-tica méd ica co m o uma co mbinação das "infle-xíveis exigências do método científico com (...) toda uma gama de fatores sócio-culturais (...) 'não científicos'". A dverte para a ambigüidade da pro d ução d o saber e preco niza "uma rela-ção mais crítica com as verdades da ciência", co mo forma de evitar o red ucio nismo e a instrumentalização .

O no v o pad rão d e articulação entre o bi-o ló gicbi-o e bi-o sbi-ocial terá certamente de cbi-o nce-der uma primazia co nceituai e meto d o ló gica à subjetividade que, entretanto , não po derá se restring ir n e m àq u e l a d e su je ito s engessados numa lógica coletiva estruturalmen-te definida, nem àquela de sujeitos que se constituem co m a eliminação da objetividade.

R e l ação C o l e ti v o / I n d i v i d u al

É clássica a dicotomia coletivo/ indivíduo no camp o intelectual e prático da saúd e. A tradição da medicina científica ou d o mo d elo bio méd ico d eixo u o indivíduo a cargo da clínica e o co letivo a cargo da saúde pública. Foi po r esta via que o social se inco rpo ro u, abrind o cam inho para a co nsid eração da subjetividade no âmbito d o p ensar e d o fazer sanitário . Mas, c o m o v imo s, o s sujeito s ad -mitido s eram o s co letiv o s, interagind o seja co m realid ad es so ciais, seja co m realid ad es culturais.

A subjetividade na d imensão individual, ou a questão do s sujeitos individuais, apare-ce so mente na clínica, co m o advento das pro pedêuticas psico sso máticas e da co nsid e-ração d o s indivíduo s c o m o singularidades bio p síquicas.

É notável co nstatar que o s pro gresso s sanitários da mo d ernid ad e o co rreram, em grande parte, a favor e pela ação das classes trabalhadoras que, co m o sujeitos po lítico s, fizeramse sujeitos d e direitos so ciais, no pro -cesso de co nstituição e exp ansão da cidada-nia mo d erna.

Entretanto , a já m encio nad a crise da

modernidade deco rre também

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

" d a r e v o l t a d a s u b j e t i v i d a d e c o n t r a a c i d a d a n i a , d a s u b j e t i v i

-d a -d e p e s s o a l e s o l i -d á r i a c o n t r a a c i -d a -d a n i a a t o m i z a n t e e estatizante" (Santos, 1994). O autor

considera que " u m a t e n s ã o e n t r e u m a s u b j e t i v i d a d e i n d i v i d u a l e i n d i v i d u a l i s t a e u m a c i d a -d a n i a -d i r e t a o u i n -d i r e t a m e n t e r e g u l a -d o r a e estatizante p e r c o r r e t o d a a m o d e r n i d a d e " .

Dis-cute também, de maneira bastante original, o paradoxo através do qual " o s g a n h o s e m ci-d a ci-d a n i a c o n v e r t e r a m - s e (po r e x c e s s o d e r e g u l a ç ã o ) e m p e r d a s e m s u b j e t i v i d a d e " ,

suge-rindo que a superação da tensão entre subje-tividade e cidadania só po derá o co rrer no marco do princípio da emancip ação , em lugar do marco , até aqui vigente, da regulação .

Outros autores sublinham o advento de um no vo estatuto para o individual na tran¬

sição pó s-mo d erna. Segund o Moriconi (1994),

" a s o c i e d a d e p ó s i n d u s t r i a l d e p e n d e , p a r a s o -breviver, d a i n f o r m a ç ã o , d o s j o g o s entre indivíd u o s e indivíd e indivíd e c i s õ e s t o m a indivíd a s a p a r t i r indivíd a s i m u -l a ç ã o d e m o d e -l o s , a o p a s s o q u e a s o c i e d a d e i n d u s t r i a l d e p e n d e d e e n e r g i a , d o j o g o c o n t r a a n a t u r e z a , d o e m p i r i s m o e d a e x p e r i m e n t a -ç ã o " . Diverso s autores vêm d esenvo lvend o

as chamad as teorias da ação social, em o p o -sição às clássicas teorias so ciais, também para realçar um crescente p eso do s indivíduos e sua ação no s p ro cesso s d e transfo rmação social (Elster, 1994).

Po r o utro lado , não é no va nas ciências

sociais a idéia de que não é possível "umzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA eu destituído de um nós" (Elias, 1994).

Discutin-d o as alteraçõ es e tenDiscutin-d ências co ntemp o râne-as na "balança nó s-eu", Elirâne-as co menta que " a a s c e n s ã o d a h u m a n i d a d e n o s e n t i d o d e se t o r n a r a ' u n i d a d e d e so brev iv ência' p r e d o m i n a n t e m a r c a u m a v a n ç o d a individualização". Consi-dera essa tend ência de individualização não co m o uma o p o sição ao co letivo universal ou solidário, mas co m o uma alternativa às limi-taçõ es do s diversos co letivo s co m o 'unidades de sobrevivência', ou seja, co mo locus de identificação co m a po ssibilidade material e social cie so brevivência individual. Co mo se o s Estados nacio nais, que propiciaram a ex-p ansão d o s d ireito s e da cid ad ania via regulação so cial, ho uv essem se to rnado , no n o v o q u ad ro m u nd ial d e integ raç ão e glo balização , uma esfera tend encialmente in-suficiente diante d o s anseio s descentralizado ¬ res e das d emand as emancipató rias.

O se g u n d o , q u e será aq ui d e se nv o lv id o , d iz resp eito à e m e rg ê n c i a d a q u e stão ética q u e ho je p erp assa to d o o c a m p o d a saú d e .

A q u e stão ética inc id e d iretam ente so b re o p ró p rio e s c o p o e o s o b jetiv o s d a saú d e p ú b lic a. lista elev e b u sc ar tão s o m e n te p ro -lo ng ar a v id a h u m an a o u p re te n d e ig u alm en-te m e lho rar sua q u a l i d a d e ? D iz resp eito às c o letiv id ad es, c o m su as reg u larid ad es e m é d ias, o u visa ao s ind iv íd u o s, c o m su as sing u -larid ad es e d iferenç as? Po r m ais q u e o b o m s e n s o se ap re sse e m o p tar p o r am b as , o q u ad ro sanitário c o n te m p o r â n e o m o stra q u e são c ad a v ez m ais f req ü entes as situ aç õ es d e c o n f l i t o , a e n v o l v e r e s c o l h a s , d e c i s õ e s e x c l u d e n te s , tan to n o p l an o d o s e s p a ç o s p ú b lic o s/ c o letiv o s ( al o c aç ão d e rec u rso s, le-g islaç ão , p lanif ic aç ão so c ial) , q u an to n o p la-n o d as e sc o lh as c o tid iala-nas ila-nd iv id uais.

Co m a elev aç ão d o s custo s o c o rrend o num ritmo m ais ráp id o q u e a e x te n são d o s b e n e -fício s sanitário s, o s rec u rso s te c n o l ó g i c o s ten-d e m a estar ten-d isp o nív eis/ ac essív eis a u m nú-m e ro p ro p o rc i o n al nú-m e n te nú-m e n o r d e p e sso as, nu m q u ad ro d e au m e n to g lo b al d a d e m an d a. N o p lan o ind iv id ual, as e sc o l h as tratam d e u m a tem átic a sanitária q u e , c o m o se v iu, e nv o lv e u m a ju risd iç ão interp esso al q u e d e -m and a p o stu ras e o p ç õ e s -m o rais, seja nas re laç õ e s c o m o c o letiv o so c ial, seja nas rela-ç õ e s c o m o u tro s ind iv íd u o s.

Po d e se d iz er q u e , ne ssas e sc o lh as, o c o r-re o e n c o n tro d o d e b ate sanitário c o m o d e b ate étic o : a te n são entre a sac ralid ad e e a q u alid ad e d a v id a. O trad icio nal Princ íp io d a Sac ralid ad e d a Vicia ( PSV ) , n o rm a ab so lu ta c o m o rig ens na m o ral cristã e, e m p arte, na ética m é d ic a hip o c rátic a, tem p resid id o histo ric am ente, e serv id o c o m o arc ab o u ç o i d e o l ó -g ic o e étic o , a u m a m e d ic ina c entrad a n o m é d i c o , v o ltad a p ara c u m p rir "o s p ro c e sso s te l e o l ó g i c o s d a o rd e m natu ral", te n d o p o r

dever absoluto conservar a vicia contra aquilo que é contrário a essa ordem. A diversida-de e a complexidadiversida-de das sociedadiversida-des modiversida-der-

moder-nas tem tornado obsoleto ou insuficiente o

PSV e vem criando a

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

"exigência de individua-lizar novas hierarquias de deveres, ou seja,

rea-justar uma nova 'tábua de valores' e estabelecer qual é o papel da autonomia com relação aos outros princípios (justiça, benevolência etc.)"

(Mori, 1994). Trata-se do pluralismo ético que, em oposição à rigidez de uma ética unicista, excessivamente normativa, aceita e se ocupa do "problema de como conseguir conciliar os diversos valores numa sociedade pacífica"

(Idem).

N um rac io c ínio analó g ic o , é p o ssív el id en-tificar, na m e d ic in a e na saú d e p ú b lic a, o PSV c o m as a b o r d a g e n s te rap ê u ti c as d irig id as n o rm ativ am e n te ao s fato res de risco e d o e nç a, e n q u an to as exig ênc ias fo rm ulad as p elo no v o

q u ad ro e p id e m io ló g ic o d ev eriam ser parametrizadas p e lo Princ íp io d a Q u alid ad e d e Vid a ( PQ V ) , isto é, p o r u m a p o stu ra m ais p luralista

e flexív el, q u e in c o rp o re a d i m e n s ão da v o n-tad e e d a au to n o m ia d o ind iv íd u o .

O d e b ate étic o na saú d e p ú b lic a b enef i-c ia- se d a p ro p o sta d e Si-c h ram m ( 1995) , q u e d e f e n d e a c o m p l e m e n tari d ad e d o s d o is p rin-c íp io s, rin-c o m o a " ú n i c a m a n e i r a d e e v i t a r t a n t o

o i n t e g r a l i s m o r e l i g i o s o o u f u n d a m e n t a l i s m o — q u e m u i t a s v e z e s a c a b a p o r d e s r e s p e i t a r u m

d i r e i t o p r e s e n t e e a t u a l e m n o m e d e u m d i r e i t o

f u t u r o e p o t e n c i a l , c o m o é o c a s o d o d i r e i t o d o f e t o c o m r e l a ç ã o a o d i r e i t o d a m ã e — q u a n t o

o r e l a t i v i s m o s e c u l a r i z a d o e , à s v e z e s , cínico ,

q u e a c a b a p o r c o n s a g r a r a l e i d o m a i s f o r t e e

a

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

lifeboat ethics ( é t i c a d o s a l v e - s e q u e m p u d e r )

b a s e a d a e m u m a q u a l i d a d e m e r a m e n t e d e

c o n s u m o e d e g o z o p e s s o a l ( . . . ) " .

O d esaf io , p o rtanto , é o de e q u ac i o n ar u m a n o v a p o lítica terap êu tic a c ap az d e su p e -rar o s m o d e l o s m arc ad o s p o r u m v e rd ad e téc nic a e p o r u m a ref erênc ia ética unicista, o n d e ao s ind iv íd u o s é re se rv ad o o p ap e l de o b je to s o u m e ro s c o ad ju v an te s d e u m e n re d o "natu ral" e a q u e m c a b e ap e n as c u m p rir p re

s-crições técnicas e éticas. No seu lugar, deve ser desenvolvida uma visão pluralista em que, preliminarmente, seja respeitada a

ser desenvolvida uma visão pluralista em que, preliminarmente, seja respeitada a diversida-de diversida-de esco lhas e vo ntad es, e o nd e as prescri-çõ es sociais d eco rram de diálo go s e contratos intersubjetivo s.

A o co ntrário d o que alguns po ssam suge-rir ou prefesuge-rir, a abo rd agem ética não pres-cinde nem elide a questão social, mas realça que o seu enfrentamento envo lve julgamen-tos e esco lhas morais co ncernentes a situa-çõ es e entes so ciais co ncreto s.

Observe-se que o debate ético refere-se não só às situações de fronteira (eutanásia, suicídio assistido, co ntracepção , fertilização), mas igual-mente a situações cotidianas (alo cação de re-cursos, programação de oferta), já de há muito enfrentadas por abordagens tradicionais.

Tal d ebate vem alcançand o a saúde pú-blica em vários d o mínio s. Em recente traba-lho, Garrafa (1995) faz um inventário d o que d eno mina de "a d imensão da ética em saúde pública", discutindo o s vários asp ecto s d o impacto d o p ensamento ético so bre o s para-digmas da saúde pública, so bre a prática dos profissionais de saúd e, o ensino méd ico e as políticas públicas.

A questão ética está posta hoje para a saúde pública, seja no seu diálogo co m a ciência — ética de fronteira — , seja no seu diálogo com a questão social, a desigualdade e a pobreza — ética d o cotidiano (Pessini, 1995).

O diálo go com a ciência tem na bio lo gia mo lecular e nas bio tecno lo gias o seu camp o privilegiado d e d esenv o lv imento . A qui, o s eno rmes avanço s em engenharia genética e tecno lo gias reprodutivas, po r exemp lo , tem suscitado esperanças nas po ssibilidades iné-ditas e quase ilimitadas de avanço s na co m-petência terapêutica humana. Esperanças que convivem e têm d e dialogar co m as cautelas e temo res d e emergentes delírios eugenistas e possíveis desastres genético s acidentais. O projeto d e map eamento d o geno ma humano é expressivo dessas esperanças e temo res. Na sua grandiosidade planetária, o pro jeto que, desde 1988, é co o rd enad o internacio nalmen¬

te pela Organização d o Geno ma Humano (HUGO ), envo lve gastos da o rdem de 2 bi-lhõ es de libras, send o o maior programa ci-entífico d esd e o pro jeto A po llo , vo ltado para o p o uso d o ho mem na lua. Chamado de o Santo Graal da bio lo gia co ntemp o rânea, esse pro jeto vê-se ho je o brigad o a aplicar parte de seu o rçamento no estud o das co nseqüências so ciais, éticas e jurídicas de seus resultados (Wilkie, 1994).

O d iálo go co m o social e o co tidiano diz respeito à tensão entre o princípio da auto-no mia e o da respo nsabilid ad e. É emble-mático que o s tó pico s "estilos de vida" e "am-biente" eng lo bem mais de 60% das influênci-as so bre o perfil de mortalidade, no estudo já mencio nad o de Dever. Não é possível acredi-tar que pro blemas co m o alco o lismo , tabagis-mo , co nsutabagis-mo d e dro gas, padrão alimentar, v io lência urbana d e várias naturezas etc. po ssam ser equacio nad o s a partir de algum tipo de normatividade "externa" ao s indivídu-o s. Da mesma findivídu-o rma, nãindivídu-o é mais suficiente atribuir às "estruturas" a o ni-respo nsabilida¬ d e, seja pelas desigualdades sociais, seja pelas situaçõ es e hábito s mó rbid o s, e aguardar as so luçõ es co letivas ou gerais. Não que seja dispensável, para a saúd e pública, o exame e a co nsid eração das cad eias causais e das re-laçõ es d e d eterminação , em to d o s o s níveis, do s fatos sanitários. Mas é que, ao fim e ao c ab o , to d a a aç ão sanitária env o lv e o pro tago nismo d e sujeitos reais, sua vontade política e suas esco lhas mo rais.

Schramm & Schramm (1995) fazem um importante exercício ao discutir os compromis-sos e diretrizes d o Sistema Único de Saúde no Brasil — integralidade, descentralização, parti-cipação , eqüidade — à luz dos princípios bá-sicos da bioética de Engelhardt — autonomia, beneficiência, propriedade, autoridade — con-cluindo pela sua co ngruência ou compatibili-dade, enquanto "ferramentas para a qualidade

de vida". Entretanto, advertem que

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

"tais princí-pios s ã o tipos ideais, instrumentos d e l e g i t i m a ç ã o

reais. Isso implica que eles elevem encarnar-se em situações concretas e, portanto, que cada

situação concreta é normalmente e azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA priori um caso único que deve ser avaliado na sua

pecu-liaridade (...)".

Técnica e politicamente, fica cada vez mais difícil imaginar, nas sociedades pluralistas e laicas contemporâneas, mesmo aquelas subme-tidas a baixos padrões eco nô mico s e sociais, uma saúde pública que não pressuponha os indivíduos co mo sujeitos sanitários e, assim, sujeitos éticos.

Na verdade, torna-se manifesta a insufici-ência ou imprecisão da idéia da "saúde co mo direito de cidadania e dever do Estado", no sentido de que a busca da saúde envolve um processo que não se restringe ao acesso uni-versal a bens e serviços de co nsumo individual ou coletivo, e cada vez mais se desenvolve no território das relações interpessoais, o nde di-reitos e deveres recíprocos marcam as relações indivíduo/ indivíduo e indivíduo/ coletivo.

É claro que a d imensão do dever e da respo nsabilid ad e individual não passa po r ev o caçõ es mo ralistas, nem po r pro gramas educativos verticais, po r mais bem intencio -nados que estes sejam. A ineficácia sanitária de uma pedago gia "bancária", po r o nd e flu-em unidirecio nalmente no rmas técnicas a se-rem seguidas pelas pesso as, ainda que co m respaldo legal, já há muito foi demo nstrada, pelo s antigos e inó cuo s programas de ed uca-ção sanitária e higiene pesso al, no s marcos da saúde pública tradicional.

Da mesma forma, a constituição de sujei-tos não passa pela modelagem de uma "co ns-ciência sanitária" que, apossando-se da lógica estrutural do processo sanitário, automaticamen-te autorize e desencadeie açõ es corretivas, de abrangência individual ou coletiva.

Baudrillarcl (1990) lembra que o turbilhão de imagens produzidas e veiculadas pelos meios de co municação e propaganda moldam desejos e valores numa incrível velocidade e num tem-po extremamente volátil. Segundo esse autor, numa so ciedade em que a produção de merca¬

dorias é substituída pela pro dução de signos e imagens, a razão é superada pelo impulso, pelo desejo, pela espontaneidade.

Na verdade, as recentes alterações ocorri-das no que constituiria um "senso co mum" sanitário, co m a inco rpo ração de valores pro-gressistas co mo a defesa ambiental, os direitos do consumidor, as questões de gênero , talvez po ssam ser explicadas, não tanto po r uma "conscientização" tradicional, mas por uma su-til co mbinação de democratização de informa-ções/ saberes e progresso moral, nos marcos de uma filosofia prática voltada para a revalorização da vida. Algo co mo um "salto gestáltico" que vislumbra e desencadeia, não no vo s estilos ou hábitos pessoais, mas novas atitudes de vida, baseadas na "existência de uma rede de senti-mentos e crenças morais compartilhadas pelos indivíduos que integram a comunidade",

estabe-lecida não porzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA submissão à norma legal (temor à punição), nem só por identificação co m a

maioria (busca de reco nhecimento ), mas por internalização (valo -ração ética em si: faço embo ra pudesse não fazê-lo, e independente-mente do que pensem de mim), co mo pro põ e Fo nseca (1994).

Talvez seja o caso de prestar mais atenção ao sociólogo, double de filósofo, Francesco Alberoni (1991) quando , discutindo os proces-sos geradores de modificações no s modos de pensar e agir das pesso as, descreve o que chama de "estado nascente" dos movimentos co mo aquilo que

Para a saúde pública, dotar o individual de um no vo estatuto significa, não apartá-lo d o coletivo social o nd e se inscreve e molda, mas redescobri-lo em suas virtualidades de sujeito de mudanças, de si e d o coletivo.

Pol íticas S aud áv eis: C am i n h o p a ra

u m a N o v a Saúde Púb l ica?

O esf o rç o d e reno v aç ão c o nc eitu ai, metodológica e prática d o campo da saúde pública vem já de algum tempo . Um de seus marcos institucionais foi a Conferência Interna-cional sobre Pro mo ção da Saúde, realizada pela

OMS, em no vembro de

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1986, no Canadá, que

aprovou a chamada Carta de Ottawa para a Pro mo ção da Saúde. Nessa ocasião, o co nceito de pro mo ção da saúde passa a ser considera-do a espinha considera-dorsal da nova saúde pública e é pela primeira vez definido em termos de po -líticas e estratégias. Representou um avanço em relação à retórica genérica da Conferência de Alma-Ata ( 1 9 7 7 ) , que estabelecera a consigna "Saúde para todos até o ano 2 0 0 0 " , através da expansão da atenção primária.

Em linhas gerais, a Carta de Ottawa consi-dera os limites d o mo d elo sanitário de base médica e aponta para um mo d elo mais amplo e co mplexo que incorpora co mo determinantes da saúde " o s fatores a m b i e n t a i s , sociais, políti-cos, e c o n ô m i c o s , c o m p o r t a m e n t a i s , b i o l ó g i c o s e m é d i c o s " (WHO, 1 9 9 D - Reco nhece, então , que as decisões políticas de outros setores têm uma contribuição crucial para a saúde; que o s am-bientes físicos e sociais são importantes para o estabelecimento das condições de saúde e co mo parâmetros para o co mpo rtamento sanitário; que a comunidade po d e e deve desempenhar um papel fundamental nas açõ es sanitárias; e que o s serv iço s d e saúd e p recisam ser reorientados.

Ainda em 1986, é criado o Projeto

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Healthy Cities, no âmbito d o Escritório Europeu da

Organização Mundial de Saúde (OMS), co m a finalidade de aplicar e operacionalizar a estra¬

tégia de saúde para todos no nível local. Nas-ceu na esteira da nova realidade política euro-péia, que conferiu maior autonomia política e administrativa às cidades. O projeto baseia-se no co nceito de pro mo ção à saúde e propõe-se a desenvolver " n o v o s estilos d e a c i o n a r , facilitar, m e d i a r e construir novas parcerias e coalizões p a r a a s a ú d e " . Para tanto, adota co mo pro pó -sito ou missão " c o n s t r u i r u m m o v i m e n t o por u m a n o v a s a ú d e p ú b l i c a nas c i d a d e s d a E u r o p a e fazer d a s a ú d e u m t e m a o u assunto d e t o d o s a o nível d e c i d a d e " . Fixam quatro objetivos ao nível

de políticas: visibilidade para a saúde, mobili-zação e decisão política, mudança institucional e ação inovadora para a saúde. Em 1988,

esta-belece-se um plano qüinqüenal centrado em cinco eixos a serem focalizados sucessivamen-te, a saber:

• Eqüidade em saúde;

• Fortalecimento da ação comunitária; • Desenvo lvimento ambiental para a saú-d e;

• Reorientação dos serviços de saúde e da saúde pública;

• Políticas saudáveis para as cidades sau-dáveis.

Tend o se iniciado em janeiro de 1986 com

meno s de dez cidades européias, o projeto experimentou um espetacular crescimento, re-cebend o adesõ es entusiasmadas e caminhando para se constituir em uma rede internacional que envolve centenas de cidades e dezenas de milhões de pesso as. De um projeto inicial tor-nou-se um movimento que representa a " h e r a n ç a d a i m p r e s s i o n a n t e história d a s a ú d e p ú b l i ca e a a n t e c i p a ç ã o d e u m r e n a s c i m e n t o d a s a ú -d e p ú b l i c a q u e nos leve a p r o p o r c i o n a r s a ú -d e p a r a t o d o s os p o v o s n o m u n d o " (WHO, 1991).

de um conjunto de políticas públicas, cuja for-mulação deveria levar em conta o critério de saúde (Ferraz, 1993).

Parecia estar em marcha a constituição de um novo marco de referência para as tentativas de superação do mo d elo bio médico . Ferraz (1993) chama a atenção para a base conceituai da proposta "em muitos aspectos semelhante à abo rdagem da medicina e da epidemiologia social no Brasil (...), por exemplo no que concerne à importância da dimensão socio-política sobre a saúde de uma população e sobre a responsa-bilidade pública acerca das condições de vida e de saúde".

No Brasil, sobretudo a partir do início dos anos 90, quando se acelerou o processo de d escentralização , d esenvo lveram-se diversas experiências municipais inovadoras, em busca de novos mo delo s de organização das práticas sanitárias. Embora so b deno minaçõ es diversas, pode-se dizer que tais experiências vêm se orientando por alguns dos marcos renovadores estabelecidos a partir de 1986.

Silva Jr. (1996) identifica três propostas de modelos alternativos, representadas pelas ex-periências desenvolvidas, respectivamente, em Pau da Lima, distrito de Salvador (Bahia), Curitiba (Paraná) e Campinas (São Paulo ). Ao estudá-las e compará-las, o autor aponta para sua diversidade e, ao mesmo tempo, para sua convergência e complementaridade, enquanto esforços de constituição do no vo paradigma sanitário.

A diversidade corre por conta das diferen-tes ênfases e estratégias com que estas propos-tas enfrentam aspectos d o mo d elo bio médico dominante, decorrentes das histórias particula-res e perfis político-técnicos dos gmpo s que as conduzem. As próprias expressõ es cunhadas

para nomeá-las, a saber,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Saúdecidacle, em Curitiba, Em defesa da vida, em Campinas e

Sistemas Locais de Saúde/Distritos Sanitários, em Pau da Lima/ Salvador, revelam essas diferen-ças, assim co mo seus discursos contêm os viéses provenientes das realidades locais. Para alguns, a proposta d e cidades, saudáveis estaria situa¬

da mais no campo d o urbanismo, não tendo co nd içõ es de contribuir para o s dilemas da organização de serviços de saúde; para outros, uma efetiva integração de políticas públicas, so b o primado d o critério da saúde, tornaria supérflua ou secundária a discussão so bre a organização da assistência, e assim por diante.

Entretanto, essas experiências, assim co mo muitas outras atualmente em curso no país, são claramente convergentes e até co mplemen¬ tares no que diz respeito ao esfo rço de constru¬ ção de um no vo paradigma para a saúde públi-ca. Correspondem, em termos práticos e teóri-cos, a tentativas de redefinição de dicotomias clássicas, co mo : político x técnico , social x natural/ biológico, coletivo x individual, Estado x so cied ad e, profissional x usuário, ho je x amanhã, saúde x d o ença, prevenção x assistên-cia, e diversas outras. Mendes (1993), discutin-do o pro cesso social e técnico da mudança das práticas de saúde no âmbito de experiências-piloto de distritos sanitários, aponta para a emergência de um "paradigma de pro mo ção da saúd e", c o m o d esig nação d o esfo rço d e su-p eração d o "m o d elo clínico " d e o rganiza-ção d essas p ráticas.

Por outro lado, a construção desse marco mais geral exige um esfo rço teórico específico que, examinando as rápidas transformações do quadro sanitário e do clima cultural ocorridas nos últimos ano s, procure inferir tendências e identificar desafios.

Co mo reflexão preliminar, p o d em ser identificadas duas tend ências de p ensamento que ho je pressio nam a atualização da identi-dade da saúd e pública, c o m o camp o de saber e prática. Emergem das realidades políticas, so ciais, culturais e científicas co ntemp o râne-as, e apo ntam veto rialmente para desenvolvi-mento s distintos e alternativos d o futuro da saúde pública.

ligados à saúde (OMS, OPS e Banco Mundi-al), apo ntam uma mud ança d e paradigma conceituai ao lo ngo do s ano s 80 e início do s

90, através da substituição d ozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA paradigma da saúde pública pelo paradigma da economia

da saúde.

So b inspiração das prescrições co ntencio nistas do Banco Mundial, no s marcos das po -líticas de ajuste estrutural, ganham p eso o s critérios de eficiência na definição de políticas e estratégias, em busca de termos mais favorá-veis para a relação custo-efetividade. A saúde passa a ser tratada antes por suas relações com a eco no mia, avaliada p o r v alo res d e merca-d o e co nsimerca-d eramerca-d a c o m p o nente, mais merca-d o que resultad o , d as p ro p o stas d e "d esenv o lv i-mento sustentáv el", "transfo rmação p ro d u-tiva" etc.

Uma alteração nada sutil no s termos da clássica equação desenvolvimentista que, na d écad a d e 50, tanto p eso u so bre as po líti-cas sanitárias latino -americanas, ao d efen-der a saúd e humana c o m o pré-requisito para o d esenv o lv imento ec o nô m ic o . Lá, o p ap el ec o nô m ic o da saúd e referia-se ao fato r tra-balho , aqui refere-se d iretamente ao fato r cap ital, d e imed iato subm etid o à ló g ica eco nô m ica d o m ercad o .

Ao estabelecer a "subordinação dos princí-pios de eqüidade ao s de eficácia, efetividade e economia nos gastos públicos" (Melo & Costa, 1994) , a seletiv id ad e d e c lientelas e a fo calização de pro gramas passam a co mp o r, no quad ro d e escassez d e recurso s, o centro da agenda d e o rganismo s internacionais e de seus caudatários nacio nais.

Resu ltam d aí p o lític as sanitárias minimalistas, empobrecidas em sua racionalidade técnica e amesquinhadas em seu co mpro -misso social. A abordagem interdisciplinar é dispensada de sua missão de desvendar o co mplexo sanitário, e reduzida ao subalterno papel de justificar açõ es intersetoriais limita-das, "deslegitimando" a demanda espo ntânea por assistência e introduzindo cestas sanitárias básicas, co mo estratégia quase exclusiva de

co mbate à po breza. O o bjeto da saúde pública deixa d e ser o coletivo humano , histórica e socialmente constituído, e se restringe ao co le-tivo dos socialmente excluídos. A co nseqüên-cia dramática é que o discurso sanitário aban-dona a crítica à "linha da po breza", para se submeter aos limites po r ela delimitados. Em vez de procurar deslocá-la, co mo parte da agen-da sanitária, limita-se a enfrentar suas co nse-qüências, fazendo dos coletivos de excluídos, despojados d e cidadania e identidade, alvos anô nimo s de cuidados sanitários padronizados.

O segundo vetor remete à importância cres-cente das atividades "individuais" de pro mo ção da saúde e prevenção de d o enças. A ampliação ou disseminação d e informações relacionadas às situações de risco à saúde provocadas pelos fatores da "civilização" tem levado, não rara-mente, a apropriações reducionistas dos pro-cesso s saúde-enfermidade co ntempo râneo s e aberto esp aço para fenô meno s culturais rela-cio nad o s a no vas representaçõ es de saúde, d o ença, co rpo , ambiente etc.

Eco no micamente nada inocentes, multipli-cam-se o s apelos materiais e simbólicos por mudanças no s estilos de vida, sempre entendi-dos na dimensão individual, co mo caminho para o prolongamento da juventude, para o afastamento da d o ença e para o adiamento da morte. "Pós-modemamente" autonomizados com relação a seus co ntexto s de origem e livres de qualquer relação de determinação ou causação prévia, o s hábitos saudáveis são vendidos, pelas artes d o mercad o e pelo s ofícios de atentos mercadores, co mo eficazes caminhos para uma "saúde perfeita". Muito mais que um "culto ao co rpo ", a nova utopia vem se firmando co mo uma espécie de estética sanitária, interessada não tanto nas externalidades visíveis do co rpo físico, mas nas suas virtualidades biológicas de ser saudável.

vidual. A receita inclui desde cândidos exercí-cios físicos e dietas balanceadas até duvidosas terapias dietéticas e energéticas (vitaminas, aminoácidos, enzimas, radicais livres, hormô-nios, produtos d ermato ló gico s, irradiaçõ es); d esd e o u so arb itrário d e te c n o lo g ias diagnó sticas de alta acuid ad e (resso nância mag nética) o u d e uso portátil (eq uip am en-tos miniaturizad o s d e v erificação d e sinais vitais), até a busca d e tecno lo g ias d e p rd ição e manip ulação g enética; rd esrd e p e-q uenas cirurgias estéticas até mutilaçõ es cirúrgicas p rev entiv as. Busca-se não mais a interv enção p o ntual — d iagno stica e tera-pêutica — no co rp o bio ló g ico para enfren-tar agravo s esp ecífico s, mas a interv enção p erm anente, abrang ente, que p erseg uid a p retensio sa, ou iluso riamente, uma esp écie de p rev enção geral d e d o enças.

O resultado aqui é uma saúde pública "neo-higienista", o bcecad a por um ideal de salubri-dade humana, não mais definida por referência a contaminações "externas", mas por referência a uma desejada perfeição ou pureza física al-cançável pelo manejo biológico.

Certamente, foge aos limites deste traba-lho uma explo ração mais profunda dessas ten-dências extremas. Entretanto, é preciso regis-trar que, nas duas hipóteses, o desenvolvimen-to futuro da saúde pública implica em significa-tivas restrições de seu campo de saberes e

práticas. Na verdade, ambas as tendências des-figuram a identidade da saúde pública, despo-jando-a do universalismo de seu esco p o e da qualificação social de seu o bjeto . A reforma do co rpo social é substituída pela reforma do cor-po biológico.

Nesse quadro, po d e ser conveniente, tanto para o debate acadêmico quanto para a dispu-ta política, fixar um campo de reflexões e prá-ticas que aponte para a reno vação da saúde pública exatamente a partir, e para preservar, aquilo que foi seu significante histórico, embo -ra nem sempre explícito: a idéia da saúde co mo bem público.

A pro po sta de "políticas saudáveis" po d e contribuir para esse mister, não co m o mo d e-lo o peracio nal de política, mas co mo um cam-p o de referências co nceituais e emcam-píricas, ainda em co nstrução , rejeitando claramente tanto o papel d e bio mbo para políticas sani-tárias minimalistas, quanto o d e expressão institucional e normativa da o bsessão co m a saúde perfeita.

Tend o nascid o para ampliar e não para restringir o camp o da saúd e pública, a no ção de "políticas saudáveis", a d espeito de ser veículo de co nteúd o s muito aberto s e impre-ciso s, p o d e funcio nar co m o uma esp écie de có d igo ou senha d e identificação do s esforço s, teó rico s e empírico s, d e reno v ação pro -gressista da saúd e pública.

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