Fisioter. Mov., Curitiba, v. , n. , p. - , jul./set. Licenciado sob uma Licença Creative Commons
[T]
Densidade mineral óssea de pessoas com lesão medular após
seis meses de treino locomotor com suporte parcial de peso
[I]Bone mineral density of spinal cord injured persons
after six months of body weight support training
[A]
Cynthia Maria Rocha Dutra[a], Ericson Pereira[b], João Egdoberto Siqueira[c],
Marciane Maria Kulczyki[d], Luis Roberto Aguiar[e], Elisangela Ferreti Manffra[f]
[a] Mestre em Tecnologia em Saúde, professora do curso de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná UTP , Curitiba, PR - Brasil, e-mail: cytsica@gmail.com
[b] Mestre em Tecnologia em Saúde, professor do curso de Educação Física da Ponti ícia Universidade Católica do Paraná PUCPR , Curitiba, PR - Brasil, e-mail: ericsonpereira@gmail.com
[c] Mestre em Ciência do Desporto, professor do curso de Educação Física da Universidade Tecnológica Federal do Paraná UTFPR , Curitiba, PR - Brasil, e-mail: eg.siqueira@gmail.com
[d] Mestre em Educação, isioterapeuta do Centro Hospitalar de Reabilitação Ana Carolina Moura Xavier, Curitiba, PR - Brasil, e-mail: marciane.maria@gmail.com
[e] Doutor em Medicina, docente do programa de pós-graduação em Tecnologia em Saúde da Ponti ícia Universidade Católica do Paraná PUCPR , área de concentração: Bioengenharia, Curitiba, PR - Brasil, e-mail: luiz.aguiar@pucpr.br
[f] Doutora em Ciências Naturais, docente do programa de pós-graduação em Tecnologia em Saúde da Ponti ícia Universidade Católica do Paraná PUCPR , área de concentração: Bioengenharia, Curitiba, PR - Brasil, e-mail: elisangela.manffra@pucpr.br
[R]
Resumo
Introdução: O treino locomotor com suporte parcial de peso TLSP pode ser aplicado na reabilitação de pessoas
com lesão medular e proporcionar melhoras funcionais, da função cardiovascular e auxiliar na prevenção e trata-mento da osteopenia e osteoporose, que são importantes complicações secundárias à LM. Objetivos: Este estudo
teve como objetivo determinar e comparar a densidade mineral óssea DMO antes e após seis meses de TLSP em sujeitos com LM incompleta. Método: A amostra foi composta por oito voluntários, com LM com classi icações
Foram realizados exames de densitometria óssea antes do início e logo após o encerramento do programa de treinamento. Resultados: Houve aumento na DMO média do fêmur total que, apesar de pequeno , g/cm , foi signi icativo p = , . Nas demais regiões colo do fêmur e trocânter não houve alteração signi icativa.
Conclusão: O TLSP pode ter auxiliado na manutenção da DMO nas regiões do colo do fêmur e trocânter. [P]
Palavras-chave: Lesão medular. Treino locomotor. Desintometria óssea. Osteoporose.
[B]
Abstract
Introduction: Body weight support training (BWST) is a physical rehabilitation method applied for stimulating motor control recovery at neurological diseases. In the specific case of incomplete spinal cord injury (SCI), this method may help to improve functional capacity, cardiovascular function, as well as prevent and treat osteope-nia and osteoporosis, which are important secondary complications of SCI. Objective: This study has the purpose to determine and compare the bone mineral density (BMD) before and after six months of BWST in people with incomplete SCI. Method: The sample of this study was composed for eight ASIA A, B and D SCI volunteers who took part in 15 minutes training sessions, three times a week, carried out on treadmill with speed of 1,5 km/h. The load over lower limbs was increased every two weeks in 5% of body weight, from 20% until 65% of body weight, along six months. Bone densitometry tests were carried out before the beginning and just after the train-ing program. Results: There was a small (0,05 g/cm2), but significant (p = 0,034) improvement on femur BMD. In other regions (femoral neck and trochanter) there was no significant change (no gain or loss). Conclusion: The BWST can be aided by maintaining the BMD in the regions of femoral neck and trochanter.
[K]
Keywords: Spinal cord injury. Locomotor training. Bone densitometry. Osteoporosis.
, , pois o osso torna-se mais frágil . Apesar
de sua causa ainda não estar totalmente
esclareci-da , a osteoporose é mais acentuada em
tetra-plégicos do que em paratetra-plégicos incompletos .
Acredita-se que a diminuição da densidade mineral óssea DMO na LM deva-se ao desuso, ocasionado pela imobilidade, que causa atro ia muscular, prin-cipalmente nos ossos localizados na região abaixo
da lesão , tal como é encontrado em indivíduos
imobilizados com longa permanência em leitos e em
astronautas .
O processo de osteoporose tem seu início quase imediatamente após o trauma e é evidenciado nas pri-meiras semanas após a lesão, em razão da remoção
aguda da carga mecânica - , com maior perda
da DMO a partir do sexto mês e até dois anos após a lesão, seguido, então, de um declínio mais lento, de a %. Esse declíneo pode ser explicado pela alte-ração do sistema nervoso simpático, o que diminui o
luxo sanguíneo em algumas áreas do osso, levando à necrose celular e à ativação das células osteoclásticas pela diminuição ou inexistência de trocas gasosas e nutrientes, justi icando a predominância da
desmine-ralização nas áreas altamente vascularizadas , .
Para o diagnóstico da osteoporose, pode-se utilizar o Introdução
O sistema esquelético é composto por tecido co-nectivo vivo, dinâmico e rígido, que forma os ossos e as cartilagens do esqueleto humano . Além de dar sustentação ao corpo, esse esqueleto protege os órgãos internos e fornece pontos de apoio para ixação dos músculos. A formação e a manutenção dos ossos são dependentes da deposição de cálcio, que é parcial-mente regulada pela quantidade de tensão imposta ao osso . O estímulo para a formação óssea depende do número e da frequência das deformações aplicadas ao osso; porém, concomitantemente a esses estímulos, é importante uma dieta rica em cálcio e a presença de osteoblastos , responsáveis pela regulação da remo-delação óssea em resposta às mudanças mecânicas e
do meio ambiente. De acordo com Segura et al. ,
o estresse mecânico aplicado aos ossos causaria uma mudança estrutural, atualmente chamada de remo-delação óssea, também conhecida por Lei de Wolff.
No caso de pessoas que sofreram lesão medular LM , a perda óssea é bem documentada na literatura
- , particularmente por provocar a osteoporose.
491
do estudo indivíduos que: apresentassem problemas cardíacos e respiratórios ou possuíssem limitações em MMII sem associação com a lesão.
Para a seleção dos participantes da amostra, reali-zou-se contato telefônico com indivíduos, a partir de lista fornecida pela Associação dos De icientes Físicos do Paraná e somente apresentaram in-teresse em conhecer a pesquisa. Estes foram, en-tão esclarecidos sobre a mesma e consentiram em participar da mesma. Em seguida, estes voluntários foram entrevistados e encaminhados à avaliação ísi-ca, realizada na Clínica de Fisioterapia da PUCPR por
isioterapeutas e um neurocirurgião. Após avaliação, foram selecionados oito voluntários com média de
idade de , ± , anos e média de tempo de lesão de
, ± , meses. As características dos voluntários são descritas na Tabela .
Protocolo de TLSP
Os voluntários participaram de um programa
de seis meses semanas de TLSP realizado no
Laboratório de Engenharia de Reabilitação da PUCPR, três vezes por semana, por minutos cada ses-são com velocidade de , km/h. Para maior lexibi-lidade de horários aos participantes, no caso da im-possibilidade de agendar outro horário, foi permitida uma falta semanal.
A manipulação de membros inferiores foi realiza-da por auxiliares graduandos do curso de Educação Física da PUCPR e isioterapeutas . Estes auxiliares revezavam-se durante a sessão de treino para que exame de densitometria óssea, que se baseia
essen-cialmente na avaliação da DMO, à qual se emprega
a técnica Dual Energy X-ray Absorptiometry DXA ou
DEXA , em função de sua duração, precisão, segurança e custo. Essa técnica é considerada como o „padrão
ouro na investigação da osteoporose , .
O treinamento locomotor com suporte parcial de peso corporal TLSP é um dos recursos terapêuticos utilizados na reabilitação ísica da LM. Este método consiste na sustentação parcial do peso corporal do indivíduo na posição ortostática, com auxílio de um sistema mecânico ou eletromecânico de suporte,
en-quanto pro issionais ou um sistema robótico
exercem movimentos nos membros inferiores MMII , simulando o gesto da marcha sobre uma
es-teira elétrica .
O presente estudo buscou avaliar e comparar a DMO de membros inferiores antes e após seis meses de TLSP, em pacientes paraplégicos com lesões com-pletas e incomcom-pletas.
Materiais e métodos
Este estudo foi conduzido após aprovação pelo Comitê de Ética da Ponti ícia Universidade Católica
do Paraná parecer n. / e contou com os
se-guintes critérios para inclusão de voluntários: tempo de LM maior que meses; idade entre e anos;
massa corporal inferior ou igual a kg; tipo da
le-são segundo a classi icação da ASIA entre A e D; nível de LM abaixo ou igual a T e aptidão para a prática da atividade ísica atestado médico . Seriam excluídos
Tabela 1 - Caracterização da amostra quanto à idade (anos), gênero, classificação funcional, nível e tempo (meses) de lesão
Indivíduo Idade Sexo Classificação Frankel Modificada Nível da Lesão Tempo de Lesão
V1 25 F D – Incompleta T 11 - T 12 17
V2 23 M A – Completa T 12 24
V3 27 M B – Incompleta T 12 18
V4 32 M A – Completa T 4 - T 5 60
V5 22 M A – Completa T 12 12
V6 28 M D – Incompleta L 1 20
V7 44 M A – Completa T 8 19
V8 28 M A – Completa T 4 36
Tabela 2- Resultados da DMO pré e pós as 24 semanas de treino para cada voluntário da pesquisa e incertezas dos equipamentos
DMO Colo do Fêmur (g/cm2) DMO Trocânter (g/cm2) DMO Fêmur Total (g/cm2)
Voluntário Inicial Final Inicial Final Inicial Final
V1 0,874±0,01* 0,934±0,014** 0,542±0,02* 0,556±0,014** 0,819±0,02* 0,851±0,014**
V2 0,790±0,014** 0,795±0,012** 0,525±0,014** 0,520±0,012** 0,525±0,014** 0,660±0,014**
V3 0,898±0,014 ** 0,793±0,012** 0,609±0,014** 0,587±0,012** 0,609±0,014** 0,677±0,014**
V4 0,706±0,01 * 0,741±0,014** 0,555±0,02* 0,583±0,014** 0,661±0,02* 0,698±0,014**
V5 0,666±0,01 * 0,570±0,014** 0,521±0,02* 0,570±0,014** 0,596±0,02* 0,679±0,014**
V6 1,004±0,01* 1,008±0,014** 0,532±0,02* 0,540±0,014** 0,586±0,02* 0,540±0,014**
V7 1,001±0,01* 0,999±0,01* 0,585±0,02* 0,554±0,02** 0,987±0,02* 1,101±0,02**
V8 0,930±0,01* 0,933±0,014** 0,593±0,02* 0,601±0,014** 0,752±0,02* 0,762±0,014**
Fonte: Dados da pesquisa.
Nota: (*) Incerteza do equipamento da marca Lunar e (**) do equipamento da marca GE.
os outros dois voluntários utilizou-se um aparelho da marca GE, devido à avaria do primeiro aparelho e indisponibilidade de um equipamento idêntico ao mesmo. A avaliação inal de todos os voluntários foi realizada no segundo aparelho. O fêmur próximal direito foi avaliado e foram obtidos valores de DMO para colo do fêmur, trocânter e fêmur total.
A comparação dos valores obtidos em equipamen-tos diferentes foi realizada levando-se em conside-ração os valores de incerteza fornecidos nos laudos dos exames, os quais variam conforme a região ava-liada. Para tanto, em cada situação foram calculados os valores:
DMO+ = DMO + Incerteza
DMO- = DMO – Incerteza
Foram então calculadas as médias dos valores de DMO valor central, fornecido diretamente pelos
lau-dos , lau-dos valores de DMO+ e DMO- que correspondem
ao valor central acrescido ou subtraído da incerteza
conforme as expressões e . A normalidade
dos dados foi então veri icada utilizando-se o teste de Shapiro-Wilk. Como os dados eram normais, as médias inicial e inal das variáveis foram comparadas
usando-se o teste t de Student. O nível de signi icância
adotado foi de , .
Resultados
Na Tabela são apresentados os resultados da DMO das avaliações inicial e inal, de cada voluntá-rio, juntamente com as incertezas de cada medida. a qualidade da manipulação não fosse afetada pela
sua fadiga. O tempo que cada auxiliar manipulava era de, no máximo, minutos. Um pro issional da isioterapia supervisionava a manipulação e instruía os auxiliares a manterem o movimento adequado em cada passo. A fase de apoio era iniciada sempre com o toque do calcanhar na esteira e inalizada com desprendimento do pé da mesma após o apoio do calcanhar do outro pé , com a manutenção do joelho em extensão desde o início do apoio do calcanhar com auxílio da mão posicionada sobre o mesmo. Na fase de apoio o auxiliar garantia a manutenção do joelho em extensão e na fase de balanço realizava a lexão do mesmo e o deslocamento do pé para a parte posterior da esteira.
A descarga de peso em membros inferiores MMII foi iniciada em % do peso corporal e progrediu até % média do grupo . Normalmente a carga era aumentada em % a cada duas semanas. Porém, caso a nova carga gerasse di iculdade na extensão do joelho ou provocasse realização incorreta das fases da passada, a carga original era mantida por mais uma semana.
Medida da DMO e análise dos dados
493
Observa-se que parte da amostra, , %,apresentou
variação positiva de valores do exame inicial para o inal no colo femoral voluntários , , , e e trocânter , , , e .
A Tabela apresenta as médias dos valores de
DMO , DMO+ e DMO- em todo o grupo de voluntários
e os valores de p resultantes das comparações entre avaliação inicial e inal.
Discussão
Por não ter uma identi icação precisa de suas
cau-sas , e ser a osteoporose uma das principais
complicações secundárias à LM, a monitoração e controle da DMO apresentam grande importância, pois o agravo pode levar a fraturas em decorrência
da fragilidade aumentada dos ossos , , , . A
téc-nica DEXA de mensuração da DMO, utilizada no pre-sente estudo, é considerada como o padrão ouro
na investigação da osteoporose , ainda que se
re ira o uso de marcadores bioquímicos osteocal-cina sérica - OC e a fosfatase alcalina óssea - B-ALP , úteis na fase aguda, momento em que a DMO ainda
não evidencia alterações signi icativas . Porém,
como um dos critérios de exclusão do estudo era que o indivíduo apresentasse mais de meses de lesão, considerou-se esta técnica como adequada para o
estudo. Uma limitação deste estudo foi não ter sido possível utilizar o mesmo equipamento em todas as avaliações. Por esse motivo, para possibilitar o julga-mento dos resultados obtidos, foram apresentadas e levadas em conta as incertezas dos equipamentos. Os resultados da Tabela mostram valores está-veis e até mesmo aumento em alguns casos. Pode-se considerar que estes resultados são promissores tendo em vista que, após a LM, a maior perda de DMO ocorre do sexto mês até dois anos após a lesão,
com declínio de a % ao ano , , havendo uma
estabilização após esse período , . Se fosse
pos-sível considerar essa taxa como linear ao longo do tempo, então seria esperado que todos os sujeitos da amostra, exceto GT e GT , apresentassem, no mínimo, perdas de , % ao longo dos seis meses de treino.
O comportamento da DMO do grupo todo pode ser analisado a partir da Tabela , na qual se observa que o fêmur total apresentou aumento signi icativo no valor da DMO após seis meses de treino. Nas re-giões colo do fêmur e trocânter, não houve alteração signi icativa nem ganho nem perda . Isso sugere que a perda óssea possa ter sido inibida ou tenha havido discreto ganho de densidade, pelo efeito me-cânico da permanência em pé durante o treino e pela ação, ainda que passiva, de membros inferiores durante o deambular assistido, como ocorrido em
estudos de Faulkner et al. . Por ser o esqueleto
humano sensível aos estímulos ísicos e ambientais e responder a eles por alterações tanto na massa
óssea quanto na arquitetura óssea . O
resulta-do aqui obtiresulta-do pode estar relacionaresulta-do a estímulos de desenvolvimento de osteoblastos, por meio do efeito piezoelétrico citado por Bankoff et al. e referenciado por Carvalho, Carvalho e Cliquet Jr.
. Esses estudiosos, que a irmaram o aumento da massa óssea relacionada à atividade ísica e a di-minuição de massa óssea observada em pacientes acamados e em lesados medulares, comprovam a grande in luência do estímulo bio ísico sobre o queleto. A ausência de um grupo controle neste es-tudo não permite atribuir os resultados observados unicamente ao TLSP. No entanto, dada a aderência dos indivíduos ao programa de treinamento não houve desistências nem ausências , eles receberam um estímulo de carga controlado sobre membros inferiores bastante diferenciado em relação às suas atividades de vida diária que certamente contribuiu para manutenção da DMO.
Tabela 3- Médias dos valores de densidade mineral óssea levando-se em consideração as incer-tezas de medição
Colo do Fêmur
Trocânter Fêmur Total
DMO0 Inicial (g/cm2) 0,859 0,550 0,692
DMO0 Final (g/cm2) 0,847 0,564 0,746
Valor de p 0,580 0,524 0,034
DMO- Inicial (g/cm2) 0,848 0,539 0,673
DMO+ Final (g/cm2) 0,86 0,578 0,761
Valor de p 0,577 0,004 0,004
DMO+ Inicial (g/cm2) 0,87 0,576 0,710
DMO- Final (g/cm2) 0,834 0,550 0,731
Valor de p 0,128 0,022 0,351
Fonte: Dados da pesquisa.
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Conclusão
O protocolo de treino locomotor aplicado pode ter auxiliado na manutenção da DMO nas regiões colo do fêmur e trocânter.
Agradecimentos
Este estudo recebeu apoio financeiro da Funda-ção Araucária, Financiadora de Estudos e Projetos
FINEP , Secretaria de Estado da Ciência, Tecno-logia e Ensino Superior SETI e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Ca-pes na forma de bolsa de mestrado para C.M.R.D e E.P.
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