Arq Neuropsiquiat r 2005;63(3-B):892-895
* w w w.abneur o.org
Recebido 11 Novem bro 2004, recebido na f orm a f inal 17 M arço 2005. Aceit o 7 M aio 2005.
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DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA ESCLEROSE
MÚLTIPLA COM DROGAS IMUNOMODULADORAS
Departamento Científico de Neuroimunologia da Academia Brasileira de Neurologia*
RESUM O - O t ratament o de pacient es com esclerose múlt ipla (EM ) com imunomoduladores e, mais re c e n t e-ment e, com imunossupre s s o res, modif icou o curso nat ural da doença nos últimos anos. As conclusões e reco-m endações elabor adas por inúreco-m eros aut ores a par t ir de est udos reco-m ult icênt ricos, obr igareco-m-nos a rever e atualizar conceit os, propondo modificações aos órgãos governamentais para aprimorar a assist ência aos p o r-t a d o res de EM , objer-t ivo principal desr-te r-t rabalho. Assim, o Deparr-t amenr-t o Cienr-t íf ico de Neuroimunologia d a A cademia Brasileira de Neurologia julgou oport uno at ualizar as recomendações quant o aos crit érios de diagnóst ico, classif icação das f ormas evolut ivas da EM , criação dos cent ros de ref erência e uso de imuno-moduladores.
PALAVRAS-CHAVE: diret rizes, esclerose múlt ipla, imunomoduladores.
Guidelines for the treatment of multiple sclerosis with immunomodulatory drugs
A BSTRACT - The t reat ment of pat ient s w it h mult iple sclerosis (M S) w it h immunomod ulat ory drugs, and m o re re c e n t l y, w it h immunosuppressive drugs, have modif ied t he nat ural hist ory of t he disease in t he last years. The conclusions and recommendations elaborat ed by several aut hors based upon mult icent er st udies make us review and update concept s, proposing modifications to government institutions in order t o imp ro v e t he assist ance t o M S pat ient s, t he main purpose of t his w ork. Herein, t he Neuroimmunology Scient if ic De-p a rt ment of t he Brazilian Academy of Neurology judged imDe-port ant t o uDe-pdat e t he recommendat ions con-c e rning M S diagnosis con-crit eria, con-classif icon-cat ion of pro g ression patt erns, f oundat ion of re f e rencon-ce con-cent ers and t h e use of immunomodulat ory drugs.
KEY WORDS: recommendat ion, mult iple sclerosis, immunot herapy.
O t rat am ent o d e pacient es com esclerose m úl-t ipla (EM ) com imunomoduladores e, mais re c e n úl-t e-mente, com imunossupre s s o res, modif icaram o cur-so nat ural da doença nos últ imos anos1 , 2. Ent re nós,
em 1997, o M inist ério d a Saúde aprovou o uso de i n t e rf e ron bet a 1 b (Betafero n®) e int erf e ron beta
1 a (Rebif®), para dispensação grat uit a pelo Sist
e-m a Único de Saúde (SUS). Nos últ ie-m os anos a de-m anda crescente na prescrição desses de-m edicade-men- edicamen-t os, a aprovação de novos imunomoduladores para t rat am ent o e seu alt o custo, t em m ot ivado nas so-ciedades neurológicas de vários países a elaboração d e p r o t o co lo s e r eco m en d açõ es p ar a seu u so3 - 7.
E n t re nós, em 2000, f o i divulgado o prim eiro Con-senso com est a f inalidade8, no qual o M inist ério d a
Saúde se baseou p ara, por meio d a Port aria n º 97 da Secret aria de Assist ência à Saúde d e 20.3.2001, elaborar o Prot ocolo Clínico e Diret rizes Te r a p ê uti-cas para dispensação de imunomoduladores na E M9,
em vigor at é a present e dat a, incluindo na list a de
m edicament os outro int erf e ron bet a 1a (Av o n e x®) ,
e o acet at o de glat irâm er (Copaxone®). Novas
evd ências clínicas o b t ievdas po r ensaios clínicos re a l i-zados principalm ente por invest igadores indepen-d e n t e s1 0 - 1 2, in úm eros result ados d ispon íveis na
li-t erali-tura publicados após vários anos de uso desli-t es m e d i c a m e n t o s1 , 2, conclusões e recomendações
ela-b oradas p or in úm eros aut ores a p art ir de est udos m u l t i c ê n t r i c o s1 3 , 1 4, obrigam -nos a rever e at ualizar
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DCNI-ABN durant e o Congresso Brasileiro de N e u ro-logia, em out ubro de 2004, em Brasília.
1. RECOMENDAÇÕES QUANTO AOS CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA DOENÇA
Evidências na lit erat ura recente são conclusivas em propor a adoção dos crit érios f irmados pelo Pai-n el IPai-n t erPai-nacio Pai-nal p ara o DiagPai-nóst ico da Esclero s e M últipla p or M c Donald e cols.1 5para t odos os
en-volvidos no at endimento de pacientes com suspeit a de EM . Est es são m ais sen síveis e específ icos, d ef i-nem a d ist ribuição t emp oral e espacial d a doença ut ilizando, quan do necessário, result ados obt idos com a ressonância m agnét ica (RM ) d o encéf alo e d a m edula esp inh al; est ab elecem ain d a cr it ér ios para o diagnóst ico das f orm as prim ariam ent e pro-g ressivas da doença, at é ent ão cont radit órios.
2. RECOMENDAÇÕES PARA CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS
EVOLUTIVAS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA
En saio s cl ín ico s d em o n st r am clar am ent e q u e d e t e rminados medicam entos são ef icazes em f ases evo lu t ivas d ist in t as d a EM . A t é h á al g u n s an o s, inú m eras classif icações d as f orm as d a d oença f o -ram apresent adas, mas a maioria dest as não se m o s-t rou prás-tica e, por conseqüência, apresens-taram b a i x a adesão nos cent ros mundiais, além de propiciar t r at am enat o em f ases evolu at ivas d a doença n ão com -p at íveis com a in d icação d e d et erm inad a d r o g a . A r ecom endação é de se adot ar a classif icação de Lu blin e co l.1 6, q u e co n t em p la q u at ro f o r m as de
evolução na EM : re m i t e n t e - re c o rrente, secundaria-m ent e pro g ressiva, prisecundaria-m ar iasecundaria-m ent e pro g ressiva e progressiva com surt os.
3. RECOMENDAÇÕES PARA CRIAÇÃO DOS CENTROS DE REFERÊNCIA
A Secretaria de Assist ência a Saúde do M inist é-r io d a Saúde, p o é-r m eio da Poé-rt aé-ria n º 116, d e 10. 4.01, criou o Grupo Técnico de Assessorament o em E s c l e rose Múlt ipla, in t egrado por 5 neuro l o g i s t a s t i t u l a res da Academia Brasileira de Neurologia e com experiência em EM , com a f inalidade, ent re out ras, de assessorar t ecnicamente os est ados na t aref a de est im u lar a criação dos Cent ros de Ref erência em E s c l e rose M últ ipla1 7. Est e grupo, após est udos e re
u-niões, est abeleceu requisit os mínimos encaminhados ao M inist ério da Saúde em 2002 e que são:
3.1 – O Cent ro deve est ar vinculado a Hospit al ou Clínica, pre f e rencialment e universit ário, conveniado com o SUS, com Serviço de Neurologia com -p o st o -p o r m édicos co m Tít ulo d e Es-pecial ist a d a A M B e co o r d en ad o s p o r n eu r o lo g ist a co m su f i-ciente experiência no diagnóst ico e t rat ament o de pacient es com a doença;
3.2 – Serviço Am bulat orial com at ividade m ín i-m a de 4 horas diárias;
3.3 – Serviço de Em ergência, ag regado ao Cen-t ro, para aCen-t endimenCen-t o de inCen-t erc o rrências que pos-sam ocorrer nos pacient es com EM , com consult oria n e u rológica de 24 horas e com, no m ínimo, um lei-t o para evenlei-t ual inlei-t ernação de pacienlei-t e em surlei-t o ;
3.4 – Laborat ório clín ico comp let o, com capaci-d acapaci-de capaci-d e r ealizar exam es com p lem ent ares n eces-sário s ao d iag n ó st ico dif eren cial d a EM e o u t ras d o en ças. Est e lab o r at ó r io d ever á d i spo r d e u m a secção de análise do liquido cef alorraquiano com -p let o, ca-paz de ef et uar o s t est es necessário s -para o diagnóst ico de EM e outras doenças neuro l ó g i c a s e que necessariam ent e realize a análise de sínt ese int rat ecal de im unoglobulina G (IgG), e, se possí-vel, a pesquisa de bandas oligoclonais de IgG por f ocalização isoelét rica15;
3.5 – Serviço de Radiologia equipado com RM ;
3.6 – Caso não possam ser preen chidos o s it en s 3.4 e 3.5 no local do Cent ro, o m esm o deverá pro-m over upro-m co n t rat o d e parceria copro-m lo cais próxi-m os e adequados para est e f ipróxi-m ;
3.7 – Arquivo inf orm at izado com relação com -p let a de -pacient es, -pr in ci-p alm ent e d aqueles que f azem uso de m edicação de alt o cust o;
3.8 – Acesso t elef ônico f ácil para agendar con-sult as e inf orm ações pert inent es a m edicam ent os de alt o cust o;
3.9 – Ter no seu q uadro p elo m enos u m a assis-t enassis-t e social orienassis-t ando os pacienassis-t es;
3.10 – M onit orar receit as d e m edicam ent os d e alt o cust o, m esm o o s prescrit os por neuro l o g i s t a s que não at uem no Cent ro, respeit ando os pre c e i t o s d e ét ica m édica no aco m p anham ent o d est es p a-cient es pelo m édico prescrit or;
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4. RECOMENDAÇÕES PARA USO DE IMUNOMODULADORES
4.1 – A prescrição de im unom oduladores para pacient es com EM deve ser rest rit a a neuro l o g i s t a s ;
4.2 – Os im unom oduladores não devem ser ut i-lizados em pacient es nos quais não haja sin t om as e/o u sin ais clín ico s o u d e RM d a d o ença (f or m a s rem it ent e - recorrent es recent es ou de longa evo-lução com quadro est ável e f orm as primariamente e secundariament e pro g ressivas), devendo, ent re-t anre-t o, ser observados regularm enre-t e;
4.3 – O uso de imunomoduladores deve ser con-sid erado n as f ases in iciais d a d oen ça, t ão lo g o o diagnóst ico def inido de EM seja est abelecido pelos crit érios d e M cDonald e col. (lesões caract eríst icas à RM do encéfalo e/ou medula cerv i c a l e a c h a d o s c o m p a t í v e i s ao exame do líquido cef alorr a q u i a n o ) . É f undam ent al a exist ência de evid ências clín icas de at ividade da doença at ravés da presença de pe-lo m enos um surt o recent e.
4.4 – O uso de imunomoduladores deve ser con-sid erado n as f ases in iciais d a d oen ça, t ão lo g o o diagnóst ico def inido de EM seja est abelecido pelos crit érios de M cDonald e col.1 5(lesões característ icas
à RM crânio e/ou m edula cervical e achados com-p at íveis ao exam e do líq uid o cef alorraquiano ). É f undam ental a exist ência de evidências clínicas da at ividade da doença at ravés da presença de pelo m enos um surt o clinico.
4.5 – Em sit u açõ es esp eciais, co m o a id ade in -f erior a 17 e superior a 55 anos ou baixo núm ero de surt os associados à incapacid ade para a d eam -bulação (EDSS m aior ou igual a 6,0), a ut ilização dos im unom oduladores deverá ser considerada in-dividualm ent e.
4.6 – Cont raindica-se o uso d e int erf e rons du-r an t e a g est ação , o b du-r ig an d o -se as p acien t es em idade re p rodutiva a ut ilizar m ét odos cont racept i-vo s ef icazes. Em caso de gravidez o uso d e in t er-f e ron s d eve ser int errom pid o. Não há evid ências de ef eit os delet érios do acet at o de glat irâm er na gest ação.
4.7 – Cont ra-indica-se o uso de int erf erons em p acient es com d epressão, doenças hepát icas e/ou cardíacas graves associadas.
4.8 – Os im u n o m o d u l ad o r es t êm ef icácia se-m elhant e independent ese-m ent e das doses e via de adm inist ração, port ant o não há im unomodulador de escolha em nenhuma das sit uações clínicas e/ou
evo lut ivas da doença, nem quant o à do se inicial, pois não há consenso a respeit o da relação dose-ef eit o. Cabe aos p acient es e/ou seus cuidadores a esco lh a d o m ed icam ent o q ue ju lgar m ais conve-nient e. Após ser devidam ent e inf orm ado quant o aos benef ícios, event uais riscos e ef eit os colat erais de cada medicamento, est es devem concordar com avaliações m édicas e laborat oriais f reqüent es du-rant e o uso dos im unom oduladores.
4.9 – É recomendável, quando necessário, alt erar a dose ou o imunom odulador durant e o t rat am en-t o, cabendo ao prescrien-t or do m edicamenen-t o monien-t o-rar sua ef icácia, ocorrência de ef eit os colat erais , as-segurar a aderência do pacient e e solicit ar exames de laborat ório necessários durant e o t rat am ento.
4.10 – Não há evidências de que os im unom o-d u l a o-d o r es t enham ef eit o nas f o rm as prim ária ou secun dariam ent e p ro g ressivas, p o rém em algu n s casos de pacientes com at ividade da doença há be-nef ícios m odest os.
4.11 – Em caso d e su rt o d a d o ença não h á in -dicação da suspensão do im unom odulador.
4.12 – A avaliação da ef icácia de um im unom o-d u l ao-d o r o-d eve ser f eit a n o p r azo m ín i m o o-d e sei s m eses e d eve, qu and o co n sid erado ben éf ico , ser m ant ido por t em po indet erm inado, cont anto que se const at e que a doença est á inat iva ou com baixa at ividade inf lam at ória, const ada pelo núm ero me-nor de surtos, incapacidade f uncional, ou pro g re s-são da doença quando com parado ao período an-t erior ao an-t raan-t am enan-t o e pela ausência evenan-t ual de novos déf icit s n eurológicos d uran t e o m esmo . Po-d e-se, event ualm ent e, ut ilizar a RM com o auxiliar n a avaliação da at ividade da EM , com a const at a-ção do não aparecim ent o de novas lesões durant e o t rat am ent o;
4.13 – Ef eit os colat erais int oleráveis, p re s e n ç a d e surt os em n ú m ero e g ravid ade igu al ou su p e-rior, quando com parados a ant es do t rat am ent o, sinais clínicos que indiquem t ransição da f orma re-m i t e n t e - re c o rrent e para secundariare-ment e pro g re s-siva, ou ain da a f alt a do b enef ício do t rat am ent o devem ser considerados com o f alha t erapêut ica;
4.14 – Em caso de f alha t erapêut ica pode-se al-t erar a dose ou o al-t ipo do imunom odulador, (inal-ter- (inter-f e ron para acet at o de glat irâmer ou vice-versa), in-t e rromper seu uso ou associá-lo a im unossupre s s o r ;
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ment o, com eventual perda de ef icácia dos interf e-rons, não est á est abelecido com clareza, port ant o a dosagem dos mesm os não t raz benefícios prát icos.
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