EXAME CITOLÓGICO DO LÍQUIDO CEFALO-RAQUIDIANO
NO DIAGNÓSTICO D E NEOPLASIAS PRIMITIVAS
OU METASTÁTICAS DO SISTEMA NERVOSO
A PROPÓSITO D E SEIS CASOSSYDNEY F. DE MORAES-RÊGO * KÁTIA G. DE MORAES-RÊGO **
A identificação de células neoplásicas no líquido céfalo-raquidiano ( L C R ) pode contribuir decisivamente p a r a o esclarecimento do diagnóstico de afecções do sistema nervoso, confirmando em a l g u n s casos a suspeita clínica de neoplasia, estabelecendo o diagnóstico precoce de m a l i g n i d a d e em c a s o s de neuroleucemia ou d a n d o o r i e n t a ç ã o nova e i n e s p e r a d a à investigação clínica, em c a s o s de meningite carcinomatosa, não c o g i t a d a entre a s possibilidades diagnósticas. Com o advento da c â m a r a de s e d i m e n t a ç ã o de Sayk e da citocentrífuga o estudo da citologia do LCR p a s s o u a ser realizado com maior s e g u r a n ç a , principalmente q u a n t o à obtenção de material mais a d e q u a d o , a p a r t i r de p e q u e n o s volumes de a m o s t r a s . N ã o o b s t a n t e , o estudo citológico do sedimento do LCR realizado com técnica mais simples, embora exigindo maiores volumes, permite obter informações igualmente valiosas.
No presente t r a b a l h o a p r e s e n t a m o s seis casos nos quais o encontro oca-sional de células neoplásicas no LCR contribuiu p a r a esclarecer o diagnóstico ou d a r uma nova o r i e n t a ç ã o ao estudo clínico do paciente. Ênfase especial foi d a d a à descrição d a técnica de o b t e n ç ã o d a s células e feitura dos esfregaços, desenvolvida neste l a b o r a t ó r i o .
MATERIAL, MÉTODOS E R E S U L T A D O S
Seis casos de pacientes com resultados positivos para células neoplásicas no LCR, diagnosticados durante a execução do exame de rotina, constituem a casuística deste trabalho. E m apenas um caso havia suspeita clínica de envolvimento do sistema nervoso por neoplasia, em paciento com leucose linfóide aguda. N o s outros 5 o achado foi ocasional. Caso 1 — C.N. (Registro 02572): paciente do s e x o feminino, com dois anos de idade, branca, procedente de Araraquara. Foi atendida em ambulatório e
apresen-tava irritabilidade e choro à movimentação dos membros inferiores. Assumia atitude única, em decúbito horizontal lateral, com flexão das coxas sobre a bacia. O exame neurológico não foi passível de ser praticado. P ô d e - s e observar, apenas, certo grau
de incoordenação dos membros superiores. O exame de LCR, por punção lombar, revelou bloqueio à manobra de Stookey e apresentou 22 células/mm3. N a câmara de contagem de Neubauer observaram-se grupos de células supostamente neoplásicas. A taxa de proteínas foi 71mg/dl. O estudo citológico da preparação corada revelou células típicas do meduloblastoma (Fig. 1). A mielografia mostrou bloqueio total ao nível de T . A criança foi operada, tendo sido realizada laminectomia torácica. Encontrou-se neoplasia que aflorava à superfície da medula e que se infiltrava no tecido nervoso (Dr. Nelson Martelli). O exame histopatológico da peça foi compatível com medulobastoma (ou neuroblastoma), não sendo afastada a hipótese de linfoma maligno (Dr. Prates Campos). Caso 2 — J.I.S. ( R e g i s t r o 03725): paciente do sexo masculino, com 52 anos de idade,
Em nosso laboratório o estudo da citologia inflamatória do LCR é feito por pessoal treinado no reconhecimento de células anormais. N a rotina u s a m o s a técnica de Mo-raes-Rêgo e Fernandes, descrita a seguir. Estira-se um t u b o de microhematócrito em bico de Bunsen, obtendo-se, assim, duas micropipetas tipo Pasteur. U m a delas é colada com fita gomada lateralmente ao cabo de alça de platina especial, com 2mm de diâme-tro. Cerca de 5-8ml do LCR são centrifugados a 2.000 rpm. Verte-se com a mão esquer-da o LCR centrifugado em outro tubo, m a n t e n d o - s e aquele com as células sedimentaesquer-das invertido. Com a mão direita introduz-se, a micropipeta capilar montada no cabo da alça de platina no tubo e toca-se o botão (ou círculo) de células sedimentadas, com movimentos rotatórios curtos. As células serão acarretadas para o tubo capilar com o pouco de LCR e x i s t e n t e no fundo do tubo. Libera-se a micropipeta do cabo da alça de platina e, com auxílio de um pipetador de borracha, semelhante a o usado em hemato-logia sopra-se uma gotícula do líquido contendo as células sobre uma lâmina seca. Com a microalça de platina distende-se o líquido s e g u n d o a técnica «do pente» de S p r i g g s (2), que consiste em distender no sentido horizontal a gota por cerca d e l e m e, rapidamente, reestender no sentido vertical, à moda de dentes de pente, as bordas do material estendido horizontalmente. A finalidade é obterem-se películas finíssimas do material distendido, que sequem rapidamente quando a lâmina é agitada ao ar. E s t e processo permite a obtenção de material isento de deformações. O esfregaço c corado pelos corantes de Giemsa ou Leishman. Se no material tratado por esta técnica encontramse células «anormais» ou tumorais, uma alíquota de LCR é submetida à s e d i m e n
Ltda., Rua Américo Brasiliense, 28-4, 3c andarRibeirão Preto, SP, Brasil). E s t a
prepa-ração é corada também pelo Giemsa, servindo para confirmar o diagnóstico e para documentação fotomicrográfica.
COMENTÁRIOS
A casuística a p r e s e n t a d a neste t r a b a l h o , e x t r a í d a de e x a m e s de LCR reali-z a d o s na rotina do l a b o r a t ó r i o , sem se ter conhecimento prévio do caso clínico, enfatiza a necessidade de estar o liquorologista familiarizado com os aspectos oncológicos da citologia desse material, evitando assim que informações vitais p a r a a conduta d i a g n o s t i c a e t e r a p ê u t i c a sejam p e r d i d a s . A citologia e s t a b e -leceu o diagnóstico de neoplasia nos 6 c a s o s a p r e s e n t a d o s . Em a p e n a s um paciente (caso 1) fez-se o diagnóstico de neoplasia m a l i g n a primitiva do sistema nervoso c e n t r a l : meduloblastoma. Este tumor, altamente infiltrante, compromete as meninges n a sua exteriorização a p a r t i r do encéfalo, esfoliando g r u p o s de células p a r a o LCR ("drip m e t á s t a s e s " ) que se implantam no sistema nervoso, preferentemente na medula. A citologia, o aspecto característico — a g r u p a -mento de células de aspecto blástico que se amoldam u m a s à s o u t r a s à moda de mosaico, com núcleos volumosos, de fina e s t r u t u r a cromatínica, à s vezes com nucléolos e pouco citoplasma, constituindo a s r o s e t a s e p s e u d o r o s e t a s — permite estabelecer facilmente o diagnóstico em p r e p a r a ç õ e s c o r a d a s pelo Giemsa. Em nossa experiência, as m e t á s t a s e s de m e d u l o b l a s t o m a s s ã o indistinguíveis citolo-gicamente d a s de n e u r o b l a s t o m a s (Fig. 2 ) . O s d a d o s clínicos s ã o fundamentais p a r a o diagnóstico diferencial. T a l s e g u r a n ç a n ã o se observa no exame histo-patológico, pois os linfomas malignos podem a p r e s e n t a r aspecto semelhante em corte. K õ l m e l1
cita a s a r c o m a t o s e leptomeníngea p r i m á r i a como alternativa diagnostica. As células do carcinoma g l a n d u l a r e do "oat-cell" a p a r e c e m com certa freqüência no LCR, mesmo q u a n d o a neoplasia p r i m á r i a n ã o foi ainda d i a g n o s t i c a d a1
. O caso 3, de a d e n o c a r c i n o m a , aqui a p r e s e n t a d o , exemplifica essa assertiva. Um dos pacientes de neuroleucemia ( c a s o 5) tivera diagnóstico de meningite meningocócica u m a s e m a n a a n t e s , certamente inaceitável, j á que o tipo de células e n c o n t r a d o 7 dias a p ó s foi da linhagem linfocitária, m a i s espe-cificamente, o linfoblasto. Este caso serve p a r a reafirmar a necessidade de ser o sedimento do LCR e x a m i n a d o p o r citologista. O caso de n ú m e r o 4, d i a g n o s -ticado como meningite c a r c i n o m a t o s a , confirma obsevação de o u t r o s a u t o r e s 1.3
, de que frequentemente n ã o se d e m o n s t r a o tumor primitivo n a c a r c i n o m a t o s e d a s meninges.
O p r e s e n t e e s t u d o realça a validade d a técnica utilizada p a r a o b t e n ç ã o de esfregaços de sedimento do LCR, por permitir a o b t e n ç ã o de g r a n d e n ú m e r o de células com sua e s t r u t u r a perfeitamente c o n s e r v a d a , a g r u p a d a s n u m a p e q u e n a á r e a , permitindo que o exame seja f e i t0 m a i s r a p i d a m e n t e n a rotina d i á r i a e
RESUMO
Os a u t o r e s r e p o r t a m o encontro de células neoplásicas em 6 casos de e x a m e s de LCR r e a l i z a d o s na rotina do l a b o r a t ó r i o . Em 5 c a s o s o encontro d e s s a s células foi a c i d e n t a l : m e d u l o b l a s t o m a ( c a s o 1 ) ; melanoma (caso 2 ) ; a d e n o -carcinoma (caso 3 ) ; meningite c a r c i n o m a t o s a (caso 4) e neuroleucemia ( c a s o 5 ) . Em um caso havia suspeita clínica de neuroleucemia (caso 6 ) . A ocorrência imprevisível de células neoplásicas no LCR exige que o liquorologista domine a citologia oncótica, p a r a que não sejam p e r d i d a s informações essenciais p a r a o diagnóstico, p r o g n ó s t i c o e t e r a p ê u t i c a do caso em estudo. A técnica p a r a a o b t e n ç ã o de p r e p a r a d o s d e s t i n a d o s ao estudo da citologia do LCR foi desen-volvida no l a b o r a t ó r i o dos a u t o r e s e m o s t r o u - s e a d e q u a d a , por permitir o reconhecimento de celular inflamatórias e de células neoplásicas com igual s e g u -rança. O fundamento da técnica descrita consiste na p r e p a r a ç ã o de esfregaços de pequena extensão, muito finos que secam quase i n s t a n t a n e a m e n t e ao ar, p e r -mitindo assim que a e s t r u t u r a d a s células seja conservada. P a r a t a n t o o sedi-mento resultante d a centrifugação de 5-8ml de LCR é s u s p e n s o no pouco de LCR que s o b r a no t u b o a p ó s o s o b r e n a d a n t e ter sido transferido p a r a o outro tubo. O t u b o que contém o sedimento é m a n t i d o invertido com a mão e s q u e r d a do o p e r a d o r , que, com a direita, toca o fundo do tubo com micropipeta de P a s t e u r , feita pela distenção de um tubo de microhematócrito, previamente colado ao cabo de uma alça de platina com 2mm de diâmetro. Uma g o t a da s u s p e n s ã o de células é s o p r a d a com p i p e t a d o r hematológico sobre uma lâmina e distendida com alça, à m o d a de " p e n t e " numa á r e a m á x i m a de 1 c m2
. Após secagem por
a g i t a ç ã o ao ar, o p r e p a r a d o é c o r a d o pelo Giemsa ou Leishman.
SUMMARY
Cerebrospinal fluid cytological examination in the diagnosis on primitive and metastatic neoplasies of the nervous system: considerations on six cases.
tube under the flame of a Bunsen b u r n e r and a t t a c h e d with adhesive t a p e to the handle of a w i r e loop 2mm in diameter. One little d r o p of the cell suspension is blown with a n hematologic suction t u b e on a slide a n d s p r e a d out with the loop in the m a n e r of a comb, t a k i n g c a r e not to scratch over the s a m e place twice, a s it dries almost instantaneously. Only a s q u a r e centimeter or so need be covered. T h e s m e a r is stained w i t h Giemsa or Leishman stain.
R E F E R Ê N C I A S
1. KÖLMEL, H . W . — A t l a s of Cerebrospinal F l u i d Cells. Springer Verlag, Berlin, 1976.
2. SPRIGGS, A. I. & BODDINGTON, M.M. — T h e Cytology of Effusions in t h e Pleural, Pericardial and Peritoneal Cavities and of Cerebrospinal Fluid. Ed. 2. W i l l i a m
H e i n e m a n n Medical B o o k s Ltd., London, 1968.
3. STAMMLER, A. ; MARGUTH, F . & S C H M I D T - W I T T K A M P , E. — Die Meningitis carcinomatosa und sarcomatosa. Fortschr. Neurol. P s y c h i a t . 32 : 53, 1954.
