TEMAS LIVRES FREE THEMES
1 Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp. Av. Limeira 901, Vila Rezende. 13414-903 Piracicaba SP Brasil. apereira@fop.unicamp.br
Estratégias para o enfrentamento do absenteísmo
em consultas odontológicas nas Unidades de Saúde da Família
de um município de grande porte: uma pesquisa-ação
Strategies for tackling absenteeism in dental appointments
in the Family Health Units of a large municipality: action research
Resumo O objetivo deste trabalho foi analisar
os motivos das faltas às consultas odontológicas em Unidades de Saúde da Família (USF) e im-plementar estratégias para sua redução por meio da pesquisa-ação. O estudo foi realizado em 12 USF de Piracicaba/SP, de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2010. A amostra se consistiu de 385 usuários, entrevistados por telefone, sobre os mo-tivos das faltas, além de 12 cirurgiões-dentistas e 12 enfermeiras. Realizaram-se duas oficinas com os profissionais: uma para problematização dos dados coletados nas entrevistas e elaboração de estratégias; e outra após 4 meses, para avalia-ção. O maior motivo de faltas foi a coincidência do horário de funcionamento das unidades com o de trabalho dos usuários. Dentre as estratégias ressaltou-se a realização de palestras sobre saú-de bucal, educação permanente nas reuniões saú-de equipe, capacitação dos Agentes Comunitários de Saúde, participação em grupos terapêuticos e par-cerias entre Equipe de Saúde Bucal e equipamen-tos sociais da comunidade. A adoção de prontuá-rio único foi a estratégia desafiadora encontrada pelos profissionais. Concluiu-se que as estratégias implementadas levaram à diminuição das faltas em 66,6% e o caráter motivador das oficinas pos-sibilitou a reflexão crítica para o redirecionamen-to da prática em saúde.
Palavras-chave Saúde da Família, Absenteísmo, Atenção Primária à Saúde, Saúde bucal
Abstract The aim of this study was to analyze the
reasons for missed appointments in dental Fami-ly Health Units (FHU) and implement strategies to reduce same through action research. This is a study conducted in 12 FHUs in Piracicaba in the State of São Paulo from January, 1 to December, 31 2010. The sample was composed of 385 users of these health units who were interviewed over the phone and asked about the reasons for missing dental appointments, as well as 12 dentists and 12 nurses. Two workshops were staged with pro-fessionals: the first to assess the data collected in interviews and develop strategy, and the second for evaluation after 4 months. The primary cause for missed appointments was the opening hours of the units coinciding with the work schedule of the users. Among the strategies suggested were lectures on oral health, ongoing education in team meet-ings, training of Community Health Agents, par-ticipation in therapeutic groups and partnerships between Oral Health Teams and the social infra-structure of the community. The adoption of the single medical record was the strategy proposed by professionals. The strategies implemented led to a 66.6% reduction in missed appointments by the units and the motivating nature of the work-shops elicited critical reflection to redirect health practices.
Key words Family Health, Absenteeism, Primary health care, Oral health
Claudia Ângela Gonçalves 1 Fabiana de Lima Vazquez 1 Glaucia Maria Bovi Ambrosano 1 Fábio Luiz Mialhe 1
Antonio Carlos Pereira 1
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Introdução
O paradigma que orienta o modelo de atenção a saúde vigente no Brasil vem sofrendo grandes mu-danças nas últimas décadas no sentido da valori-zação das ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pesso-as. Tais pressupostos são capazes de impactar po-sitivamente o novo modelo, superando as práticas
curativistas e a fragmentação do cuidado a saúde1.
Nessa perspectiva, o modelo de Saúde da Fa-mília apresentou-se, então, como estratégia
reo-rientadora do processo de trabalho2, já que
trou-xe como proposta a compreensão do ser humano em sua dimensão biológica, agregada às influên-cias psicológicas, sociais e culturais, marcantes do
meio onde o sujeito está inserido3.
Em relação à saúde bucal, os modelos de atenção excludentes, vigentes no Brasil até o final do século XX, impactaram negativamente nos indicadores de acesso e epidemiológicos. A baixa cobertura em saúde bucal originou uma geração de desassistidos.
Dessa forma, a inserção da saúde bucal na estratégia de saúde da família em 2002 trouxe a perspectiva e a proposta de uma nova forma de atuação, tendo como foco a família – seu princi-pal eixo de trabalho – e consolidando um novo
modelo de atenção4.
O cenário de exclusão e os indicadores epi-demiológicos desfavoráveis, que caracterizaram historicamente a saúde bucal no Brasil, trouxe-ram como consequência desconfiança na resolu-tividade do sistema por parte dos usuários, o que, ainda hoje se traduz em problemas de adesão dos mesmos ao sistema.
Isso se configura numa causa de absenteísmo no SUS, traduzido, do ponto de vista gerencial,
como “ociosidade da capacidade instalada”5.
A ausência do usuário agendado no serviço traduz-se por perda de recursos públicos. Con-tudo, os prejuízos na continuidade da assistência e na resolubilidade das demandas de saúde são
também impactantes6. Além disso, ressalta-se,
como consequências dessas faltas, o aumento na fila de espera e das demandas por urgência.
Os obstáculos ou barreiras de acesso aos ser-viços foram associados ao absenteísmo em
servi-ços de saúde em vários estudos5,7.
Nesse sentido, categorizaram-se as barreiras ao atendimento odontológico em três classes: as relacionadas ao indivíduo (baixa percepção de necessidade; ansiedade e medo; custos; e dificul-dade de acesso); as da prática da profissão (ina-dequação dos recursos humanos; distribuição
geográfica desigual; formação inapropriada às novas necessidades e demandas da população; e sensibilidade insuficiente para as necessidades do paciente), aquelas relativas à sociedade (núme-ro insuficiente de ações de p(núme-romoção de saúde; instalações impróprias dos serviços; e reduzido
auxílio financeiro à pesquisa)8.
Percebe-se, portanto, a importância estrutu-ral e organizacional dos serviços aliado ao aspec-to relacional que envolve a prática odonaspec-tológica (como todas as demais práticas em saúde).
A despeito das mudanças de paradigma pro-postas pela estratégia de saúde da família, suas estruturas continuam permeáveis ao modelo he-gemônico; isso corrompe o processo de trabalho cotidiano, apontando para a necessidade de cons-trução de práticas de saúde mais solidárias,
aco-lhedoras e consequentemente mais resolutivas9.
Torna-se importante, então, a utilização das tecnologias leves – de relações – dentro da pro-dução dos atos em saúde, com a consequente valorização de dispositivos como o vínculo e o acolhimento. Observa-se, no campo do trabalho em saúde, características particulares, já que se lida diretamente com subjetividades. Assim, toda ação assistencial de um profissional de saúde jun-to a um usuário é realizada através de um traba-lho vivo em ato, por meio do qual há o encontro de duas pessoas, atuando uma sobre a outra em
um processo relacional10.
A prática e o cuidado à saúde podem e devem ser atividades - fim e primordiais. Desta forma envolve uma variedade de aspectos a se conside-rar: o da arte, que trata da criatividade e da esté-tica na saúde, o ético, que envolve respeito, com-preensão entre os atores sociais envolvidos, e o da ciência, que trata do conhecimento e da pesquisa
necessários às intervenções em saúde11.
Contudo, há que se problematizar o autocui-dado na mesma perspectiva do cuiautocui-dado; além disso, levar-se em conta a complexidade da rea-lidade local como complicadora das práticas de autocuidado, aqui entendido como algo além da simples adesão ao tratamento prescrito.
Pensar a não adesão na perspectiva do auto-cuidado e não como falta de compromisso com a saúde possibilita reconhecer o usuário como um aliado na luta pela promoção de saúde nas comunidades. Por outro lado, implica também em repensar a forma como o mesmo tem sido abordado em suas necessidades de saúde, para que haja a possibilidade de corresponsabilização
pelos cuidados12.
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lação dentista-paciente promove melhor aceita-ção e adesão ao tratamento e, consequentemen-te, maior possibilidade de sucesso, não só para quem presta, mas também para quem recebe os
cuidados13.
Para a construção de uma prática clínica am-pliada e centrada no usuário, onde desafios como a adesão e a confiança do usuário sejam conquis-tados, é necessária ampla reflexão crítica, tanto de relações, quanto de processos de trabalho. Além disso, requer a construção de estratégias e caminhos para a superação dos desafios, que sejam propostas e construídas pelos atores e em consonância os cenários particulares de atuação.
Nesse sentido, a pesquisa-ação, apresenta-se com uma proposta metodológica muito oportu-na, já que assume o caráter emancipatório, pois mediante a participação consciente, os sujeitos da pesquisa passam a ter oportunidade de se li-bertar de mitos e preconceitos que organizam suas defesas à mudança, e assim reorganizam a sua autoconcepção de sujeitos históricos. Além disso, apresenta flexibilidade metodológica como
um de seus componentes essenciais14.
Assim, esse trabalho objetivou analisar os motivos que levaram os usuários a faltar às con-sultas odontológicas na Estratégia de Saúde da Família no município de Piracicaba/SP e im-plementar estratégias junto aos profissionais de saúde, por meio da pesquisa-ação, para o enfren-tamento do absenteísmo.
Métodos
Trata-se de um estudo de pesquisa-ação, realizado no município de Piracicaba – SP e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOP-UNICAMP.
O nível primário de atenção à Saúde do mu-nicípio de Piracicaba (SP), cenário desse estudo, é composto de 34 Unidades de Saúde da Família e 23 Unidades Básicas de Saúde.
A atenção em saúde bucal no município é composta por: 13 Equipes de Saúde Bucal mó-dulo I (cirurgião-dentista e auxiliar de saúde bucal) inseridas nas Equipes de Saúde da Famí-lia (médico, enfermeiro, técnico ou auxiFamí-liar de enfermagem e agentes comunitários de saúde), 17 equipes em Unidades Básicas de Saúde (cirur-gião-dentista e auxiliar de saúde bucal) e por 02 Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), que atendem as especialidades de endodontia, periodontia, cirurgia buco-maxilo, odontopedia-tria, dentística, pacientes especiais e atendimento de bebês de 0 a 4 anos.
Esta pesquisa foi realizada nas 12 Unidades de Saúde da Família do município de Piracicaba/ SP, que contemplavam Equipes de Saúde Bucal no ano de 2010.
Embora o presente estudo, por ser pesquisa -ação, não necessitasse de amostra representativa, ainda assim considerou-se uma amostra de usu-ários de cada Unidade de Saúde, a fim de se obter elementos que traduzissem cada um desses cená-rios, para embasar as discussões posteriores. Para tanto, calculou-se um número amostral de 385 entrevistas aos usuários, aleatorizados a partir da lista de contato telefônico. Foi considerando um nível de confiança de 95%, erro amostral de 5%, tomando como critério de cálculo a proporção de 0,50 (50% de mesma resposta a quaisquer das perguntas). Assim, os entrevistados foram sele-cionados de forma proporcional e aleatória nas Unidades de Saúde participantes.
Os demais atores desse estudo foram os 12 cirurgiões-dentistas e os 12 enfermeiros das re-feridas Unidades.
Foram excluídos indivíduos que não mais residiam no território adstrito à USF e/ou não informaram telefone para contato ou, ainda, que não aceitaram participar da pesquisa.
Mediante as listagens obtidas em cada USF, a pesquisadora realizou contato telefônico com os usuários, que responderam às questões:
1- Você estava em tratamento odontológico na USF em 2010?
2- Qual o motivo de ter faltado à consulta odontológica?
3- Você possui convênio odontológico? 4- Você estuda ou trabalha?
5- Você cuida de alguém? (filhos, acamados, impossibilitados, etc.)
Os indivíduos foram contatados de modo aleatório, seguindo-se as listagens obtidas. Para os casos de insucesso no contato com determi-nado paciente, outro imediatamente posterior na listagem foi entrevistado, até a obtenção do nú-mero estabelecido para a Unidade.
Buscando-se identificar o perfil dos pro-fissionais e sua percepção sobre os motivos das faltas dos usuários às consultas foi aplicado um questionário aos 12 cirurgiões-dentistas, o qual
solicitava as informações: nome; idade; ano de
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dos pacientes às consultas odontológicas; quais as
estratégias propostas pela Equipe de Saúde Bucal/ Equipe de Saúde da Família para diminuir as fal-tas dos pacientes às consulfal-tas?
Segundo protocolo da Coordenação de Saúde Bucal do município, em caso de falta sem justifi-cativa pelo usuário, o mesmo perde a vaga, de-vendo retornar ao tratamento ou à consulta em um próximo agendamento da USF. Para os casos de uma falta justificada, há reagendamento.
Oficinas de pesquisa-ação
Foi utilizada a tipologia da ação pesquisa
diagnóstica15.
Após as entrevistas foi aplicada a metodolo-gia da pesquisa-ação aos cirurgiões-dentistas e enfermeiras de cada USF, mediante a realização de 02 oficinas, coordenadas pela pesquisadora, orientadora e coorientadora, utilizando-se, para tal, de metodologias ativas e problematizadoras.
Primeira oficina
A primeira oficina aconteceu na FOP/UNI-CAMP. Participaram 22 profissionais, entre ci-rurgiões-dentistas e enfermeiras pertencentes às 12 USF, além da Coordenadora em Saúde Bucal do município. Somente uma USF não teve repre-sentatividade nesta oficina, já que nenhum pro-fissional compareceu ao evento.
Após uma breve apresentação sobre o im-pacto das faltas no serviço com demonstração de dados quantitativos, os participantes foram divididos em 03 grupos, compostos por Unida-des segundo sua localização em áreas de maior ou menor exclusão social.
Após discussão, cada grupo elencou sua per-cepção sobre os motivos das faltas dos usuários às consultas odontológicas, anotando semelhanças e diferenças entre as Unidades. O produto de tal discussão foi apresentado em plenária. Foi, então, apresentada, pela pesquisadora, a percepção dos pacientes sobre os motivos das faltas.
Em seguida, os grupos reuniram-se nova-mente a fim de propor estratégias para dimi-nuição das faltas às consultas, apresentando-as individualmente em plenária, o que ensejou a plenária final, onde, por fim, foram pactuadas, coletivamente, tais estratégias, originando um relatório final – posteriormente encaminhado às USF – com as estratégias propostas:
Às equipes:
1- Maior integração entre os profissionais da USF (parcerias entre médicos/ equipe de
enferma-gem/ equipe de saúde bucal e ACS), possibilitando a formação de uma equipe coesa, motivada e dire-cionada a objetivos comuns;
2- Adoção de Prontuário Único nas Unidades a fim de fortalecer o vínculo entre os profissionais da equipe;
3- Educação continuada durante as reuniões de equipe, com a participação do cirurgião-dentis-ta (CD) expondo temas de Odontologia, buscando a valorização/importância da saúde bucal dentro da equipe;
4- Capacitação dos ACS em saúde bucal, a ser desenvolvida pelo cirurgião-dentista;
5- Participação da equipe de saúde bucal em todos os grupos da USF (gestantes, hipertensos, diabéticos, grupo do leite, etc.) para maior vínculo com a comunidade;
6- Agendamento de consulta odontológica para a gestante na abertura do Sistema de Informação de Pré-natal (SIS/Pré-natal);
7- Parcerias entre equipe de saúde bucal/es-colas/creches para atendimento das crianças após autorização do responsável;
8- Parcerias em rede: participação da equipe de saúde bucal em Comissão Local de Saúde ou em outros espaços sociais do território;
9- Ampliação do acesso dos trabalhadores às consultas, agendando em horário mais conveniente conforme o trabalho do paciente (sugestão: marcar no primeiro ou último horário do período ou reali-zar o tratamento nas férias do empregado);
10- Promoção de atividades lúdicas para pa-cientes temerosos ao tratamento odontológico;
11- Promoção de atividades vinculadas de acordo com a realidade local, como por exemplo, avaliação odontológica na vacinação aos 5 anos da criança.
Aos gestores:
1- Educação permanente a todas as equipes, através de cursos e capacitações ofertados pela Se-cretaria de Saúde;
2- Curso Introdutório em Saúde da Família e SUS para todos os profissionais das equipes;
3- Aumento da oferta de procedimentos odon-tológicos de maior complexidade na rede como próteses parciais, unitárias, endodontia de molares sem restrição por idade, ortodontia preventiva.
Segunda oficina
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município, sendo que 05 enfermeiras não pude-ram comparecer.
Os cirurgiões-dentistas e as enfermeiras de cada USF reuniram-se, discutiram e relaciona-ram a implantação ou não das propostas ante-riormente pactuadas, mediante resposta ao ques-tionário:
1- Houve unificação do prontuário do pa-ciente?
2- Cirurgião-dentista (CD) realizou educa-ção continuada durante as reuniões de equipe entre agosto e novembro/2012?
3- CD realizou capacitação em saúde bucal dos ACS?
4- A Equipe de Saúde Bucal (ESB) participou de grupos na USF entre agosto e novembro de 2012? Especifique.
5- Houve agendamento de consulta odontoló-gica para a gestante na abertura do SIS/pré-natal? 6- Houve parcerias entre ESB/escolas/creches para atendimento das crianças após autorização do responsável?
7- Houve promoção de atividades lúdicas para pacientes temerosos ao tratamento odonto-lógico? Especifique.
8- Houve promoção de atividades vinculadas com a realidade local? Quais?
9- Houve maior integração entre profissio-nais da USF com a ESB? De que forma?
10- Houve parcerias em rede? Quais?
11- Foi facilitado o acesso dos trabalhadores às consultas odontológicas? De que forma?
12- Quais as dificuldades encontradas para a execução das estratégias elaboradas na 1ª oficina?
Pelo período de 2 horas houve a apresentação, pelos profissionais, das respostas, as quais foram tabuladas em planilha do Excel pela pesquisado-ra e pela orientadopesquisado-ra papesquisado-ra melhor visualização dos resultados. Em seguida, a pesquisadora apre-sentou aos profissionais os dados percentuais de aumento ou diminuição de faltas de cada USF, juntamente com as estratégias implantadas em cada Unidade.
Após a discussão dos dados em plenária por cerca de 45 minutos, houve o encerramento da oficina com a elaboração, pelos participantes, da síntese da discussão.
Foram descritas as frequências absolutas (n), relativas (%) e intervalos de 95% de confiança (IC) para as questões respondidas pelos usuários.
Resultados
Em relação ao perfil dos usuários faltantes, os da-dos demonstraram predomínio do sexo femini-no (62,3%) e a maior porcentagem dos usuários com idade entre 19 e 40 anos (40,3%). Além disso, 36,4% dos entrevistados trabalhavam e 28,3% es-tudavam. Apenas 12,2% deles possuíam convênio odontológico e 14,8% eram cuidadores (de crian-ças, idosos, acamados, impossibilitados, etc.).
A Tabela 1 demonstra os motivos alegados pelos usuários para as faltas no período de janei-ro a dezembjanei-ro de 2010.
Em relação aos cirurgiões-dentistas, 58,3% eram mulheres, com faixa etária compreendida entre 26 e 53 anos, predominando as idades entre
Motivos de faltas
Consulta marcada em horário de trabalho Mudança de bairro ou cidade
Falta de tratamento completo na rede Usuário dependente de acompanhante Doença no dia da consulta
Outro compromisso no dia da consulta Medo do atendimento odontológico Usuário é cuidador (de crianças, idosos) Falta de interesse pelo tratamento Impossibilidade de tratar devido à gestação
Insatisfação com o cirurgião dentista e/ou Unidade de Saúde da Família Consulta agendada em horário escolar
Paciente faleceu
Tabela 1. Motivos de faltas às consultas odontológicas segundo os usuários. Piracicaba, 2012.
n
108 60 60 43 25 16 15 15 13 13 11 5 1
%
28,05 15,58 15,58 11,17 6,49 4,16 3,90 3,90 3,38 3,38 2,86 1,30 0,26
IC95%
23,6 - 32,5 12,0 - 19,2 12,0 - 19,2 8,0 - 14,3
4,0 - 9,0 2,2 - 6,1 2,0 - 5,8 2,0 - 5,8 1,6 - 5,2 1,6 - 5,2 1,2 - 4,5
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31 a 40 anos (58,3%). Metade dos entrevistados (50%) tinha entre 6 e 10 anos de profissão, e 75% deles possuíam cursos de pós-graduação; 91,7% dos cirurgiões-dentistas seguiam o protocolo da Coordenação em Saúde Bucal do município quanto à conduta aplicada ao paciente em caso de faltas às consultas odontológicas.
Foi medida a percepção dos cirurgiões den-tistas em relação aos motivos das faltas dos usuá-rios, conforme demonstrado na Tabela 2. Dentre os motivos que, na percepção dos mesmos leva-vam os usuários a faltarem nas consultas estão: para 15,38%, o horário de trabalho do usuário incompatível com horário das consultas. Igual proporção (15,38%) entende que o motivo é a não valorização da saúde bucal pela população; 9,62% entendem que o medo do tratamento odontológico é fator de absenteísmo e igual pro-porção (9,62%) apontam desinteresse do
pacien-te pela própria saúde e a de seus familiares. Para 7,69% após alívio da dor, paciente não retorna à consulta; 5,77% têm a percepção de que o motivo é esquecimento do dia e/ou horário da consul-ta. Além desses motivos percebidos pelos pro-fissionais, outros como mudança de bairro por parte do paciente, a constatação de que muitos usuários possuem problemas de saúde que os impossibilitam de comparecerem, bem como a percepção de falta de comprometimento do usu-ário com o tratamento, dentre outros, também foram relatados pelos profissionais em menor proporção.
A Tabela 3 demonstra as respectivas propos-tas e sua não implantação em cada Unidade de Saúde participante desse estudo.
Já na Tabela 4 observa-se o percentual de au-mento ou diminuição de faltas dos usuários às con-sultas após a implantação das estratégias nas USF.
Estratégias
Palestras sobre importância da saúde bucal e tratamento odontológico Orientação dos usuários sobre regras de marcação de consultas e faltas
Orientação dos Agentes Comunitários de Saúde sobre saúde bucal durante visitas domiciliares Motivação ao tratamento odontológico pela equipe
Confirmação prévia das consultas agendadas
Punição mais rigorosa quanto às regras para perda de vagas Realização de atividades fora do consultório ou da USF Realização de agendamento mais freqüente
Consentimento assinado pelo usuário comprometendo-se ao tratamento Execução de trabalho comunitário pelo paciente faltoso
Primeira consulta e anamnese bem feitas dando confiança ao paciente
Tabela 2. Estratégias propostas pelos profissionais para redução das faltas dos usuários. Piracicaba, 2012.
n 9 5 3 3 3 3 2 2 1 1 1 % 26,48 14,71 8,82 8,82 8,82 8,82 5,88 5,88 2,94 2,94 2,94 Estratégias Prontuário único
Educação continuada em saúde bucal Capacitação ACS em saúde bucal Participação ESB em grupos
Atendimento às gestantes no pré-natal Parcerias para tratamento de crianças Atividades lúdicas à pacientes temerosos Atividades vinculadas à realidade local Maior integração com equipe Parcerias em rede
Facilitar acesso ao trabalhador
Tabela 3. Estratégias propostas não implantadas nas Unidades de Saúde da Família (USF). Piracicaba, 2012.
X = não implantou prontuário único.
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Foram, ainda, investigadas as principais difi-culdades das USF para implantação das estraté-gias propostas, conforme demonstra o Quadro 1.
Ao término da realização da segunda oficina de pesquisa-ação, foi elaborada uma síntese,
pro-duzida após ampla discussão nos grupos e inter-grupos, a qual apontou algumas conclusões sobre as ações propostas:
1) O prontuário único não é fator decisivo na questão de diminuição das faltas, mas pode ser um
Unidade de Saúde da Família
A B C D E F G H I J K L
Tabela 4. Número de consultas e faltas em 2010 e 2012 e percentual de aumento ou diminuição das mesmas após
a implantação das estratégias nas Unidades de Saúde da Família. Piracicaba, 2012.
consultas 2010
1.532 1.542 1.201 2.002 1.797 2.120 1.326 1.385 1.906 1.557 2.137 1.570
faltas 2010
371 200 262 326 458 154 458 346 508 299 404 134
consultas 2012
1.513 1.499 1.019 2.488 1.551 1.346 1.332 1.387 1.177 1.020 1.972 1.336
faltas 2012
456 159 171 705 369 354 381 297 222 165 690 93
% faltas
6% -2% -5% 12% -2% 19% -6% -4% -8% -3% 16% -2%
USF
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
Quadro 1. Dificuldades encontradas nas Unidades de Saúde da Família (USF) para implantação das propostas.
Piracicaba, 2012.
Dificuldades
Fator cultural devido à falta de valorização da saúde bucal pela população.
A utilização de prontuário único gerou adaptação de toda equipe técnica.
Utilização de prontuário único, pois o cirurgião dentista (CD) atende 2 USF em único local.
As parcerias em rede (escolas e creche) foram complicadas para toda a equipe.
CD está há pouco tempo na Unidade, faltou tempo de integração com a equipe.
Utilização de prontuário único, pois CD atende 2 USF; falta de Comissão Local de Saúde (CLS) no bairro.
Utilização de prontuário único pela Equipe de Saúde Bucal.
ACS resistentes em separar prontuários e receber capacitação; sem CLS no bairro.
Equipe não aceitou a utilização de prontuário único.
Agentes Comunitários de Saúde (ACS) resistentes em separar prontuários para atendimento; sem CLS no bairro.
USF com equipe incompleta, o que dificultou a implantação de algumas estratégias.
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indutor de aumento de vínculo entre profissionais e usuários.
2) O prontuário único serve também como mo-tivação para o CD conhecer melhor o histórico do paciente e assim obter maiores informações sobre sua saúde, oferecendo mais segurança a ambos du-rante o atendimento odontológico.
3) A participação do cirurgião-dentista em grupos na USF ajuda a mudar a “cultura” dos usu-ários e aumenta a valorização do trabalho do pro-fissional perante a comunidade.
4) A realização de Educação Continuada pelo profissional aumenta a valorização do mesmo diante da equipe e por consequência, perante a população, além de lhe exigir maior preparo, pois uma equipe bem informada requer mais conheci-mentos.
Discussão
A amostra do presente estudo foi composta, em sua maioria, por pessoas do gênero feminino.
Se-gundo Baldani et al.16, vários estudos realizados
no Brasil e em outros países buscaram explicar os determinantes individuais da utilização dos ser-viços odontológicos e constataram que mulheres, indivíduos mais jovens, com maior renda e esco-laridade tendem a utilizar os serviços com maior frequência e/ou utilizá-los com maior regularida-de. Isso, inclusive, poderia sugerir para os serviços a utilização das mulheres como multiplicadoras de conhecimentos em saúde (bucal e geral) e mo-tivá-las à participação de grupos nas USF.
O funcionamento das USF em horário simi-lar ao horário de trabalho da maioria dos usuá-rios provavelmente explique o fato de ser este o maior motivo de faltas às consultas, tanto citado por usuários quanto na percepção dos dentistas.
De acordo com Fonseca17, a elevada procura pelo
pronto atendimento por indivíduos na idade adulta poderia ser explicada pelo não acolhimen-to nas Unidades Básicas de Saúde, quer pela falta de equipes de saúde bucal ou pela limitação de horário, ou ainda, pela tentativa de “entrada” no serviço por outra “porta”, corroborando o docu-mento da Política Nacional de Saúde Bucal de
200418, que afirma que os adultos, em especial os
trabalhadores, têm dificuldades no acesso às uni-dades de saúde nos horários de trabalho conven-cionais destes serviços. Ainda segundo o estudo, 19% das consultas do pronto atendimento nos dias úteis ocorreram no período noturno.
Durante a 1ª oficina de pesquisa-ação, os pro-fissionais apontaram estratégias para ampliar o
acesso dos trabalhadores às consultas. Isso cor-robora a percepção de incompatibilidade de ho-rários entre a rotina das pessoas e as USF,
indu-zindo à reflexão: De que maneira essa dificuldade
impacta na principal “vocação” da Estratégia de Saúde da Família – e da atenção primária em ge-ral – que é a de ser a “porta de entrada” do sistema de saúde?
Ainda em relação ao acesso dos usuários aos serviços, considerando-se que a grande maioria da população entrevistada é “SUS – dependente”, esperava-se que a utilização dos serviços de saúde bucal fosse maior.
Contudo, os resultados do presente estudo apontam para um contingente significativo des-ses usuários que faltaram às consultas em razão da inexistência de oferta de certos procedimentos na rede, o que impossibilita a conclusão clínica do
tratamento. Segundo Almeida et al.19, a prestação
de serviços de saúde bucal no Brasil, historica-mente, tem se caracterizado pela oferta de ações de baixa complexidade, em sua maioria curativa e mutiladora, com acesso restrito. Neste sentido, durante a 1ª oficina de pesquisa-ação, aos ges-tores foi sugerida a necessidade de aumento da oferta de procedimentos odontológicos de maior complexidade na rede, como próteses parciais e unitárias, endodontia de molares sem restrição por idade e ortodontia preventiva.
Outro aspecto debatido nas oficinas foi que o acesso dos usuários ao serviço deve ocorrer de maneira acolhedora. O acolhimento é uma ação tecnoassistencial que pressupõe a mudança da relação profissional/usuário. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabi-lidade, orientando adequadamente o paciente e
a família quando necessário20. Nesse contexto, o
diálogo com o usuário acerca de sua rotina diária antes do agendamento da consulta odontológica certamente reduziria as faltas às consultas, assim como a confirmação prévia das mesmas pela equipe de saúde bucal, conforme sugerido pelos próprios cirurgiões-dentistas.
A realização de palestras sobre a importância da saúde bucal e do tratamento odontológico foi estratégia proposta para enfrentamento do ab-senteísmo, já que, na opinião dos profissionais a não valorização da saúde bucal pela população traduz-se num dos os maiores motivos das faltas.
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práticas de promoção à saúde, cujas abordagens de culpabilização das vítimas, desconsideram contextos de vida, trazendo à tona a debilidade do modelo explicativo da promoção à saúde com a incorporação residual de fatores como classe, gênero e raça e a excessiva ênfase em intervenções
behavioristas21.
E, nesse caso, os resultados induzem à ques-tão: “Por que, então, não focar na motivação e no empoderamento dos usuários?”
O dentista que trabalha na Estratégia de Saú-de da Família Saú-depara-se, frequentemente, com muitos desafios; e um deles – talvez um dos mais árduos – é empoderar o usuário, inserindo-o como parte integrante do cuidado a sua saúde.
Para Fracolli e Zobolli22, projetos de promoção de
saúde exitosos requerem ações intersetoriais que envolvam os indivíduos, suas famílias e a comu-nidade, utilizando recursos didático-pedagógi-cos facilitadores de aprendizagem, que auxiliem o diálogo entre profissionais e famílias. Segundo
Dias23, no empoderamento deve haver
participa-ção, conscientização e sensibilidade das pessoas envolvidas neste processo, organizando a respon-sabilização entre quem conduz e quem recebe as informações e conhecimentos, ficando mais fácil a concretização da tomada de decisão pela família em realizar a ação efetiva de promoção e proteção da saúde bucal, com ênfase no autocui-dado. Nesta lógica, o empoderamento aumenta a perspectiva no controle das ações que atingirão a saúde e a vida das pessoas.
Esposti et al.24 comentaram sobre a
dificul-dade de inserção dos cirurgiões-dentistas em equipes multiprofissionais, além da falta de inte-gração às atividades desenvolvidas pelas equipes de Saúde da Família. Em um estudo desenvolvido
por Maciel et al.25 sobre a interação com outros
profissionais da equipe, 100% dos CDs respon-deram interagir com médicos e enfermeiros; o que chamou a atenção foi a fraca interação com agentes comunitários de saúde (23,5%) que, na verdade, são aqueles que fazem o elo entre as fa-mílias e os serviços de saúde.
Neste sentido, algumas estratégias implanta-das nas USF após a 1ª oficina de pesquisa-ação demonstraram-se potencialmente eficazes para a valorização da saúde bucal na equipe. Dentre elas, a realização de educação continuada durante as reuniões de equipe, com a participação do CD expondo temas de saúde bucal, o que, inclusive, exige maior preparo do profissional. Segundo
Fa-rah26, a educação continuada complementa a
for-mação dos profissionais, aproximando-os da rea-lidade social e oferecendo subsídios para atender
às necessidades de saúde da população, visando ao desenvolvimento pessoal e institucional. Ainda
de acordo com Araújo e Dimenstein27, para que
a educação em saúde se torne efetiva, é preciso que não só os profissionais da Odontologia parti-cipem desse processo, sendo fundamental o rela-cionamento com os demais membros da equipe. Um espaço valioso para esta prática é a reunião de equipe, onde o profissional pode refletir coletiva-mente certos conceitos, práticas e conhecimentos.
A capacitação em saúde bucal dos agentes co-munitários de saúde pelo cirurgião-dentista tam-bém deve ser considerada com ênfase, visto que um dos participantes da oficina relatou a redução do uso inadequado do horário reservado para ur-gências nos serviços. Segundo o relato, isso ocor-reu devido à maior conscientização dos usuários pelos ACS já que, naquela região, os ACS, após serem capacitados, levavam aos usuários, durante as visitas domiciliares, relevantes conhecimentos sobre saúde bucal e sobre o funcionamento dos serviços.
Percebe-se, portanto, que a capacitação e o empoderamento dos agentes comunitários em relação aos assuntos de saúde bucal, refletem-se na maior autonomia dos usuários, que além de melhor informados sobre o funcionamento da Unidade de Saúde, adquirem novos significados sobre o serviço, e, consequentemente passam a fazer uso adequado do mesmo.
Para Mialhe et al.28, quando os agentes estão
capacitados a exercerem as práticas educativas em saúde bucal, pode haver o aumento da cons-ciência da população para o autocuidado em
saúde bucal. Ainda segundo David29, há um
reco-nhecimento amplo da educação em saúde como uma das atribuições dos ACS.
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Outra maneira de aumentar vínculo e aco-lhimento com a comunidade encontra-se nas parcerias entre equipe de saúde bucal e os equi-pamentos sociais do território, como escolas, cre-ches, pastorais da criança, centros comunitários, igrejas, centros de assistência social etc., cami-nhando, assim, na direção da intersetorialidade, essencial para a promoção da saúde.
Em algumas USF deste estudo, a inexistência de comissão local de saúde (CLS) na área adstrita da unidade foi apontada como uma grande difi-culdade, pois a comunidade não conseguia se or-ganizar e fazer suas reivindicações, atrapalhando o relacionamento entre a equipe e a população.
Segundo Lima et al.30, sendo a participação
popu-lar tão essencial à democracia moderna, deve-se considerar que espaços participativos efetivos re-querem sujeitos educados para a cidadania e essa educação surge do exercício na própria prática democrática onde essa relação possa ser constru-ída. Em relação a isso, sugere-se que o próprio profissional lance, nessas USF a discussão sobre a importância da criação desses espaços.
Algumas estratégias sugeridas desde a 1ª ofi-cina não foram implantadas por dificuldades lo-cais das equipes. A não utilização de prontuário único pareceu ser a medida mais desafiadora de todas para a maioria dos profissionais. Dentre os obstáculos elencados pelos entrevistados para tal unificação estão: o atendimento de usuários de duas áreas diferentes numa mesma Unidade de Saúde (pelo mesmo profissional) e falta de pro-fissionais nas equipes, gerando dificuldades para a separação prévia dos prontuários para o aten-dimento.
Entretanto, ao término da 2ª oficina, a síntese elaborada após discussão em plenária resultou em consenso de que a adoção do prontuário úni-co não é fator decisivo na questão de diminuição das faltas, mas pode ser um indutor de aumento de vínculo com o usuário, que sentiria mais con-fiança no profissional que estivesse devidamente informado sobre sua saúde e, portanto integral-mente envolvido.
Outra grande vantagem da adoção do pron-tuário, segundo a síntese da 2ª oficina foi o fato de que as Unidades que a fizeram, perceberam maior facilidade na discussão de casos clínicos com a equipe, aumentando o vínculo e a inte-gração entre seus membros. Além do mais, nos casos de transferência do usuário para outra USF, os registros de saúde bucal do mesmo estariam preservados e devidamente encaminhados para a nova Unidade de destino. Segundo Oliveira et
al.31, o prontuário é essencial para acompanhar a
evolução do paciente, como instrumento de edu-cação permanente e de pesquisas clínicas e epi-demiológicas, além de ser, potencialmente, ins-trução para atestar a qualidade do atendimento frente a questionamentos. No entanto, sua fun-ção primordial, como fonte de dados, vem sendo persistentemente prejudicada pela insuficiente qualidade de grande parte de seus registros.
Outra dificuldade encontrada pelas equi-pes foi relacionada ao manejo de pacientes com
medo do tratamento. Para Meira Filho etal.32, o
tratamento odontológico é uma experiência que envolve medo, ansiedade e estresse para a maio-ria das pessoas, sendo causa significativa de ab-senteísmo odontológico na adolescência e fase adulta. Estudos de Bailey et al., citados por Costa
e Possobon33 mostraram que pacientes com baixa
adesão ao tratamento são mais ansiosos quando comparados aos que apresentam alta adesão. Pa-rece, assim, que a ansiedade do paciente o leva a esquivar-se do tratamento e também a não realizar práticas domésticas de manutenção da saúde bucal. Contudo, observou-se, pelos relatos dos profissionais, que os mesmos têm dificulda-de em elaborar e conduzir ações e atividadificulda-des que sejam úteis para enfrentar esse desafio, no caso atividades lúdicas. Tal dificuldade, provavelmen-te seja originada por modelos de formação mais tecnicista, adotados por parte das Instituições de Ensino Superior. Entende-se, todavia, que a re-flexão sobre a importância desse enfrentamen-to, bem como sobre as questões relacionadas à humanização do atendimento é fundamental e deve ocorrer permanente e sistematicamente nas equipes, a fim de que se possa não somente superar limitações formativas dos profissionais, mas, sobretudo, qualificar a atenção à saúde dos usuários.
Verificou-se que das 12 USF participantes da amostra, 8 delas (66,6%) obtiveram sucesso na abordagem sugerida. Todavia, dentre as 4 Unida-des que não observaram redução no número de faltas, 3 tiveram a composição de suas equipes de saúde bucal modificada durante a realização des-te estudo, dificultando desta forma a adesão às estratégias implantadas. E a outra USF (Jaraguá I) foi a única sem representatividade na primeira oficina, refletindo assim a importância da moti-vação alcançada com a participação nas oficinas de pesquisa-ação.
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Colaboradores
CA Gonçalves, KL Cortellazzi, LM Guerra, FL Va-zquez e AC Pereira participaram da concepção, do delineamento e da coleta dos dados. KL Cor-tellazzi, LM Guerra, FL Vazquez, KLM Sarracini, FL Mialhe e AC Pereira participaram da redação do artigo e/ou revisão crítica. As autoras GMB Ambrosano e KL Cortellazzi contribuíram na análise dos dados.
ta de dados sobre as faltas em 2010, não houve controle informatizado das mesmas; e em 2012, durante a segunda coleta, as faltas já eram inseri-das em um sistema de informação. Assim, houve dois tipos de coleta de dados, com sistematização diferente, impossibilitando a verificação de signi-ficância no aumento ou na diminuição das faltas. Outra dificuldade encontrada, implícita ao traba-lho, foi o contato telefônico com os usuários que faltaram às consultas em 2010, por terem mudado o número de telefone neste período.
Assim, preconiza-se a continuidade das ofici-nas de pesquisa-ação, para permanente avaliação das estratégias implantadas nas USF e também para a motivação constante dos profissionais.
Conclusão
As estratégias implementadas nas USF após as oficinas de pesquisa-ação levaram à diminuição das faltas às consultas odontológicas em 66,6%
das Unidades, pois houve interesse coletivo dos profissionais para a resolução do problema.
O caráter motivador das oficinas de pesquisa -ação possibilitou a reflexão crítica da realidade pelos participantes, para o redirecionamento da prática em saúde, o que se evidenciou na adoção, por parte de todas as Unidades de Saúde parti-cipantes, de 80% ou mais das ações propostas; sendo que, inclusive, duas delas adotaram todas as ações.
A metodologia da pesquisa-ação demonstrou potencial para o enfrentamento de desafios na atenção em saúde - dentre os quais o absenteís-mo -, já que aliou o conhecimento e a reflexão da realidade local com a possibilidade de construção das mudanças necessárias por parte dos atores envolvidos. E, sobretudo, porque tal construção se deu de forma democrática e participativa, o que favoreceu a autonomia e o empoderamento dos trabalhadores envolvidos, revelando um pro-cesso de trabalho com potencial transformador e produtor de sujeitos, de saúde e de mudanças.
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Artigo apresentado em 06/03/2014 Aprovado em 12/06/2014
Versão final apresentada em 14/06/2014 21.
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