Fabrício Tinôco Alvim de Souza
SÍNDROME DA ARDÊNCIA BUCAL: TERAPIA COM ESTIMULAÇÃO SALIVAR MECÂNICA, QUALIDADE DE VIDA E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
BELO HORIZONTE
Fabrício Tinôco Alvim de Souza
SÍNDROME DA ARDÊNCIA BUCAL: TERAPIA COM ESTIMULAÇÃO SALIVAR MECÂNICA, QUALIDADE DE VIDA E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia
– Área de concentração em Estomatologia. Orientadora: Profª. Drª. Tarcília Aparecida da Silva
Co-orientadores: Prof. Dr. Mauro Henrique Nogueira Guimarães de Abreu
Prof. Dr. Arthur Melo e Kummer
BELO HORIZONTE
S729s Souza, Fabrício Tinôco Alvim de
2011 Síndrome da ardência bucal: terapia com estimulação salivar mecânica, T qualidade de vida e transtornos psiquiátricos / Fabrício Tinôco Alvim de Souza. 2011.
138 f.: il.
Orientadora: Tarcilia Aparecida da Silva
Co-orientadores: Mauro Henrique Nogueira Guimarães de Abreu, Arthur Melo e Kummer
Dissertação (Mestrado)- Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia.
1. Síndrome da ardência bucal – terapia – Teses. I. Silva, Tarcília Aparecida da. II. Abreu, Mauro Henrique Nogueira Guimarães de. III. Kummer, Arthur Melo e. IV. Universidade Federal de Minas Gerais.
Aos meus estimados pais
Ademir
e
Vânia
pelos
AGRADECIMENTOS
Ao bom Deus por sua onipresença em minha vida.
A toda minha família, meus pais e irmãos Marcelo e Pauliane por todo apoio e carinho.
A minha orientadora Tarcília Aparecida da Silva, pessoa e pesquisadora brilhante, toda minha gratidão.
Aos meus co-orientadores, Mauro Henrique Nogueira Guimarães de Abreu e Arthur Melo e Kummer pela maneira amiga e os ensinamentos transmitidos durante a orientação.
Aos professores, Antônio Lúcio Teixeira e Tânia Mara Pimenta Amaral, pela grande contribuição na concepção e desenvolvimento desta pesquisa.
Ao Vitor Machado, meu grande amigo e irmão, pela convivência amigável e por ter cedido sua residência para eu morar.
Aos meus amigos de Lafaiete e da faculdade de Diamantina por todos os momentos de alegrias compartilhados.
Às acadêmicas Tálita e Maysa pela grande ajuda na coleta e processamento dos dados e amostras deste trabalho.
Aos meus colegas de pós-graduação pela agradável convivência e por sempre estarem dispostos a darem um apoio nos momentos necessários.
A todos os professores da pós-graduação em Odontologia pelos ensinamentos gerados, em especial aos da Estomatologia e Patologia.
A todos os pacientes que muito contribuíram para realização deste estudo, meu sincero agradecimento.
Ao CNPQ pela concessão da bolsa.
E a todos que de alguma maneira, estiveram presentes em minha vida.
“Penetra surdamente no reino das palavras.
Lá estão os poemas que esperam ser escritos.
Estão paralisados, mas não há desespero,
há calma e frescura na superfície intata.
Ei-los sós e mudos, em estado de dicionário.
Convive com teus poemas, antes de escrevê-los.
Tem paciência se obscuros. Calma, se te provocam.
Espera que cada um se realize e consume
com seu poder de palavra
e seu poder de silêncio.
Não forces o poema a desprender-se do limbo.
Não colhas no chão o poema que se perdeu.
Não adules o poema. Aceita-o
como ele aceitará sua forma definitiva e concentrada
no espaço.”
RESUMO
Introdução: A síndrome da ardência bucal (SAB) é um transtorno crônico caracterizado pela
sintomatologia de ardência bucal constante com mucosa de aspecto clínico aparentemente normal e ausência de achados laboratoriais que possam diagnosticar outra doença. Múltiplos fatores têm sido associados com o desenvolvimento dessa doença, incluindo alterações salivares e transtornos psiquiátricos. Essa condição pode afetar a qualidade de vida dos indivíduos acometidos. Objetivo: Avaliar os efeitos da terapia de estimulação salivar sobre o fluxo salivar, a qualidade da saliva e os sintomas em pacientes com SAB; avaliar a qualidade de vida e a presença de transtornos psiquiátricos em indivíduos com SAB. Materiais e
Métodos: De uma amostra total de 30 pacientes com SAB e 31 controles saudáveis,vinte e
redução significativa na sensação de queimação e número de sítios de ardência foi verificada pelas escalas de dor empregadas (EV e VAS), bem como uma melhora de distúrbios do paladar e xerostomia foram observadas após a terapia. O fluxo salivar não foi significativamente modificado. No entanto, a terapia resultou em uma diminuição significativa nos níveis salivares de proteínas totais e um aumento de TNF-α. Os escores do SF-36 e OHIP-49 dos indivíduos com SAB foram significativamente piores em todos os domínios que os indivíduos controle (P≤0,05). A análise psiquiátrica mostrou que indivíduos com SAB possuem mais quadros de transtorno depressivo maior atual e passado, transtorno de ansiedade generalizada, hipocondria, cancerofobia, e que essas morbidades podem estar associadas (P≤0,05). Nas escalas psicométricas aplicadas indivíduos com SAB tiveram piores escores na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton, Inventário de Depressão de Beck,
IDATE e DUFS (P≤0,05). Conclusões: Pacientes com SAB que fizeram uso de estimulação
salivar mecânica tiveram uma redução clínica da sintomatologia. A SAB tem um impacto negativo sobre a qualidade de vida dos pacientes. Pacientes com SAB possuem maior presença de transtornos psiquiátricos.
Palavras Chave: Síndrome da ardência bucal, terapia com estimulação salivar mecânica,
ABSTRACT
Introduction: Burning mouth syndrome (BMS) is a chronic disorder characterized by
symptoms of oral constant burning with aspect of the mucosa appears normal and no clinical laboratory findings that can diagnose other diseases. Multiple factors have been associated with the development of this disease, including changes in salivary and psychiatric disorders. This condition can affect quality of life of affected individuals. Objective: To evaluate the
significant decrease in levels of salivary protein and an increase in TNF-α. The scores of the SF-36 and OHIP-49 were significantly worse in all domains than control subjects (P ≤ 0.05). The analysis showed that individuals with psychiatric SAB have more pictures of current and past major depressive disorder, generalized anxiety disorder, hypochondriasis, cancer phobia, and that may be associated with morbid (P ≤0.05). In questionnaires given to subjects had worse scores on Hamilton Rating Scale Depression, Beck Depression Inventory, STAI and DUFS (P≤0.05). Conclusions: Patients with BMS who used treatment with salivary
mechanical stimulation had a reduction of clinical symptoms. The BMS has a negative impact on quality of life of patients. Patients with BMS have a higher presence of psychiatric disorders.
Keys words: Burning mouth syndrome, mechanical salivary stimulation, quality of life,
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Terapia com Hiperbolóide entre pacientes com SAB (n=26)...33 Figura 2 – Avaliação da qualidade de vida entre pacientes com SAB (n=26) e não-SAB (n=27)...33
Figura 3 – Avaliação de transtornos psiquiátricos entre pacientes com SAB (n=30) e não-SAB (n=31)...33
Artigo 1
Figura 1. Sialogogo mecânico Hiperbolóide...59 Figura 2. Fluxo salivar em repouso (A) e estimulado (B) em pacientes com SAB antes (dia 0)
e depois (30, 60 e 90 dias) da terapia com estimulação salivar mecânica (P˃0,05 usando o
LISTA DE TABELAS
Artigo 1
Tabela 1. Principais achados clínicos em pacientes com SAB...54 Tabela 2. Qualidade do fluxo salivar em repouso e estimulado antes e 90 dias após a terapia com estimulação salivar mecânica...56 Tabela 3. Parâmetros clínicos da avaliação da terapia...57 Artigo 2
Tabela 1. Comparação das características sociodemográficas e clínicas de indivíduos com SAB e controles, Brasil, 2009-2010...72 Tabela 2. Escores do SF-36 para 26 indivíduos com SAB e 27 controles saudáveis, Brasil, 2009-2010...73 Tabela 3. Escores do OHIP-49 para 26 indivíduos com SAB e 27 controles saudáveis, Brasil, 2009-2010...74 Artigo 3
LISTA DE ABREVIATURAS
BDNF Fator neurotrófico derivado do cérebro COEP Comitê de Ética em Pesquisa
EDTA Ácido etilenodiamino tetra-acético ELISA Ensaio imunoenzimático
DEFS Dutch Exertion Fatigue Scale DUFS Dutch Fatigue Scale
FAN Fator antinuclear
FO Faculdade de Odontologia
IDATE Inventário de ansiedade traço-estado Ig Imunoglobulina
IL Interleucina Mg Miligramas Ml Mililitros
MINI Mini International Neuropsychiatric Interview mM Milimolar
NGF Fator de crescimento neural
OHIP-49 Perfil do impacto de saúde bucal 49 Pg Picograma
Rpm Rotações por minuto SAB Síndrome da ardência bucal
SF-36 The medical outcomes study-36 item short form health survey SPSS Statistical Package for Social Sciences
TNF Fator de necrose tumoral
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais VAS Escala visual análoga
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO E SÍNTESE BIBLIOGRÁFICA...15
1.1 Aspectos epidemiológicos...16
1.2 Sintomatologia...16
1.3 Etiopatogenia...17
1.4 Diagnóstico...19
1.5 Tratamento...20
1.6 Qualidade de vida...20
2 OBJETIVOS...22
2.1 Objetivo geral...23
2.2 Objetivos específicos...23
3 MATERIAIS E MÉTODOS...24
3.1 Aspectos éticos...25
3.2 Pacientes...25
3.3 Avaliação da qualidade de vida...26
3.4 Avaliação psiquiátrica...27
3.5 Terapia de estimulação salivar mecânica...29
3.6 Avaliação clínica da terapia...30
3.7 Coleta de saliva...30
3.8 Avaliação do fluxo salivar e qualidade da saliva...31
3.9 Avaliação bioquímica da saliva...32
3.10 Análise estatística...32
4 RESULTADOS...35
4.1 Artigo 1...36
4.3 Artigo 3...76
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...97
6 CONCLUSÕES...101
8 REFERÊNCIAS...103
APÊNDICES...114
1 INTRODUÇÃO E SÍNTESE BIBLIOGRÁFICA
1.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A Síndrome da Ardência Bucal (SAB) é um transtorno crônico, que ocorre mais comumente em mulheres de meia idade, após a menopausa (Speciali et al., 2008; Scala et al., 2003). Acomete de seis a sete vezes mais indivíduos do gênero feminino, com uma prevalência na população estimada de 0,7 a 15,0 % (Speciali et al., 2008). A ampla variação na prevalência ocorre provavelmente devido aos diferentes critérios utilizados para o diagnóstico (Speciali et al., 2008; Scala et al., 2003). A ausência de alterações clínicas e laboratoriais evidentes que possam diagnosticar outras doenças são fatores que devem ser considerados para seu correto diagnóstico, o que nem sempre ocorre (Headache, 2004).
1.2 SINTOMATOLOGIA
que acompanhou pacientes com SAB por um período de 5 anos observou que a completa remissão dos sintomas ocorreu em somente 3% dos indivíduos, mesmo fazendo uso de diversas terapias (Sardella et al., 2006).
1.3 ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia da SAB é desconhecida, mas múltiplos fatores têm sido associados a essa alteração existindo grande controvérsia na literatura.
Como essa alteração afeta mais frequente mulheres após a menopausa, foi postulado que poderia estar relacionada a fatores hormonais, entretanto observou-se que a reposição hormonal não alterava o quadro de evolução da desordem nessas mulheres, e que a grande maioria das portadoras da síndrome não possuía alterações hormonais significativas em relação a outros grupos de mulheres (Rivinus, 2008; Meurmana et al., 2009).
et al., 2009). Os níveis de cortisol salivares têm se mostrado maiores nos pacientes portadores dessa síndrome, e podem ser indicativos de um estresse biológico com uma elevação da ansiedade e diminuição do limiar da dor (Amenábar et al., 2008).
Alguns estudos têm apontado um papel do sistema nervoso central para a SAB como uma hiperatividade do precúneo e uma hipoatividade do tálamo (Albuquerque et al., 2006; Fedele et al., 2007), ou ainda uma disfunção no caminho dopaminérgico nigroestriatal (Fedele et al., 2007).
Outros estudos sugerem uma desordem sensorial periférica com um processo de degeneração das fibras sensoriais trigeminais como parte da etiologia da síndrome (Forssell et al., 2002; Lauria et al., 2005), ou disfunção do nervo corda do tímpano (Eliav et al., 2007).
Diminuição nos níveis séricos de CD28+ sugerem também que a SAB pode resultar de desordem auto-imune (Pekiner et al., 2008).
Alterações nos níveis séricos de citocinas de pacientes com SAB quando comparados com os controles como uma diminuição expressiva de IL-6 (Chen et al., 2007), IL-2 e TNF-α, também têm sido descritas como fatores para uma alteração da nocicepção e uma consequente hiperalgesia (Pekiner et al., 2008).
Polimorfismo genético associadas com a produção da citocina IL-1 (Guimarães et al., 2006), fatores ambientais e comportamentais, como uso do tabaco, uso de prótese e hábitos parafuncionais (Kho et al., 2009), alergias alimentares, uso contínuo de fármacos (Abetz & Savage, 2009), infecções virais e bacterianas foram reportados ainda como fatores importantes para o desenvolvimento da Síndrome da Ardência Bucal (Grushka et al., 2006).
1.4 DIAGNÓSTICO
O correto diagnóstico da SAB pode ser formulado somente depois de excluir possíveis condições e processos patológicos que possam causar ardência bucal (Scala et al., 2003). Dentre os processos que devem ser considerados no diagnóstico diferencial para SAB estão: síndrome de sjogren, candidíase bucal, estomatite aftosa, líquen plano, herpes simples, estomatite por contato alérgico, eritema migrans, gastrite crônica, refluxo gastroesofageal., xerostomia causada por medicação, reações a antibióticos e fármacos inibidores da enzima conversora de angiotensina, diabetes, menopausa, anemias, deficiência de vitaminas (B1, B2, B6, B12 e ácido fólico) e hipotireoidismo (Evans & Drage, 2005; Rivinus, 2008, Femiano et al., 2008; Pigatto et al., 2009).
completo, níveis de glicose, ferritina sérica, níveis de vitamina B12 sérica, fator antinuclear (FAN), ácido Fólico, anti-SSA, anti-SSB, testes de mensuração do fluxo salivar, citologia esfoliativa, dosagem sérica dos hormônios T3, T4 e hormônio estimulante da tireóide (TSH) são de grande importância para o diagnóstico correto da Síndrome da Ardência Bucal (Rivinus, 2008; Bergdahl&Bergdahl,1999; Femiano et al., 2008).
1.5 TRATAMENTO
1.6 QUALIDADE DE VIDA
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS PRIMÁRIOS
Avaliar a qualidade de vida, a presença de transtornos psiquiátricos e os efeitos de uma terapia de estimulação salivar mecânica em indivíduos com SAB.
2.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
Verificar a eficácia do hiperbolóide (sialogogo mecânico) na remissão de sintomas, no
fluxo e composição salivar em pacientes com Síndrome da Ardência Bucal.
Avaliar os níveis salivares de proteína total, fator neurotrófico derivado do cérebro
(BDNF), interleucina-10 (IL-10), fator de necrose tumoral-α (TNF-α), IL-6 e fator de crescimento neural (NGF) antes e depois de 90 dias de terapia de estimulação salivar. Avaliar o impacto da SAB na qualidade de vida dos pacientes acometidos por meio de
dois questionários, o SF-36 e OHIP-49, e determinar quais os domínios desses instrumentos são associados com os resultados da SAB.
Avaliar os aspectos clínicos e sociodemográficos dos pacientes com SAB.
Avaliar a frequência de distúrbios psiquiátricos e a gravidade da psicopatologia na
SAB.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa obedece ao que é exigido pela legislação brasileira, conforme as resoluções CNS nº196/96 e 304/00 do Conselho Nacional de Saúde, sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. A presente pesquisa constitui um subprojeto do projeto “Estimulação do fluxo salivar e correlação dos fatores
psicogênicos em pacientes portadores da Síndrome de Ardência Bucal” aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa COEP-UFMG (Processo: ETIC-400/08) (Anexos A e B). Após concordância dos pacientes em participarem do estudo, todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A).
3.2 PACIENTES
Foram inseridos nesta pesquisa pacientes referenciados à Clínica de Patologia e Semiologia Odontológicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FO-UFMG) e à clínica de Estomatologia do Hospital Odilon Behrens para tratamento de alterações associadas à SAB entre agosto de 2009 e dezembro de 2010. O diagnóstico desta condição foi realizado de acordo com a classificação Internacional das Cefaléias, que descreve os seguintes critérios para o diagnóstico, tais como: dor, ardência, ou queimação na boca presente diariamente e persistindo a maior parte do dia; mucosa oral com aparência normal e ausência de doenças locais e sistêmicas que sabidamente possam ocasionar a sintomatologia de ardência (Headache, 2004).
inferior, comissuras labiais, mucosa labial superior e inferior, mucosa alveolar superior e inferior, borda gengival e alveolar superior e inferior, palato duro, palato mole, orofaringe, dorso da língua, borda lateral de língua, ventre de língua, soalho de boca, do lábio inferior. Também foram solicitados a realização dos seguintes exames complementares: hemograma completo, dosagem de ácido fólico, níveis de glicose, ferro, ferritina sérica, transferrina, vitamina B12, anti-SSA, anti-SSB, Fator Antinuclear (FAN) , para a exclusão de outras enfermidades que pudessem causar ardência bucal tais como: anemias, diabetes ou síndrome de Sjogren (Lamey & Lamb, 1988; Grushka et al., 2006; Sardella et al., 2006; Mock & Chugh, 2010; Evans & Drage, 2005).
Foi utilizado um prontuário (Apêndice B) para avaliação dos dados clínicos e sociodemográficos. Abordando os seguintes itens: idade, gênero, trabalho, presença de doenças sistêmicas, uso de medicamentos, uso de prótese dentária, uso de tabaco, uso de álcool e duração dos sintomas.
Também foram incluídos no estudo um grupo controle, que constou de pacientes que estavam em visita à Clínica de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais para revisões periódicas de sua condição dentária. Eles não estavam recebendo tratamento e não tinham histórico de dor crônica ou qualquer doença locoregional que causa dor orofacial no momento do estudo. Os indivíduos selecionados sem quaisquer alterações bucais foram pareados por idade e gênero com os pacientes portadores de Síndrome da Ardência Bucal.
3.3 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
O SF-36 é um questionário genérico multidimensional formado por 36 itens, englobado em oito componentes: capacidade funcional, aspectos físicos, dor estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais, saúde mental e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e a de um ano atrás, que é de extrema importância para o conhecimento da doença do paciente. Esse instrumento avalia tanto aspectos negativos (doença) como os positivos (bem-estar). Quanto maior os escores melhor é a qualidade de vida relacionada à saúde. Foi utilizada uma versão traduzida e validada na população brasileira (Anexo C) (Ciconelli et al., 1999).
O questionário OHIP-49 adaptado e traduzido na população brasileira é composto por 49 perguntas e aborda 7 subdivisões: limitação funcional., dor física, desconforto psicológico, disfunção psicológica, disfunção social., disfunção física e incapacidade. A frequência é indicada em uma escala de 5 pontos: nunca, quase nunca, algumas vezes, várias vezes, quase sempre. Quanto maiores os escores, pior é o impacto da saúde bucal na qualidade de vida dos indivíduos (Anexo D) (Farhat, 2001).
3.4 AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA
Os indivíduos de ambos os grupos passaram por uma consulta com um médico psiquiatra na FO-UFMG. Foi empregado o MINI–Plus (Mini International Neuropsychiatric Interview-Plus) que é uma entrevista estruturada que permite realizar de modo breve diagnósticos psiquiátricos compatíveis com os critérios da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e do Manual Estatístico e Diagnóstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) (Amorim, 2000).
Beck, Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), Escala de Sonolência de Epworth, Dutch Fatigue Scale (DUFS) e Dutch Exertion Fatigue Scale (DEFS) em suas versões traduzidas e validadas no Brasil.
A Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton é o principal instrumento para avaliação da gravidade da doença. De um modo geral são atribuídos escores a cada item da escala individualmente, podendo variar de um valor mínimo de zero até um valor máximo de 4. Em uma versão que contém 24 itens, incluindo sintomas somáticos, cognitivos, motores, ansiedade, humor e sociais, além de desesperança, desamparo e auto-desvalorização (Anexo E) (Moreno et al., 2000)
O Inventário de Depressão de Beck trata-se de uma escala de auto-relato, para levantamento da intensidade dos sintomas depressivos, composta por 21 itens, cuja intensidade varia de 0 a 3 e estimativas de fidedignidade estabelecidas a partir de seis amostras psiquiátricas. Os itens referem-se a: tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de punição, autodepreciação, auto-acusações, idéias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática e diminuição de libido. É um instrumento particularmente adequado para uso com pacientes psiquiátricos que, porém, tem sido amplamente usado na clínica e em pesquisa com pacientes não psiquiátricos e na população geral (Anexo F) (Gorenstein & Andrade, 1998).
A Escala da Sonolência de Epworth foi idealizada com base em observações relacionadas à natureza e à ocorrência da sonolência diurna. Trata-se de um questionário autoaplicável que avalia a probabilidade de adormecer em oito situações envolvendo atividades diárias, algumas delas conhecidas como sendo altamente soporíficas (Anexo H) (Bertolazi et al., 2010).
A DUFS mede a fadiga definida como uma sensação opressiva e sustentado de exaustão e de capacidade diminuída de realizar trabalho físico e mental no nível habitual. (Anexo I) (Fini & Cruz, 2010) A DEFS mede fadiga definida como a fadiga que é diretamente relacionada a atividade (Anexo J) (Fini & Cruz, 2010).
3.5 TERAPIA DE ESTIMULAÇÃO SALIVAR MECÂNICA
Os pacientes portadores da SAB participantes desta pesquisa receberam um protocolo de tratamento através de estimulação salivar mecânica com um instrumento denominado hiperbolóide para a realização de movimentos mastigatórios balanceados. Após 10 minutos de mastigação, o paciente permaneceu mais 5 minutos com o hiperbolóide na boca, porém sem realizar movimentos de mastigação, apenas para realização de estímulos proprioceptivos. Os pacientes fizeram o uso da terapia com o hiperbolóide 3 vezes ao dia, sempre após as refeições durante 10 minutos, por um período de 6 meses. A vida útil do hiperbolóide é em média de 6 (seis) dias. Os pacientes receberam cinco hiperbolóides por vez. O hiperbolóide foi passado para o paciente através de vias de receituários da Faculdade de Odontologia da UFMG com todas as informações adequadas.
que permite exercícios mastigatórios não traumatizantes. Possui a forma de uma hipérbole com ápices arredondados, é ainda atóxico, insípido e inodoro. Em qualquer posição de mastigação, mantém a mandíbula em relação à maxila, produzindo excitações das glândulas salivares responsáveis pela secreção de um volume de saliva considerável (Cheida, 2004). A vantagem deste método em relação ao uso de goma de mascar é que o hiperbolóide possui uma dureza padrão semelhante à dureza da mastigação, que produz estímulos neurais, mais eficientes, aumentando o fluxo salivar (Cheida, 2004).
3.6 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA TERAPIA
Os participantes portadores da Síndrome da Ardência Bucal foram avaliados antes, 30, 60, 90 e 180 dias após o início do tratamento. Para a avaliação da intensidade da ardência, destes pacientes, foi utilizada uma escala visual análoga e escala verbal de dor proposta por Jensen et al. (1986), adaptada para a sintomatologia de ardência. A escala visual análoga consiste de uma linha de 10 cm com 2 extremos fechados. Um dos extremos apresenta indicação, sem ardência, e o outro extremo, ardência insuportável. Cada paciente foi orientado a marcar um único ponto que melhor corresponda à intensidade da ardência. Foi também utilizada uma escala verbal de 4 pontos nos quais a sintomatologia será expressa pela escolha de um dos adjetivos que mais se aproxima da ardência: 0 ausência de ardência, 1 ardência leve. 2 ardência moderada, 3 ardência severa (Jensen et al., 1986).
3.7 COLETA DE SALIVA
Foram coletadas amostras de saliva dos pacientes com SAB antes (dia 0), 30, 60 e 90 dias após o início do tratamento. Foi avaliada a saliva produzida em 2 condições: repouso e sob estímulo. No primeiro momento para a mensuração em repouso o paciente foi orientado a permanecer 2 minutos sem realizar movimentos de mastigação, deglutição e fala, sentado, com o tronco voltado para frente. Os pacientes permaneceram por 60 minutos sem alimentação ou ingestão de líquidos, e foram orientados a lavar a boca bom água filtrada e a engolir a saliva presente na boca antes de iniciar a coleta. A saliva foi coletada em tubo milimetrado durante 5 minutos. A saliva estimulada foi coletada sobre os mesmos aspectos, mas com o auxílio de um sialogogo (hiperbolóide) para estimular a produção e os pacientes iniciavam a estimulação 5 minutos antes do início da coleta. Todas as coletas foram realizadas no período da manhã.
3.8 AVALIAÇÃO DO FLUXO SALIVAR E QUALIDADE DA SALIVA
Em seguida a saliva foi centrifugada a 3000 rpm por 15 minutos a 4 º C e parte da saliva coletada foi diluída 1:1 em uma solução de PBS (0,4 mM de NaCl e 10 mM de NaPO4) contendo inibidores de proteases (0,1 mM de Fluoreto de Fenil metil sulfonil, 0,1 mM de cloreto de benzetônio, 10 mM de EDTA e 0,01 mg/ml de aprotinina A) e 0,05% de Tween-20. A solução foi homogeneizada, distribuída em alíquotas e congelada a -20ºC até análise.
3.9 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DA SALIVA
O ensaio imunoenzimático (ELISA) foi realizado para detecção das concentrações de IL-10, TNF-α, IL-6, BDNF e NGF nas amostras de saliva, através da técnica de sanduíche descrita por Ondrey et al. (1999) em dois momentos dia 0 e 90 dias após início da terapia. As reações de ELISA foram realizadas com Kits (DuoSet, R&D Systems, Minneapolis, MN, USA), de acordo com especificações do fabricante. A quantidade total de proteínas nas amostras de saliva foi mensurada por meio do método de Bradford (Bradford, 1976) usando reagente de Bradford (Sigma, Saint Louis, MO, USA) e curva padrão de BSA (Fermentas Life Sciences, Vilnius, Lithuania). As concentrações foram expressas em mg/ml. A concentração total de proteína em cada amostra de saliva foi usada para corrigir os respectivos níveis de IL-10, TNF-α, IL-6, BDNF e NGF. Os valores corrigidos pelo valor total de proteína nas amostras de saliva foram expressos em pg/mg de proteína.
3.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Métodos de estatística descritiva foram utilizados para a avaliação dos dados. Os testes estatísticos de Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov foram utilizados para avaliar a normalidade das variáveis. Os testes do qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste de Mann-Whitney, teste T, Friedman, Wilcoxon, McNemar e Bapkar, foram utilizados quando indicados. Valores de p ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente significativos, exceto quando houve indicação de Correção de Bonferroni. O coeficiente de correlação de Spearman foi calculado para as variáveis das escalas psicométricas no grupo de pacientes com SAB.
Para clarear melhor as três etapas do estudo serão apresentadas as Figuras de 1 a 3.
Figura 1 – Terapia com Hiperbolóide entre pacientes com SAB (n=26)
Figura 2 – Avaliação da qualidade de vida entre pacientes com SAB (n=26) e não-SAB (n=27)
Período Dia zero Dia 30 Dia 60 Dia 90 Dia 180
Mensuração Avaliação clínica; Coleta de
saliva (fluxo, qualidade, citocinas); EV e VAS;
Coleta de saliva (fluxo) Coleta de saliva (fluxo) Coleta de saliva (fluxo) Avaliação clínica; Coleta de
saliva (fluxo, qualidade, citocinas); EV e VAS
OHIP; SF-36; Avaliação clínica e demográfica. OHIP; SF-36; Avaliação clínica e demográfica.
SAB Não-SAB
IDATE; Inventário de
depressão de
IDATE; Inventário de
Figura 3 – Avaliação de transtornos psiquiátricos entre pacientes com SAB (n=30) e não-SAB (n=31)
Beck; Escala de
avaliação de depressão de Hamilton; Escala de
sonolência de Epworth; DUFS; DEFS; Mini-Plus. Avaliação clínica e demográfica. Beck; Escala de
avaliação de depressão de Hamilton; Escala de
sonolência de Epworth; DUFS; DEFS; Mini-Plus. Avaliação clínica e demográfica.
4 RESULTADOS
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A saliva possui propriedades reológicas, como resultado de suas características físicas, químicas e características biológicas, essas propriedades são essenciais para a manutenção de condições equilibradas dentro da boca (Schipper & Silletti, 2007; Pramanik, 2010). Enquanto alguns estudos relatam alterações do fluxo salivar em pacientes com SAB (Lamey & Lamb, 1988; Chimenos-Kustner & Marques-Soares, 2002) outros estudos que utilizaram controles têm mostrado que esses indivíduos não apresentam alterações no fluxo salivar (Hershkovich & Nagler, 2004; Moura et al., 2007) .
A homeostase bucal é dependente da concentração de proteínas salivares (Schipper & Silletti,2007; Pramanik, 2010). Alguns estudos têm relatado uma retenção e aumento de proteínas na superfície da mucosa bucal em indivíduos que se queixam de boca seca, sendo incerta a integridade funcional destas proteínas (Pramanik, 2010; Zussman, 2007). Neste estudo a maioria dos indivíduos com SAB queixava-se de xerostomia e alteração de paladar, entretanto a medida do fluxo salivar encontrava-se dentro dos padrões de normalidade. Após o uso da terapia com estimulação mecânica salivar houve uma redução da queixa desses sintomas, todavia não houve um aumento do fluxo salivar no período de 90 dias. Nesta pesquisa observou-se, através das análises bioquímicas da saliva, que houve uma diminuição dos níveis salivares de proteína total e um aumento de TNF-α após a terapia.
caminhos da dor neuropática em níveis central e periférico e está ligado diretamente a produção de caspases e posterior ativação da via apoptótica (Leung & Cahill, 2010). Vimos que o tratamento melhorou os sintomas e parâmetros da saliva e isso pode ter impactado a qualidade de vida desses pacientes. Entretanto 2 pacientes que fizeram uso do hiperbolóide por um período superior a 10 minutos consecutivos (resultados não apresentados), relataram, como efeito adverso, a dor temporomandibular. Esse quadro cessou 3 dias após descontinuidade da terapia, não retornando com a continuidade do uso do hiperbolóide.
O termo “qualidade de vida” foi definido pela Organização Mundial de Saúde como a
percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto dos sistemas de cultura e valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (WHO, 1995). No entanto, quando a qualidade de vida esta relacionada à saúde, há um foco mais específico sobre o agravamento da doença (Guyatt et al., 2007). A qualidade de vida tem sido medida através da aplicação de diversos instrumentos, incluindo aqueles relacionados à saúde (Németh, 2006). Poucos estudos abordam qualidade de vida em paciente com SAB, entretanto tem sido demonstrado que a SAB exerce um impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos afetados (López-Jornet et al., 2008; Ni Riordain et al., 2010). Nesta pesquisa foram utilizados dois questionários amplamente utilizados o SF-36 e o OHIP-49 e a população de pacientes com SAB, de fato, possui pior qualidade que pessoas sem SAB. Essa piora na qualidade de vida pode ser relacionada à sintomatologia presente na SAB.
6 CONCLUSÕES
A partir dos resultados obtidos podemos concluir que:
Os pacientes desta pesquisa que fizeram uso da terapia com estimulação salivar
mecânica tiveram uma redução dos sintomas e melhora dos parâmetros clínicos avaliados (xerostomia, alteração de paladar e sensação de ardência), entretanto o fluxo salivar não foi alterado, um estudo com uso de indivíduos controle é necessário.
Alterações nos níveis salivares de proteínas totais e TNF-α dos pacientes com SAB
que participaram desta pesquisa indicam que a terapia resultou na modificação bioquímica da saliva.
A SAB tem um impacto negativo sobre a qualidade de vida dos indivíduos afetados,
como pôde ser mostrado através dos instrumentos SF-36 e OHIP-49.
Pacientes com SAB podem ter um determinado perfil psicológico e/ou psiquiátrico e
que essas morbidades presentes podem-se apresentar associadas.
Escalas psicométricas podem ser úteis no rastreamento dos transtornos psiquiátricos,
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APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Hiperbolóide)
Estou fazendo um estudo que tem o título “Efeito de sialogogos mecânico e elétrico na estimulação do fluxo e na composição salivar.” Estou querendo saber se o tratamento que vou experimentar é bom para melhorar os sintomas dos pacientes portadores de Ardência Bucal. Preciso de sua colaboração para verificar a quantidade de saliva que você tem antes e depois do tratamento que vamos fazer. Este tratamento é feito com uma borrachinha chamada hiperbolóide, para mastigar 3 vezes ao dia, em qualquer lugar que você estiver.
Deveremos coletar a sua saliva, que é um procedimento rápido e fácil, não tem incômodo nem dor. Mastigar a borrachinha também não incomoda. Sua colaboração é muito importante. Você não pagará nada por este exame nem pelo tratamento. Você participa se quiser, e não terá nenhum prejuízo no tratamento que você já faz. Se você assinar concordando em participar e se arrepender, você pode desistir a qualquer momento. É só falar comigo. Seu nome não será identificado em nenhum momento.
Agradeço muito se você puder colaborar.
Se você ainda tiver alguma dúvida, pode procurar o Comitê de ética da UFMG, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Clínica, Patologia e Cirurgia Faculdade de Odontologia/UFMG, Av. Antônio Carlos, 6627 – Pampulha, Belo Horizonte/MG - CEP - 31270-901, Tel: 55 31 3499-2478 , 32413831 ou 888280321, para esclarecimentos. Endereço do COEP: Av. Antônio Carlos, 6627-Unidade Administrativa II-2º ANDAR-SALA 2005-Campus Pampulha BH-MG: Tel: 31-34094592
Fabrício Tinôco Alvim de Souza- Telefone
Belo Horizonte, ______ de __________________ de 200 _________________________
Eu, _______________________________________________________, declaro ter entendido como é e para que é este estudo. Sei que participo se quiser e se não quiser não terei nenhum prejuízo. Sei também que não pagarei nada por isto e posso desistir quando quiser. Sei que os dados coletados serão utilizados no estudo, mas meu nome não será identificado. Sei que a coleta de saliva não tem dor nem incômodo e o tratamento é simples e posso fazer em qualquer lugar. Sei que se tiver alguma dúvida, tenho onde me informar. Por isto, concordo em participar deste estudo.
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APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Teste Emocional)
Estou convidando você a participar de um estudo que tem o título “Efeito de sialogogos mecânico e elétrico na estimulação do fluxo e na composição salivar da pacientes com Síndrome da Ardência Bucal”. Estou querendo saber se existe algum fator psicológico ou emocional que possa estar relacionado com a ardência que os pacientes sentem na boca, e também conhecer um pouco do perfil de personalidade dos pacientes que sofrem de boca seca e de Ardência Bucal. Para isto é necessário que você responda alguns testes e perguntas que iremos fazer. Quatro testes serão aplicados por mim mesmo, e os outros testes serão aplicados por um profissional mais especializado. As perguntas são simples e não causam nenhum tipo de constrangimento. Você irá responder as perguntas no início do tratamento e no final do tratamento. Se você assinar concordando em participar e se arrepender, você pode desistir a qualquer momento. Seu nome não será identificado em nenhum momento.
Agradeço muito se você puder colaborar.
Se você ainda tiver alguma dúvida, pode procurar o Comitê de ética da UFMG, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Clínica, Patologia e Cirurgia Faculdade de Odontologia/UFMG, Av. Antônio Carlos, 6627 – Pampulha, Belo Horizonte/MG - CEP - 31270-901, Tel: 55 31 3409-2478 , 32413831. para esclarecimentos. Endereço do COEP: Av. Antônio Carlos, 6627-Unidade Administrativa II-2º ANDAR-SALA 2005-Campus Pampulha BH-MG: Tel: 31-34094592
Belo Horizonte, ______ de __________________ de 200________________________ Fabrício Tinôco Alvim de Souza- Telefone :
_________________________________________________________________________Eu , _______________________________________________________, declaro ter entendido como é e para que é este estudo. Sei que participo se quiser e se não quiser não terei nenhum prejuízo. Sei também que não pagarei nada por isto e posso desistir quando quiser. Sei que os dados coletados serão utilizados no estudo, mas meu nome não será identificado. Sei que as perguntas não me causarão nenhum tipo de constrangimento, e o tratamento é simples e posso fazer em qualquer lugar. Sei que se tiver alguma dúvida, tenho onde me informar. Por isto, concordo em participar deste estudo.
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Assinatura
