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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 3 8 ( 3 ) :2 3 4 -2 3 7 , mai-jun, 2 0 0 5
ARTIGO/ARTICLE
Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes portadores
de paracoccidioidomicose no Serviço de Estomatologia do
Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul
Clinical-epidemiologic profile of paracoccidioidomycosis at the
Stomatology Department of São Lucas Hospital, Pontificia
Universidade Católica of Rio Grande do Sul
Flaviana Dornela Verli
1, Sandra Aparecida Marinho
1, Sílvio Correa de Souza
2,
Maria Antonia Zancanaro de Figueiredo
3e
Liliane Soares Yurgel
3RESUMO
No p re se n te e stu d o , sã o d e sc ri ta s a s c a ra c te rí sti c a s c lí n i c a s e e p i d e m i o ló gi c a s d e 6 1 c a so s d e p a ra c o c c i d i o i d o m i c o se , a te n d i d o s n o Se rvi ç o d e Esto m a to lo gi a d o Ho sp i ta l Sã o Lu c a s d a PUCRS, n o p e rí o d o d e ju n h o d e 1 9 7 6 a ju n h o d e 2 0 0 4 . O Ri o Gra n d e d o Su l é c o n si d e ra d o u m a re gi ã o e n d ê m i c a d a d o e n ç a d e vi d o à s c o n d i ç õ e s e c o - e p i d e m i o ló gi c a s p a ra o d e se n vo lvi m e n to d o f u n go . Ob se rvo u - se q u e a d o e n ç a o c o rre u e m 5 8 ( 9 5 %) h o m e n s e 3 ( 5 %) m u lh e re s, p re d o m i n a n d o a f a i x a e tá ri a d e 4 0 a 5 9 a n o s ( 7 0 ,5 %) , e a p ro f i ssã o vi n c u la d a à a gri c u ltu ra e m 2 7 ( 4 4 ,3 %) p a c i e n te s. O h á b i to d e f u m a r f o i pre va le n te e m 52 ( 85,3%) pa c i e n te s da a m o stra e m u i to s e ra m , ta m b é m , e ti li sta s. To do s o s c a so s a pre se n ta va m m a n i f e sta ç õ e s e sto m a to ló gi c a s, se n d o q u e a s le sõ e s o ra i s o c o rre ra m p re d o m i n a n te m e n te c o m a sp e c to u lc e ra d o e m o ri f o rm e , o b se rva d a s e m vá ri o s sí ti o s a n a tô m i c o s. As e vi d ê n c i a s ra d i o grá f i c a s d e le sõ e s p u lm o n a re s e sta va m p re se n te s e m 3 2 ( 6 5 ,3 %) ra d i o gra f i a s a va li a d a s.
Pal avr as-chave s: Pa ra c o c c i d i o i d o m i c o se . Par ac o c c idio ide s b r asilie nsis. Ep i d e m i o lo gi a . Le sã o o ra l. Esto m a to lo gi a .
ABSTRACT
Th e a i m o f th e a rti c le wa s to d e sc ri b e c li n i c a l a n d e p i d e m i o lo gi c a l f e a tu re s o f 6 1 o ra l p a ra c o c c i d i o i d o m yc o si s c a se s f ro m th e Sto m a to lo gy De p a rtm e n t o f Sã o Lu c a s Ho sp i ta l, a n a lyze d f ro m Ju ly 1 9 7 6 to Ju n e 2 0 0 4 . Th e Sta te o f Ri o Gra n d e d o Su l i s a n e n d e m i c re gi o n d u e to e c o e p i d e m i o lo gi c c o n d i ti o n s, th a t a re f a vo ra b le f o r th e d e ve lo p m e n t o f th e ye a st. Me n a re th e m o st a f f e c te d ge n d e r, wi th 5 8 ( 9 5 %) a f f e c te d c o m p a re d to 3 ( 5 %) wo m e n . Ii i s m o st p re va le n t ( 7 0 .5 %) b e twe e n 4 0 a n d 5 9 ye a rs o f a ge . Agri c u ltu ra l la b o r wa s th e m o st c o m m o n o c c u p a ti o n wi th 2 7 /6 1 ( 4 4 .3 %) p a ti e n ts. To b a c c o sm o k i n g wa s p re va le n t i n 5 2 ( 8 5 .3 %) o f th e sa m p le , a n d a lc o h o li sm wa s a f re q u e n t f i n d i n g. All th e p a ti e n ts sh o we d sto m a to lo gi c m a n i f e sta ti o n s, wi th u lc e rs a n d m u lb e rry- li k e sto m a ti ti s th e m o st p re va le n t, th e se o ra l le si o n s we re a lso o b se rve d i n m a n y a n a to m i c a l si te s. Alte ra ti o n s we re p re se n t i n 3 2 ( 6 5 .3 %) o f th e p u lm o n a ry ra d i o gra p h s.
Ke y-words: Ora l Pa ra c o c c i d i o i d o m yc o si s. Par ac o c c idio ide s b r asilie nsis. Ep i d e m i o lo gy. Ora l le si o n . Sto m a to lo gy.
1 . Curso de Pós-Graduaç ão em Estomatologia Clínic a da Pontifíc ia Universidade Católic a do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS. 2 . Curso de Extensão em Estomatologia Clínic a da Pontifíc ia Universidade Católic a do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS. 3 . Serviç o de Estomatologia do Hospital São Luc as da Pontifíc ia Universidade Católic a do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS.
En d e r e ço p a r a co r r e sp o n d ê n ci a : Dr ª Ma r ia An to n ia Za n c a n a r o de Figue ir e do . Se r viç o de Es to m a to lo gia /PUCRS. Av. I pir a n ga 6 6 9 0 /2 3 1 , 9 0 6 1 0 - 0 0 0 Porto Alegre, RS, B rasil.
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Ver li FD e t al
A parac oc c idioidomic ose ( PCM) é uma doenç a sistêmic a
de natureza granulomatosa7 1 2 2 2, c ausada pelo fungo dimórfic o
Pa ra c o c c i d i o i d e s b ra si li e n si s1 2, e nc o ntr a do na s r e giõ e s
tropic ais e subtropic ais da Améric a Latina2 0.
A infec ç ão é autóc tone ( natural do país em que habita e
proveniente das raç as que ali sempre habitaram) e restrita ao
c ontinente americ ano1 6 1 8. A inc idênc ia da doenç a no B rasil,
maio r detento r do s c aso s, é c o nsiderada endêmic a8, sendo
observada nos estados do Rio Grande do Sul, Paraná1 1 1 7, São
Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais12 3, Mato Grosso do Sul1 8 e
regiões de c errado de Goiás e Mato Grosso4.
A PCM c r ô n ic a é a fo r m a c lín ic a c lá s s ic a , a fe ta n do preferenc ialmente trabalhadores rurais1 4 do gênero masc ulino,
entre 3 0 e 5 0 anos de idade9. Tem progressão lenta, c om perda
de peso, febre, e sintomas respiratórios inespec ífic os c omo tosse
e expec toraç ão2 1.
A doenç a é c ontraída pela inalaç ão do fungo7 1 0, sendo que
le s õ e s da m uc o s a o r a l s ã o c o n s ide r a da s s e c un dá r ia s à
disseminaç ão do agente a partir dos pulmões1 0 1 5. Embora as
manifestaç õ es esto mato ló gic as sej am o princ ipal mo tivo da
c onsulta para tratamento, a teoria da porta de entrada através de tr a um a tis m o s e n vo lve n do a m uc o s a , a tua lm e n te e s tá
desc artada2 4. No entanto, é possível, que em alguns c asos, haja
penetraç ão do fungo pela muc osa ou mesmo por ulc eraç ões
orais. Contudo, experimentos em animais não sustentam essa hipótese, quer pela dific uldade de se obter doenç a generalizada,
c om inoc ulaç ão através da muc osa, ou pelo surgimento de lesões
em foc inho e região anorretal de c obaios inoc ulados por via
intrac ardíac a1 3.
As lesõ es esto mato ló gic as apr esentam-se exulc er adas e ulc eradas, de c ontornos e bordas irregulares, c om superfíc ie
granulomatosa, de fundo amarelado, entremeadas por pontos
hemorrágic os que lhe c onferem aspec to moriforme1 3 2 3. Estas
s ã o e s po n ta n e a m e n te do lo r o s a s dur a n te a m a s tiga ç ã o , prejudic ando a higiene oral e c ontribuindo efetivamente para a
depleç ão do quadro nutric ional do pac iente4 1 2. A c ic atrizaç ão
das lesões provoc a mic rostomia de intensidade variável c omo
seqüela da PCM1 2.
O c o nhe c im e nto de ssa do e nç a é de gr a nde inte r e sse o do nto ló gic o , um a ve z q ue , e ntr e suas m anife staç õ e s, as
le sõ e s o r ais c o nc o r r e m par a sua c ar ac te r izaç ão c línic a e
c o ndic io nam a ne c e ssidade de par tic ipaç ão do c ir ur gião
-de ntista no diagnó stic o e na te r apê utic a -de sta mic o se6.
Diante do exposto, a realizaç ão desse trabalho foi baseada princ ipalmente na elevada inc idênc ia de PCM em determinadas
regiões do Rio Grande do Sul e o fato da maioria dos c asos da
doenç a apresentarem c omprometimento estomatológic o.
MATERIAL E MÉTODOS
Este tr ab alho é um e studo r e tr o spe c tivo , c o nsistindo de
6 1 pr o ntuár io s de pac ie nte s e xaminado s e ac o mpanhado s
no Se r viç o de Esto mato lo gia e Pr e ve nç ão do Cânc e r B uc o
Maxilo Fac ial do Ho spital São Luc as da PUCRS, e m Po r to
Alegre, RS, no período entre junho de 1 9 7 6 a junho de 2 0 0 4 .
Em todos os c asos, os pac ientes apresentaram lesões muc osas de PCM, onde as manifestaç ões estomatológic as foram o motivo
da primeira c onsulta. O diagnóstic o dos c asos foi obtido a partir
de exame c línic o assoc iado à biópsia inc isional e, em alguns
c asos, também ao esfregaç o c itológic o da lesão. Analisaram-se os dados relac ionados à idade, sexo, proc edênc ia de origem,
atividade profissional, tempo de evoluç ão das lesões, presenç a
de tosse e emagrec imento, hábitos, tipo de lesão oral, sítios
anatômic os, presenç a de linfadenopatia e de lesão pulmonar.
Pa r a a c la ssific a ç ã o da s c ida de s de pr o c e dê nc ia do s pac ientes, foi traç ada uma linha imaginária unindo as c idades
de Porto Alegre a Uruguaiana, que dividiu o estado do Rio Grande
do Sul em duas regiões, norte e sul.
A análise do s dado s o b tido s fo i r e alizada po r me io de
estatístic a desc ritiva.
RESULTADOS
Do s 6 1 p a c i e n te s e x a m i n a do s , 3 5 ( 5 7 , 4 % ) fo r a m referenc iados ao Serviç o de Estomatologia por médic os, 1 8
( 2 9 ,5 % ) enc aminhados por c irurgiões-dentistas, e 8 ( 1 3 ,1 % )
apresentaram-se ao serviç o sem qualquer enc aminhamento.
A faixa e tár ia var io u de 2 9 a 7 5 ano s, c o m 4 3 ( 7 0 ,5 % )
po rtado res de PCM apresentando entre 4 0 e 5 9 ano s de idade.
A amo str a po ssuía 5 8 ( 9 5 % ) ho me ns e 3 ( 5 % ) mulhe r e s.
A proc edênc ia de 4 5 ( 7 3 ,7 % ) pac ientes era da região norte
do estado do Rio Grande do Sul, área tipic amente agríc ola.
Dos 6 1 pac ientes, 2 7 ( 4 4 ,3 % ) realizavam ou já haviam exerc ido
em algum mo mento de suas vidas, atividades o c upac io nais
liga da s a te r r a . Outr a s a tivida de s fo r a m r e fe r ida s pe lo s pac ientes, sendo as mais prevalentes: pedreiro ( 6 pac ientes) ,
operador de máquina ( 4 pac ientes) , c arpinteiro ( 3 pac ientes) ,
s e r vi ç o s ge r a i s ( 3 p a c i e n te s ) , s e r ve n te ( 2 p a c i e n te s ) ,
func ionário públic o ( 2 pac ientes) .
O tempo de evoluç ão da queixa princ ipal de 5 2 ( 8 5 ,3 % )
portadores de PCM variou de 1 mês a 1 2 meses, c om maior
inc idênc ia aos 2 meses ( 1 1 pac ientes) e 3 meses ( 8 pac ientes) .
Co m o s in to m a r e fe r ido pe lo s pa c ie n te s , 2 1 ( 3 4 , 4 % )
r e latar am e magr e c ime nto e 2 4 ( 3 9 ,3 % ) apr e se ntar am to sse .
Do to tal, 4 6 ( 7 5 ,4 % ) pac ie nte s apr e se ntar am linfade no patia
inflamató r ia nas c ade ias ganglio nar e s r e gio nais.
O tab agismo c o mo únic o víc io fo i me nc io nado e m 2 4
( 3 9 ,4 % ) c aso s, e nquanto 2 8 ( 4 5 ,9 % ) pac ie nte s r e latar am
se r e tilistas e tab agistas, simultane ame nte , e 9 ( 1 4 , 7 % ) não
r e fe r ir am háb ito no c ivo .
As manifestaç ões estomatológic as estavam presentes em toda
a amostra, sendo que 2 3 ( 4 1 ,4 % ) lesões apresentavam aspec to
moriforme e 3 4 ( 5 9 ,6 %) na forma predominantemente ulcerada.
A mac r o q ue ilia fo i ide ntific ada e m 2 1 ( 3 4 ,4 % ) pac ie nte s.
Quarenta ( 6 5 ,6 %) pac ientes apresentaram lesões múltiplas, c om
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Contatou-se neste estudo que alguns pac ientes apresentaram
lesões únic as ac ometendo mais de um sítio anatômic o, e outros a pr e se nta va m le sõ e s m últipla s, a c o m e te ndo vá r io s sítio s
anatômic os ( Tabela 1 ) .
O envolvimento dos indivíduos c om atividades agríc olas oc orreu em 4 4 ,3 % dos c asos em nossa amostra, c onc ordando
c om outros autores1 3 5 1 8. As atividades desvinc uladas de risc o
para PCM não exc luem o seu diagnóstic o, sendo impossível afirmar que o lazer em parques, terrenos baldios e prátic a de
jardinagem nas áreas urbanas de regiões endêmic as estejam isentas de risc o1 2.
Há de c o n s ide r a r- s e q ue o h o m e m s e e xpõ e m a is a
reinfec ç ões de PCM e apresenta taxas maiores de etilismo e tabagismo , fato r es c apazes de inter fer ir na r elaç ão agente-h o s pe de ir o1 2. O ta b a gis m o e o e tilis m o ta m b é m fo r a m
c onsiderados fatores de risc o para o desenvolvimento da PCM3.
De ac ordo c om nossos resultados, o tabagismo exc lusivo foi
verific ado em 3 9 ,4 % dos pac ientes, e esse hábito assoc iado ao etilismo, estava presente em 4 5 ,9 % dos c asos. Há um indic ativo
que o tabagismo apresenta alta prevalênc ia ( 9 0 ,3 % ) entre os portadores de PCM1 8.
Em nossa c asuístic a, observou-se linfadenopatia regional em 7 5 ,4 % dos pac ientes, e lesões pulmonares presentes em 6 5 ,3 %
das 4 9 radiografias avaliadas, assim c omo os índic es obtidos por Araújo e Sousa1, que verific aram alteraç ões pulmonares
em 5 0 ,6 % dos c asos. Tosse também foi c onstatada em 3 9 ,3 % do s pa c ie nte s do pr e se nte e studo , se ndo e sse s sinto m a s
freqüentemente menosprezados e c ostumeiramente atribuídos a o ta b a gis m o1 2. A r a dio gr a fia de tó r a x e a va lia ç ã o pe lo
pneumologista torna-se impresc indível, estando assim de ac ordo
c om o protoc olo do nosso Serviç o.
As lesões orais estavam presentes em todos os pac ientes da amo str a, se ndo a maio r ia o b se r vada e m mais de um sítio
anatômic o ( 4 0 pac ientes) . As loc alizaç ões mais freqüentes foram gengiva e rebordo alveolar, seguidas do palato duro e mole, muc osa jugal e língua. A presenç a de mac roqueilia foi verific ada
e m 3 4 , 4 % do s c aso s. O aspe c to c línic o c ar ac te r ístic o de e s to m a tite m o r ifo r m e , fo i um a fr e q üe n te m a n ife s ta ç ã o
estomatológic a da doenç a na nossa amostra, assim c omo em outros estudos7 2 3. Em nosso Serviç o, por ser espec ializado em
Estomatologia, 1 0 0 % dos c asos apresentaram lesões orais, que oc orreram na forma c rônic a da doenç a1 8. Em outra c asuístic a,
os sítios anatômic os observados em 7 0 % dos prontuários de
pac ientes foram o proc esso alveolar e gengiva, seguido do palato; e em 3 0 % desses verific ou-se a presenç a de lesões múltiplas.
Esses dados estariam subestimados, de ac ordo c om os autores2,
devido à anotaç ão restrita ao loc al da biópsia no prontuário,
não relatando os demais sítios anatômic os envolvidos.
A i n c i dê n c i a de m a n i fe s ta ç õ e s o r a i s da P CM é c onsideravelmente alta e o tratamento é multidisc iplinar1 9. Dos
4 7 pac ientes tratados pelo Serviç o de Estomatologia, a maioria
( 5 7 ,5 %) desses utilizou a sulfadiazina. Atualmente, o itraconazol, apesar de demonstrar altas taxas de c ura c om pouc as rec idivas
e reaç ões adversas1 3, devido ao seu alto c usto, é presc rito de
forma restrita aos pac ientes. O ac esso do pac iente à obtenç ão
da droga foi c onsiderado na esc olha terapêutic a, uma vez que a
terapia medic amentosa é prolongada e geralmente os pac ientes
ac ometidos pertenc em a c lasses sóc io-ec onômic as baixas.
O diagnóstic o prec oc e da PCM é importante, a fim de serem
evitadas, pela instituiç ão de uma terapêutic a prec oc e, as formas Tabela 1 - Distribuição de portadores de paracoccidioidomicose em relação
ao sítio an atômico das lesões.
Lesão única Lesões múltiplas
Sítio Anatômico no % no %
Gengiva/rebordo 12 3 3 ,3 27 2 0 ,6
Palato ( duro e mole) 11 3 0 ,5 27 2 0 ,6
Mucosa jugal 2 5 ,6 23 1 7 ,6
Língua 2 5 ,6 20 1 5 ,3
Assoalho bucal 2 5 ,6 14 1 0 ,7
Orofaringe 5 1 3 ,8 10 7 ,6
Mucosa labial 2 5 ,6 8 6 ,1
Fundo de sulco - - 2 1 ,5
Total 36 1 0 0 ,0 131 1 0 0 ,0
n= 167.
Fonte: Serviço de Estomatologia do Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, 2004
Quanto às loc alizaç ões anatômic as das lesões, 3 9 ( 6 3 ,9 % ) pac ientes apresentaram lesões em gengiva e rebordo alveolar;
3 8 ( 6 2 , 3 % ) pac ie nte s e m palato dur o e mo le ; 2 5 ( 4 1 % )
pac ientes em muc osa jugal; 2 2 ( 3 6 % ) pac ientes em língua; 1 6
( 2 6 ,2 % ) pac ientes em assoalho buc al; 1 5 ( 2 4 ,6 % ) pac ientes em orofaringe; 1 0 ( 1 6 ,4 % ) pac ientes em muc osa labial; e 2
( 3 ,3 % ) em fundo de sulc o vestibular ( Tabela 2 ) .
Tabela 2 - Distribuição de portadores de paracoccidioidomicose em relação ao sítio an atômico das lesões.
Localização
no %
Gengiva/rebordo 39 6 3 ,9
Palato ( duro e mole) 38 6 2 ,3
Mucosa jugal 25 41
Língua 22 36
Assoalho bucal 16 2 6 ,2
Orofaringe 15 2 4 ,6
Mucosa labial 10 1 6 ,4
Fundo de sulco 2 3 ,3
n= 61.
Fonte: Serviço de Estomatologia do Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, 2004
A presenç a de lesões pulmonares, evidenc iadas por meio de
radiografias do tórax, foi um ac hado em 3 2 ( 6 5 ,3 % ) de 4 9
radiografias avaliadas.
Dos 6 1 pac ientes, 4 7 ( 7 7 % ) foram tratados no Serviç o de Estomatologia, onde em 2 7 ( 5 7 ,5 % ) utilizou-se espec ific amente a sulfa dia zina , 1 2 ( 2 5 , 5 % ) o c e to c o na zo l e 3 ( 6 , 4 % ) o itrac onazol. Para 5 ( 1 0 ,6 % ) pac ientes, inic iou-se o tratamento c o m c e to c o nazo l, se ndo po ste r io r m e nte sub stituído pe la sulfadiazina.
DISCUSSÃO
A maio r ia do s c aso s diagno stic ado s de PCM, em no ssa c asuístic a, oc orreu em indivíduos adultos do gênero masc ulino, c om proporç ão homem-mulher de 1 9 :1 , estando esses dados
2 3 7 m a is a va n ç a da s e m utila n te s de s s a do e n ç a . Po r ta n to , é
fundamental o papel do c irurgião-dentista no diagnóstic o e tratamento da parac oc c idioidomic ose, uma vez que os pac ientes
buscam o atendimento devido às manifestaç õ es esto mato ló gic as
de ssa do e nç a.
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