A epidemia de dengue/dengue hemorrágico no município do Rio de Janeiro, 2001/2002.

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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 3 7 ( 4 ) :2 9 6 -2 9 9 , jul-ago, 2 0 0 4

A epidemia de dengue/dengue hemorrágico no município

do Rio de Janeiro, 2 0 0 1 /2 0 0 2

The epidemic of dengue and hemorrhagic dengue fever in the city

of Rio de Janeiro, 2001/2002

Clarisse Guimarães Casali

_{, Marcelo Ricardo Reis Pereira}

_{, Luciana Maria Jabor Garcia}

Santos

_{, Maíla Naves Pereira Passos}

_{, Bruno de Paula Menezes Drumond Fortes}

_{, Luis Iván}

Ortiz Valencia

_{, Aline de Jesus Alexandre}

_{e Roberto de Andrade Medronho}

RESUMO

O o b je ti vo d e ste e stu d o f o i a va li a r a o c o rrê n c i a d o s p ri n c i p a i s si n a i s e si n to m a s d o s c a so s d e d e n gu e c lá ssi c o e d e n gu e h e m o rrá gi c o n a e p i d e m i a d e 2 0 0 1 - 2 0 0 2 d o m u n i c í p i o d o Ri o d e Ja n e i ro . Fo ra m a n a li sa d o s o s 1 5 5 .2 4 2 c a so s n o ti f i c a d o s a o Si ste m a d e In f o rm a ç õ e s d e Agra vo s d e No ti f i c a ç ã o , d e sd e ja n e i ro /2 0 0 1 , a té ju n h o /2 0 0 2 ; d e ste to ta l, e x c lu i n d o - se o s i gn o ra d o s, 8 1 .3 2 7 c a so s f o ra m c la ssi f i c a d o s c o m o d e n gu e c lá ssi c o e 9 5 8 c o m o d e n gu e h e m o rrá gi c o , c o m u m to ta l d e 5 4 ó b i to s. Ava li a ra m - se a s va ri á ve i s re f e re n te s à si n to m a to lo gi a d a d o e n ç a . Ma n i f e sta ç õ e s ge ra i s c o m o f e b re , c e f a lé i a , p ro stra ç ã o , m i a lgi a , n á u se a s e d o r re tro - o rb i tá ri a ti ve ra m a lta i n c i d ê n c i a ta n to n o d e n gu e c lá ssi c o c o m o n o d e n gu e h e m o rrá gi c o . Po r o u tro la d o , m a n i f e sta ç õ e s h e m o rrá gi c a s e a lgu m a s d e m a i o r gra vi d a d e c o m o c h o q u e , h e m o rra gi a d i ge sti va , p e té q u i a s, e p i sta x e , d o r a b d o m i n a l e d e rra m e p le u ra l, e sti ve ra m si gn i f i c a ti va m e n te a sso c i a d a s a o d e n gu e h e m o rrá gi c o . Alé m d i sso , a e vo lu ç ã o d o q u a d ro c lí n i c o p a ra o ó b i to f o i 3 4 ,8 ve ze s m a i o r n o d e n gu e h e m o rrá gi c o q u e n o d e n gu e c lá ssi c o ( OR= 3 4 ,8 ; IC 1 9 ,7 - 6 1 ,3 ) .

Pal avr as-chave s: De n gu e . Ep i d e m i o lo gi a . Si n a i s e si n to m a s. Vi gi lâ n c i a e p i d e m i o ló gi c a .

ABSTRACT

Th e f o llo wi n g stu d y wa s i n te n d e d to e va lu a te th e o c c u rre n c e o f typ i c a l si gn s a n d sym p to m s i n th e c a se s o f c la ssi c d e n gu e a n d h e m o rrh a gi c d e n gu e f e ve r, d u ri n g th e 2 0 0 1 - 2 0 0 2 e p i d e m i c i n th e c i ty o f Ri o d e Ja n e i ro . Th e a u th o rs re vi e we d 1 5 5 ,2 4 2 c a se s n o ti f i e d to th e In f o rm a ti o n Syste m o f No ti f i c a ti o n Di se a se s, f ro m Ja n u a ry/2 0 0 1 to Ju n e /2 0 0 2 : 8 1 ,3 2 7 c a se s we re c la ssi f i e d a s c la ssi c de n gu e a n d 958 a s he m o rrha gi c de n gu e f e ve r, wi th a to ta l o f 60 de a ths. Co m m o n sym pto m s, su c h a s f e ve r, h e a d a c h e , p ro stra ti o n , m ya lgi a , n a u se a a n d re tro - o rb i ta l p a i n , h a d a h i gh i n c i d e n c e i n b o th c la ssi c a n d h e m o rrh a gi c d e n gu e f e ve r. On th e o th e r h a n d , h e m o rrh a gi c si gn s a n d o th e r si gn s o f se ve re d i se a se , su c h a s sh o c k , ga stro i n te sti n a l b le e d i n g, p e te c h i a e , e p i sta x i s, a b d o m i n a l p a i n a n d p le u ra l e f f u si o n , w e re stro n gly a sso c i a te d to h e m o rrh a gi c d e n gu e f e ve r. Be si d e s, th e o c c u rre n c e o f d e a th wa s 3 4 .8 ti m e s h i gh e r i n h e m o rrh a gi c d e n gu e f e ve r th a n i n c la ssi c d e n gu e ( OR = 3 4 .8 ; CI 1 9 .7 – 6 1 .3 ) .

Ke y-words: De n gu e . Ep i d e m i o lo gy. Si gn s a n d sym p to m s. Ep i d e m i o lo gi c su rve i lla n c e .

1 . Departamento de Medic ina Preventiva da Fac uldade de Medic ina da Universidade Federal do Rio de Janeiro , Rio de Janeiro , RJ. 2 . Núc leo de Estudo s de Saúde Co letiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro , Rio de Janeiro , RJ.

En dereço para correspon dên cia: Dr. Roberto de Andrade Medronho. DMP/FM/UFRJ. Av. Brigadeiro Trompowsky s/nº, Cidade Universitária, 2 1 9 4 9 -9 0 0 Rio de Janeiro, RJ. Telefax: 5 5 2 1 2 2 7 0 -0 0 9 7

e-mail: medro nho @ nesc .ufrj .br Rec ebido para public aç ão em 1 1 /7 /2 0 0 3 Ac eito em 1 9 /5 /2 0 0 3

O vírus do dengue pertencente ao gênero fla vivírus, família

fla vivirida e, apresenta quatro sorotipos ( 1 , 2 , 3 , 4 ) . Fatores c omo a urbanizaç ão ac elerada, fac ilidades de transporte entre regiões e falênc ia dos programas de c ontrole do Ae de s a e gypti

favorec em o aumento da transmissão do dengue9 1 0 1 1_.

A infec ç ão possui um espec tro que varia desde a forma assintomátic a até quadros de hemorragia e c hoque, podendo evoluir, inc lusive para o êxito letal. O dengue é uma doenç a febril aguda, c om duraç ão de 5 a 7 dias. O dengue c lássic o apresenta quadro c línic o muito variável, geralmente c o m

2 9 7 febre alta ( 3 9 ° a 4 0 ° ) de início abrupto, seguida de cefaléia,

mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retro-orbitária, náuseas, vômitos e exantema. Associada à síndrome febril, em a lguns c a so s po de o c o r r e r he pa to m e ga lia do lo r o sa e , principalmente, nas crianças, dor abdominal generalizada. Os adulto s po de m apr e se ntar m anife staç õ e s he m o r r ágic as, c o m o pe té q uia s , e pis ta xe , ge n givo r r a gia , s a n gr a m e n to gastrintestinal, hematúria e metrorragia. Com o desaparecimento da febre, há regressão dos sinais e sintomas, podendo ainda persistir a fadiga1 3 4_.

Por outro lado, os sintomas iniciais do dengue hemorrágico, apesar de semelhantes aos do dengue clássico, podem evoluir rapidamente para manifestações hemorrágicas e choque. Os casos típicos do dengue hemorrágic o são c arac terizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. Nos casos graves, o choque ocorre entre o 3º e 7º dia de doença, geralmente precedido por dores abdominais. Sua duração é curta, podendo levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia apropriada. Um ac hado laboratorial importante do dengue hemorrágic o é a tromboc itopenia c om hemoc onc entraç ão concomitante. A gravidade do dengue hemorrágico está relacionada à efusão do plasma, caracterizada por valores crescentes do hematócrito1 3 4_.

Convém ressaltar que, diante da gravidade da epidemia 2001-2002, na qual circularam os sorotipos 1, 2 e 3, com predomínio deste último e da ameaça de reurbanização da febre amarela, tr ansmitida pe lo me smo ve to r5_{, to r na-se ne c e ssár ia uma} investigaç ão aprofundada desta epidemia. Logo, um estudo descrevendo o perfil clínico e epidemiológico dos casos de dengue e dengue hemorrágico, notificados na epidemia 2001/2002 no município do Rio de Janeiro é importante para que se conheça melhor a gravidade e a magnitude do processo epidêmico.

MATERIAL E MÉTODOS

Ár ea de estudo. O munic ípio do Rio de Janeiro possui um a po pulaç ão de 5 . 8 5 7 . 9 0 4 hab itante s ( IB GE, 2 0 0 0 ) . Constitui-se em um importante pólo turístic o, além de polític o e e c o nô m ic o ; o q ue favo r e c e o apar e c im e nto de no vas do e nç as e a r e - intr o duç ão de o utr as j á e r r adic adas. O munic ípio possui elevado grau de desigualdade soc ial c om parte da populaç ão vivendo em c ondiç ões prec árias, c omo em áreas de favelas. Além disso, o Rio de Janeiro apresenta e le vada de nsidade de mo gr áfic a e so fr e um pr o c e sso de urbanizaç ão desordenada.

Coleta e análise do mater ial. Neste estudo, analisaram-se 1 5 5 .2 4 2 c asos notific ados pelo Sistema de Informaç ões de Agravos de Notific aç ão ( SINAN) , no período entre 1 º de j aneiro de 2 0 0 1 e 2 2 de j unho de 2 0 0 2 , fo rnec ido s pela Sec r etar ia Munic ipal de Saúde do Rio de Janeir o ( SMS) . Foram c onsiderados apenas os c asos c lassific ados pelo SINAN c omo dengue c lássic o e dengue hemorrágic o.

Aná lis e de da do s. A análise fo i fe ita utilizando as variáveis referentes à sintomatologia, à evoluç ão do quadro c línic o ( óbito) , ao sexo e à idade em funç ão do diagnóstic o

final, através dos programas Ep i i n f o 6 .0 4 d e o S- Plu s 2 0 0 0 ( Release 3 Copyright 1 9 8 8 -2 0 0 0 Math Soft, Inc ) . Foi utilizado o te ste

χ

RESULTADOS

De ac ordo c om o c ampo d i a gn ó sti c o f i n a l ( DIAGFINT) do banc o de dados do SINAN foram c lassific ados, segundo c ritérios da Organizaç ão Mundial de Saúde ( OMS) , 8 1 .3 2 7 c asos c omo dengue c lássic o, 9 5 8 c omo dengue hemorrágic o, 1 .4 4 8 c asos desc artados, 3 .2 0 2 c asos inc onc lusivos, 3 8 .1 6 3 c asos ignorados, além de 3 0 .1 4 4 notific aç ões sem nenhuma informaç ão referente ao c ampo di a gn ó sti c o f i n a l. No c ampo

e vo lu ç ã o ( EVOLUÇÃO) existia um total de 6 0 óbitos, dos quais 2 3 oc orreram no c asos c lassific ados c omo dengue c lássic o, 3 1 nos c asos de dengue hemorrágic o, além de 6 óbitos entre os c asos desc artados.

A Figura 1 mostra que a sintomatologia mais freqüente nos c asos de dengue c lássic o na epidemia de 2 0 0 1 /2 0 0 2 no munic ípio do Rio de Janeiro fo i: febre ( 9 8 ,8 % ) , c efaléia ( 9 5 ,8 % ) , mialgia ( 9 2 ,4 % ) , pro straç ão ( 9 0 % ) , do r retro -orbitária ( 8 2 ,5 % ) , artralgia ( 7 6 ,4 % ) e náusea ( 7 0 ,8 % ) .

Fi gu ra 1 - Si n to m a to lo gi a d o d e n gu e c lá ssi c o n a e p i d e m i a d e 2 0 0 1 / 2 0 0 2 , Mu n i c í p i o d o Ri o d e Ja n e i ro .

A Figura 2 apresenta a sintomatologia dos casos de dengue hemorrágico. Os sinais e sintomas mais freqüentes são febre ( 99,2%) , cefaléia ( 94,7%) , mialgia ( 94,4%) , prostração ( 91,9%) , dor retro-orbitária ( 83,7%) , náusea ( 81,9%) e artralgia ( 76%) .

É importante ressaltar que as manifestações hemorrágicas e de maior gravidade como dor abdominal ( 5 5 ,4 %) , petéquias ( 5 1 ,6 %) , hemorragia digestiva ( 3 7 ,6 %) , gengivorragia ( 3 4 ,6 %) , epistaxe ( 3 4 ,1 % ) , c hoque ( 1 5 ,3 % ) , hepatomegalia ( 6 ,4 % ) , ascite ( 3,1%) e derrame pleural ( 3,1%) estiveram mais presentes nos casos de dengue hemorrágico.

Avaliou-se também a c hanc e de um indivíduo c om dengue he mo r r ágic o apr e se ntar de te r minada sinto mato lo gia e m relação ao dengue clássico ( Tabela 1) . Constatou-se que não houve

Fo nte: SINAN, Sec retaria Munic ipal de Saúde - RJ

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diferenças significativas entre as manifestações gerais como: febre, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, prostração e artralgia entre as duas apresentações da doença. Por outro lado, manifestações hemorrágicas e outras indicadoras de maior gravidade como náusea, dor abdominal, petéquias, epistaxe, gengivorragia, hepatomegalia, hemorragia digestiva, choque, ascite e derrame pleural estiveram mais presentes nos casos de dengue hemorrágico. Além disso, a evolução do quadro clínico para o óbito foi 34,75 vezes maior no dengue hemorrágico que no dengue clássico.

A média das idades tanto nos casos de dengue clássico como no s de dengue hemo rrágic o fo i de 3 2 ,8 ano s. Não ho uve diferença significativa entre os sexos.

A Figura 3 apresenta a evolução das principais epidemias de dengue ocorridas no município do Rio de Janeiro, sendo elas: 1 9 8 6 /1 9 8 7 ( introdução do sorotipo 1 do vírus) ; 1 9 9 0 /1 9 9 1 ( intro duç ão e predo minânc ia do so ro tipo 2 ) ; 2 0 0 1 /2 0 0 2 ( introdução e predominância do sorotipo 3 ) . Constatou-se que, em um primeiro momento, logo após a entrada de um novo

Fi gu ra 2 - Si n to m a to lo gi a d o d e n gu e h e m o rrá gi c o n a e p i d e m i a d e 2 0 0 1 /2 0 0 2 , Mu n i c í p i o d o Ri o d e Ja n e i ro .

Ta b e la 1 - Ri s c o d e u m i n d i ví d u o c o m d e n gu e h e m o r r á gi c o a p re se n ta r u m d e te rm i n a d o si n a l o u si n to m a e m f u n ç ã o d o d e n gu e c lá ssi c o n a e p i d e m i a 2 0 0 1 /2 0 0 2 , Mu n i c í p i o d o Ri o d e Ja n e i ro .

Sintomatologia OR IC ( 95%) p-valor

Mialgia 1,39 1,03-1,87 0,03

Náusea 1,86 1,53-2,26 0,00

Exantema 3,96 3,35-4,69 0,00 Dor abdominal 1,59 1,35-1,87 0,00 Petéquia 13,89 11,80-16,36 0,00 Epistaxe 14,89 12,44-17,83 0,00 Gengivorragia 15,80 13,18-18,92 0,00 Hepatomegalia 6,90 4,58-10,41 0,00 Hemorragia digestiva 19,73 16,53-23,55 0,00

Choque 2,05 1,59-2,63 0,00

Ascite 4,36 2,48-7,67 0,00

Derrame pleural 7,64 4,31-13,54 0,00 Óbitos 34,75 19,69-61,30 0,00

Fo nte: SINAN, Sec retaria Munic ipal de Saúde - RJ.

sorotipo, oc orreu um aumento da inc idênc ia da doenç a, em uma primeira fase de c ada período epidêmic o. Seguiu-se um período em que o número de c asos reduziu-se drastic amente. Após este período, oc orreu um grande aumento no número de c asos, c oinc idindo, aproximadamente, c om o verão.

Figu ra 3 - Sé rie s histó ric a s de trê s e pide m ia s de de n gu e n o m u n ic ípio do Ri o de Ja n e i ro .

Fo nte: SINAN, Sec retaria Munic ipal de Saúde - RJ.

2 9 9 DISCUSSÃO

O munic ípio do Rio de Janeiro vem sofrendo suc essivas epidemias de dengue desde 1 9 8 6 , predominantemente no período de verão. Em 2 0 0 1 /2 0 0 2 ocorreu a maior e mais grave delas.

As manifestações gerais da doença tiveram alta ocorrência tanto no dengue clássico como no dengue hemorrágico, não havendo diferença estatisticamente significativa. Isso pode ser j ustific ado pela c arac terístic a fisio pato ló gic a do pro c esso infeccioso, onde tais manifestações fazem parte do quadro clínico inicial, constituindo-se, inclusive, em critério diagnóstico para a doença. Por outro lado, manifestações hemorrágicas e, algumas indicativas de maior gravidade, como náusea, dor abdominal, petéquias, epistaxe, gengivorragia, hepatomegalia, hemorragia digestiva, c hoque, asc ite e derrame pleural estiveram mais presentes no s c aso s de dengue hemo rrágic o . Além disso , verificou-se que a evolução para o óbito foi significativamente maior no dengue hemorrágico.

No s tr ê s pe r ío do s e pidê m ic o s analisado s o c o r r e u a intr o duç ão de um no vo so r o tipo do vír us no munic ípio , c o nstatando -se um c o mpo r tame nto muito se me lhante na dinâmica do processo infeccioso na população afetada. Logo após a introdução do sorotipo, ocorre um aumento do número de c asos em funç ão da densidade vetorial e da populaç ão suscetível. Em seguida, verifica-se uma drástica queda do número de casos, coincidente com o período de meses frios, entretanto, sem que o vírus deixe de circular na população. Com a chegada dos meses quentes, há uma elevação da temperatura, dos índices pluviométricos e da umidade relativa do ar, fatores ambientais altamente propícios à proliferação do vetor da doença. Assim, uma nova onda epidêmica ocorre, desta vez, assumindo um caráter explosivo. Este fato possivelmente está relacionado ao controle ineficiente do vetor da doença, tendo o comportamento do processo epidêmico sido regulado fundamentalmente por questões de ordem climática e populacional. Destaca-se também que, ao se comparar a incidência do dengue na epidemia de 2 0 0 1 /2 0 0 2 , com as demais epidemias, é possível aferir que esta apresentou maior magnitude.

O elevado número de c asos de dengue hemorrágic o e de óbitos é, possivelmente, justific ado pelo predomínio de c asos do so r o tipo 3 na e pide mia de 2 0 0 1 /2 0 0 2 , e nq uanto e m epidemias passadas predominaram os sorotipos 1 e 26 7 8_{. Tal} fato se relac iona à introduç ão de um novo sorotipo em uma determinada região, onde a populaç ão já foi previamente exposta à infec ç ão por outros sorotipos do dengue, possuindo, entretanto, susceptibilidade ao novo sorotipo. Neste caso, pode o c o rrer uma respo sta imuno ló gic a exac erbada à segunda infec ç ão , po dendo resultar em uma fo rma mais grave da doenç a. Além disso, a gravidade desta epidemia pode estar relac ionada à introduç ão de uma c epa do sorotipo 3 c om virulênc ia elevada em uma região c om alta densidade vetorial. Auto r e s c ub ano s tê m pr o po sto uma hipó te se inte gr al de

m ultic a us a lida de , o n de a inte r aç ão de fato r e s de r isc o individuais, virais e epidemiológicos promoveria condições para a ocorrência do dengue hemorrágico4_.

Por fim, é necessário ressaltar possíveis viéses nos resultados. A provável subnotificação de casos poderia acarretar um viés de seleç ão. Além disso, a despeito de existir um instrumento padronizado de coleta de dados não se pode assegurar que o mesmo foi preenchido de maneira homogênea. Tal fato pode ocasionar erros na aferição das variáveis em estudo levando a uma distorção nas estimativas de efeito, caracterizando-se assim um possível viés de informação1 2_.

AGRADECIMENTOS

Às Dr as. Me r i B ar an e Ce c ília Nic o lai da Se c r e tar ia Munic ipal de Saúde do Rio de Janeiro pelo fornec imento dos dados.

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