TEMAS LIVRES FREE THEMES
1 Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Governo do Estado de Minas Gerais. Rod. Prefeito Américo Gianetti s/n, Serra Verde. 31630-900 Belo Horizonte MG.
laurinhamcm@yahoo.com.br 2 Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais. 3 Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais.
Das diretrizes à prática: avaliação da atenção pediátrica
prestada por um serviço de referência secundária
no norte de Minas Gerais
From guidelines to practice: evaluation of the pediatric care
provided by a service of secondary reference
in the north of the State of Minas Gerais
Resumo A coexistência de condições agudas e crô-nicas demanda a reorganização do sistema de saú-de vigente. O Programa Viva Vida é a estratégia saú-de Minas Gerais para enfrentamento dos problemas na área da saúde da criança. Uma de suas ações é a implantação de Centros Viva Vida de Referência Secundária (CVVRS). O objetivo do estudo foi ava-liar a atenção pediátrica prestada por um CVVRS, tendo como referência as diretrizes pactuadas para sua implantação. Foi adotada abordagem quanti-qualitativa, incluindo estudo transversal com amostra aleatória e estratificada de 385 prontuá-rios de crianças inscritas de 2007 a 2009, e análise de grupos focais com atores estratégicos da inicia-tiva. Houve divergência entre o perfil dos usuários e o público-alvo previsto em relação à idade, mu-nicípio de origem e características clínicas. O aces-so e o uaces-so do serviço são heterogêneos entre os mu-nicípios da região devido a entraves como desco-nhecimento da proposta, dificuldade de transporte e fragilidades da rede. A implantação do centro é identificada como iniciativa inovadora e impor-tante para expansão e organização da rede, entre-tanto, a lógica planejada não se verifica na prática. Intervenções voltadas para a articulação entre os serviços da rede e a adequação das diretrizes pactua-das às peculiaridades regionais são necessárias.
Palavras-chave Políticas públicas de saúde, Ava-liação de programas e projetos de saúde, Saúde da criança, Atenção Secundária à Saúde, Atenção Pri-mária à Saúde
Abstract In the State of Minas Gerais, the Sec-ondary Reference Viva Vida Centers (CVVRS) are one of the strategies deployed to tackle the problems in child health. This study sought to evaluate pediatric care provided in a CVVRS, using the guidelines defined when it was set up as a benchmark. A quantitative-qualitative ap-proach was adopted, which included a cross-sec-tional study with stratified random sampling of 385 medical records of children registered with the program between 2007 and 2009, and analy-sis of focus groups with strategic actors of the ini-tiative. There were divergences between the user profiles and the target audience in terms of age, hometown and clinical characteristics. Access and use of the service differed depending on the town, due to problems of misinformation concerning the proposal, difficulty of transportation and the fragility of the health network. The centers are considered an innovative and important initia-tive for the expansion and organization of the health network, though the intended logic is not effectively seen in practice. Interventions for ar-ticulation between the network services and ad-aptation of the agreed guidelines to the regional specificities are necessary.
Key words Public health policies, Health pro-gram and project evaluation, Child health, Sec-ondary healthcare, Primary healthcare
Laura Monteiro de Castro Moreira 1
Cláudia Regina Lindgren Alves 2
Soraya Almeida Belisário 3
Mariana de Caux Bueno 2
Moreira LMC Introdução
A atual situação de saúde do Brasil caracteriza-se como uma transição epidemiológica, marcada pela passagem do predomínio de condições agu-das para um cenário de expansão de condições crônicas, permanência de doenças infecciosas e parasitárias, além do aumento de mortes por causas externas1.
Essa situação torna necessária a revisão do sistema de atenção à saúde vigente de maneira a adaptá-lo a esta realidade. Uma alternativa está na reorganização do sistema em redes de aten-ção à saúde, estruturadas de maneira poliárqui-ca, com responsabilidades sanitárias e econômi-cas bem definidas, tendo a atenção primária como centro coordenador, visando à prestação de serviços de saúde no tempo certo, no lugar certo, com a qualidade e custos certos2.
Adequando-se a esse modelo de atenção, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES-MG) optou pela implantação de redes pri-oritárias com base nas situações-problema iden-tificadas no estado. A expressiva presença de cau-sas evitáveis de mortalidade infantil levou à cria-ção da Rede Viva Vida3. Para estruturação dessa
rede, o Programa Viva Vida vem desenvolvendo, desde 2003, várias ações nos diversos níveis de atenção. Dentre elas, destaca-se a implantação dos Centros Viva Vida de Referência Secundária (CVVRS)4.
Esses Centros caracterizam-se como pontos de atenção microrregionais que, atuando de ma-neira integrada à atenção primária e terciária, devem garantir atenção integral à saúde sexual e reprodutiva e à saúde da criança em situação de risco. Para isso, devem ofertar ações de promo-ção, prevenpromo-ção, diagnóstico precoce e recupera-ção de doenças4.
A proposta de implantação dos CVVRS é considerada inovadora uma vez que, além de ex-pandir a oferta na atenção secundária, contribuin-do para organização da rede de atenção à saúde da mulher e da criança em Minas Gerais, rompe com a lógica de pagamento por procedimento vigente no SUS, atrelando o financiamento desse ponto de atenção à contratualização de serviços planejados conforme as necessidades de saúde5.
Este estudo tem por objetivo avaliar a aten-ção pediátrica prestada por um CVVRS, tendo como referência as diretrizes pactuadas para sua implantação e a percepção de atores estratégicos sobre o papel e a inserção desse serviço na Rede Viva Vida.
Métodos
Trata-se de um estudo transversal com aborda-gem quanti-qualitativa. O local selecionado foi um Centro Viva Vida de uma microrregião de saúde do norte de Minas Gerais, visto que este foi o primeiro CVVRS implantado no estado e é referência para uma microrregião de saúde com-posta por 16 municípios com características de-mográficas, econômicas e sociais heterogêneas.
A análise quantitativa contou com uma amos-tra aleatória e esamos-tratificada, calculada com base nas 3.764 crianças inscritas no CVVRS de 2007 a 2009, considerando “prevalência” de 50% (a que estatisticamente garante a maior amostra neces-sária), margem de erro de 5%, intervalo de con-fiança de 95%, acrescidos de 10% de perdas, to-talizando 385 prontuários a serem estudados.
Para estratificação dos prontuários por mu-nicípio, foi calculada a proporção de menores de cinco anos de cada município em relação ao total de crianças nesta faixa etária na microrregião. Os prontuários foram numerados e sorteados a partir de uma tábua de randomização gerada no pacote estatístico Epi Info 6.046. Dos 16
municí-pios da microrregião, dois não constaram na amostra porque não haviam encaminhado pa-cientes para o CVVRS no período estudado, e quatro apresentaram número de inscritos infe-rior ao estimado no cálculo da amostra. Essa diferença foi redistribuída pelos demais municí-pios, observando os mesmos critérios, a fim de manter o total de crianças calculado.
Os dados foram armazenados em formato eletrônico, sem qualquer identificação dos parti-cipantes. Para montagem, processamento e aná-lise dos dados foi utilizado o pacote estatístico Epi Info 6.046. Foi realizada análise descritiva da
distribuição de frequência das variáveis categóri-cas e análise das medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas. O teste Qui-quadrado foi utilizado para verificar a as-sociação entre o número de consultas por pacien-te e as variáveis relacionadas ao perfil dos usuá-rios. Para verificar a associação entre o número de consultas por paciente e as variáveis relacio-nadas às características do município de origem, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. O nível de significância adotado foi de 5%.
Secretári-os Municipais de Saúde da microrregião (GEST). Dos 16 municípios convidados, nove participa-ram desse grupo. O último grupo foi realizado com a equipe de saúde da criança do CVV, con-tando com a participação de cinco dos sete pro-fissionais da equipe multidisciplinar (REF).
Os grupos focais ocorreram no dia 6 de abril de 2010, sendo realizada uma reunião com cada grupo, com duração média de 50 minutos. Um roteiro semiestruturado incluindo resultados da análise quantitativa foi utilizado na discussão com os três grupos. Todo o material foi gravado e transcrito. Após a leitura exaustiva do material, a análise foi realizada considerando as seguintes categorias: conhecimento sobre a proposta do CVVRS, utilização do CVVRS, relação entre o CVVRS e a APS, relação entre as diretrizes con-tratadas e a realidade do serviço.
Este projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Todos os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos e métodos da pesquisa e assinaram o Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido.
Resultados e discussão
Os resultados das análises quanti e qualitativa serão apresentados e discutidos de maneira inte-grada, organizados em cinco categorias gerais, preservando suas interseções.
Conhecimento sobre a proposta do CVVRS
O CVVRS é uma das principais estratégias desenvolvidas pela SES-MG para estruturação e organização da Rede Viva Vida, não apenas por expandir a oferta de serviços na atenção secundá-ria, como por ser um ponto de atenção idealizado de acordo com as diretrizes do modelo de redes, apresentando características inovadoras, que o diferenciam de um Centro de Especialidades5.
Para garantir que essas inovações sejam com-preendidas e operacionalizadas, a SES-MG reali-zou na inauguração do Centro Viva Vida uma oficina com a participação dos envolvidos com essa iniciativa na microrregião. Entretanto, o que se observa é que o conhecimento sobre a propos-ta do CVVRS não é uniforme entre os grupos.
Os gestores de saúde e os profissionais da equipe de saúde da criança do CVVRS demons-traram maior clareza sobre os objetivos e públi-co-alvo desse ponto de atenção. Já os profissio-nais da atenção primária à saúde afirmaram sa-ber pouco sobre a proposta, com exceção de dois
que haviam participado do processo de implan-tação do Centro. Para esse grupo, os gestores e a equipe do CVVRS não explicitaram aos profissi-onais da APS o papel e as diretrizes de utilização do serviço. A troca de gestão e a alta rotatividade de profissionais foram identificadas como agra-vantes do problema:
Eu também sei super pouco sobre o CVVRS [...] a gente tem 2 pediatras, então os casos são quase todos resolvidos por lá mesmo [...]. Recente-mente que a gente descobriu quantas vagas que a gente tinha aqui [...] as trocas, mudou a gestão [...], acabou que a gente se perdeu um pouco nesse meio [...] – (APS)
Na proposta do modelo de redes de atenção, a APS é o centro de comunicação da rede, deven-do funcionar como elemento coordenadeven-dor de flu-xos e contrafluflu-xos de pessoas, produtos e infor-mações2. Esse nível de atenção é considerado o
responsável pela classificação de risco e encami-nhamento de pacientes para o CVVRS, o que torna imperativa a correção da assimetria de in-formações observada.
Uma alternativa para a solução desse proble-ma seria a implantação de um sisteproble-ma de gover-nança capaz de assegurar a institucionalização e o fortalecimento de arenas de discussão – tais como as Comissões Intergestores Bipartite (CIB) – garantindo a responsabilização compartilha-da entre estado e municípios7.
Os gestores municipais e a equipe do CVVRS também devem assumir uma postura proativa, incentivando a divulgação e o debate sobre as diretrizes e a realidade do serviço. Uma estratégia para superar a distância entre os atores e facilitar a troca de informações, é a criação de Comitês Gestores compostos por gerentes das secretarias municipais de saúde e dos serviços dos diversos níveis assistenciais8.
Observa-se ainda que o papel da SES-MG não deve se limitar à elaboração de políticas e realização de ações pontuais. As Gerências Regi-onais de Saúde e demais estruturas descentrali-zadas devem acompanhar as mudanças em nível local e promover a articulação e a disseminação da informação entre os vários atores.
Utilização do CVVRS
A Resolução SES-MG n°. 759/054 define que
pactu-Moreira LMC ação assistencial. O Termo de Compromissos e
Metas9 firmado entre a SES-MG e o município
gestor do CVVRS formaliza essa diretriz, estabe-lecendo-a como uma obrigação.
Entretanto, a existência desse aparato legal é insuficiente para garantir que a utilização do CVVRS aconteça de forma adequada e homogênea na mi-crorregião. Os resultados encontrados apontam que a utilização do Centro Viva Vida está aquém das metas pactuadas, e que seu uso não se dá de maneira uniforme entre os municípios.
Dos 16 municípios de abrangência do CVVRS em estudo, dois não haviam encaminhado cri-anças para o Centro no período de análise e ou-tros quatro encaminharam em proporção me-nor do que a esperada. Do total de crianças ins-critas nos dois primeiros anos de funcionamen-to do serviço, quase 80% (n = 2.974) eram do município sede. Dentre aquelas que tiveram re-torno ao CVVRS, novamente o maior percentu-al era de pacientes desse município.
A Tabela 1 analisa a relação entre o número de consultas pediátricas no CVVRS e as caracte-rísticas do município de origem do paciente. Ape-nas o número de habitantes do município não apresentou associação, com significância estatís-tica, ao número de consultas de pediatria no CVVRS (p = 0,06). A proporção de crianças que tiveram mais de uma consulta pediátrica foi maior quando elas residiam em municípios mais próximos da sede do CVVRS, com menor co-bertura da Estratégia de Saúde da Família e Taxa de Mortalidade Infantil mais alta.
Esses achados são coerentes com os argu-mentos de Unglert et al.10 que destacam que a
oferta de serviços de saúde não depende simples-mente de sua existência. A acessibilidade deve ser considerada por diversos enfoques, como geo-gráfico, cultural, socioeconômico e funcional. Oliveira et al.11 acrescentam que o conceito de
acesso no campo da saúde pública é complexo e tende a expressar o grau de ajuste entre as neces-sidades dos usuários e a oferta de serviços, de-vendo levar em conta os meios de transporte, a distância, o tempo e o custo de deslocamento.
Essas percepções foram reforçadas pelos par-ticipantes dos grupos focais quando abordados sobre a utilização do CVVRS. Foram apresenta-dos mais fatores dificultadores do que facilita-dores, indicando que não existe total acessibili-dade ao Centro Viva Vida, mesmo existindo a oferta de serviços.
Os fatores facilitadores apresentados limita-ram-se à: proximidade geográfica, melhoria do acesso por meio do asfaltamento de estradas da região, boa adesão dos pacientes ao serviço e boa relação do município de origem com o municí-pio sede do CVVRS. Este último ponto chama a atenção ao sugerir um viés político para utiliza-ção do Centro. Assim, grande é a necessidade de monitoramento da utilização do Centro Viva Vida para evitar qualquer forma de privação ou priorização de atendimento.
Em relação aos fatores dificultadores, a exis-tência de barreiras geográficas, a dificuldade de deslocamento de pacientes, a falta de informa-ção por parte da APS e a alta rotatividade de pro-fissionais foram aspectos bastante abordados pelos grupos. Esse cenário aponta mais uma vez a necessidade de articulação dos diversos atores envolvidos com a proposta do CVVRS a fim de solucionar os impasses identificados.
Outro entrave destacado pelos profissionais do Centro e da APS está relacionado ao sistema de apoio da rede. Para eles, os municípios da microrregião têm dificuldades para realização de exames e dispensação de medicamentos não ofer-tados no CVVRS, o que compromete o retorno ao serviço no prazo esperado e dificulta a conti-nuidade e a efetividade do tratamento proposto. Este problema remete à questão da atenção inte-gral e evidencia que o arranjo institucional para construção de uma rede regionalizada deve com-binar a autonomia de entes federados e a coope-ração entre eles para que o princípio da integra-lidade seja garantido12.
Questões relacionadas diretamente ao CVVRS também foram citadas. A estratégia de
Características
População (habitantes) 01 consulta > 1 consulta Distância (Km)
01 consulta > 1 consulta Cobertura ESF (%)
01 consulta > 1 consulta
Taxa de Mortalidade Infantil 01 consulta
> 1 consulta
P (Kruskal-Wallis)
0,06
< 0,001
<0 ,001
< 0,001
Mediana
9.285 9.285
65,0 46,0
100 78,8
17,0 24,0
apresentação da proposta de implantação do Centro na região foi considerada inadequada para esclarecer todos os aspectos pertinentes à utilização do serviço.
A rotina operacional do Centro foi criticada, principalmente em relação ao fluxo para agen-damento e encaminhamento de pacientes para o serviço. Uma alternativa para esse problema se-ria a informatização do sistema de marcação, o que permitiria otimizar processos, reduzir cus-tos, diminuir a demora para agendamento, di-mensionar a fila de espera e viabilizar o monito-ramento do absenteísmo às consultas8.
Foi destacada também a inadequação da car-teira de serviços contratada pela SES/MG em re-lação às necessidades de saúde da microrregião, sendo este outro dificultador:
[...] um dos itens que o CVVRS oferece com relação à criança, era, [...] atender crianças com a crise asmática, havia uma meta bem grande. A gente fez uma análise e pelo fato do município ser um município quente, que a temperatura, o clima é diferente, a relação da umidade do ar relativa-mente boa, a gente percebeu que a gente não tem esse problema como outros municípios de clima mais frio têm. – (REF)
Esse problema também foi constatado por Viegas et al.13 que, ao aplicarem sua proposta de
metodologia para customização de contratos de saúde aos Centros Viva Vida, concluíram que as metas contratadas pela SES-MG não estão ade-quadas visto que parâmetros assistenciais esta-duais não são capazes de contemplar as peculia-ridades regionais. Assim, é necessário rever a car-teira de serviços e dos quantitativos contratados de modo a readequar a oferta de serviços a real demanda, otimizando a utilização do CVVRS.
Relação entre o CVVRS e a APS
No modelo de redes de atenção, a APS é con-siderada um importante pilar, assumindo o pa-pel central no desenho e funcionamento das re-des. Seus atributos são primeiro contato, longi-tudinalidade, integralidade e coordenação14.
Des-sa forma, sem uma organização mínima da APS, os Centros Viva Vida tendem a se firmar como um centro de especialidades médicas, perdendo seu caráter inovador.
Os participantes reconheceram a importân-cia da atenção primária para o bom funciona-mento do CVVRS, mas destacaram que existem entraves que dificultam essa relação, principal-mente quanto aos recursos humanos e à organi-zação da rede assistencial.
Em relação aos recursos humanos, os gesto-res identificaram, dentre outras questões, difi-culdades por parte da academia em incorporar as mudanças no modelo assistencial aos seus objetivos educacionais:
A gente tá vendo que no modelo de saúde do Brasil [...] houve uma mudança. A gente viu du-rante muito tempo que havia investimento sem-pre na alta complexidade, na média complexidade, em equipamentos, em exames, quando na verdade, o problema era não deixar o paciente adoecer. [...] Então hoje a visão do Estado é essa, evitar que o paciente chegue na atenção secundária fazendo um processo mais barato, mais rápido, mais prático lá na ponta. A deixa é pra que a escola comece a for-mar profissionais, comece a incluir ai nas discipli-nas da medicina uma coisa voltada pra saúde da família, da responsabilidade. – (GEST)
Como consequência, os gestores e a equipe do CVVRS destacaram que os profissionais da APS não têm assumido seu papel, eximindo-se da corresponsabilização pelos pacientes e insis-tindo no encaminhamento para o CVVRS de casos passíveis de solução na APS.
Campos et al.15 afirmam que a formação de
profissionais é um processo essencial no desen-volvimento e manutenção de um sistema de saú-de, entretanto, esse processo em nível universitá-rio enfrenta problemas que impactam negativa-mente nessa relação. Existe uma defasagem entre ensino e realidade que precisa ser superada. Nes-se Nes-sentido, políticas recentes do Ministério da Saúde como o Promed, o Pró-Saúde, o PET-Saú-de, a Telessaúde e a UnaSUS vêm buscando redu-zir esse distanciamento. Entretanto, os efeitos destas políticas somente serão percebidos no médio e longo prazo.
Problemas relacionados ao mercado de tra-balho, tais como dificuldade de contratação e alta rotatividade de profissionais foram mencionados pelos três grupos como dificultadores da relação entre APS e CVVRS. Essa questão não se resume a realidade estudada, sendo bastante discutida na literatura nacional e internacional que reconhece a complexidade do problema e recomenda a com-binação de estratégias para superá-lo16-19.
No caso brasileiro, a municipalização autár-quica e a descentralização dos serviços de saúde aumentaram a responsabilidade dos municípios na gestão do SUS, inclusive nas questões afeitas à gestão do trabalho16-18. Além disso, como
desta-ca Mendonça et al.18, com a implementação da
Moreira LMC modelo assistencial implica a ampliação e a
fixa-ção do quadro de pessoal em nível municipal. Entretanto, na prática, o que se observa são dificuldades técnicas e econômicas por parte dos municípios, o que leva a problemas de contrata-ção, capacitação e fixação de profissionais16,17.
Campos et al.16 ressaltam que muitos
municí-pios, em função de suas frágeis vocações econô-micas e de sua menor aptidão para o provimen-to e a fixação de profissionais de saúde, sofrem com problemas como medidas restritivas para contratação de pessoal no setor público, entre elas a Lei de Responsabilidade Fiscal, com a da-nosa concorrência que eleva os salários ou ainda implica em concessões que comprometem a qua-lidade da assistência prestada, além da prolifera-ção de contratos precários.
No caso de Minas Gerais, os resultados do 1° Censo de Recursos Humanos da Atenção Primá-ria20 identificam esses problemas no Estado como
um todo e mostram que fatores como vínculo contratual, remuneração e tempo de serviço es-tão diretamente relacionados à alta rotatividade de profissionais. Dessa forma, esses fatores de-vem ser considerados nas políticas de recursos humanos, que devem conseguir não apenas fixar e capacitar os profissionais de saúde, mas permi-tir mecanismos para transmissão de conhecimen-to, de forma a permitir adequada transição de um profissional para o outro, garantindo a con-tinuidade da qualidade da assistência prestada.
No que tange a rede assistencial, os profissio-nais da APS destacaram que há um distanciamen-to entre a realidade do CVVRS e da APS. Tal lacuna faz com que os profissionais da atenção secundá-ria muitas vezes não compreendam as dificuldades enfrentadas no nível primário, identificando-o como não resolutivo. Essa percepção está de acor-do com os achaacor-dos de Villela et al.21 que, ao
pes-quisar os desafios da atenção primária, constatou que para os profissionais da APS os problemas relacionados à estrutura e organização da rede as-sistencial são os principais obstáculos para o cui-dado integral, restringindo a resolutividade da aten-ção primária e suas possibilidades de atender inte-gralmente as demandas que chegam até ela.
Em relação aos processos e fluxos, os gesto-res se identificaram como “despachantes de mé-dicos”, uma vez que os profissionais da APS soli-citam o encaminhamento para especialista e cabe aos gestores solucionar esta demanda. Como não existe outra referência, os gestores acabam utili-zando o CVVRS como uma solução para este problema, ainda que este ponto de atenção não tenha este objetivo.
A questão da falta de outra porta. [...] Hoje a porta é essa. Aqui que tem pediatra. Quando abrir outra porta... – (GEST)
O último problema identificado pelos gru-pos decorre da hegemonia ainda vigente do mo-delo que valoriza o atendimento especializado. Essa valorização se reflete na pressão das mães pelo atendimento por especialista e não pelo ge-neralista disponível na APS. Essa realidade não apenas implica no aumento de encaminhamen-tos de casos não previsencaminhamen-tos na carteira de serviços, como gera uma demanda espontânea não pro-gramada para atendimento no CVVRS.
Campos et al.15 acreditam que esse tipo de
comportamento é decorrente da resistência à mudança do modelo assistencial com o qual os usuários estão acostumados. Nesse sentido, é importante criar estratégias para dar visibilidade ao trabalho e valorizar a atuação dos profissio-nais da APS8, bem como para incentivar que
es-ses profissionais promovam o acolhimento e for-taleçam o vínculo com os usuários, aumentando a credibilidade e a confiança na capacidade reso-lutiva desse nível de atenção.
Relação entre as diretrizes contratadas e a realidade do serviço
No modelo de redes, a organização dos pon-tos de atenção baseia-se na demanda por servi-ços e não na oferta indiscriminada dos mesmos. Assim, é fundamental definir o público-alvo a ser atendido e identificar suas necessidades por meio de parâmetros clínicos e assistenciais, para, então, definir, quantificar e orçar a carteira de serviços a ser disponibilizada2.
O Termo de Compromissos e Metas9,
firma-do entre a SES-MG e os gestores firma-do Centro, de-fine como público-alvo do CVVRS as crianças menores de cinco anos, dos municípios de abran-gência da microrregião, que apresentem alguma das situações de risco estabelecidas na Linha-Guia de Atenção à Saúde da Criança22:
prematu-ridade e/ou baixo peso ao nascer, asfixia perina-tal, diarreia de evolução desfavorável, desnutri-ção moderada/grave, dificuldades respiratórias de evolução desfavorável e triagem neonatal po-sitiva para fenilcetonúria, toxoplasmose, hipoti-reoidismo, doença falciforme e fibrose cística.
apresentou idade superior à proposta para ad-missão no CVVRS.
No que se refere às características clínicas dos pacientes, chama a atenção o elevado percentual de prontuários sem informação e/ou com letra ilegível, o que impossibilitou a identificação do motivo de encaminhamento em 39,5% dos pron-tuários analisados e do diagnóstico do paciente na primeira consulta em 27,3%. O percentual de pacientes com características clínicas não previs-tas para o CVVRS foi considerado alto (40,2% para motivo de encaminhamento e 54,3% para o diagnóstico). Cerca 20% das crianças tinham pelo menos uma das condições compatíveis com as indicações para o CVVRS, considerando o motivo de encaminhamento e/ou o diagnóstico. Em relação à assistência prestada, o pactua-do compreendia a prestação pactua-dos seguintes servi-ços, respeitando as orientações dos protocolos clínicos específicos: atendimento com equipe multiprofissional (pediatra, enfermeiro, psicó-logo, assistente social, nutricionista e fisiotera-peuta), realização dos exames de ultrassonogra-fia, espirometria e pico de fluxo e realização de práticas educativas.
Entretanto, o percentual de crianças que com-pareceram a consultas de retorno com os pedia-tras foi baixo (43,9%), considerando a proposta de acompanhamento de crianças com condições de risco. Apenas 0,8% das crianças (n =3) tive-ram consultas com nutricionista, o mesmo per-centual recebeu atendimentos com a assistente social e somente uma criança (0,3%) realizou consultas com a psicologia. A equipe não conta-va com fisioterapeuta no período estudado. Não há registro de práticas educativas. Em relação
aos exames, a espirometria e o pico de fluxo não eram ofertados e a ultrassonografia representou pouco mais de 5% dos exames solicitados.
Quanto aos dados da primeira consulta, ex-traídos dos prontuários com informações dis-poníveis (233 deles para o motivo de encami-nhamento; 280 para o diagnóstico; 284 para con-dutas e 109 para exames), observa-se que apenas 8,14% de todos os motivos de encaminhamento registrados foram compatíveis com as indicações previstas para o CVVRS. Esse percentual é me-nor em relação ao diagnóstico (5,45%). Em rela-ção às condutas, percebe-se que as mais recor-rentes foram prescrição de medicamentos (35,8%) e pedidos de exames (30,0%). O percen-tual de solicitação de retorno foi considerado baixo, apenas 7,4%.
A Tabela 2 analisa a associação entre caracte-rísticas dos pacientes e o número de consultas pediátricas realizadas no CVVRS. Observa-se que houve associação com significância estatística entre o número de consultas pediátricas e o mu-nicípio de origem e a faixa etária do paciente, o que sugere que a proporção de crianças com menos de um mês de idade e residentes no muni-cípio sede do CVVRS que fizeram mais de uma consulta pediátrica foi maior do que as demais. Essas divergências entre as diretrizes contra-tadas e a realidade do serviço foram confirma-das pelos grupos. Os profissionais do CVVRS afirmaram que:
A gente não atende só as crianças indicadas. Atende a população de modo geral. - (REF)
As explicações para essas divergências decor-rem de questões já abordadas nas demais cate-gorias desse estudo, tais como:
Características
Município de origem do paciente Sede
Demais municípios Sexo
Feminino Masculino
Faixa etária do paciente (em meses) < 1
> 1 e < 12 > 12 e < 60 > 60
%
34,37 63,32
56,70 55,50
42,86 53,91 65,41 50,56
N
33 183
110 106
15 69 87 45
N
63 106
84 85
20 59 46 44
%
65,62 36,68
43,30 44,50
57,14 46,09 34,59 49,44
P (Qui-Quadrado)
<0,001
0,82
0,04
01 consulta (n = 216)
Tabela 2. Distribuição dos pacientes segundo município de origem, sexo, faixa etária e número de consultas pediátricas no CVVRS
Moreira LMC
.
falta de informação dos profissionais daAPS, o que compromete o encaminhamento de crianças conforme os critérios estabelecidos;
.
fragilidades da rede da atenção, que não é estruturada de maneira uniforme na região, le-vando ao uso heterogêneo do serviço por parte dos municípios;.
problemas relacionados aos fluxos do CVVRS, dificultando a marcação e o retorno dos pacientes;.
existência de barreiras geográficas e proble-mas de deslocamento de pacientes, dificultando o acesso ao CVVRS para alguns municípios;.
divergências entre as reais demandas locais e as diretrizes estabelecidas para o CVVRS, o que faz com que os critérios do público-alvo deixem de ser observados para ampliar a oferta de serviços;.
questões culturais relacionadas à dificulda-de dos usuários compreendificulda-derem a lógica do SUS, pressionando pela garantia de acesso indepen-dente dos objetivos estabelecidos para o CVVRS. No que se refere à atenção prestada no CVVRS, diferente do observado na discussão sobre o público-alvo, não houve consenso entre os grupos em relação a alguns aspectos. Além disso, novos motivos foram apresentados para explicar as diferenças encontradas.Os grupos apresentaram percepções diferen-tes sobre o baixo número de consultas por crian-ça no CVVRS no período de estudo. Os gestores e os profissionais da APS afirmaram que esse problema é consequência das diversas dificulda-des de retorno ao serviço. Já a equipe do CVVRS defendeu que, apesar de algumas dificuldades, as crianças de fato retornam e têm um acompa-nhamento no Centro Viva Vida.
Apesar das opiniões discordantes, os grupos defenderam que o retorno aquém do esperado, além de decorrer dos diversos problemas já men-cionados, está relacionado ao fato de boa parte dos pacientes encaminhados para o CVVRS não se enquadrar no seu público-alvo. Assim, são acolhidos pela equipe, mas encaminhados para outro serviço mais adequado.
A baixa utilização da equipe multiprofissio-nal do CVVRS também foi relacionada à ques-tão do perfil dos usuários. Para os participantes, o fato de muitas crianças encaminhadas para o CVVRS não serem de risco e, portanto, não pre-cisarem desse tipo de atendimento, não gerou a demanda esperada para a equipe multiprofissio-nal. Além disso, a disponibilidade de alguns des-ses profissionais no próprio município de ori-gem do paciente reduz ainda mais essa demanda no CVVRS.
Já em relação à realização de práticas educa-tivas e à utilização do plano de cuidado, os gru-pos foram taxativos quanto à inobservância des-sas diretrizes. Os profissionais do CVVRS afir-maram que há a intenção de implantá-las, mas ainda existem dificuldades para organizar a equi-pe para que o trabalho não se restrinja à realiza-ção de consultas.
Os grupos definiram o CVVRS como im-portante facilitador no processo de encaminha-mento para outras especialidades. Contudo, re-feriram que seu papel é limitado, já que é o mu-nicípio de origem do paciente é o responsável pelo encaminhamento para o especialista e o CVVRS não tem autonomia para gerenciar e utilizar as cotas de atendimento especializado desses muni-cípios. Foi relatado também que há especialida-des pouco disponíveis ou indisponíveis na região, o que dificulta ainda mais o encaminhamento dos pacientes para tais serviços.
Os participantes concordaram que o fluxo de referência e contrarreferência ainda não foi implantado na região, entretanto, divergiram em relação aos motivos para esse problema. A equi-pe do CVVRS afirmou não ter êxito na tentativa de implantação do fluxo devido às fragilidades na APS. Por sua vez, os profissionais da APS atri-buíram à equipe do CVVRS a responsabilidade pela não implantação do fluxo, afirmando que referência existe e o que falta é contrarreferência por parte do CVVRS.
Por fim, os gestores e profissionais da APS, apesar das várias críticas, consideraram o serviço resolutivo, atendendo as demandas encaminha-das e contribuindo para a expansão e a organiza-ção da rede de atenorganiza-ção à saúde da criança. A equi-pe do CVVRS também referiu que esse serviço é um ganho para a região, entretanto, destacou que as fragilidades da rede de saúde da região dificul-tam a capacidade resolutiva do Centro.
Possíveis contribuições para a política da saúde
Todos os achados reforçam a necessidade de intervenções para que a proposta do CVVRS al-cance os resultados esperados. Além da operaci-onalização das propostas já apresentadas, é fun-damental uma reflexão sobre a atual do CVVRS, a fim de adequá-la às demandas e possibilidades da microrregião.
impor-tante passo ao adotar parâmetros clínicos difun-didos na literatura para o estabelecimento da carteira de serviços e definição de metas. No en-tanto, o uso de parâmetros estaduais não é capaz de refletir as características regionais. Nesse sen-tido, o uso de indicadores epidemiológicos mi-crorregionais e a construção de uma série histó-rica de atendimentos de cada CVVRS são im-portantes estratégias para refinamento da cartei-ra de serviços e das metas a serem contcartei-ratadas13.
A adequação da carteira de serviços também está relacionada a outro importante aspecto da política: o financiamento do CVVRS. Uma vez que custeio desses Centros é calculado com base na estimativa de custo da carteira de serviços, a inadequação desta à realidade local provoca er-ros no dimensionamento financeiro da propos-ta, podendo sub ou superestimar os recursos a serem repassados23.
Outro foco de discussão deve se concentrar no delineamento de intervenções para reorgani-zação da Rede Viva Vida. Uma vez que o CVVRS foi concebido para operar no modelo assistencial de redes de atenção, seu bom funcionamento de-pende da estruturação e articulação dos demais elementos que a constituem2. Os resultados deste
estudo evidenciaram, além de inúmeras dificulda-des na atenção primária, fragilidadificulda-des no sistema de apoio, com a dificuldade de realização de exa-mes complementares e dispensação de medica-mentos; no sistema logístico, com problemas no transporte de pacientes e na regulação dos servi-ços; na atenção especializada, com longas filas de espera para consultas com especialistas. Essa situ-ação demonstra que investimentos isolados não geram resultados esperados, exigindo esforços e incentivos para consolidação de uma rede efetiva. Outro ponto importante é a necessidade de articulação entre os atores envolvidos com a pro-posta do CVVRS. Em um contexto federalista, como o brasileiro, a cooperação e a responsabili-dade solidária entre as esferas de governo são pontos cruciais para o sucesso das políticas pú-blicas, especialmente na área da saúde12. Os
cida-dãos também têm papel importante nesse pro-cesso. É preciso compreender o SUS para melhor utilizá-lo e, principalmente, para poder exercer o controle social, garantindo ganhos permanentes. Apesar da necessidade dos ajustes citados anteriormente, é possível concluir que a propos-ta de implanpropos-tação do CVVRS tem muito a con-tribuir para expansão e organização da rede de atenção à saúde da criança em Minas Gerais.
É importante reforçar ainda a necessidade de se avaliar políticas públicas, principalmente na área da saúde. Não é possível melhorar sem ava-liar. Toda realidade de intervenção sofre influên-cia de diversos fatores o que dificilmente permite que uma política tal como planejada se verifique na prática. Ainda que isso fosse possível, os pro-blemas sociais abordados por políticas públicas, em sua maioria, são complexos, multicausais e passam por transformações ao longo do tempo. Assim, a avaliação tem o papel fundamental de verificar se as ações planejadas e desenvolvidas por determinada política ou programa são váli-das, identificar os resultados alcançados, bem como suas fragilidades e potencialidades.
Estudos subsequentes são necessários para cobrir as lacunas deixadas por esta pesquisa. É preciso expandir a avaliação para os demais CVVRS implantados a fim de compreender a realidade de cada microrregião e verificar quais problemas identificados se restringem à realida-de do CVVRS estudado e quais são comuns aos outros Centros, permitindo o delineamento mais preciso de macro estratégias. A construção de novos métodos para avaliar a atenção pediátrica superando as limitações deste estudo também é importante, assim como pesquisas para com-preender a percepção dos usuários sobre o CVVRS e identificar iniciativas de controle social.
Colaboradores
Moreira LMC
Viegas APB, Moreira LMC, Marques AMF. Uso de indicadores epidemiológicos regionais na avalia-ção e monitoramento de contratos públicos de saú-de. In: VI Conferencia de La Red de Monitoreo y
Evaluación de América Latina y el Caribe; 2010;
Ciu-dad de México.
Starfield B, Shi L. Policy Relevant Determinants of Health: An International Perspective. Health Policy
2002; 60(3):201-218.
Campos FE, Aguiar RAT, Belisário SA. A formação superior dos profissionais de saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e Sistemas de Saúde no
Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. p.
1011-1034.
Campos FE, Machado MH, Girardi SN. A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidade.
Divulgação em Saúde para o Debate 2009; (44):13-24.
Silveira DS, Facchini LA, Siqueira FV, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silva SM, Dilélio AS, Maia MFS. Gestão do trabalho, da educação, da infor-mação e comunicação na atenção básica à saúde de municípios das regiões Sul e Nordeste do Brasil.
Cad Saude Publica 2010; 26(9):1714-1726.
Mendonça MHM, Martins MIC, Giovanella L, Es-corel S. Desafios para a gestão do trabalho a partir de experiências exitosas da expansão da Estratégia da Saúde da Família. Cien Saude Colet 2010; 15(5): 2355-2365.
Hutchison B, Abelson J, Lavis J. Primary care in Canada: so much innovation, so little change. Health
Affairs 2001; 20(3):116-131.
Barbosa ACQ, Rodrigues JM, organizadores. Pri-meiro censo de recursos humanos da atenção
primá-ria do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte:
Ob-servatório de Recursos Humanos em Saúde, UFMG; 2006. 144 p.
Villela WV, Araújo EC, Ribeiro SA, Cuginotti AP, Hayana ET, Brito FC, Ramos LR. Desafios da Aten-ção Básica em Saúde: a experiência de Vila Maria-na, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica 2009; 25(6): 1316-1324.
Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde.
Aten-ção à saúde da criança. Belo Horizonte: Secretaria de
Estado de Saúde de Minas Gerais; 2004.
Marques AMF, Souza HF, Moreira LMC. O sistema estadual de monitoramento dos Centros Viva Vida e as bases para a implantação dos sistemas de cus-tos na atenção secundária à saúde em Minas Ge-rais. Rev. Administração Hospitalar e Inovação em
Saúde 2010; 5(jul-dez):56-69.
Artigo apresentado em 30/11/2011 Aprovado em 28/04/2012
Versão final apresentada em 14/05/2012 13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23. Referências
Brasil. Ministério da Saúde(MS). Portaria nº 4.279/ GM de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretri-zes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Diá-rio Oficial da União 2010; 31 dez.
Mendes EV. As Redes de Atenção à Saúde. 1ª Edição. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas Gerais; 2009.
Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Reso-lução nº 356, de 22 de dezembro de 2003. Dispõe sobre o Programa Viva Vida e estabelece outras providências. Diário Oficial dos Poderes do Estado de
Minas Gerais 2003; 22 dez.
Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Reso-lução nº 759, de 06 de outubro de 2005. Dispõe sobre os Centros Viva Vida de Referência Secundá-ria no âmbito do Estado de Minas Gerais, a insti-tuição de incentivo, no âmbito do Programa Viva Vida, para implantação dos mesmos e dá outras providências. Diário Oficial dos Poderes do Estado de
Minas Gerais 2005; 6 out.
Lima H, Romanini MAV, Marques AMF, Oliveira MR, Moreira LMC. Rede Viva Vida de Atenção Integral à Saúde da Mulher e da Criança. In: Mar-ques AJS, Mendes EV, Silva JA, Pestana MVC, orga-nizadores. O Choque de Gestão na Saúde em Minas
Gerais. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de
Saúde de Minas Gerais; 2009. p. 111-128. Epi Info [computer program]. Version 6.04. Atlanta (GA): Center for Disease Control and Prevention; 2005.
Silva MVCP, Júnior FT, Mendes EV. Bases concei-tuais e programáticas do Choque de Gestão na saú-de em Minas Gerais. In: Marques AJS, Mensaú-des EV, Silva JA, Pestana MVC, organizadores. O Choque de
Gestão na Saúde em Minas Gerais. Belo Horizonte:
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais; 2009. p. 29-44.
Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Esco-rel S, Senna MCM, Fausto MCR, Delgado MM, An-drade CLT, Cunha MS, Martins MIC, Texeira CP. Potencialidades e obstáculos para consolidação da Estratégia de Saúde da Família em grandes centros urbanos. Cien Saude Colet 2010; 34(85):248-264. Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Resolução nº. 1.150, de 19 de abril de 2007. Regulamenta o incentivo financeiro com-plementar para custeio dos Centros Viva Vida, e estabelece outras providências. Diário Oficial dos
Poderes do Estado de Minas Gerais 2007; 19 abr.
Unglert CVS, Rosenburg CP, Junqueira CB. Acesso aos serviços de saúde: uma abordagem de geogra-fia em saúde pública. Rev Saude Publica 1987; 21(5): 439-446.
Oliveira EXG, Carvalho MS, Travassos C. Territóri-os do Sistema Único de Saúde – mapeamento das redes de atenção hospitalar. Cad Saude Publica 2004; 20(2):386-402.
Menicucci TMG. O Sistema Único de Saúde, 20 anos:balanço e perspectivas. Cad Saude Publica
2009; 25(7):1620-1625. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
