UNESP - UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
Faculdade de Odontologia de Araraquara
Luana Paz Sampaio Dib
Avaliação das Mudanças Esqueléticas e Dentárias
naturais e induzidas pelo Aparelho de Herbst em
indivíduos Classe II na fase pré-pubertária.
Araraquara/SP
2011
Luana Paz Sampaio Dib
Avaliação das Mudanças Esqueléticas e Dentárias naturais
e induzidas pelo Aparelho de Herbst em indivíduos Classe
II na fase pré-pubertária.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas - Área de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, para obtenção do título de
Doutor em Ciências Odontológicas.
Orientador:
Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli
Araraquara
Luana Paz Sampaio Dib
Avaliação das Mudanças Esqueléticas e Dentárias naturais
e induzidas pelo Aparelho de Herbst em indivíduos Classe
II na fase pré-pubertária.
Comissão Julgadora
Tese para obtenção do título de Doutor
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli
2º Examinador: Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto
3º Examinador: Profª. Dr. Lídia Parsekian Martins
4º Examinador: Prof. Dr. Arnaldo Pinzan
5º Examinador: Prof. Dr. Francisco Antônio Bertoz
Dados Curriculares
Nome Luana Paz Sampaio Dib
Nascimento 11/07/1979
Filiação José Ubiratan Sampaio
Áurea Sampaio
1997-2000 Curso de Graduação em Odontologia
Universidade Federal do Ceará – UFC
2002-2005 Especialização em Ortodontia
Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas – Regional de Araraquara
2005-2007 Curso de Pós- Graduação em Odontologia
Nível Mestrado – Ciências Odontológicas – Área de Ortodontia, na Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
2007-2011 Curso de Pós- Graduação em Odontologia
Dedico este trabalho...
A
A Deus,
Aos meus pais,, Ubiratan e Áurea,
pelo amor incondicional e pela confiança. Em todos os
momentos da minha vida pude contar com vocês que com
serenidade me transmitiram segurança e tranqüilidade.
Pai, você é uma grande referência de determinação,
paciência e dedicação ao trabalho. Agradeço pelos
conselhos sempre tão sensatos, pelo carinho ao abordar
problemas difíceis...obrigada por tudo!
Mãe, você é um grande exemplo de força e superação!
Você que sempre acreditou em mim, me estimulou a fazer
esta pós-graduação quando nem eu acreditava que seria
capaz...minha eterna gratidão!
À minha querida filha,, Luísa,
que me fez conhecer o amor incondicional. Sua presença
é o que me fortalece e me incentiva a ser uma pessoa
cada vez melhor.
Como é bom chegar em casa cansada do trabalho e te
encontrar sorrindo, receber beijos e abraços e ainda
dizer que me ama!
Uma menininha linda, meiga, esperta, simpática e
saudável que Deus colocou em meu caminho...tenha a
certeza que você deu outro sentido a minha vida. Te amo!
Ao meu marido, D
Dalsen,
Agradecimentos especiais...
Aos meus queridos irmãos, DDavid e Loretta, pela união,
amizade, amor e respeito que existe entre nós. Obrigada por sempre se preocuparem comigo e por desejarem o melhor para mim. Jamais esqueçam que a união de nossa família é grande o suficiente para levá-los sempre comigo, no coração. Amo vocês!!!
À minha avó, Enedina, (in memoriam) que não está mais presente aqui acompanhando mais etapa da minha vida, mas tenho a certeza que sempre torceu por mim!!! Obrigada por todas as orações!!!
A todos da minha família, em especial mmeus queridos tios
Martins e Margarida, Vicente, Luzian que sempre me deram força e torceram por mim.
À família Dib (Zé Carlos, Stela, Lola, Laurinha, Daniel, Samir), pela amizade, consideração, acolhida e pelo carinho com que sempre me receberam durante esses 10 anos... Muito obrigada por tudo!!!!
Aos meus cunhados, EElton e Janaína, pela convivência
Ao meu orientador, PProf. Dr. Dirceu Barnabé Raveli, grande responsável por minha formação como ortodontista. Hoje me passa um filme de toda essa história...Agradeço por todas as oportunidades mas, principalmente, por acreditar em mim. Inicialmente, me aceitou como estagiária em seu consultório onde pude vivenciar os ensinamentos ortodônticos transmitidos nos cursos de aperfeiçoamento e especialização. Depois tive a oportunidade de ser sua orientada nos cursos de mestrado e doutorado onde aprendi a pesquisar e com a sua tranqüilidade a encarar os “obstáculos” de uma forma mais simples. Nesse meio tempo, por sua indicação, ingressei na equipe de especialização em ortodontia que me formou e que tenho grande orgulho de fazer parte. Serei eternamente grata por tudo!!!!!!
Ao grande mestre, PProf. Dr. Ary dos Santos-Pinto, pela sua
dedicação ao ensino e à pesquisa. Agradeço toda a atenção, paciência e tempo dispensados durante a execução deste trabalho, principalmente, quando me fez acreditar que valia a pena insistir na análise do “Pink Floyd” (forma “carinhosa” como chamávamos a análise de “pitchfork” que tirou o meu juízo!). Obrigada por todo conhecimento ortodôntico transmitido e pelo ambiente tranqüilo e de respeito que dividimos nos curso de especialização.
À PProf. Dra. Lídia Parsekian Martins, pelo convívio sempre
Ao PProf. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Jr., por todo conhecimento transmitido ao longo desses anos. Obrigada pelas contribuições recebidas no exame geral de qualificação.
À grande amiga, DDenise Rocha Goes Landázuri, pela amizade
Agradecimentos...
À Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, na
pessoa de seu diretor PProf. Dr. José Cláudio Martins Segalla pela
oportunidade concedida para a realização do curso de Doutorado.
À coordenação do curso de Pós-Graduação na pessoa da
Profª. Dra. Josimeri Hebling Costa , pela luta constante em manter o
alto conceito desta pós-graduação.
À CCapes, pelo suporte financeiro para a realização desta
pesquisa.
A todos os pprofessores do curso de Doutorado em Ciências
Odontológicas da FOAr/UNESP. Obrigada por todo conhecimento transmitido.
Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil,,
especialmente à SSoninha e D. Odete, pela atenção e pela
convivência harmoniosa.
Aos funcionários da seção de Pós-Graduação, MMara,
Rosângela e Alexandre, por me tratarem com gentileza e por estarem sempre dispostos a ajudar.
Aos funcionários da Disciplina de Radiologia, EEdineide e
Aos funcionários da Biblioteca,, especialmente a MMarlei, pela ajuda e colaboração durante a formatação da minha tese.
Aos amigos da turma de Doutorado, HHelder, Simone, Ingrid e
Tatiana, obrigada pela amizade, troca de experiência e ótima convivência durante esses anos. Desejo muita sucesso para todos vocês!
Aos colegas da pós-graduação em ortodontia desta
faculdade, AAdriano, Aldrieli, Alexandre, Amanda, André, André
Machado, Denise, Fernanda, Luiz Guilherme, Renata, Roberta (Bob), Milena, Patrícia, Sergei, Sandra, Camila, Isabela, Taísa, Tiago, Ana Patrícia, Kelei e Cibele, pela experiência profissional compartilhada, pelas conversas informais e pelo carinho com que sempre me receberam.
Aos amigos da “equipe Herbst”,, Denise, Savana, Taísa, Ana Patrícia, Kélei, Ingrid, Sandra e Tiago, pela amizade e esforço para melhorar a qualidade dos estudos sobre o aparelho de Herbst.
Ao PProf. Omar Gabriel, uma pessoa com um conhecimento
tão amplo e tão simples! Obrigada por permitir a coleta dos dados do grupo controle. Estamos torcendo pela sua recuperação!!!!!
Ao SSergei pela instalação do programa End Note em meu
computador, tornando muito mais fácil a digitação das referências deste trabalho.
Às queridas amigas HHelô e Tatá pela amizade construída
descontraído. Obrigada por todo o apoio durante os momentos de alegria, tristeza e estresse que vivenciamos juntas.
À minha amiga de manauusssss, SSavana, pela amizade,
consideração, orações para que nossos artigos fossem aceitos e pelos constantes pensamentos positivos!!!!
As queridas amigas BBob e Fer Meloti, pessoas tão queridas e
prestativas. BBob, obrigada por tornar as conversas tão animadas e
por me ajudar a entender o End Note. FFer, agradeço pela amizade,
confiança e pela ajuda com os pacientes da tese no início do trabalho .
À amiga CCliciane pela grande amizade construída ao longo
desses anos. Agradeço os conselhos, as palavras de incentivo nos momentos de desânimo e pelos momentos de alegria que compartilhamos juntas (incluindo a bagunça da Luísa, João Lucca e Olívia). Obrigada por tudo!!!!
À Drª RRosângela Boamorte Raveli, pela grande acolhida aqui
em Araraquara. Agradeço pela amizade, pelos conselhos e por sempre tratar todos de minha família com muito carinho. E, obrigada pela atenção dada a essa mãe aqui desesperada quando a Lu adoecia.
Às amigas de Fortaleza, em especial, LLícia e Nalú, pela
Aos aamigos Araraquarenses que fiz em todos esses anos, pelos momentos de descontração e alegria compartilhados.
Às funcionárias da minha casa, MMarisa e Marta, por cuidarem
da minha casa e da minha filha com carinho, me dando tranqüilidade para eu enfrentar essa vida corrida.
À PProfª. Dra Carolina Cirelli, Prof. Dr. Helder Jacob, Profª. Dra
Márcia Gandini e Prof. Dr. Renato Martins pela amizade, convivência harmoniosa e “conversas não ortodônticas”.
Às funcionárias dos Gestos, OOzita, Adriana, Márcia, Jussara,
Mônica, Donizete e D. Izilda pelo respeito, boa convivência e por sempre me ajudarem.
Às funcionárias do IROM e NEO, AAlessandra, Luana, Renata,
Daiane e D. Severina, pela convivência tranqüila e pela organização do consultório.
Ao protético do laboratório de ortodontia, DDiego Pendenza,
pela confecção dos aparelhos utilizados neste trabalho.
À PProfª. Ana Maria Elias, pela elaboração da análise
estatística deste trabalho.
Aos mmeus pacientes, muito obrigada pela confiança e
colaboração, permitindo a realização desta pesquisa.
Sumário
Resumo...15
Abstract...16
1 Introdução...17
2 Proposição...22
2a Proposição Geral...22
2b Proposição Específica...22
3 Capítulo 1...23
4 Capítulo 2 ...45
5 Capítulo 3...74
6 Considerações finais...100
7 Referências...103
Resumo
Dib LPS. Avaliação das Mudanças Esqueléticas e Dentárias naturais e induzidas pelo Aparelho de Herbst em indivíduos Classe II na fase
pré-pubertária. [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia
da UNESP; 2011.
A pesquisa foi desenvolvida em três estudos. O 1º estudo foi uma revisão sistemática cujo objetivo foi avaliar as informações existentes na literatura mundial sobre as alterações dentárias e esqueléticas induzidas pelo uso do aparelho de Herbst no tratamento da Classe II na fase da dentadura mista. As bases de dados eletrônicas Scopus, Pub Med, Medline, Biblioteca Cochrane, Lilacs, Scielo foram pesquisadas no intuito de selecionar artigos pertinentes ao assunto que se enquadravam dentro dos critérios de inclusão estabelecidos. O 2º e o 3° estudo tiveram como objetivo diferenciar as alterações dentárias e esqueléticas sagitais e verticais, respectivamente, naturais e induzidas pelo tratamento associado Herbst e Trainer for Kids (T4K), utilizando a análise modificada “pitchfork” de Johnston. Uma amostra de 44 indivíduos
pré-pubertários com má oclusão Classe II Divisão 1 foi utilizada, sendo dividida em 2 grupos: grupo tratado com o aparelho de Herbst (n=22) e grupo controle (n=22). A análise estatística dos dados do 2º e 3º estudo foi realizada por meio do teste t de Student, com nível de significância de 5%. O 1° estudo concluiu que o aparelho de Herbst induziu alterações dentárias e esqueléticas em indivíduos na dentadura mista. O 2° e o 3° estudo concluíram que o tratamento precoce da Classe II utilizando o aparelho de Herbst associado ao Trainer for Kids (T4K) induziu alterações predominantemente dentoalveolares.
Palavras-chave: Maloclusão de Angle Classe II; aparelhos ortopédicos;
Abstract
Dib LPS. Evaluation of the Skeletal and Dental Changes Induced by the Herbst Appliance and Natural on Class II Individuals in Pre-Puberty Phase [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP;
2011.
The research was developed in three studies. The first study consisted of a systematic review aiming to evaluate existing information in world literature on dental and skeletal Changes Induced by the Herbst Appliance and Natural on Class II Individuals in mixed dentitions phase. The electronic data base Scopus, Pub Med, Medline, Cochrane Library, Lilacs and Scielo were consulted for the purpose of selecting articles regarding to the subject that meets the requirements of the established inclusion criterion. The second and third studies aimed to distinguish the sagittall and vertical dental and skeletal changes, respectively, natural and induced by the associated treatments Herbst and Trainer for Kids (T4K) using Johnston`s “Pitchfork” modified analysis. It was taken a sample of
44 individuals in pre-puberty phase with Class II, division 1 malocclusion. The sample was divided into two groups: (1) group treated with the Herbst Appliance (n=22); (2) control group (n=22). The statistical analysis of the data for the second and third studies were carried out by means of t-student test, showing significance level of 5%. The first study concluded that the Herbst Appliance induced to dental and skeletal changes on individuals in mixed dentition phase. The second and third studies concluded that anticipated treatment of the Class II using Herbst appliance associated to Trainer for Kids treatments induced to changes, predominantly dentoalveolar changes.
1 Introdução
A má oclusão de Classe II de Angle apresenta uma porcentagem significativa na população de acordo com Silva Filho et al.28 (1989), sendo considerada um dos problemas mais frequentes na prática
ortodôntica, devido às várias limitações estéticas e funcionais desencadeados por ela. É considerada uma discrepância maxilo-mandibular caracterizada por uma relação distal da mandíbula e do arco
dentário a ela superposto em relação à maxila. Segundo McNamara Jr12 (1981), Say, Türkkahraman25 (2005) e Varrela31 (1998), dentre os componentes morfológicos relacionados a esta má oclusão, a retrusão mandibular esquelética é uma característica muito freqüente.
Peck, Peck21 (1970), Peck, Peck22 (1995) afirmaram que a sociedade atual caracteriza-se pelo estabelecimento de padrões de preferência estéticos e, sendo a face característica chave na determinação da atratividade física do ser humano, cada vez mais pessoas procuram o tratamento ortodôntico em função da percepção de que sua aparência dento-facial se desvia das normas sociais e culturais. Sendo assim, a obtenção de uma face esteticamente agradável constitui uma das principais metas do tratamento ortodôntico.
O conceito do perfil ideal foi discutido na literatura por Hambleton8 (1964), Peck, Peck21 (1970), Peck, Peck22 (1995), e apesar de
aparelhos ortopédicos para melhorar o relacionamento entre as bases ósseas e melhora do perfil facial convexo.
Dentre os métodos de tratamento propostos para a correção da Classe II associada à retrusão mandibular, o aparelho de Herbst, desenvolvido inicialmente em 1905 pelo alemão Emil Herbst, e popularizado pelo sueco Pancherz20 (1979), tem sido bastante utilizado.
De acordo com Pancherz18 (2003), Pancherz19 (1982) e Pancherz20 (1979) este aparelho caracteriza-se por apresentar um mecanismo telescópico bilateral que mantém a mandíbula posicionada anteriormente de forma contínua durante o repouso e todas as funções mandibulares
como fala, mastigação e deglutição. Howe9 (1982), Pancherz19 (1982) e White32 (1994) citaram que dentre as vantagens proporcionadas pelo aparelho, destaca-se o uso contínuo por 24 horas; reduzido tempo de
tratamento (aproximadamente 6 a 12 meses); a não dependência da colaboração do paciente quanto ao uso do aparelho; facilidade de confecção, ativação e aceitação do paciente.
controle preponderante é genético e que as alterações observadas restringem-se ao componente dento-alveolar, não afetando o crescimento das bases ósseas. Pancherz e Fackel15 (1990) relataram que a utilização de aparelhos funcionais para estímulo do crescimento mandibular teria um impacto apenas temporário sobre o padrão dento-facial, prevalecendo a longo prazo a imposição do padrão morfogenético.
A questão primordial desta controvérsia ainda permanece: os aparelhos ortopédicos funcionais provocam alguma alteração significante no crescimento mandibular? Embora a utilização destes aparelhos ultrapasse cem anos, ainda hoje pouco se sabe como estes
aparelhos funcionam, quais sistemas tissulares são influenciados, qual a magnitude e a estabilidade desses efeitos. Estudos mais recentes como os de Araújo et al.2 (2004), Cozza et al.3 (2006), O´Brien et al.13 (1995)
suportam a idéia de que ocorrem mudanças dento-alveolares e um redirecionamento do crescimento condilar.
De acordo com Martins et al. (2008)11, um dos fatores que parece contribuir para a permanência dessa discussão é o fato dos estudos cefalométricos tradicionais não distinguirem os componentes dentários e esqueléticos responsáveis pela correção da má oclusão. Taylor (1969)29 afirmou que as mudanças observadas no ponto A ou B, não necessariamente confirmam que houve alterações na maxila ou mandíbula, devido ao fato que essas alterações possam ser devido às mudanças de posição dos incisivos. Portanto, podem superestimar o efeito ortopédico verdadeiro. A análise "pitchfork" de Johnston modificada é talvez a melhor maneira para quantificar as mudanças do tratamento, segundo Martins et al. (2008)11 e Schiavon Gandini et al.26 (2001).
crescimento, na fase da dentadura permanente jovem, pois a otimização dos resultados estaria relacionada à magnitude da resposta ortopédica e à estabilidade a longo prazo das alterações induzidas, fator este condicionado ao grau de intercuspidação obtido após o tratamento. Tais estudos têm mostrado que o efeito ortopédico é mais significativo, sobrepujando a compensação dentária, quando o aparelho é instalado na época do pico de crescimento estatural. No entanto, podemos constatar que na literatura existem opiniões bem diversificadas no tocante à época de tratamento da deficiência mandibular com o aparelho de Herbst. Pancherz, Hägg16 (1985) recomendam o uso deste aparelho na dentadura
permanente jovem, na época do crescimento facial circumpuberal. Já Almeida et al.1 (2005), Croft et al.4 (1999), Rego et al.23 (2005),
Wieslander33 (1986) e Wieslander34 (1993) sugerem o uso do aparelho de Herbst na dentição mista. E, Konik et al.10 (1997) e Ruf, Pancherz24 (2006) têm usado este aparelho mesmo depois da adolescência.
Durante os últimos 30 anos, Franchi et al.5 (1999), Hägg et al.6 (2002), Konik et al.10 (1997), Pancherz, Fackel15 (1990), Pancherz, Hägg16 (1985), Pancherz, Hansen17 (1986), Pancherz19 (1982), Pancherz20 (1979), Ruf, Pancherz24 (2006) têm realizado muitos estudos para avaliar os efeitos do aparelho de Herbst no esqueleto craniofacial, durante o tratamento da Classe II. No entanto, apenas os estudos de Almeida et al.1 (2005), Croft et al.4 (1999), Rego et al.23 (2005), Wieslander33 (1984) e Wieslander34 (1993) têm avaliado os efeitos dento-esqueléticos do aparelho de Herbst na fase da dentadura mista. Dessa forma, a deficiência de dados sobre as alterações induzidas pelo aparelho
de Herbst durante o tratamento precoce da Classe II, despertou nossa intenção de realizar o presente estudo, no intuito de contribuir
2 Proposição
2a - Proposição Geral
Este estudo tem como objetivo analisar as alterações
esqueléticas e dentárias induzidas pelo uso do aparelho de Herbst no tratamento precoce da má oclusão de Classe II, Divisão 10 de Angle.
2b - Proposições Específicas
Capítulo 1:
Avaliar as informações existentes na literatura mundial sobre as alterações dentárias e esqueléticas induzidas pelo uso do aparelho de Herbst no tratamento da Classe II na fase da dentadura mista.
Capítulo 2:
Diferenciar os efeitos esqueléticos e dentários sagitais, por meio da análise “pitchfork” de Johnston modificada, induzidos
imediatamente ao uso e um ano após a remoção do aparelho de Herbst em indivíduos Classe II na fase da dentadura mista, considerando o crescimento natural.
Capítulo 3:
Diferenciar os efeitos esqueléticos e dentários verticais, por meio da análise de análise “pitchfork” de Johnston modificada, induzidos
3 Capítulo 1
Avaliação das Alterações Dentárias e Esqueléticas Induzidas pelo uso do
Aparelho de Herbst no Tratamento da Classe II na Dentadura Mista. Revisão
Sistemática
Autores:
Luana Paz Sampaio Dib*
Dirceu Barnabé Raveli**
Ary dos Santos-Pinto**
Denise Rocha Goes Landázuri***
Taísa Boamorte Raveli****
*
Mestre e Doutoranda em Ciências Odontológicas – Área de concentração: Ortodontia - Faculdade de Odontologia de Araraquara /UNESP.Professora do curso de Especialização em Ortodontia GESTOS/FAMOSP e
FAEPO/UNESP.
**Professor livre-docente do Departamento de Clínica Infantil- Faculdade
de Odontologia de Araraquara - UNESP/Araraquara.
***Mestre e Doutoranda em Ciências Odontológicas – Área de concentração: Ortodontia - Faculdade de Odontologia de Araraquara /UNESP.
Resumo
Objetivo: Avaliar as alterações dentárias e esqueléticas imediatas
induzidas pelo aparelho de Herbst no tratamento precoce da má oclusão Classe II
de Angle.
Material e Método: As bases de dados eletrônicas Scopus, Pub Med,
Medline, Biblioteca Cochrane, Lilacs e Scielo foram pesquisadas. Os resumos que
apresentaram todos os critérios de inclusão foram selecionados e aqueles que não
forneceram informação suficiente quanto aos critérios de inclusão também foram
selecionados e após a leitura completa do artigo foi tomada a decisão final de
incluí-lo ou não na pesquisa. Os critérios de inclusão foram: estudos clínicos com
indivíduos Classe II de ambos os gêneros, com idade inicial de 7 a 10 anos
tratados com aparelho de Herbst que analisaram as alterações dentárias e/ou
esqueléticas utilizando telerradiografia cefalométrica em norma lateral; pesquisas
em que o tratamento realizado não envolveu extrações ou intervenções cirúrgicas;
estudos que incluíram pacientes sem síndromes ou sem comprometimento de
saúde e artigos publicados em inglês ou português.
Resultados e Conclusões: Cinco artigos foram selecionados. Os artigos
mostraram que houve mudanças significantes no comprimento sagital da
mandíbula, no ângulo da convexidade facial, na relação maxilo-mandibular, na
verticalização dos incisivos superiores e na distalização dos molares superiores,
na vestibularização dos incisivos inferiores e na extrusão dos molares inferiores.
O aparelho exerceu um efeito limitado no deslocamento anterior do complexo
maxilar e nas alturas faciais. No entanto, mais estudos são necessários sobre a
atuação do aparelho de Herbst no tratamento precoce da Classe II.
Unitermos:
Revisão Sistemática, Má oclusão de Angle Classe II,Introdução
O tratamento da má oclusão de Classe II de Angle com deficiência
mandibular é de grande interesse para os ortodontistas, devido ao fato desta afetar
uma porcentagem significativa na população e estar presente no dia-a-dia do
consultório ortodôntico1. A alta prevalência da má oclusão Classe II tem levado os
ortodontistas a estudarem cada vez mais os recursos terapêuticos mais efetivos na
sua correção.
O aparelho de Herbst, que foi reintroduzido no final da década de 70 por
Pancherz2, apresenta-se como um dos aparelhos funcionais mais empregados e
estudados para a correção da má oclusão de Classe II com deficiência mandibular
3
.
Quanto à época ideal de atuação do aparelho de Herbst, a literatura se
apresenta bem divergente. Alguns autores recomendam a utilização precoce deste
aparelho, na dentadura decídua ou no início da dentadura mista4-8 outros sugerem
o uso durante a dentadura mista tardia e permanente jovem, ou seja, próximo ou
durante o pico de crescimento puberal9-15, e há autores que defendem o uso do
aparelho em indivíduos adultos jovens, logo após o pico de crescimento, desde
que haja algum crescimento residual mandibular16-17.
O tratamento precoce para a má oclusão de Classe II envolve uma fase
ortopédica inicial que explora a possibilidade de remodelação esquelética, e uma
fase ortodôntica de finalização na dentadura permanente. Essas duas fases
terapêuticas são separadas entre si por um intervalo de tempo, onde a contenção
do efeito induzido pela fase ortopédica se faz necessária para garantir a
permanência da relação sagital alcançada18.
A supremacia do tratamento tardio da Classe II está expressa em várias
pesquisas10-11,14,19-20, principalmente no que se refere à instabilidade dos efeitos
ortopédicos suscitados na 1ª fase do tratamento. No entanto, o tratamento precoce
oferece algumas vantagens que não podem ser descartadas, e por isso o impasse
sobre a melhor época de tratamento da Classe II continua. O assunto é complexo
principalmente pela polêmica presente quando se refere à possibilidade de
outros fatores podem antecipar o tratamento, como as implicações psicossociais
da má oclusão Classe II, divisão 118. Outro aspecto seria a possibilidade de
finalização sem necessidade da segunda etapa do tratamento, ou seja, o tratamento
ortodôntico corretivo18.
A grande popularidade do aparelho de Herbst, talvez explique o grande
número de estudos realizados que tentaram explicar seus efeitos esqueléticos e
dentários. No entanto, a grande maioria desses estudos mostra os resultados do
tratamento da Classe II em indivíduos na fase da dentadura permanente, onde se
encontram no período de máximo crescimento puberal, ou antes, ou após o pico
de crescimento. Pesquisas com o aparelho de Herbst em indivíduos antes do surto
de crescimento puberal, na fase da dentadura mista, por outro lado, tem recebido
pouca atenção e, nenhuma revisão sistemática tem analisado os efeitos do
tratamento precoce da Classe II com o aparelho de Herbst.
O objetivo dessa revisão sistemática é avaliar as informações existentes na
literatura mundial a respeito das alterações dentárias e esqueléticas induzidas pelo
aparelho de Herbst no tratamento da má oclusão Classe II de Angle, na fase da
dentadura mista.
Material e Método
Para este estudo foi realizada um revisão sistemática da literatura que
compreendeu uma busca computadorizada sobre o assunto utilizando as
seguintes bases de dados: Scopus (de 1960 até 13/09/2010), Pub Med (de 1966
até setembro de 2010), Medline (1966 até setembro de 2010), biblioteca
Cochrane (até setembro de 2010), Lilacs (até setembro de 2010), Scielo (até
setembro de 2010).
Os termos utilizados nesta busca no idioma português foram “Má oclusão de Angle Classe II”, “Aparelhos Ortodônticos Funcionais”, “Cefalometria” e
“Aparelho de Herbst”. No idioma inglês foram utilizadas as seguintes palavras
“idioma inglês” também foram utilizados. O uso específico dos termos de acordo com as bases de dados está descrito na tabela 1.
Tabela 1- Resultados da busca de diferentes bases de dados
Base de Dados Palavras-Chave Resultados Abstracts
incluídos
para análise
Abstracts
Selecionados
% do total de
Abstracts
Selecionados
Scopus “herbst appliance”
AND “cephalometry”
114 22 4 3,5%
Pub Med “malocclusion angle class II” AND “herbst appliance” AND “cephalometry”
81 20 4 4,94%
Medline “herbst” AND “limites
humanos” AND “idioma inglês”
163 22 4 2,45%
The Cochrane
Library
“herbst” AND “orthod” 6 1 0 0%
Lilacs “cefalometria” AND “má
oclusão de angle classe II” AND “aparelhos ortodônticos funcionais”
16 0 0 0%
Scielo “aparelho de herbst” 8 1 1 12,5%
Todos os resumos encontrados na literatura online foram lidos e
selecionados de acordo com os seguintes de critérios de inclusão:
1- Pesquisas clínicas com pacientes humanos;
2- Estudos sobre o tratamento da Classe II na fase da
dentadura mista com o aparelho de Herbst (faixa etária de 7 a 10 anos,
de ambos os gêneros);
3- Estudos que analisaram as alterações dentárias e/ou
esqueléticas avaliadas por meio de telerradiografia cefalométrica em
norma lateral;
4- Pesquisas em que o tratamento realizado não envolveu
extrações ou intervenções cirúrgicas;
5- Estudos que incluíram pacientes sem síndromes ou sem
6- Artigos publicados em inglês ou português.
Os critérios de exclusão foram:
1- Relato de casos, estudos descritivos, revisões de literatura;
2- Entrevistas ou resumos;
3- Todos os trabalhos realizados em indivíduos na dentadura
permanente.
Os resumos que apresentaram todos os critérios de inclusão foram
selecionados4-8. Já os resumos que não forneceram informação suficiente quanto
aos critérios de inclusão também foram selecionados23-41 e após a leitura completa
do artigo foi tomada a decisão final de incluí-lo ou não na pesquisa. Os artigos
selecionados foram originados dos resumos de artigos que foram avaliados
independentemente por 2 pesquisadores.
Resultados
Os resultados da busca e o número final de resumos selecionados de
acordo com os critérios de inclusão e exclusão iniciais estão listados na Tabela 1.
Dos 24 resumos selecionados inicialmente, 5 resumos4-8 (Tabela 3)atenderam aos
critérios de inclusão, e, após a leitura completa dos artigos, os 5 artigos foram
incluídos na presente revisão sistemática. Não foram encontrados resumos pelos
critérios de busca nas bases Lilacs e The Library Cochrane.
Os outros artigos foram eliminados porque a metodologia empregada não
envolveu indivíduos na faixa etária de 7 a 10 anos. 23-41
A tabela 3 foi construída com o objetivo de identificar os estudos que
apresentaram metodologia mais sólida42. Cada artigo recebeu uma pontuação e,
cada item avaliado recebeu uma pontuação de acordo com a tabela 242. Os artigos
foram pontuados com escore baixo, se a pontuação fosse menor ou igual a 10
pontos; com escore médio, se a pontuação fosse maior que 10 e menor ou igual a
15; com escore médio alto, se a pontuação fosse maior que 15 e menor ou igual a
18 e, com escore alto, se a pontuação fosse maior que 18. Dessa forma, a
Tabela 2. Qualificação da metodologia dos artigos selecionados
2 pontos 1 ponto Objetivo claramente formulado
Desenho do estudo
Descrição da seleção da amostra
Tamanho adequado da amostra
Grupo controle
Método de mensuração apropriado
Análise estatística apropriada
Erro do método descrito
Estudo cego
Artigo selecionado
(9)sim (9)Prospectivo (9)sim (9)sim (9)sim (9)sim (9)sim (9)sim (9)sim (9)sim
( )não
( ) Retrospectivo
( )não
( )não
( )não
( )não
( )não
( )não
( )não
Total 20 pontos
Mais detalhes sobre as amostras utilizadas nos estudos selecionados são
mostrados na Tabela 4. As medidas cefalométricas utilizadas pelos estudos estão
registradas na tabela 5 e, as mudanças dentárias e esqueléticas observadas nos
estudos estão relacionadas na tabela 6.
Dois estudos4-5 observaram que o aparelho de Herbst induziu um efeito
clinicamente insignificante de restrição do crescimento anterior maxilar, ao passo
que três estudos6-8 verificaram que a maxila foi restringida durante o tratamento
(0,8º) 6 e (1,2mm a 1,5mm)6-8.
Com relação à mandíbula, observou-se que o aparelho de Herbst
intensificou o seu deslocamento anterior de forma significativa (1,1º a 4,49º)4-5 e
(3,9mm)7-8 e, o seu comprimento efetivo também aumentou significantemente
(1,6mm a 5,51mm)4-5,7-8. O grau de retrusão do pogônio à linha Nperp de 1,7mm
foi considerada estatisticamente insignificante4. Foi constatado em apenas 1
estudo6 que o deslocamento anterior da mandíbula não ocorreu de forma
significativa.
Reduções significativas na relação maxilo-mandibular (ANB) foram
O ângulo da convexidade facial esquelética (NAPg) aumentou de forma
significativa em 2 estudos (2,16º a 2,2º)4,6, reduzindo a convexidade facial.
A altura facial anterior (N-Me) aumentou de forma significativa (1,4 a
1,6mm)6-8, no entanto, a altura facial posterior e a altura facial ântero-inferior não
alteraram de forma significativa5.
Quanto às alterações ocorridas no plano mandibular, os estudos5-8
mostraram (exceto 1 estudo4 que não avaliou essa variável) que o padrão de
rotação mandibular não foi afetado pelo tratamento. E, que o plano palatino não
foi alterado com o tratamento com o aparelho de Herbst5,7-8.
O aparelho de Herbst inibiu o deslocamento do incisivo superior de forma
significante (1,5mm a 3,1mm)5,6,8 e (5,5º a 5,7º)5,7-8. Nenhuma alteração neste
dente foi observada no plano vertical5.
Dois estudos5,6 avaliaram o comportamento do molar superior. Foi
verificado que o molar superior foi distalizado significantemente durante o
tratamento (2,2mm)6 e que houve um leve inibição da erupção deste dente
(0,7mm)5.
O aparelho de Herbst vestibularizou (3,3º a 4º)5,7-8 e inclinou (1,0mm a
4,4mm)5,8 de forma significativa o incisivo inferior. Outros autores6 não
encontraram alterações significantes para o incisivo inferior.
Dois estudos5,6 analisaram o comportamento do molar inferior
evidenciando que este dente foi extruído (0,7mm a 1,1mm) durante o tratamento.
Nenhuma alteração sagital foi encontrada para o molar inferior6.
Foi constatado que o aparelho de Herbst promoveu uma redução
significante no overjet (3,4mm a 7,5mm)6,7 e no overbite (2,0mm)6. A relação
molar foi avaliada em apenas 1 estudo que constatou uma melhora desta medida
(3,3mm)6.
Tabela 3 – Avaliação da qualidade metodológica dos 5 estudos selecionados
Autores e ano Objetivo Claro Desenho do estudo Descrição da seleção Tamanho da amostra adequado Grupo Controle Método de mensuração Apropriado Análise Estatística Apropriada Erro do Método descrito Estudo Cego Pontuação Wieslander, 1984
2 2 2 1 2 1 2 2 0 16
1993 Croft et al., 1999
2 1 2 2 2 2 2 2 0 17
Almeida et al., 2005
2 2 2 1 2 2 2 2 0 17
Rego et al., 2005
2 1 2 1 1
Transversal
2 2 2 0 15
Tabela 4 – Detalhes sobre os artigos selecionados
Estudo Tamanho da amostra
Idade inicial Aparelho utilizado Duração do tratamento
Wieslander, 1984 N=27 (18 Herbst) (9 controle)
8a 4m (média) Aparelho de Herbst com splint metálico fundido + AEB/ ativador (contenção)
5 meses (Herbst + AEB). Fase de contenção não foi considerada na presente revisão.
Wieslander, 1993 N= 36 (24 Herbst) (9 controle)
8a 8m (média) Aparelho de Herbst com splint metálico fundido + AEB/ ativador (contenção)
5 meses (Herbst + AEB). Fase de contenção não foi considerada na presente revisão.
Croft et al., 1999 N=80 (40 Herbst) (40 controle pareado)
9a 4m (média) Aparelho de Herbst com coroas de aço inoxidável / Occlusal
Guide (contenção)
28 meses (11 meses Herbst e 17 meses Occlusal Guide)
Almeida et al., 2005 N=30 (15 Herbst) (15 Controle)
9a 8m (média) Aparelho de Herbst com bandas metálicas
12 meses (Herbst)
Rego et al., 2005 N=127 (22 Herbst) (105 controle)
9a 1m (média) Aparelho de Herbst com bandas metálicas / Bionator de Balters (contenção)
12 meses (Herbst). Fase de contenção não foi considerada na presente revisão.
Tabela 5- Medidas cefalométricas utilizadas pelos estudos selecionados.
Medidas Cefalométricas Descrição
Medidas Sagitais da Maxila
SNA Ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NA.
Co-A (1) ou Co-Sn (2) (1) Distância linear entre os pontos Co e A e (2) Distância linear entre os pontos Co e Sn
A-Nperp Distância linear do ponto A à linha N-perp.
“Point A” (1) ou “A-Olp” (2) (1 e 2) Distância do ponto A à linha de referência perpendicular ao plano oclusal (Olp)
“Point A” (Croft et al.6) Distância do ponto A à linha perpendicular à linha SN -7º
Medidas Sagitais da Mandíbula
SNB Ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NB. Co-Gn (1) ou Co-Pog (2) Distância linear entre os pontos Co e Gn (1) ou Co e Pog (2). P-Nperp Distância linear do ponto Pog à linha N-perp.
Pog-Olp (1) ou “Point B” (2) (1 e 2) Distância do ponto “Pog” ou “B” à linha perpendicular ao plano oclusal (Olp) “Point B” (Croft et al.6) Distância do ponto B à linha perpendicular à linha SN -7º
Relação Maxilo-Mandibular
ANB Ângulo formado pela intersecção das linhas NA e NB.
NAPg Ângulo formado pela intersecção das linhas NA e A-Pog. Medidas Esqueléticas Verticais
SN.GoMe Ângulo formado pela linha SN e pelo plano mandibular. SN.Ppal Ângulo formado pela linha SN e pelo plano palatino. ANS-Me Distância linear entre os pontos ANS e Me. N-Me Distância linear entre os pontos N e Me. S-Go Distância linear entre os pontos S e Go. Medidas dentárias superiores sagitais
U1.NA Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior e a linha NA
U1-NA Distância linear entre a face mais vestibular do incisivo superior e a linha NA
“maxillary incisors” Distância linear da borda do incisivo superior à linha de referência perpendicular ao plano oclusal.
1.Ppal Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo superior e o plano palatino
“U1 tip” Distância linear da borda do incisivo superior à linha perpendicular à linha SN -7º
“U6 tip” Distância linear da cúspide mésio-vestibular do molar superior à linha perpendicular à
linha SN -7º Medidas dentárias superiores verticais
“U1 tip” Distância linear da borda do incisivo superior à linha de referência horizontal SN -7º.
U6-PP Distância linear da cúspide mésio-vestibular do molar superior ao plano palatino.
“U6 tip” Distância linear da cúspide mésio-vestibular do molar superior à linha de referência
horizontal SN -7º. Medidas dentárias inferiores sagitais
IMPA Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular. L1.NB Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior e a linha NB.
L1-NB Distância linear entre a face mais vestibular do incisivo inferior e a linha NB.
“Mandibular incisors” Distância linear da borda do incisivo inferior à linha de referência perpendicular ao plano oclusal.
“L1 tip” Distância linear da borda do incisivo inferior à linha perpendicular à linha SN -7º
“L6 tip” Distância linear da cúspide mésio-vestibular do molar inferior à linha perpendicular à
linha SN -7º Medidas dentárias inferiores verticais
L6-GoMe Distância linear da cúspide mésio-vestibular do molar inferior ao plano mandibular.
“L6 tip” Distância linear da cúspide mésio-vestibular do molar inferior à linha de referência
horizontal SN -7º. Relação dentária superior e inferior
Overjet Medida linear que representa a relação horizontal entre as bordas dos incisivos centrais superior e inferior.
Overbite Medida linear que representa a relação vertical entre as bordas dos incisivos centrais superior e inferior.
Tabela 6- Mudanças dentárias e esqueléticas induzidas pelo aparelho de Herbst.
Medidas Wieslander8 Wieslander7 Croft et al.6 Almeida et al5 Rego et al4
Medidas Sagitais da Maxila
SNA --- --- -0,8º * -0,4º -0,34º
Co-A (1) ou Co-Sn (2) --- --- --- -0,5mm (1) 1,8mm (2)
A-Nperp --- --- --- --- -0,92mm*
“Point A” (1) ou “A-Olp” (2) -1,5mm* (1) -1,5mm* (1) --- --- 0,16mm (2)
“Point A” --- --- 1,2mm* --- ---
Medidas Sagitais da Mandíbula
SNB --- --- 0,5º 1,1º * 4,49º *
Co-Gn (1) ou Co-Pog (2) 2mm* (1) 2mm* (1) 0,8mm(2) 1,6mm* (1) 5,51mm*(1)
P-Nperp --- --- --- --- -1,7mm
Pog-Olp (1) ou Point B (2) 3,9mm* (2) 3,9mm* (2) --- --- 2,59mm*(1)
“Point B” --- --- 0,5mm --- ---
Relação Maxilo-Mandibular
ANB -3,5º * -3,6º * -1,4º * -1º * -2,84º *
“Sagital improvement” --- 5,4mm* --- --- ---
NAPg --- --- -2,2º * --- -2,16º *
Medidas Esqueléticas Verticais
SN.GoMe 0,5º 0,5º 1,2º 0,4º ---
SN.Ppal 0,8º 0,8º --- 0,3º ---
ANS-Me --- --- --- 0,7mm ---
N-Me 1,4mm* 1,4mm* 1,6mm* --- ---
S-Go --- --- --- 0,7mm ---
Medidas dentárias superiores sagitais
U1.NA --- --- --- -5,5º * ---
U1-NA --- --- --- -1,5mm* ---
“maxillary incisors” -3,1mm* (2) --- --- --- ---
1.Ppal -5,7o * -5,7o * --- --- ---
“U1 tip” --- --- -2,4mm* --- ---
“U6 tip” --- --- -2,2mm* --- ---
Medidas dentárias superiores verticais
“U1 tip” --- --- 0,1mm --- ---
U6-PP --- --- --- -0,7mm* ---
“U6 tip” --- --- 0,6mm --- ---
Medidas dentárias inferiores sagitais
IMPA 3,3º * 3,3º * -0,5º 4º * ---
L1.NB --- --- --- 5,4mm* ---
L1-NB --- --- --- 1mm* ---
“Mandibular incisors” 4,4mm* --- --- --- ---
“L1 tip” --- --- 0,8mm --- ---
“L6 tip” --- --- 0,6mm --- ---
Medidas dentárias inferiores verticais
L6-GoMe --- --- --- 0,7mm* ---
“L6 tip” --- --- 1,1mm* --- ---
Overjet --- 7,5mm -3,4mm* --- ---
Overbite --- --- -2mm* --- ---
U6-L6 --- --- -3,3mm* --- ---
*Estatisticamente significante.
Discussão
O presente estudo foi realizado com o objetivo de analisar
sistematicamente a literatura existente a respeito das mudanças dentárias e
esqueléticas no tratamento precoce da má oclusão de Classe II de Angle, com a
utilização do aparelho de Herbst na fase da dentadura mista.
Apenas 1 artigo4 foi selecionado nas bases latino-americanas ( Scielo), o
que demonstra a carência deste tipo de estudo nas revistas especializadas da
região.
A pontuação verificada para os artigos selecionados foi de média a
média-alta, o que demonstra que os mesmos utilizaram uma metodologia sólida e
confiável, servindo de referência em estudos subsequentes. Porém, como apenas 5
estudos4-8 foram encontrados são necessárias mais pesquisas sobre os efeitos do
aparelho de Herbst no tratamento precoce da má oclusão Classe II.
As comparações diretas entre os estudos foram dificultadas pelas
diferentes medidas e pontos cefalométricos utilizados. Vale ressaltar, que os
tempos de tratamento também foram bastante distintos entre os estudos
selecionados. Quatro estudos4-5,7-8 avaliaram os resultados imediatos após o
tratamento com o aparelho de Herbst e, 1 estudo6 avaliou os resultados do
tratamento com o aparelho de Herbst associado posteriormente a um aparelho de
contenção. Ou seja, as alterações imediatas com o aparelho de Herbst não foram
avaliadas neste estudo6 e sim as alterações ocorridas após a remoção do aparelho
de contenção. Dessa forma, a variabilidade entre as medidas utilizadas e os
diferentes tempos de tratamento impediu a realização de uma meta-análise para
Alterações Esqueléticas
Com relação aos efeitos do tratamento na maxila, três estudos6-8
mostraram que o aparelho de Herbst restringiu o crescimento anterior da maxila.
Dois estudos7-8 verificaram que a maxila foi alterada pelo tratamento com o
aparelho de Herbst associado ao aparelho extrabucal, uma vez que, a posição do
ponto A foi deslocado para posterior cerca de 1,5mm nos indivíduos na fase da
dentadura mista. Da mesma maneira, outro estudo6, concluiu que o tratamento
precoce da Classe II com o aparelho de Herbst restringiu o deslocamento sagital
anterior do ponto A cerca de 1,2mm. No entanto, a interpretação do real efeito do
aparelho de Herbst no crescimento maxilar nestes estudos pode ter sido
influenciada ou, pela remodelação do ponto A decorrente da lingualização dos
incisivos promovida pelo aparelho de Herbst, ou devido ao uso adicional do
AEB7-8 e do Occlusal Guide6. Por outro lado, outros dois estudos4-5 não
encontraram mudanças clinicamente significantes nas 5 variáveis utilizadas para
avaliar o comportamento da maxila. Estes dados têm mostrado que o aparelho de
Herbst exerce um efeito limitado no deslocamento anterior do complexo maxilar.
Além disso, os estudos5,7-8 constataram que no plano vertical, o plano palatino no
grupo tratado não sofreu alteração significante.
A possibilidade de o aparelho de Herbst interferir no potencial de
crescimento mandibular de indivíduos em estágios precoces do desenvolvimento
da oclusão foi um dos questionamentos deste estudo. Será que a quantidade de
aumento no comprimento mandibular é similar ao daqueles indivíduos tratados
com o aparelho de Herbst na fase da adolescência? Aumentos significantes a
curto-prazo no comprimento da mandíbula (2,2mm) têm sido relatados2 em
adolescentes tratados com o aparelho de Herbst. Considerando as prováveis
alterações esqueléticas mandibulares, os estudos selecionados nesta revisão
avaliaram algumas medidas (SNB, Co-Gn ou Co-Pog, P-NPerp, Pog-Olp e Point
B) para identificar o efeito do aparelho na base óssea mandibular. Quatro dos
estudos4-5,7-8 selecionados mostraram que o uso do aparelho de Herbst intensificou
o efeito do deslocamento para frente da mandíbula quando comparado a grupo
da mandíbula (1,6mm a 2,0 mm)4-5,7-8. Um resultado ímpar foi encontrado em um
estudo4 que reportou um aumento expressivo do comprimento mandibular de
5,5mm. No entanto, outros autores6 não encontraram alterações significantes na
mandíbula em seu estudo. De acordo com seus resultados, os efeitos ortopédicos
mandibulares resultaram de um redirecionamento do crescimento condilar. Este
redirecionamento tendeu a aumentar o comprimento da mandíbula de forma não
significante e, ela não foi deslocada anteriormente. Por outro lado, estes mesmos
autores6 reportaram um aumento de 2,2º no ângulo da convexidade facial
esquelética (NAPg), também relatado por outros autores4 (2,16º) que caracterizam
uma redução da convexidade facial e melhora da estética facial.
Todos os estudos observaram uma melhora significativa na relação
maxilo-mandibular (ANB) quando comparada a um grupo controle (1,4º a 3,6º)4-8.
Quanto à altura facial anterior (N-Me), três estudos observaram que o
aparelho de Herbst aumentou de forma significativa esta variável (1,4 a 1,6mm)
6-8
. Esta alteração pode ser explicada, provavelmente, devido ao efeito geométrico
do reposicionamento anterior da mandíbula e ao aumento do seu comprimento
efetivo. No entanto, alguns autores5 não constataram alteração significante na
altura facial anterior e inferior e na altura facial posterior em indivíduos tratados
com o aparelho de Herbst.
É interessante observar que apesar do aumento da altura facial nesses
estudos6-8, favorável à estética do paciente com padrão de crescimento normal ou
braquifacial, o ângulo do plano mandibular (SN.GoMe) não se alterou de forma
significativa no grupo tratado5-8. Dessa forma, o uso do aparelho de Herbst não
alterou o padrão de rotação do plano mandibular dos pacientes nos estudos
avaliados.
Alterações Dentárias
Os quatro estudos5-8 que avaliaram as alterações que ocorreram nos
incisivos superiores constataram que o aparelho de Herbst inibiu o deslocamento
anterior destes dentes (1,5mm a 3,1mm)5-6,8 e promoveu uma verticalização dos
Quanto ao comportamento vertical dos incisivos superiores, apenas 1
estudo6 avaliou as alterações induzidas pelo aparelho de Herbst. No entanto,
nenhuma modificação foi constatada em indivíduos tratados precocemente. Tal
achado mostra que o aparelho de Herbst não influenciou o processo de erupção
dos incisivos superiores.
O comportamento sagital dos molares superiores foi observado em um
estudo6. Foi constatado que o molar superior foi distalizado (2,2mm) durante o
tratamento com o aparelho de Herbst.
No plano vertical, os resultados do estudo de alguns autores6 não
mostraram alterações significantes para os molares. No entanto, outros autores5
relataram que o aparelho de Herbst teve uma ação de restringir significantemente
(0,7mm) a erupção dos molares superiores, porém, clinicamente insignificante.
Tais efeitos observados nos molares superiores podem ser explicados pelo fato de
o mecanismo telescópico do aparelho de Herbst, quando instalado, produzir uma
força na direção posterior e superior na arcada dentária superior, simulando,
assim, o efeito de um aparelho extra-bucal de tração alta10,12,41.
Três estudos5,7-8 observaram que os incisivos inferiores sofreram uma
inclinação significante para anterior durante o tratamento. Esta inclinação ocorreu,
provavelmente, como resultado da perda de ancoragem, devida à força para
anterior exercida pelo sistema telescópico nos dentes inferiores2,13. No entanto,
um estudo6 não encontrou em seus resultados uma inclinação significativa para
anterior dos incisivos inferiores. Este resultado deve-se, provavelmente, ao fato de
que em seu estudo, os autores6 avaliaram as mudanças após a remoção do
aparelho de contenção e não imediatamente após a remoção do aparelho de
Herbst. Essa recidiva da inclinação do incisivo inferior após a remoção do
aparelho de Herbst tem sido relatada na literatura16.
Quanto aos molares inferiores, apenas 1 estudo6 avaliou as alterações
sagitais deste dente. Entretanto, nenhuma modificação significante foi relatada.
No plano vertical, foi constatado em 2 estudos5,6 que o movimento de erupção dos
molares inferiores do grupo tratado foi maior que o do grupo controle. Essa
conseqüência do movimento de intrusão dos molares superiores ocorrido após o
tratamento.
Avaliando a relação horizontal (overjet)6,7 e vertical dos incisivos
(overbite)6, os autores relataram haver uma redução significativa para estas
variáveis, melhorando assim, o aspecto estético e funcional do paciente. A relação
molar também apresentou mudanças significativas favorável à correção da Classe
II no grupo tratado6.
Conclusão
- O aparelho de Herbst exerce um efeito limitado no deslocamento anterior
do complexo maxilar.
- O aparelho de Herbst intensificou o deslocamento para frente da
mandíbula com aumento do comprimento efetivo da mandíbula e redução da
convexidade facial.
- Houve uma alteração positiva da relação maxilo-mandibular.
- Existem evidências limitadas da ação do aparelho de Herbst nas alturas
faciais.
- O plano mandibular e o plano palatino não foram alterados.
- Houve verticalização dos incisivos superiores, distalização e leve
intrusão dos molares superiores, vestibularização dos incisivos inferiores e
extrusão dos molares inferiores.
- São necessários mais estudos sobre a atuação do aparelho de Herbst no
tratamento precoce da Classe II.
Título em Inglês:
Abstract
Objective: Evaluate the immediate dental and skeletal changes induced by
the Herbst appliance on early treatment of Angle´s Class II malocclusion.
Material and Method: Several electronic databases such as Scopus, Pub
Med, Medline, Cochrane Library, Lilacs and Scielo were searched. The abstracts
that fullfilled the selection criteria were selected and those that did not provide
enough information about these criteria were selected but the final decision of
including them or not on the research, was taken after the complete reading of the
article. The selection criteria were: clinical studies with Class II individuals, both
male and female, with initial age of 7 to 10 years, treated with the Herbst
appliance that analysed the dental and/or skeletal changes evaluated on lateral
cephalometric radiographs; researches where the treatment performed did not
involve extractions or surgical interventions; studies that included patients without
syndromes or health concerns and articles published in English or Portuguese.
Results and Conclusions: Five articles were selected. The articles showed
that significant changes happened in the mandibular sagittal lenght, on facial
convexity angle, on maxillo-mandibular relationship, on retroclination of the
upper incisors and on distal movement of the upper molars, on proclination of the
lower incisors and on extrusion of the lower molars. The appliance exerted a
limited effect on the anterior relocation of the maxillary complex and on facial
heights. However, more studies about the performance of the Herbst appliance on
early treatment of Class II are needed.
Key-words:
Systematic review, Angle’s Class II malocclusion,Cephalometrics, Herbst Appliance, Mixed Dentition.
Referências
1. Silva Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão normal e má
oclusão na dentadura mista em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). . Rev
2. Pancherz H. Treatment of class II malocclusions by jumping the bite with the
Herbst appliance. A cephalometric investigation. Am J Orthod 1979;76:423-442.
3. Keim RG, Gottlieb EL, Nelson AH, Vogels DS, 3rd. 2002 JCO study of
orthodontic diagnosis and treatment procedures. Part 1. Results and trends. J Clin
Orthod 2002;36:553-568.
4. Rego MVNN, Thiesen G, Marchioro EM, Silva Filho OG. Estudo
cefalométrico do tratamento precoce da má oclusão de classe II, 1ª divisão, com o
aparelho de Herbst: alterações esqueléticas sagitais. . Rev Dent Press Ortodon
Ortop Facial. 2005;10.
5. de Almeida MR, Henriques JF, de Almeida RR, Weber U, McNamara JA, Jr.
Short-term treatment effects produced by the Herbst appliance in the mixed
dentition. Angle Orthod 2005;75:540-547.
6. Croft RS, Buschang PH, English JD, Meyer R. A cephalometric and
tomographic evaluation of Herbst treatment in the mixed dentition. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1999;116:435-443.
7. Wieslander L. Long-term effect of treatment with the headgear-Herbst
appliance in the early mixed dentition. Stability or relapse? Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1993;104:319-329.
8. Wieslander L. Intensive treatment of severe Class II malocclusions with a
headgear-Herbst appliance in the early mixed dentition. Am J Orthod
1984;86:1-13.
9. Cozza P, Baccetti T, Franchi L, De Toffol L, McNamara JA, Jr. Mandibular
changes produced by functional appliances in Class II malocclusion: a systematic
review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:599 e591-512; discussion
e591-596.
10. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA, Jr. Treatment and posttreatment effects
of acrylic splint Herbst appliance therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1999;115:429-438.
11. Hagg U, Pancherz H. Dentofacial orthopaedics in relation to chronological
Class II division 1 malocclusion treated with the Herbst appliance. Eur J Orthod
1988;10:169-176.
12. Hagg U, Du X, Rabie AB. Initial and late treatment effects of headgear-Herbst
appliance with mandibular step-by-step advancement. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002;122:477-485.
13. Pancherz H, Hansen K. Occlusal changes during and after Herbst treatment: a
cephalometric investigation. Eur J Orthod 1986;8:215-228.
14. Pancherz H, Hagg U. Dentofacial orthopedics in relation to somatic
maturation. An analysis of 70 consecutive cases treated with the Herbst appliance.
Am J Orthod 1985;88:273-287.
15. Pancherz H. The effect of continuous bite jumping on the dentofacial
complex: a follow-up study after Herbst appliance treatment of class II
malocclusions. Eur J Orthod 1981;3:49-60.
16. Konik M, Pancherz H, Hansen K. The mechanism of Class II correction in late
Herbst treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112:87-91.
17. Ruf S, Pancherz H. Herbst/multibracket appliance treatment of Class II
division 1 malocclusions in early and late adulthood. a prospective cephalometric
study of consecutively treated subjects. Eur J Orthod 2006;28:352-360.
18.Silva Filho OG, Aiello CA, Fontes MV. Aparelho de Herbst: protocolos de
tratamento precoce e tardio.Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2005;10:30-45.
19. Livieratos FA, Johnston LE, Jr. A comparison of one-stage and two-stage
nonextraction alternatives in matched Class II samples. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1995;108:118-131.
20. O'Brien KD, Robbins R, Vig KW, Vig PS, Shnorhokian H, Weyant R. The
effectiveness of Class II, division 1 treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1995;107:329-334.
21. DeVincenzo JP. Changes in mandibular length before, during, and after
successful orthopedic correction of Class II malocclusions, using a functional
appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;99:241-257.
22. Nielsen IL. Facial growth during treatment with the function regulator
23. Pancherz H, Fackel U. The skeletofacial growth pattern pre- and
post-dentofacial orthopaedics. A long-term study of Class II malocclusions treated with
the Herbst appliance. Eur J Orthod 1990;12:209-218.
24. Bock N, Pancherz H. Herbst treatment of Class II division 1 malocclusions in
retrognathic and prognathic facial types. Angle Orthod 2006;76:930-941.
25. Hagg U, Rabie AB, Bendeus M, Wong RW, Wey MC, Du X et al. Condylar
growth and mandibular positioning with stepwise vs maximum advancement. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:525-536.
26. Hansen K, Pancherz H, Hagg U. Long-term effects of the Herbst appliance in
relation to the treatment growth period: a cephalometric study. Eur J Orthod
1991;13:471-481.
27. Hansen K, Pancherz H. Long-term effects of Herbst treatment in relation to
normal growth development: a cephalometric study. Eur J Orthod
1992;14:285-295.
28. Hansen K, Koutsonas TG, Pancherz H. Long-term effects of Herbst treatment
on the mandibular incisor segment: a cephalometric and biometric investigation.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112:92-103.
29. McNamara JA, Jr., Howe RP, Dischinger TG. A comparison of the Herbst and
Frankel appliances in the treatment of Class II malocclusion. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1990;98:134-144.
30. Nelson B, Hagg U, Hansen K, Bendeus M. A long-term follow-up study of
Class II malocclusion correction after treatment with Class II elastics or fixed
functional appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:499-503.
31. Moro A, Janson G, de Freitas MR, Henriques JF, Petrelli NE, Lauris JP. Class
II correction with the Cantilever Bite Jumper. Angle Orthod 2009;79:221-229.
32. Pancherz H, Anehus-Pancherz M. The headgear effect of the Herbst
appliance: a cephalometric long-term study. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1993;103:510-520.
33. Pancherz H. The mechanism of Class II correction in Herbst appliance
34. Ruf S, Pancherz H. The mechanism of Class II correction during Herbst
therapy in relation to the vertical jaw base relationship: a cephalometric
roentgenographic study. Angle Orthod 1997;67:271-276.
35. Ruf S, Pancherz H. The effect of Herbst appliance treatment on the
mandibular plane angle: a cephalometric roentgenographic study. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1996;110:225-229.
36. Sidhu MS, Kharbanda OP, Sidhu SS. Cephalometric analysis of changes
produced by a modified Herbst appliance in the treatment of Class II division 1
malocclusion. Br J Orthod 1995;22:1-12.
37. Schiavoni R, Grenga V, Macri V. Treatment of Class II high angle
malocclusions with the Herbst appliance: a cephalometric investigation. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 1992;102:393-409.
38. VanLaecken R, Martin CA, Dischinger T, Razmus T, Ngan P. Treatment
effects of the edgewise Herbst appliance: a cephalometric and tomographic
investigation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:582-593.
39. Valant JR, Sinclair PM. Treatment effects of the Herbst appliance. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 1989;95:138-147.
40. Wong GW, So LL, Hagg U. A comparative study of sagittal correction with
the Herbst appliance in two different ethnic groups.Eur J Orthod1997;19:195-204.
41. Windmiller EC. The acrylic-splint Herbst appliance: a cephalometric
evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:73-84.
42. Flores-Mir C, Major MP, Major PW. Soft tissue changes with fixed functional
4 Capítulo 2
Avaliação Cefalométrica das Alterações Dentárias e Esqueléticas Sagitais
Induzidas pelo Uso do Aparelho de Herbst em Indivíduos pré-pubertários.
Resumo
O propósito deste estudo cefalométrico prospectivo foi diferenciar as alterações dentárias e esqueléticas naturais e induzidas pelo tratamento associado Herbst e Trainer for Kids (T4K). Uma amostra de 44 indivíduos pré-pubertários com má oclusão Classe II Divisão 1 foi utilizada, sendo dividida em 2 grupos: grupo tratado com o aparelho de Herbst (n=22) e grupo controle (n=22). O grupo controle controle foi pareado ao grupo tratado quanto ao gênero e as idades ósseas e cronológicas. Uma versão modificada da análise “pitchfork” de Johnston foi utilizada para quantificar as contribuições horizontais dentárias e esqueléticas responsáveis pela correção sagital da Classe II. A análise estatística foi realizada por meio do teste t de Student, com nível de significância de 5%. O aparelho de Herbst proporcionou durante o período de 7 meses uma melhora significativa da relação molar (6,73mm), devido a distalização dos molares superiores (3,68mm) e mesialização dos molares inferiores (2,9mm). A sobressaliência também melhorou significantemente (3,95mm), devido a lingualização dos incisivos superiores (1,74mm) e movimentação para anterior dos incisivos inferiores (2,03mm). No período de 1 ano de contenção com o T4K houve
recidiva da relação molar (3,6mm), devido a mesialização dos molares superiores (1,54mm) e a movimentação para distal dos molares inferiores
for Kids (T4K) corrigiu a relação molar e a sobressaliência
predominantemente por alterações dentoalveolares.
Palavras-chave: Maloclusão de Angle Classe II, Aparelhos ortopédicos,
Cefalometria, Dentadura Mista.
Cephalometric Evaluation of the Sagittal Dental and Skeletal Changes Induced by the Use of the Herbst Appliance on Individuals in Pre-Puberty Phase.
