CLÁUDIA DE MOURA NUNES GUERRA
ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DO ACIDENTE ESCORPIÔNICO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES NO ESTADO DE MINAS GERAIS NO PERÍODO DE 2001 A 2005.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS BELO HORIZONTE
Estudo clínico-epidemiológico do acidente escorpiônico em crianças e adolescentes no Estado de Minas Gerais no período de 2001 a 2005.
Dissertação apresentada no programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito para obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Saúde da Criança e do Adolescente Orientadora: Professora Heliane Brant Machado Freire
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte
G934e Guerra, Cláudia de Moura Nunes
Estudo clínico-epidemiológico do acidente escorpiônico em crian- ças e adolescentes no Estado de Minas Gerais no período de 2001 a 2005. / Cláudia de Moura Nunes Guerra. – 2007.
76 f.
Orientadora: Heliane Brant Machado Freire
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina.
1.Venenos de escorpião - envenenamento. 2. Envenenamento – mor- talidade. 3. Envenenamento – epidemiologia. 4. Toxicologia. 5. Crian- ça. 6. Adolescente. I. Freire, Heliane Brant Machado. II. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. III. Título.
VICE-REITORA: Professora Heloisa Maria Murgel Starling
PRÓ-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃO: Professor Jaime Arturo Ramirez
PRÓ-REITOR DE PESQUISA: Professora Carlos Alberto Pereira Tavares
DIRETOR DA FACULDADE DE MEDICINA: Professora Francisco José Penna
VICE-DIRETOR DA FACULDADE DE MEDICINA:
Professor Tarcizo Afonso Nunes
COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO:
Professor Carlos Faria Santos Amaral
SUBCOORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO:
João Lúcio dos Santos Júnior
CHEFE DO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA:
Professora Cleonice de Carvalho Coelho Mota
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Área de Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente COORDENADOR: Professor Joel Alves Lamounier
SUB-COORDENADOR : Professor Eduardo Araújo de Oliveira
COLEGIADO:
Prof. Joel Alves Lamounier
Prof. Eduardo Araújo de Oliveira
Prof. Francisco José Penna
Profa. Regina Lunardi Rocha
Profa. Ivani Novato Silva
Prof. Marco Antônio Duarte
Prof. Marcos Borato Viana
Prof. Roberto Assis Ferreira
DEDICATÓRIA
A minha família de origem (mãe, pai e irmãos) base da formação do caráter, obrigada pela infância linda!
A minha família atual (Sérgio, Gabriela , Pedro e Beatriz), doce lar e local de restauração de forças.
Ao Luis Fernando Andrade de Carvalho por me auxiliar com seus conhecimentos estatísticos.
À Vânia Dutra Amorim Cerbino (Bióloga e Consultora do programa de vigilância e controle de acidentes por animais peçonhentos da Secretaria Estadual de Saúde) obrigada pela disponibilidade e apoio.
À Heliane Brant pela orientação carinhosa e eficiente.
À Vivian Manzaro pessoa com a qual sempre podemos contar.
Ao Vinícius Caldeira Quintão acadêmico, onde já está estampado um médico promissor, obrigada pelo resumo em Inglês.
Ao professor Enrico Antonio Colosimo (departamento de Estatística da UFMG), doutor em resolver problemas difíceis.
Los grandes médicos no participan del mito del Todo- Poderoso. Perciben sus propias limitaciones con la misma seguridad con que conocen sus capacidades. Saben, también, de la necesidad de la enfermedad en la vida humana y su interrelación dinámica con la salud. Para ellos, la luz y la sombra son ingredientes esenciales de la salud y no tratan de ignorar a una en favor de la otra.
P A O P - P r e s s ã o d e o c l u s ã o d a a r t é r i a p u l m o n a r I U S - I n d i c e d e v o l u m e s i s t ó l i c o
D O2 - O f e r t a d e o x i g ê n i o V E - V e n t r í c u l o E s q u e r d o V D - V e n t r í c u l o D i r e i t o
T N F -α - F a t o r d e n e c r o s e t u m o r a l - a l f a
I L - 1β - I n t e r l e u c i n a - 1 b e t a I L - 6 - I n t e r l e u c i n a - 6
I L - 8 - I n t e r l e u c i n a - 8
I L -α - I n t e r l e u c i n a - a l f a
S A E E - S o r o a n t i e s c o r p i ô n i c o S A A - S o r o a n t i a r a c n í d i c o C K - C r e a t i n o - f o s f o q u i n a s e
C K M B - F r a ç ã o c a r d í a c a d a c r e a t i n o - f o s f o q u i n a s e E C G - E l e t r o c a r d i o g r a m a
E C O - E c o c a r d i o g r a m a I g G - I m u n o g l o b u l i n a G
E L I S A - E n z i m e - l i n k e d i m m u n o s o r b e n t a s s a y P C P - P r e s s ã o c a p i l a r p u l m o n a r
B 3 - T e r c e i r a b u l h a
E A P - E d e m a A g u d o d e P u l m ã o P I A - P r e s s ã o i n t r a - a r t e r i a l S N C - S i s t e m a N e r v o s o C e n t r a l S N S - S i s t e m a N e r v o s o S i m p á t i c o S N P - S i s t e m a N e r v o s o P a r a s s i m p á t i c o
S I N A N - S i s t e m a N a c i o n a l d e A g r a v o s d e N o t i f i c a ç ã o
ARTIGO 1 Artigo de Revisão
Escorpionismo
Página
Tabela 1- Sinais e sintomas relacionados ao Sistema Nervoso Autônomo... 21 Tabela 2- Acidentes Escorpiônicos: Classificação dos acidentes quanto à gravidade,
manifestações clínicas e tratamento específico... 22
ARTIGO 2
Estudo Clínico Epidemiológico do acidente escorpiônico em crianças e adolescentes no Estado de Minas Gerais no período de 2001 a 2005.
Tabela 1- Classificação da gravidade do Escorpionismo em Minas Gerais de 2001 a 2005 em
crianças e adolescentes segundo as espécies dos escorpiões...45
Tabela 2- Classificação de óbitos segundo local de ocorrência nos casos de Escorpionismo de
Minas Gerais no período de 2001 a 2005...45
Tabela 3-Distribuição da classificação de gravidade dos casos de Escorpionismo em crianças e
adolescentes segundo a faixa etária em Minas Gerais no período de 2001 a 2005...47
Tabela 4- Distribuição dos óbitos segundo a gravidade dos casos de crianças e adolescentes
vítimas de escorpionismo em Minas Gerais no período de 2001 a 2005...47
Tabela 5- Classificação dos óbitos por ano e número de ampolas utilizadas no Escorpionismo
em Minas Gerais de crianças e adolescentes no período de 2001a 2005 ...48
Tabela 6- Óbitos segundo o tempo decorrido entre a picada e o primeiro atendimento das
vítimas de escorpionismo de crianças e adolescentes em Minas Gerais no período de 2001 a 2005...48
Tabela 7- Distribuição dos óbitos segundo a faixa etária dos casos de escorpionismo em
crianças e adolescentes de Minas Gerais no período de 2001 a 2005...49
Tabela 8- Distribuição segundo a gravidade dos casos e o uso ou não de soroterapia em
crianças e adolescentes vítimas de Escorpionismo
Tabela 10- Análise univariada das características e sintomas à admissão segundo a evolução
para óbito ou não em crianças e adolescentes vítimas de escorpionismo em Minas Gerais, no período de 2001 a 2005...51
Tabela 11- Fatores relacionados com maior mortalidade na análise multivariada nos acidentes
escorpiônicos em Minas Gerais de crianças e adolescentes no período de 2001 a 2005...52
Tabela 12- Municípios de Minas Gerais classificados quanto ao número de acidentes
Artigo 2: Estudo clínico-epidemiológico do acidente escorpiônico em crianças e
adolescentes no Estado de Minas Gerais no período de 2001 a 2005.
Página Gráfico 1: Sazonalidade do Escorpionismo em Minas Gerais de crianças e adolescentes no período de 2001 a 2005.. ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...44
LISTA DE MAPAS:
Objetivos: Descrever e avaliar os acidentes escorpiônicos notificados em Minas Gerais em
crianças e adolescentes no período de 2001 a 2005. Calcular a incidência, a mortalidade e identificar fatores relacionados com a evolução para óbito.
Métodos: Feito estudo das fichas de notificação obrigatória do Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN) sobre acidentes causados por escorpião nos anos de 2001 a 2005 no Estado de Minas Gerais em crianças e adolescentes. Foram analisadas 14.406 fichas de notificação de crianças e adolescentes (idade de zero a 19 anos) com diagnóstico de escorpionismo. Foram excluídos 201 pacientes por não apresentarem identificação da faixa etária ou preenchimento da data de nascimento. Após análise univariada, com fatores relacionados com a mortalidade (p<0,25), foi realizada regressão logística para análise multivariada.
Resultados: Houve aumento das notificações dos acidentes escorpiônicos ao longo dos
anos. Houve predomínio do sexo masculino, em 55% dos casos. O maior número de acidentes ocorreu nos meses de setembro a dezembro. Dentre os casos em que foi possível a identificação da espécie do escorpião (40% da amostra) em 87% foi pelo Tityus serulatus. A faixa etária que mais ocorreu acidente foi de 5 a 9 anos. A dor local esteve presente em 95% dos casos e o local do corpo mais atingido foi o membro superior em 46% dos casos. A maioria dos casos foi classificada como leve (60%) e grave (7%). A letalidade média nesta população foi de 0,7%, apresentando-se maior nos pacientes de 1 a 4 anos. Nesta faixa etária a chance de evoluir para óbito foi 24 vezes maior que a de evoluir para óbito na faixa etária de 15 a 19 anos. Houve a utilização do soro em 42% dos casos leve. Quanto menor a idade maior utilização do soro específico. O município de maior ocorrência do acidente foi Belo Horizonte e a maior letalidade foi no município de Santa Luzia, a maior incidência foi no município de Conceição das Alagoas e a maior mortalidade foi no município de Pavão.
idade do paciente aumenta a chance de evoluir para óbito em 13%. Hipotensão e
insuficiência respiratória à admissão são fatores associados com a evolução para óbito.
Conclusão: Houve aumento do número de notificações ao longo dos anos e o pico dos
Objectives: Describe and evaluate the Scorpion’s accidents notified in Minas Gerais state
including children and adolescents in the period of 2001 to 2005. Calculate the incidence, and the risk factors related with mortality.
Methods: It was made a study of the compulsory notification data of accidents caused by
Scorpions in the period between 2001 and 2005 in Minas Gerais state involving children and adolescents. There were analyzed 14,406 notification records of children and adolescents (age between zero and 19 years) with Scorpionism diagnosis. There were excluded 201 patients who did not have age distribution classification or date of birth. After univariate analysis, with mortality factors (p<0,25), it was made logistic regression to make multivariate analysis.
Results: There was an increase of Scorpionism notification along the years. Fifty-five
percent were male. The accidents were more prevalent in the period of September to December. Among the cases which was possible the scorpion specie identification (40% of the sample), eighty-seven percent were Tityus serrulatus. The most prevalent age distribution was between five and nine years old. Local pain was present in 95% of the cases and the most affected body area was the upper extremity in 46%. The most of the accidents was considered mild (60%) and severe case (7%). The average lethality of that group was 0,7% and it was higher between patients who were one to four years old. On that age distribution, chance to evolve into death was 24 times higher than age distribution of 15
to 19 years old. The serum was administrated in 42% of mild cases. The highest accident occurrence was in Belo Horizonte and the highest lethality was in Santa Luzia. The highest
incidence was in Conceição das Alagoas and the highest mortality was in Pavão.
occurs between September and December. The most prevalent age distribution was five to
Artigo 1 : Escorpionismo (Revisão da Literatura) / Métodos...16
1. Introdução...17
2. O Veneno...18
3. Fisiopatologia...18
4. Quadro clínico...21
5. Alterações laboratoriais...23
6. Outros exames complementares...24
7. Tratamento...26
8. Conclusão...31
9. Referência bibliográfica...32
Artigo 2: Estudo clínico-epidemiológico do acidente escorpiônico em crianças e adolescentes no Estado de Minas Gerais no período de 2001 a 2005...36
1. Introdução...36
2. Objetivos ...41
2.1 Objetivo Geral ...41
2.2 Objetivos específicos ...41
3. Métodos...42
3.1. Desenho...42
3.2. Amostra...42
3.3. Critério de Inclusão...42
3.4. Critério de exclusão...43
3.5. Análise estatística...43
3.6. Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG...43
4. Resultados...44
4.1. Aspectos Gerais...44
4.2. Manifestações clínicas à admissão...46
4.3. Aspectos da evolução clínica...46
4.4. Aspectos do tratamento...49
4.5. Análise univariada dos sintomas à admissão... 50
4.6. Análise multivariada dos sintomas à admissão...52
4.7. Situação dos Municípios...52
4.8. Mapa de Minas Gerais da incidência qüinqüenal 2001 a 2005...54
5. Discussão...55
6. Conclusão ...66
7. Medidas Educativas...66
8. Referências...67
9. Anexos: 9.1. Resolução SES N 580 de Janeiro de 2001...71
9.2. Número de casos de acidentes por escorpião, por Unidade Federada de Notificação, Brasil - 2001 a 2006...72
9.3. Número de óbitos por escorpião, por Unidade Federada de Notificação, Brasil - 2001 a 2006...73
9.4. Ficha de Notificação Obrigatória...74
Objetivo:
Revisão da literaturaMétodos:
Realizada revisão sistemática da literatura no :
• Lilacs em português, inglês e espanhol de 1995 a 2005 utilizando as palavras-chave: Scorpion envenometion, scorpion and sting and mortality, scorpion-venoms-poisoning, epidemiology.
• Medline de 2002 a 2005 com as palavras: bites and stings / scorpions em português e inglês.
1. Introdução:
Os acid ent es es corpi ôni cos são im po rtant es em virtud e da grande freqü ên ci a de sua o corrên cia e p otenci al gravidad e, p rin cip alm ent e em cri an ças1 , 2. A apres ent ação clíni ca e a gravi dade v ari am em di vers os p aís es e regiõ es d o mundo , d evido p ri nci palm ente, à esp écie d e es co rpi ão e à i dade do paci ent e3.
Os es co rpiões de im port ân ci a m édi ca n o Brasil p ert en cem ao gên ero Tit yus, que é o m ai s ri co em espécies, represent an do cerca d e 60% da faun a es co rpiô ni ca da Am érica tropi cal4.
Existem mai s de 800 esp éci es d e escorpi ões, s en do q ue s eis es tão geralment e rel acio nadas aos caso s m ais g raves2:
- Bu thot us t amulus da Ín di a
- Leiur us quinqu estr iatus e Andr octonus cr assi cau da da África do No rte e do M eio Lest e Am eri cano
- Tityus s err ulat us no Brasil
- Centr uró id es s uffu ss us d o M éx ico
- Centr uró id es s cu lptu ratus no s Estados Un idos.
2. O Veneno:
Apes ar d as v ári as es péci es, ex istem si mil ari d ades n a co mpo si ção do v en en o das di ferent es es p écies. O v en en o é uma compl ex a mi stu ra d e mucopoli ss acarid as es, hi alu ro nid as e, seroto nina, hist ami na, inibi do res d e prot eas es, lib erad ores de hist ami na e neurotox in as, cont end o ap rox imadamente 70 ami no ácidos2.
O v en en o d o es co rpi ão au menta o flux o d e s ódio para o interi or das cél ul as, o qu e el ev a a duração e a am plitude do p otenci al de ação , co m conseqü ent e aum ent o d a perm eab ilidade ao cálci o n a pré-si n aps e e n a p ós-s in aps e d as fib ras nervo sas . O v eneno ind uz a lib eração de acetilcolin a e a estim ul ação simpáti ca com d es carga adren érgi ca ex cessi va. Geralm ent e, est a estim ul ação coli nérgi ca é in ici al e transi tó ria, seguid a d e est imul ação simp áti ca sus tentada5.
3. Fisiopatologia:
A gran de des carga aut onômi ca com liberação maci ça de catecol aminas , o aum ent o d a an giot en sina II e a inib ição da s ecreção d e ins ul ina p odem s er respo ns áveis p ela p atogênese d a m ai oria das m ani fest açõ es clí ni cas e lab orato ri ais do envenen am ent o es corpi ôn ico6.
A mio cardio pat ia é descrit a com o is quêmi ca e é cau sad a pel a des carga ad renérgica (cat ecol amin érgi ca) e p el a ação diret a d o v enen o (t óx ica).
Ocorre um a fas e hi p erci néti ca com hi pertens ão art eri al , aum ent o do débito cardíaco e aum en to da perfu são coronári a que rapid am ent e é segui da p el a fase hi po cin éti ca co m choq ue, hipotens ão e ed em a pulm on ar secundários à diminui ção do d ébit o cardí aco8.
No env enenam en to grav e, o envo lvim ento cardí aco faz p arte do es tágio precoce por d es carg a de catecolamin as, hipert en são e t aqui cardi a incluin do alt eraçõ es isqu êmi cas e red ução da co ntratilid ad e2.
O edem a p ulmo nar está ass oci ado à dis função do v en trí cu lo esq uerd o e ao aum ent o da p erm eabilid ade capilar pulm on ar1. Ess e aumento d a perm eabilid ad e v as cul ar é caus ado prin cip alm ent e p el a liberação d e medi ad ores quí micos9.
O p adrão h emodi nâm ico des crito em 1 9 p acientes com escorpi onism o grave, apó s pass agem d e catet er em artéri a pulmonar, foi s em elhante ao d a fal ênci a cardíaca aguda. Os pacientes apresent avam aum ento da press ão de ocl usão da art éria p ulmonar (PAOP), di minui ção do débito cardíaco e d o índi ce d e volum e sist ólico (IVS) e el ev ação d a freqü ên cia cardí aca. A o fert a de ox i gêni o (DO2) es tav a dimi nuí da e a saturação v enos a cent ral b aix a (p ela maio r ex tração de ox igênio pel os tecid os )8.
Foi d es crito t ambém os p ad rõ es da alteração hem odinâmi ca no
ocorre p redo mínio d a dis fun ção d as câm aras card íacas esqu erd as e di reit as (VE e VD) sendo q ue a resist ên ci a v as cul ar sist êmi ca s e m ant ém p róxima
do no rmal. A mani festação clí ni ca d e edema pulm on ar ou hip otensão grav e dep end e do est ado v olêmi co do paci ent e. Pacientes com v olemia n orm al ou aum ent ad a t end em ao edem a pulm on ar e os desi drat ados, à hipot en são. O cho qu e geralm en te é cardiogêni co d evi do à d isfun ção bi vent ri cul ar e a vas odil at ação é efeit o t ermi nal1 0.
Há rel ato n a li terat ura d e aum ent o si gnifi cativ o d e cito ci nas nos caso s
mod erad os e grav es: fat or de n ecros e tu moral - al fa (TNF-α) , interl eu cin
a-1β, interl eucin a-6, interl eu cin a-81 1. Segundo M eki et al, as cito cin as (In terl eu cin a-1β, In terleuci n a-6, óx ido nítri co e α1 -antit ripis in a) est ão env olvi das n a p ato gên es e do es co rpionismo . Em amb os t rabalhos , ess e aum ent o, t em bo a co rrel ação com a gravi dad e do env en en am ento1 1 , 1 2.
Alt eração simil ar à obs ervada n a res post a infl am ató ri a sistêmica foi rel at ad a ao inocul ar o veneno do Ti tyu s ser rula tus em rat os . Oco rreu redução da al bumi na, aum ento da proteí n a C reativ a, aument o d e citoci nas
(In terl eu cin a-6, Int erleu cin a-1α e TNF-α), d e cat ecol amin as e leu co cit os e com predomín io de p olimo rfonucl eares1 3.
4. Quadro clínico:
Os adult os, geralm ente, só ap resent am d or e p arest esi a no local d a pi cada. Cri an ças e id oso s po dem apres ent ar m ani festações sis têmi cas que refl etem a estim ul ação do sist ema nervoso simpáti co ou p aras simp áti co . (Tab1 )
Tabela 1- Sinais e sintomas relacionados ao Sistema Nervoso Autônomo
Simpáticos
Parassimpáticos
T a q u i c a r d i a B r a d i c a r d i a
H i p e r g l i c e mi a ↑ d a s e c r e ç ã o b r ô n q u i c a
H i p e r t e n s ã o H i p o t e n s ã o
M i d r í a s e D e fe c a ç ã o
S u d o r e s e L a c r i me j a me n t o
P i l o e r e ç ã o H i p e r s a l i v a ç ã o
A g i t a ç ã o L i b e r a ç ã o d a d i u r e s e
Adaptado de: Walter FG- Critical care clinics-April 199915.
Os acid en tes po r Tityus s err ulat us s ão mais grav es que os produzid os po r outras esp éci es do Brasil. A do r local , que é const an te n o es co rpio nism o, pod e s er acom panh ada p or parest esi a. Nos acid entes mod erados e graves, apó s o int erv alo de minut os a pou cas horas (1 a 3 horas), pod em surgi r mani fest açõ es s ist êm icas, sendo as pri nci pais4:
Gerais: hipotermi a o u hipert erm ia e sudo rese p ro fus a.
Di gesti vas: vômitos, náu seas , si al orréia, d or ab domi nal e di arréi a.
Cardio vasculares: arritmi as cardí acas, h ipert ens ão ou hi pot ens ão art eri al, insu fi ciência cardí aca e ch oqu e.
Respi rató ri as: taquip néi a, dis pn éi a e edema agudo de p ulm ão.
Com base n as m ani fest açõ es cl íni cas, os aci dent es podem s er ini cialment e
cl assi fi cados como l ev es, moderado s e grav es. (Tab 2)
Tabela 2 - Acidentes Escorpiônicos: Classificação dos acidentes quanto a
gravidade, manifestações clínicas e tratamento específico.
*T e mp o d e o b s e r v a ç ã o d a s c r i a n ç a s p i c a d a s : 6 a 1 2 h o r a s
* * S A E E s = S o r o a n t i e s c o r p i ô n i c o / S A A r = S o r o a n t i a r a c n í d i c o .
* * * N a ma i o r i a d o s c a s o s g r a v e s q u a t r o a mp o l a s s ã o s u f i c i e n t e s p a r a o t r a t a me n t o , v i s t o q u e n e u t r a l i z a m o v e n e n o c i r c u l a n t e e ma n t ê m c o n c e n t r a ç õ e s e l e v a d a s d e a n t i v e n e n o c i r c u l a n t e p o r p e l o me n o s 2 4 h o r a s a p ó s a a d mi n i s t r a ç ã o d a s o r o t e r a p i a .
F o n t e : M a n u a l d e d i a g n ó s t i c o e t r a t a me n t o d e a c i d e n t e s p o r a n i ma i s p e ç o n h e n t o s - M i n i s t é r i o d a S a ú d e - 2 0 0 1 .
Class ifi cação Manifestações clínicas
Sorot erapi a (N°de ampolas) SAEEs o u SAAr**
Leve* Dor e p arestesi a locais
-
Moderado
Dor local intensa associada a uma ou mais manifestações, como náuseas, sudorese, vômitos, sialorréia discretos, agitação, taquicardia,
taquipnéia.
2 a 3 am pol as EV
Grav e
Além das citadas na forma moderada, presença de uma ou mais das seguintes manifestações: vômitos profusos e incoercíveis, sudorese
profusa, sialorréia intensa, prostração, convulsão, coma, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar agudo e choque.
5. Alterações laboratoriais:
As alt eraçõ es labo ratori ais2 , 4 , 1 4incl uem :h ipergli cemi a, leucoci tose, aum ent o da creat ino-fos foq ui nas e (C K), d a enzima pancreática (am ilas e) e d as catecol ami nas. Oco rre tam bém el ev ação transi tó ria d e enzim as cardíacas: da fração cardíaca d a creatino -fos foquin as e (CKM B) e t rop onin a I1 7 .
Em t rabalho realizado n o Hos pital J oão XX III, em Belo Ho rizont e, foram estu dados os p ro ntu ários dos paci ent es (3 mes es a 12anos ) d e es co rpionism o moderad o e grav e. Estes apres en taram à admi ss ão, hip ocal em ia em 55 % dos casos , hi peramil as emia em 52 %, aum ento d e C K em 19 %, da CKM B em 84% e hi pergli cemi a em 80% d os casos1 8.
Nos últ imos ano s, a trop onin a t em sido apontada com o o mais s en sív el e esp ecí fico marcador bioq uími co p ara les ão cardí aca. No hos pit al univ ersit ári o da Facul dade d e M ed ici n a d e Rib ei rão P ret o, d oso u-se a trop oni na cardí aca em oi to crianças ví timas d e aci dente esco rpi ôni co . O val or m áx imo d a t roponina foi o bs ervado em 24 a 36 ho ras ap ós a picad a. A
det ecção do aum ent o da t ro poni na I em pacient es com env enenam ent o por es co rpi ão é crit éri o diagnós tico de i nfart o miocárdi co agu do, mas a ráp id a
reversi bilidade da fun ção cardíaca, com a no rmalização das enzim as card íacas, do el et rocardio gram a e do eco cardi ograma, i ndi cam lesão miocárdi ca agu da s em as soci ação d e do ença co ron ari an a d e b as e1 7.
6. Outros exames complementares:
de ramo di reito2 0 e extra-s ístol es2 1. Na maio ri a dos cas os, estas alterações ret orn am ao no rm al na pri mei ra s em an a após o acid ent e1 9.
Alt erações ao ecocardio gram a (EC O) v ari am de aco rdo co m o grau d a disfun ção cardí aca. Geralm ent e, há redução d a fração d e ej eção (FE), alt eração difus a ou segm en tar da movi ment ação da p arede miocárdica. A gravid ade d as alteraçõ es no ecocardi o grama geralm ent e tem correl ação com a gravi dad e das m anifest açõ es clí ni cas. Nos eco cardio gram as d e controle realiz ados em Ri bei rão Preto, no p eríod o médi o d e 5,2 ± 1, 7 dias, ho uve melhora da FE e d a movim ent ação d as p ared es cardí acas1 9.
Gueron et al realizaram eco cardi o grama e an giografia com radionu cl éi co e dos agem d e enzim as cardí acas . Os aut ores en co ntraram : d iminui ção d a fração de ej eção, hipo cin esi a das p aredes e elevação da C KM B. O eco cardi o gram a teve bo a correl ação com a clíni ca d o p acient e e reto rno u ao norm al juntam en te com a m elho ra clín ica7.
Cupo et al av ali aram a cont ri bui ção d a is quemia mio cárdica na di sfun ção do ven trí cul o es qu erdo com ci ntilo grafia mio cárdi ca. Os result ad os dem onst raram co rrelação ent re a alt eração d a mo vim ent ação d a pared e card íaca ao ecocardio grama co m con comit an te alt eração da p erfus ão miocárdi ca na cinti lo grafi a (p <0 ,00 1). A intensidade da disfu nção do
ven trí cul o esq uerd o tev e correlação com a grav id ad e d as man ifest ações clíni cas. Os p aci ent es qu e apres ent aram fração de ejeção <3 5% (d ep ress ão grav e) ap resent aram edem a agu do d e pulmão. Est e estud o su gere qu e o
Bahl oul et al des creveram a cintil o grafi a em s ei s paci ent es na Tunísi a e confi rm aram a ev idênci a d e hipo perfu são mio cárdi ca dep ois do
es co rpionism o grav e2 0.
7. Tratamento:
Para s e d efi nir o t rat amento é necess ário identi ficação e cl assi fi cação d a gravidade cl íni ca, considerando -s e fato res de ri sco como os ex trem os d a vid a (cri an ças e idoso s), preco cid ade de iní cio d os si ntom as e s ua intensid ad e.
O trat amento p ro po sto para o aciden te por escorpi ão é d ividid o em 3 est ági os de acordo com a gravid ad e d e cada caso4.
- Trat amento sint om áti co: consis te n a ab ord agem d a d or
• po r m ei o d e an al gésicos si stêmicos com o: di piron a e ou fent anil
• po r meio d o blo queio an est ési co: i nfilt ração d e lidocaína s em vas oconst rit or no lo cal da pi cad a;
- Trat am ent o especí fico: admi nist ração d o soro anti es corp iôn ico (S AE) no s paci ent es co m quadros mo derados (2 a 3 amp olas) ou graves (4 a 6 am pol as )
con fo rm e a Tabela 2.
- Trat amento d e s upo rte: p ara m anutenção das fun ções vit ais e tratam ento
das compli cações.
Na Ven ezu el a, p esq uisado res com param um grupo com al teraçõ es cardi o- vas cul ares (grup o A) com out ro grupo s em ess as alt erações (grup o B). Os
paci ent es do gru po A ap resent aram à admis são el ev ação plasm áti ca de norad renalin a. O int ervalo d e temp o do acid ent e à admi nist ração do so ro foi si gni fi cant ement e m aio r n es se grupo quando com parado com o grupo B. Os aut ores recom end am a admi nist ração p reco ce do so ro no t rat am en to d o env en enam en to pel o T. zuli an us2 4.
O s oro é h et erólo go, ou seja, é p ro duzid o a p artir d a i no cul ação do veneno em outra es péci e, geral ment e em cav alos . Os an tiv en eno s s ão con cent rado s de imun o globuli nas (IgG) obti das p or s en sibiliz ação d est es an imais4.
O SAE dev e s er s em pre ad minist rad o por via int ravenos a, s em dilui ção, em aprox imadamente d ez minuto s, ind ep en d ent em ent e do peso o u da i dade do paci ent e1 6.
N ã o h á r e c o m e n d a ç ã o d e p r é - m e d i c a ç ã o p a r a e v i t a r r e a ç ã o a o s o r o . A s r e a ç õ e s a o s o r o a n t i e s c o r p i ô n i c o s ã o b e m m e n o s f r e q ü e n t e s q u e a s o b s e r v a d a s n o s c a s o s d e a d m i n i s t r a ç ã o d e s o r o a n t i o f í d i c o o u a n t i a r a c n í d e o1 6. E m t r a b a l h o r e a l i z a d o e m B e l o H o r i z o n t e , a o s e c o m p a r a r u m g r u p o s e m m a n i f e s t a ç õ e s a d r e n é r g i c a s c o m o u t r o c o m e s t a s m a n i f e s t a ç õ e s , o s r e s u l t a d o s m o s t r a r a m q u e c r i a n ç a s c o m
m a n i f e s t a ç õ e s a d r e n é r g i c a s a p r e s e n t a r a m r e a ç õ e s a l é r g i c a s i m e d i a t a s c o m m u i t o m e n o r f r e q ü ê n c i a d o q u e o o u t r o g r u p o . O s a u t o r e s c o n c l u í r a m q u e o s a l t o s n í v e i s d e c a t e c o l a m i n a s c i r c u l a n t e s a p ó s a
Ham ed do Egit o d es crev e seus result ad os ap ós a im pl ant ação do protocol o com s oroterapi a es pecí fica e dro gas coadj uv ant es como bloqueado res
simpáti cos qu e dimi nuiriam a ação do venen o, como hi dral azi na, ni fedi pina, diaz ep am, clo rp rom azina e ou tras m edid as. Apó s 12 anos d e implantação d o prot ocolo , reduziu a mort ali dade d e 4 ,6 a 8% para m enos de 0,05%2 6.
A e f i c á c i a d a s o r o t e r a p i a , q u e s t i o n a d a a i n d a h o j e p o r a l g u n s a u t o r e s e s t r a n g e i r o s , f i c o u e v i d e n c i a d a a p ó s t r a b a l h o d e R e z e n d e e t a l . N e s t e t r a b a l h o , o s a u t o r e s r e l a c i o n a r a m a g r a v i d a d e d o e n v e n e n a m e n t o p o r e s c o r p i ã o c o m a c o n c e n t r a ç ã o s a n g ü í n e a d o v e n e n o p e l a t é c n i c a d e E L I S A . A l t o s n í v e i s d e a n t í g e n o d o v e n e n o f o r a m r e m o v i d o s d o p l a s m a a p ó s u m a h o r a d a i n f u s ã o d o s o r o . A l t a s c o n c e n t r a ç õ e s d o s o r o f o r a m m a n t i d a s c i r c u l a n d o p o r , p e l o m e n o s , 2 4 h o r a s , c o n f i r m a n d o a e f i c á c i a d a i m u n o t e r a p i a e m n e u t r a l i z a r o v e n e n o . A l g u n s s i n t o m a s d e s a p a r e c e m u m a h o r a a p ó s o i n í c i o d a i m u n o t e r a p i a e o u t r o s d e s a p a r e c e m 1 2 a 2 4 h o r a s a p ó s2 7.
Segundo Gu eron, para o trat am ent o do es co rpionism o n a terapia int en siv a é necess ári o qu e o int ensi vist a ent end a os mecan ismos en volv idos além das mani fest açõ es do d ano mio cárdi co e faça um a ab ordagem racion al d a sup erest imul ação q u e receb e o si stema n ervos o autô nom o2 8.
As manifes taçõ es cardiov as culares pers istem por um perío do de 6 a 72 horas após a so rot erapi a específi ca. Desse modo, ap es ar d a efi cácia da soroterapi a em neutralizar o veneno circulant e, os paci ent es pod em
Ex iste gran de l abili dad e nes tes paci ent es qu ant o ao vol ume circul ant e. São paci ent es q ue podem sofrer perd as de volum e por sud ores e abun dant e,
taq uipn éi a e vômit os. Ess es d ev em s er rep arados caut el osam en te co m 5ml/k g seguid o d e reav aliações, po is além da alt eração da p erm eabi lid ad e vas cul ar, h á el ev ação da PCP (pres são d e capilar pulmon ar) pelo com pro met imento cardí aco. A hip ot ens ão grav e com ed em a pulmo nar l ev e ou au sent e, pode i ndi car p aci ente h ip ovol êmi co1 0. A av aliação d a área cardíaca à radio grafia de tó rax tam bém aux ilia n o di agn óst ico d o est ado vol êmico do paci ent e.
O t ratam ento do ed em a agudo d e pulm ão pode req u erer: sedação (mid azol am ), anal gesia (fentanil ), ventil ação m ecâni ca e d ro gas inot ró pi cas (do but amin a8). O u s o de d iu réti cos d eve ser consid erad o com caut ela.
Segu ndo Gu eron et al, o uso d e bl oq ueado res d e cál cio (ni fedipi na) e vas odil at adores (h id ral azin a) s ão út eis p ara trat am ento da hi pert ens ão , d a en cefalo patia hipert ensiv a e do ed em a agudo de pu lmão7.
Segu ndo Bawas kar, a est imul ação de al fa recepto res tem im port an te p ap el na pat o gên es e d o ed em a p ulmon ar. O uso do prazozim, pot ent e al fa bloqu eador pós -sin áptico, ajudari a a ali viar as m ani fest açõ es clíni cas d o env en enam en to grav e po r es co rpi ão . A d ro ga cont rol aria as fas es inot ró pica
e hipoci nét ica e reverteri a os efeito s met abó licos cau sados p ela dimin ui ção da secreção d e in suli na3 0.
Segundo Elat ro us et al, no envenenam ent o grav e por es co rpi ão, a in fus ão d e dobut ami na t raz b enefíci os para a fun ção cardí aca, melh oran do a con tratili dade d e am bos os ventrí culos e a oxi genação t ecidu al8.
Se o paci ent e ap res ent a q uadro mo derado d e es co rpionism o (ou seja, com lev e en vol vim ento card íaco )1 0 e é admitido no est ágio em qu e ex ist e hip ert ensão art erial sistêmica, taqui cardi a, vas oconst ri ção p eri féri ca, press ão arteri al con vergent e e leve crep itação pul mon ar, ele geral mente se ben efi cia com pequ enas do ses d e sedação e anal gesi a. Geralm ent e, mínim as dos es do mi dazo lan3 1 e fentanil s ão util izad as. M orfin a d ev e ser evit ada pel a liberação d e his tamin a, um dos com pon ent es j á lib erad os pel o veneno. Deve ser co nsid erado o uso de m edicaçõ es q ue dimin uem a resist ên ci a vas cul ar sist êmi ca com o capto pril1 0 (0 ,3m g/ k g/dos e, d e 6/6 horas ) ou prazozin (t rês dos es, vi a o ral) como preconizado po r Bawas kar3 0 , 3 2.
Nos caso s grav es em q ue h á p redom ínio d a dis função card íaca com taq uicardi a, ritmo de galope (B3), extrem idades fri as , taquip néi a, EAP com secreção rós ea n as vias aéreas, podendo nest a fas e j á estar p resent e a leve hipot en são art erial , que são sin ai s clí ni cos do ch oqu e card io gênico, dev erá ser us ad a dob ut amina8. P equ en as dos es de furos emi d a est ão indi cad as n os casos de gran de co n gestão e a rest au ração da vol emi a n os cas os q ue evoluí rem para hi p otensão. Karn ad u sou capt op ril rep et idam ent e até PCP<20 m mHg ou m elhora d o edem a p ul mon ar5. Nit rop rus si ato em i nfus ão con tínu a v enos a po de s er us ado nos cas os d e choq ue cardiogên ico com a resist ên ci a v as cul ar periféri ca m uito aum ent ad a e nos casos graves d e EAP apó s mo nito riz ação da p ress ão i nt ra-art eri al (P IA). A ad renalin a (ou
norad ren alin a) po d e ser us ad a com o v aso pres sor nos cas os avançad os e termin ais do choque cardiogêni co com vasopl egi a.
8. Conclusão:
N o e s c o r p i o n i s m o p e l a d e s c a r g a m a s s i ç a d e c a t e c o l a m i n a s e a ç ã o t ó x i c a d i r e t a d o v e n e n o , o c o r r e u m a f a l ê n c i a c a r d í a c a a g u d a a s s o c i a d a a a l t e r a ç ã o d e p e r m e a b i l i d a d e v a s c u l a r p u l m o n a r . C o m e s t a s a l t e r a ç õ e s o p a c i e n t e a p r e s e n t a r á c h o q u e c a r d i o g ê n i c o e g r a u s v a r i a d o s d e e d e m a p u l m o n a r a g u d o . A s s o c i a d a s à I C C e a o E A P a h i p e r g l i c e m i a , l e u c o c i t o s e , h i p e r a m i l a s e m i a e a u m e n t o d a C K s ã o m a r c a s d o e s c o r p i o n i s m o .
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Artigo 2: Estudo clínico-epidemiológico do acidente escorpiônico em
crianças e adolescentes no Estado de Minas Gerais no período de 2001 a 2005.
1. Introdução:
O acidente escorpiônico representa um problema de saúde pública para alguns estados do Brasil devido ao grande número de casos por ano que são notificados, tradicionalmente nos estados de Minas Gerais e São Paulo1,2,3.
Escorpionismo é ainda causa de óbito no país, apesar da existência do soro anti-escorpiônico e do avanço na medicina intensiva que tem papel importante nos casos graves. O principal gênero de importância médica é o Tityus, e entre as espécies, o Tityus
serrulatus é responsável pelos acidentes mais graves2.
A maioria dos acidentes ocorre nos meses quentes e chuvosos2,3,4. As picadas ocorrem principalmente nos membros superiores1,2,4 . A maioria dos casos tem curso benigno e a letalidade é em torno de 0,58%. Os óbitos têm sido associados com maior freqüência a acidentes causados por Tityus serrulatus em crianças2 abaixo de 14 anos1.
Os escorpiões estão entre os primeiros animais a aparecerem na terra; fósseis dos seus ancestrais com idade de 400 milhões de anos têm sido encontrados5; pertencem à classe aracnídea, conhecida também como lacraus. Apresentam o corpo dividido em cefalotórax e abdômen, possuem quatro pares de patas, um par de quelíceras e um par de pedipalpos que são usados como pinças preensoras. Picam com a calda onde há o aguilhão que se comunica com o télson ou vesícula (bolsa onde é alojada a peçonha). Eles respiram por filotraquéias6.
Vivem junto a domicílios, próximos ao lixo doméstico que oferece alimento fácil. Também podem ser encontrados dentro de casas junto aos rodapés, porões e sótãos6. Os escorpiões podem chegar às residências através das galerias de esgotos7.
Os Tityus serrulatus vivem de três a cinco anos e podem sobreviver vários meses sem alimento e água. Estes animais reproduzem-se por partenogênese3,7 (os óvulos desenvolvem-se no organismo materno sem a fertilização pelo macho, o qual inexiste na natureza)1,3,6. Estas características, tornam seu combate muito difícil e têm sido motivo de preocupação, pois facilitam a dispersão da sua espécie.
A gravidade2,3,4,8 do acidente depende de fatores, como a espécie e o tamanho do escorpião, a quantidade de veneno inoculada, a idade da vítima (crianças e idosos), do seu estado nutricional e da sensibilidade do paciente ao veneno1.
A evolução do caso depende do diagnóstico precoce, geralmente clínico e ou pela história da picada, do tempo decorrido entre a picada e a administração do soro e da manutenção das funções vitais1 até a neutralização do veneno pelo soro e sua eliminação dos sítios de ligação com o restabelecimento das funções dos órgãos atingidos.
Ações do veneno
O veneno é antigênico e contém mucopolissacarídeos, pequenas quantidades de hialuronidase e fosfolipases, moléculas de baixo peso molecular como serotoninas e histaminas, inibidores de proteases, liberadores de histamina e neurotoxinas.
O veneno age estimulando os centros autonômicos do sistema nervoso central e periférico induzindo a liberação de adrenalina, noradrenalina e acetilcolina, mas também tem ação
direta nos órgãos 8.
Diagnóstico
Não há testes disponíveis na prática clínica. Existe o teste de Elisa utilizado apenas para pesquisas. O diagnóstico é baseado na história clínica da picada ou de mal súbito, principalmente em áreas endêmicas, associada ao reconhecimento da sintomatologia e a alterações de testes laboratoriais sugestivos de escorpionismo. São eles: hiperglicemia, hiperamilasemia e aumento da creatino- fosfoquinase (CPK) 10.
Quadro clínico
Os sintomas de intoxicação sistêmica, quando presentes, podem começar minutos após a
picada. Podem ser causados pela ação direta do veneno no órgão ou pela liberação de neurotransmissores (catecolaminas) 8,9.
Os sintomas podem refletir estimulação ou depressão do sistema nervoso central (SNC) e estimulação do sistema nervoso autônomo simpático (SNS) ou parassimpático (SNP).
• Sistema nervoso central : Irritabilidade, tremores, rigidez muscular, nistagmo, hipotermia ou hipertermia e diminuição do nível de consciência, coma e convulsão.
• Sistema nervoso simpático: taquicardia, hipertensão, midríase, sudorese excessiva e retenção urinária.
• Sistema nervoso parassimpático: secreções excessivas, bradicardia, hipotensão, priapismo e miose.
No coração, além da ação direta do veneno causando miocardite, há destruição das miofibrilas e, com a liberação das catecolaminas, ocorre aumento da freqüência cardíaca,
da pressão arterial e do consumo de oxigênio9.
Ocorre rabdomiólise o que leva ao aumento da creatinofosfo-quinase na sua dosagem laboratorial10.
O envenenamento por escorpião pode ser acompanhado por acidose metabólica mesmo na ausência de hipóxia ou descompensação cardiovascular. Sofer relacionou esta acidose metabólica, apesar do aumento da oferta periférica de oxigênio, com isquemia do trato gastrintestinal. Esta é causada por shunt em áreas metabolicamente ativas, devido à liberação maciça de catecolaminas e pelo efeito tóxico direto do veneno no transporte de oxigênio celular11.
Exames complementares
São comumente encontradas1,12hiperglicemia, aumento da amilase, aumento da creatino- fosfoquinase (CK) 10 e da sua fração cardíaca (CKMB).
O hemograma pode apresentar leucocitose com desvio para a esquerda. Podem ainda ser encontrados distúrbios hidreletrolíticos principalmente hipopotassemia e hiponatremia1, elevação das escórias renais e alterações da gasometria arterial.
A radiografia de tórax é útil para monitorizar o estado de volemia do paciente, principalmente através da área cardíaca, nos casos que apresentarem algum grau de congestão pulmonar ou de edema agudo do pulmão13.
O ecocardiograma é útil para documentar a depressão miocárdica, detectando a hipocinesia com diminuição da fração de ejeção, geralmente demonstrados clinicamente pela
insuficiência cardíaca e por graus variados de edema pulmonar13,16.
A dosagem do veneno circulante pode ser feita para confirmação diagnóstica pelo método ELISA, ainda não disponível para prática clínica1,12.
Tratamento
O tratamento nas formas leves é basicamente o controle da dor. Pode ser feita infiltração de lidocaína a 2% sem vasoconstritor (1 a 2ml para crianças ou 3 a 4ml para adultos ou adolescentes), além de analgésicos via oral ou parenteral de acordo com cada caso. É
recomendado que esses pacientes permaneçam por pelo menos seis horas em observação pelo risco do surgimento de sinais sistêmicos1,12.
Nas formas moderadas e graves e nas crianças abaixo de 3 anos está indicado o soro antiescorpiônico, 2 a 3 ampolas nos casos moderados e 4 a 6 ampolas nos graves. O soro é aplicado por via endovenosa geralmente corre em dez minutos. Iniciar sua aplicação o mais rapidamente possível para neutralizar o veneno circulante1.
Até que seja eliminado o veneno ligado ao receptor, que é responsável pelos sintomas, o paciente deve ser monitorizado. Nos casos graves, o paciente com manifestações sistêmicas deve receber suporte vital como ajuste volêmico, suporte cardio-respiratório e hidroeletrolítico.
2. Objetivos:
2.1 Objetivo Geral:
Descrever e avaliar os acidentes escorpiônicos notificados em Minas Gerais em crianças e
adolescentes no período de 2001 a 2005.
2.2 Objetivos Específicos:
• Calcular a incidência do acidente escorpiônico no período de 2001 a 2005.
• Avaliar a mortalidade e a letalidade decorrentes do acidente escorpiônico.
• Identificar as cidades de maior ocorrência dos acidentes escorpiônicos
• Avaliar a sazonalidade da ocorrência dos acidentes escorpiônicos.
• Avaliar a gravidade dos casos segundo as espécies dos escorpiões
• Identificar quais sintomas à admissão são fatores associados com a evolução para óbito no escorpionismo.
3. Métodos:
3.1 Desenho
Série histórica do Escorpionismo em Minas Gerais de crianças e adolescentes no período de 2001 a 2005.
3.2 Amostra: não se aplica.
3.3 Critério de inclusão:
Foram analisadas todas as notificações de escorpionismo feitas no Estado de Minas Gerais em crianças e adolescentes (de zero a 19 anos) no banco de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) no período de 2001 a 2005.
O Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos existe desde 1988 quando foi implantada a notificação obrigatória dos acidentes escorpiônicos no país. O Programa envolve a política de coordenação da produção e distribuição de antivenenos, a capacitação de recursos humanos e a vigilância epidemiológica dos acidentes em âmbito nacional. Esse trabalho conjunto, coordenado pelo Ministério da Saúde e envolvendo as secretarias estaduais e municipais de saúde, centros de informações toxicológicas, centros
de controle de zoonoses e animais peçonhentos, núcleos de ofidiologia, laboratórios produtores, sociedades científicas e universidades, tem por objetivo maior a melhoria do atendimento aos acidentes por animais peçonhentos. Inicialmente, a notificação e o cadastro eram feitos manualmente.
A partir de 2000, houve aumento do número das notificações. Este aumento reflete, provavelmente, maior adesão ao programa SINAN e maior efetividade deste, já que não há
relato de epidemia. Essas notificações produziram um banco de dados que permite uma análise da situação dos acidentes escorpiônicos no Estado de Minas Gerais. Isto seria de grande utilidade para o planejamento de estratégias de prevenção.
3.4 Critério de exclusão:
Foram excluídos 201 pacientes por não apresentarem idade ou data de nascimento conhecidas. Isso representou 1,4% da população estudada.
3.5 Análise Estatística:
O programa Epi-Info (versão 6.04) foi utilizado para análises de tabulações feitas pelo programa Tabwin. Para a comparação entre proporções, foi empregado o teste do Qui-Quadrado. O teste de Fisher foi utilizado quando o valor esperado da casela era menor que cinco. Foi calculado o Odds Ratio e seu respectivo intervalo de confiança a 95%. Após a análise univariada, os fatores relacionados com a mortalidade com p<0,25 foram selecionados para realização de regressão logística para análise multivariada. No modelo final, o valor p<0,05 foi considerado como ponto de corte para significância estatística.
Na classificação da gravidade e distribuição dos óbitos, considerou-se que a chance de morrer nos casos leves seria o risco (1).
Na avaliação de óbitos, levando-se em conta o tempo decorrido até o primeiro atendimento, considerou-se como (1) a chance de evoluir para óbito dos pacientes que chegaram até 1 hora.
Na distribuição dos óbitos segundo faixa etária, considerou-se como (1) a chance a dos adolescentes de 15 a 19 anos evoluir para óbito.
4. Resultados:
4.1 Aspectos Gerais:
Foram estudadas 14.406 notificações em Minas Gerais de 2001 a 2005 de crianças e adolescentes até dezenove anos. Houve aumento progressivo do número das notificações nesses anos consecutivamente: em 2001 foram 2.116; em 2002, 2.656; em 2003, 2.776, em 2004, 3.182 e em 2005, 3.676 notificações. Houve predomínio do sexo masculino em 55 % dos casos.
Ocorreu maior número de acidentes nos meses quentes e úmidos, a maioria em setembro, outubro, novembro e dezembro (Gráfico 1).
Gráfico1: Sazonalidade do Escorpionismo em Minas Gerais de crianças e
adolescentes no período de 2001 a 2005
0 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800 Jane iro Feve reiro Mar co Abr il Mai o Junh o Julh o Ago sto Set em bro Out ubro Nov embr o Dez em bro 2001 2002 2003 2004 2005 Total
Tabela 1- Classificação da gravidade do Escorpionismo em Minas Gerais
de 2001 a 2005 em crianças e adolescentes segundo as espécies dos escorpiões.
(n=5391)
P=0,023 X2=17,77
Nos acidentes em que foram notificados os locais de ocorrência, 7.797(57%) casos foram na área urbana e 5.910(43%) na rural. Na zona rural a chance do paciente evoluir para óbito foi 2,48 vezes maior que na urbana.(Tab2)
Tabela 2- Classificação de óbitos segundo local de ocorrência nos casos
de Escorpionismo de Minas Gerais no período de 2001 a 2005.(n=12319)
P<0,001 X2=15,83
A faixa etária em que mais ocorreu o acidente foi de 5 a 9 anos, com 4.217 casos (29%); a menos atingida foi a de menores de 1 ano, com 405 casos (3%). No grupo de 1 a 4 anos ocorreram 2.912 casos (20%); de 10 a 14 anos, 3.624 (25%) e de 15 a 19 anos, 3.248 (23%).(Tab 3)
Espécies
Leve (%)
Moderado (%)
Grave (%) Total (%)
T.serrulatus 3143(66,8) 1195(25,4) 364(7,7) 4702(87) T.bahiensis 310 (64,7) 145 (30,3) 24(5,0) 479(09) T.stigmurus 71 (57,7) 42 (34,1) 10(8,1) 123(2,3) Bothriurus 38 (60,3) 23 (36,5) 2(3,2) 63(1,2) Outras 16 (66,7) 6 (25,0) 2(8,3) 24(0,5) Total 3578(66,4) 3381(26,2) 974(7,5) 5391(100)Local/ocorrência
Óbito
Sim Não
Total
OR (IC)
Rural 55(1%) 5296(99%) 5910 (43%) 2,48 (1,54-4,02)
Urbana 29(0,4%) 6939(99,6%) 7797 (57%)
4.2 Manifestações clínicas à admissão:
Alterações sistêmicas apresentadas à admissão:
• vômitos em 27% dos pacientes;
• insuficiência respiratória em 6%;
• hipotensão em 3%;
• edema agudo de pulmão em 2%;
• choque em 2%;
• diarréia em 1%.
Alterações no local da picada apresentadas à admissão:
• dor em 95% dos casos;
• edema em 30%;
• eritema em 24%;
• equimose em 3%.
Alterações miotóxicas e hemolíticas apresentadas à admissão:
• mialgia em 12% dos casos;
• oligúria em 1%;
• insuficiência renal em 0,4%;
• urina escura em 0,8%;
• anúria em 0,5%.
Quanto ao local do corpo atingido pelo escorpião:
• 46%, membros superiores;
• 37%, membros inferiores;
• 6%, tronco;
• 3%, cabeça;
• 8%, local ignorado.
4.3 Aspectos da evolução clínica:
Tabela 3 - Distribuição da classificação de gravidade dos casos de
Escorpionismo em crianças e adolescentes segundo a faixa etária em Minas
Gerais no período de 2001 a 2005.(n=14406)
Faixa Etária
Leve
Moderado
Grave
Ignorado
Total
<1 ano 210 (52%) 101(25%) 42 (10%) 52 (13%) 405 (3%) 1-4 anos 1406 (48%) 839 (29%) 381 (13%) 286 (10%) 2912 (20%) 5-9 anos 2270 (54%) 1202 (28%) 331 (9%) 414 (10%) 4217 (30%) 10-14 anos 2335 (64%) 777 (21%) 168 (5%) 344 (10%) 3624 (25%) 15-19 anos 3299 (74%) 462 (14%) 52 (2%) 335 (10%) 3248 (22%) Total 8420(60%) 3381(23%) 974 (7%) 1431 (10%) 14406 (100%)
P<0,001 X2=764,44
Identificou-se uma relação linear da classificação do caso quanto à gravidade e a freqüência dos óbitos, ou seja, quanto mais graves os casos, maior o número de óbitos. Verificou-se que o caso grave apresentou a chance de evoluir para óbito 820,47 vezes maior do que o considerado leve.(Tab 4)
Tabela 4- Distribuição dos óbitos segundo a gravidade dos casos de crianças e
adolescentes vítimas de escorpionismo em Minas Gerais no período de 2001 a
2005.(N=12858)
Classificação da
gravidade
Óbito
Sim (%) Não (%)
Total
OR (IC)
Leve 1 (0,001) 8258 (99,99) 8259 1
Moderado 6 (0,19) 3178 (99,80) 3184 15,59 (1,88-343,77) Grave 77 (9,00) 775 (91,00) 852 820,47 (123,73-15.918) Ignorado 4 (0,70) 559 (99,30) 563
Total 88 (0,70) 12770 (99,30) 12858
P = 0,001
X2 de tendência linear = 285,99
Não houve variação significativa do número de óbitos ao longo dos anos estudados.(Tab 5)
Tabela 5 - Classificação dos óbitos por ano e número de ampolas utilizadas
no Escorpionismo em Minas Gerais de crianças e adolescentes no período de
2001a 2005.(n=12858)
Ano
Óbito
Sim Não
Total
casos
Total
ampolas
2001 15 (0,8%) 1805 (99,2%) 1820 4814
2002 17 (0,7%) 2255 (99,3%) 2272 5388
2003 26(1,0%) 2473 (99,0 %) 2497 5699
2004 14 (0,5%) 2815 (99,5%) 2831 6043
2005 16 (0,5%) 3422 (99,5%) 3438 6728
Total 88(0,7%) 12770(99,3%) 12858 28672
X2 = 9,24 P= 0,05
Em relação ao tempo decorrido entre a picada e o primeiro atendimento, quanto maior o tempo, maior o número de óbitos. Observa-se que, nos pacientes atendidos entre 6 a 12 horas após a picada, o óbito ocorreu 8,77 vezes mais em comparação aos que foram atendidos na primeira hora.(Tab 6)
Tabela 6 - Óbitos segundo o tempo decorrido entre a picada e o primeiro
atendimento das vítimas de escorpionismo de crianças e adolescentes em
Minas Gerais no período de 2001 a 2005.(N=12858)
P= 0,003
X2 de tendência linear =8,658
Tempo/primeiro
atendimento
Óbito
Sim Não
Total
OR (IC)
0 - 1 hora 18 (0,3%) 5524 (99,7%) 5598 1
1 - 3 horas 30 (0,7%) 4034 (99,3%) 4124 2,28(1,23-4,27) 3 - 6 horas 18 (1,5%) 1159 (98,5%) 1201 4,77(2,36-9,61) 6 -12 horas 10 (2,8%) 350 (97,2%) 372 8,77(3,74-20,19)
>12 horas 3 (1,5%) 200 (98,5%) 208 4,60(1,07-16,67) Ignorado 9 (0,6%) 1503 (99,4%) 1537
A letalidade média nesta população foi de 0,7%, mas com grande variação segundo a faixa etária, sendo maior nos pacientes de 1 a 4 anos. Estes, com 24,36 vezes mais chance de
morrer do que um paciente de 15 a 19 anos.(Tab7)
Tabela 7- Distribuição dos óbitos segundo a faixa etária dos casos de
escorpionismo em crianças e adolescentes de Minas Gerais no período de
2001 a 2005.(N=12852)
Faixa Etária
Óbito
Sim Não
(letalidade)Total
OR (IC)
< 1 ano 3 (0,9%) 345 (99,1%) 348 12,55 (1,71-107,34)
1 – 4 anos 43 (1,7%) 2747 (98,3%) 2590 24,36 (5,78-145,46)
5 – 9 anos 27 (0,7%) 3773 (99,3%) 3800 10,33 (2,89-62,83)
10 – 14 anos 13 (0,4%) 3219 (99,6%) 3232 5,83 (1,26-37,38)
15 – 19 anos 2 (0,1%) 2886 (99,9%) 2888 1
Total 88 (0,7%) 12770 (99,3%) 12858
P<0,001
X2 de tendência linear = 45,929
4.4 Aspectos do tratamento :
Dos 14.406 casos de escorpionismo, 8.254(57%) receberam soro no tratamento. Entre os casos leves, 42% receberam soroterapia.
Tabela 8- Distribuição segundo a gravidade dos casos e o uso ou não de
soroterapia em crianças e adolescentes vítimas de Escorpionismo em Minas
Gerais, no período de 2001 a 2005. (n=14.406)
P<0,0001 X2=25316,23
Quanto menor a idade maior o uso do soro específico.(Tab 9)
Tabela 9- Distribuição por faixa etária e o uso ou não de soroterapia no
Escorpionismo leve em Minas Gerais em crianças e adolescentes no período
de 2001 a 2005. (n=8620)
Casos
Leves
(T=8620)SORO
Sim
Não
Ignorado
Total
<1A 95 (45%) 107 (51%) 8 (4%) 210 (3%)
1-4 880 (63%) 463 (33%) 63 (4%) 1406 (16%)
5-9 1193 (53%) 959 (42%) 118 (5%) 2270 (26%)
10-14 891 (38%) 1284 (55%) 160 (7%) 2335 (27%)
15-19 554 (23%) 1696 (71%) 149 (6%) 2399 (28%)
Total 3613(42%) 4509(52%) 498 (6%) 8620(100%)
P=0,001 X2=731,35
4.5 Análise univariada dos sintomas a admissão:
Foi realizada análise univariada entre os sintomas à admissão e o risco de evoluir para
óbito, tendo sido identificados vários fatores, pois tiveram significância estatística
(p < 0,25). (Tab. 10).
Classificação
da Gravidade
Soro
Sim (%) Não (%)
Ignorado (%)
Total
Soro
(N° ampolas)
Leve 3613 (42) 4509 (52) 498 (06) 8620 10950
Moderado 3099 (92) 181 (05) 101 (03) 3381 10821
Grave 930 (95) 16 (02) 28 (03) 974 4353
Ignorado 612 (43) 252 (17) 567 (40) 1431 2548
