R ev ista d a S o c ie d ad e B r as ile ir a d e M e dic in a T ro p ic al 2 9 ( 3 ) :2 3 3 - 2 4 0 , m ai- ju n , 1 9 9 6 .
A SPECTOS EPIDEM IOLÓGICOS DETERM INANTES NA
M A N UTEN ÇÃ O DA LEISHM ANIOSE V ISCERA L N O
ESTADO D O M ARANHÃO - BRASIL
M aria do D esterro S.B. N ascimento, Jackson M .L Costa, Blanca Inez P. Fiori, G raça M aria C. V iana, M anuel Sebastião G. Filho, A ymoré de C.
Alvim, O thon C. Bastos, M aria N akatani, Steven Reed, Roberto Badaró, A ntonio R. da Silva e M arcelo N. Burattini
A n alis o u - s e o c o m p o r t am e n t o d a le is h m an io s e v is c e r al (LV ) n o E s t ad o d o M ar an hão - B r as il, n o p e r ío d o d e 1 9 8 2 a 1 9 9 3• A e n fe r m id ad e v em o c o r r e n d o p r e d o m in an t e m e n t e n a Ilh a d e S ão Luís-M A e m ãr e as p e r iu r b an as , d e s t ac an d o , n o p e r ío d o ep idê m ic o , a c ap it al S ão Lu ís c o m o p r in c ip al ã r e a e n d ê m ic a. A m aio r fr e q ü ê n c ia d e c as o s o c o r r e u e m 1 9 9 3, ap e s ar d o u so d e in set ic idas e c o n t r o le d o s c ães. H o u v e p r e d o m íy iio n a f a i x a e t ár ia d e 0 a 4 an o s d e id ad e c o m 5 8 ,4 % do s c aso s. N em a d o e n ç a h u m an a n e m o ín d ic e p lu v io m é t r ic o ap r e s e n t ar am v ar iaç õ e s s az o n ais sig n ific ativ as, e n t re t an t o est iv eram m o d e r ad am e n t e c o r r e lac io n ad o s , h av e n d o q u as e sem p re e le v aç ão d o n ú m e r o d e c as o s ap ó s o p e r ío d o d e m aio r p r e c ip it aç ão c hu v o sa. A p ar t ir de s t e estu do, p o d e r ã o s e r le v an t ad as q u est õ es p a r a o c o n t r o le m ais efic az , c o n s o an t e ã u r b a n iz a ç ão d a d o e n ç a, a lia d a ao s fat o r e s d a d in âm ic a d e t ran sm issão e m ãr e as e n d ê m ic as d o E stado.
P alav r as - c h av e s : L e is h m an io s e v isc eral. A spectos e p id e m io ló g ic o s . E s t ado d o M ar an h ão .
A le is h m a n io s e v is c e r a l (LV ), m ais
co m u m ente causad a p ela L e is h m a t iia ( L)
c h a g a s i nas A m éricas, é um a im po rtante causa
d e m o rbid ad e e m o rtalid ad e entre crianças no no rd este brasileiro 121419. Cerca de 90% d o s caso s d e LV d escrito s no no v o m und o são o riund o s d o Brasil e 87% d estes, no tificad o s em á re a s n o rd e s tin a s 21, d e s ta c a n d o o M aranhão co m o segund o m aio r núm ero de caso s hum ano s no p aís em 1993 co nfo rm e info rm açõ es d o M inistério da Saúd e24.
Já em 1934, Penna28, relatava o enco ntro de leishmânias em fragmentos d e fígado h u m an o ,
c o lh id o s p o s t - m o r t e m , p o r viscero to mias
p raticad as co m a finalid ad e de investigar a febre am arela no país. N o m aterial o riund o do
D epartam ento de Patologia do C entro de C iências da Saúde da U niversid ade Fed eral do M aranhão, São Luis, M A, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA , D epartam ento de M edicina da Escola Paulista de M edicina U niversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil e D ivision o f International M edicine, C ornell U niversity M edical College, N ew York-N Y, USA,
E n d e r e ç o p a r a c o rre s p o n d ê n c i a - . P ro f M aria do D esterro
S. B. N ascim ento. D ept° de Patologia/UFM A . Praça M adre D eus 2 ,6 5 0 2 5 - 5 6 0 São Luis, MA. Fax (0 9 8 )2 2 2 - 5 1 3 5 . Receb id o para p ub licação em 2 0 / 0 4 / 9 5 .
no rd este d estaco u-se o s estad o s d o Ceará, Bahia, Sergip e, A lagoas, Rio Grand e d o N orte e Pernam buco , cujo trabalho fo i o m arco d o s estud o s so bre leishm anio se v isceral no territó rio brasileiro .
Entre 1932 e 1955, M ad ureira Pará (A pud D eane, 1956) relacio no u 327 caso s de LV,
tam bém d iag no sticad o s p o s t m o r t e r n p o r
v iscero to m ia no Brasil, e incluiu 1 caso do M aranhão 18.
Em 1964, Fiquene20 através d e analo gias parasitárias, acerca de nova pro posta terapêutica p ara leisham nio se v isceral, id entifico u o primeiro caso hum ano , vivo, autó cto ne do Estado, p ro ced ente da Ilha d e São Luís, MA, alertando, inclusive, para a possível im plantação d e um surto ep id êm ico . Brand ão 9, relato u a d etecção d e outro caso hum ano autó cto ne d essa área, que alberga atualm ente a maio ria d o s caso s registrados na ep id em ia.
N asc im en t o M D SB, C osta JM L, F io ri BIP, V ian a GM C, G. F ilho M S, A lv im A C , B ast o s OC, N akat an i M , R e e d S, B ad a r ó R, Silv a A R, B u r at t in i M N. A spectos e p ide m io ló g ic o s de t e r m in an t e s n a m an u t e n ç ão d a le is hm an io s e v isc eral n o E st ado d o M ar an h ão - B rasil. R ev ista d a S o c ie d ad e B r as ile ir a d e M e d ic in a T ro p ic al 2 9 :2 3 3 - 2 4 0 , m ai- ju n , 1 9 9 6 .
O v eto r L u t z o m y ia lo n g ip alp is predo mina, d e fo rm a significativa no s m unícip io s da Ilha d e São Luís, send o enco ntrad o to d o s o s m eses d o ano e co m m aio r d ensid ad e p o p ulacio nal no p erid o m icílio . O ag ente da leishm anio se
visceral canina, a L e is h m an ia (L) c h ag as i o btid o
de aspirado esp lénico de cães suspeito s oriundos da pró pria Ilha, fo i info rm ação p io neira de N a sc im e n to e c o ls 25 em 1 9 9 2 a c e rc a d o iso lam ento d o parasita na área.
N este estud o retro sp ectiv o , fo ram o btid o s d ad o s da Fund ação N acio nal de Saúd e (FN S- MA ), d urante o p erío d o d e 1982 a 1993, o nd e se in v estig o u a in c id ê n c ia e o s p o ssív e is asp ecto s d eterm inantes para a m anutenção da ep id em ia, p o is o s p o u co s investim ento s so bre a p esquisa da LV no M aranhão , têm resultado em limitadas info rm açõ es científicas so bre essa d o ença9 14 20 25 26 29.
M A TERIA L E M ÉTO D O S
E s p aç o g e o g r áfic o . O Estad o d o M aranhão ,
lo calizad o no no rd este o cid ental brasileiro , p ró xim o à linha d o Equad o r, co m sup erfície de 333-360km 2 (3,94% d o territó rio nacio nal), está d ividid o em 136 m unicíp io s, 5 m eso reg iõ es e
16 m ic ro rreg iõ es h o m o g ê n e as e 7 reg iõ es
eco ló g icas1011.
Na m aio r parte d o Estad o , o clima é tro pical q u ente e úm id o co m p eq u ena v ariação d urante o ano . As chuvas são abund antes na faixa lito rânea e aí co rre a brisa d o mar. Do centro p ara o sul d o Estad o , as chuvas são m eno s abund antes, ap resentand o durante o ano , um p erío d o d e três a cinco m eses, mais seco .
As m éd ias anuais d e tem peraturas são sem p re su p erio res a 24°C co m ín d íc es
p luvio m étrico s regulares d e 1.60 0 a 1.800m m ,
send o que na cid ad e d e São Luís, o mais p o p ulo so m unicíp io da Ilha, p o ssui em méd ia 2.083m m de p recip itação pluvio métrica, um d o s m aio res d o Estad o . A v eg etação nessa região é variad a, ap arecend o m angues, dunas e co queiro s. A o lo ng o d o s v ales ap arecem matas d e co bertura v egetal fraca.
Em 1991, fo i recensead a uma p o p ulação no M aranhão d e 4.930.253 habitantes, send o a estimativa para 1995 de 5.384.797 co m o rigem p red o m inantem ente rural, mais co ncentrad a ao no rte, na Ilha, e à leste d o Estad o 10. Nas últimas duas d écad as, a eco no m ia exp and iu-se co m o co m p lexo p o rtuário de São Luís que
v em a p re s e n ta n d o c o n d iç õ e s té c n ic a s excep cio nais, às quais p ro p iciaram em 1990, 50% d e to d a a m o v im entação po rtuária do no rte e no rd este d o Brasil, cujo fato p resum e- se ser um atrativo às m ig raçõ es d e outro s estad o s d o no rd este brasileiro , b em co m o d o interio r d o M aranhão em busca de m ão -d e- o bra, fav o recend o , assim , o exô d o rural23.
O Estad o lim ita-se ao no rte co m o O ceano A tlântico , ao Sul co m To cantins e a leste o Piau í, sen d o esta re c o n h e c id a co m o área end êm ica da p ro to zo o se e aind a a o este o Pará
que co nta co m caso s esp o rád ico s1113 u .
A Ilha d e São Luís p ertencente à região eco ló g ica do litoral, princip al área d e LV no Estad o , lo caliza-se na latitude l°48’00"e 1 9 'S e lo ngitud e 43°52’40'', 90'"W, situa-se ao no rte d o M aranhão . Esta área está p o liticam ente co nstituíd a d e três m unicíp io s: São Luís, São Jo sé de Ribam ar e Paço d o Lumiar co m uma área de 1.453,lkm 2. A sua parte o riental limita- se co m a Baía d e São Jo sé d e Ribamar, a o cid ental co m a Baía d e São M arco s, ao no rte co m o O ceano A tlântico e ao sul co m o Estreito d os M o squito s.
São Luís, cap ital d o M aranhão , está lo calizad a na Ilha d e São Luís p ertencente à m icro rregião d e São Luís, que co m p reend e d esd e 1980 um a d ensid ad e d em o gráfica de 22,50 hab/ km2. D urante a d écad a de 1970 a 1980 a m icro rregião tev e um crescim ento p o p ulacio nal d e 62,4% , d evid o basicam ente ao co m p o nente migrató rio , send o o s principais imigrantes p ro v enientes, em sua m aio ria, d o pró p rio Estad o . A eco no m ia m icro rregio nal é basead a na agricultura de subsistência. O crescim ento relativo da p o p ulação to tal na d écad a de 70/ 80, antes do surto d e calazar fo i de 13,91% , d evid o à saíd a d o s rurículas em busca d e m elho res co nd içõ es de vid a na cid ad e23.
M é t o d o s d e an ãlis e . Fo ram analisad as as
info rm açõ es referentes à LV no estad o d o M aranhão, registradas na Direto ria Regio nal da Fund ação N acio nal d e Saúd e (FNS-MA ), o rgão d o M inistério d a Saúd e para o co ntro le de end em ias, no p erío d o d e 1982 a 1993- Os caso s hum ano s registrad os, nesse p erío d o , fo ram o btid o s p o r busca ativa em to d a a red e ho sp italar p ública e privada d o Estado.
O s critério s d e d iag nó stico fo ram a p resença d e sinais e sinto m as d a d o ença o u d e parasita na m ed ula ó ssea e, quand o este
N a s c im e n t o M D SB , C o st a JM L, Fio ri BIP, V ia n a G M C , G . Filho M S, A lv im A C , B as t o s O C, N a k a t a n i M , R e e d S,
B a d a rô R, Silv a A R , B u ra t t i n i M N . A s p ect o s e p id e m io ló gico s d e t e rm in a n t e s n a m a n u t e n ç ã o d a le i s h m a n io s e
v is ce ra l n o E s t a d o d o M a ra n h ã o - B ras il. R ev is t a d a S o c ie d a d e B ra s ile ira d e M e d i c in a T ro p ica l 2 9 : 2 3 3 - 2 4 0 ,
m a i- j u n , 1 9 9 6 .
exam e era negativ o , a reativid ad e d o s testes de im uno fluo rescência ind ireta (IFI) era utilizada.
Esco lheu-se co m o freqüência da o co rrência d e LV, a incid ência acum ulad a, calculad a através da d ivisão d o núm ero de no tificação até 1993 (ev ento s incid entes) co m relação à p o p ulação estim ad a na m etad e d o p erío d o (IBG E,1987). A pluvio m etria de 1982 a 1993, p ara an álise d a saz o n alid ad e, fo i o b tid a ju n to ao M inistério d a A g ricu ltu ra-Estação Clim ato ló gica p rincip al de São Luís, MA.
N o in íc io d o su rto em 1982, a FN S-M A c o m e ç o u , esp o rad ic am e n te , a p esq u isa ento m o ló g ica no interio r das resid ências e no p erid o m icílio d o s bairro s d o s m unicíp io s de São Luís e São Jo sé de Ribamar. N esse m esm o ano , fo i iniciad o o inquérito canino , p o r co leta so ro ló g ica para IFI, em cães d o m éstico s da cid ad e d e São Luís.
As tentativ as d e co ntro le d a d o ença in ic ia ra m - s e n a Ilh a d e São Lu ís, n o s m unicíp io s de São Luís e São Jo sé de Ribamar. I n i c i a l m e n t e , f o i f e i t a a b o r r i f a ç ã o d o m iciliar e asp ersão am biental co m DDT (d iclo ro d ifeniltriclo ro etano ) e p o sterio rm ente m alatio n à ultrabaixo v o lum e, e/ ou tam bém , o p ró p rio D D T em substituição .
RESULTA D O S
No p erío d o que anteced eu a 1982, a LV no M aranhão era esp o rád ica, entretanto , a partir da o co rrência d o surto ep id êm ico , a p ro to zo o se to rno u-se end em o -ep id êm ica. A maio ria dos caso s id entificad o s no surto (72,6% ) era o riginária da m eso e m icro rregião São Luís,
área lito rânea ao Norte d o Estad o . Na região d o leste m aranhense o riginaram -se 24% d os caso s.
A ep id em ia teve início em São Luís, em setem bro d e 1982, co m o registro d e um caso em uma criança co m hep ato esp leno m eg alia, que se fez aco m p anhar de mais três irmão s co m a enferm id ad e, às quais eram o riginárias d o bairro São Cristo vão . A m aio ria d o s caso s era p ro ced ente d e bairro s p eriférico s co m assentam ento de migrantes, atingindo inclusive, áreas de o cup ação antiga.
O p ico da ep id em ia o co rreu em 1984, co m p ro m etend o a m aio r parte das crianças c o m p r o c e d ê n c i a d e São Lu ís. A p ó s o d ecréscim o d os caso s, o co rrid o em 1987, ho uve ascensão em 1988, co m exp ansão para o m u n i c í p i o d e São Jo s é d e R i b am ar e, p o sterio rm ente, Paço d o Lumiar, tam bém na Ilha. No interio r d o Estad o , se d estacaram co m o áreas end êm icas d e LV o s m unicíp io s de Co elho N eto , Co d ó e Tim o n (Figura 1).
A freqüência da o co rrência d e LV no Estad o do M aranhão , estim ad a através d o cálculo de in c id ê n c ia acu m u lad a (IA ), c o n firm a um a c o n c e n traç ão d e c aso s n o tific ad o s no s m unicíp io s da Ilha, no histó rico retro sp ectiv o da ep id em ia (Tabela 1).
O número de caso s hum ano s co rrelacio no u- se m o d e r a d a m e n te c o m a e l e v a ç ã o d a precip itação pluvio métrica. Verifico u-se m eno r núm ero de caso s no s m eses d e janeiro a m aio e m aio r freqüência no p erío d o de junho a d ezem bro , po rtanto , co m m aio r co ncentração ap ó s o p erío d o chuv o so .
Anos
N a s c im e n t o M D SB , C o s t a JM L, Fio ri BIP , V ia n a G M C , G . Filho M S, A lv im A C , B as t o s O C, N a k a t a n i M , R e e d S,
B a d a ró R , Silv a A R , B u ra t t i n i M N . A s p ect o s e p id e m io ló gico s d e t e rm i n a n t e s n a m a n u t e n ç ã o d a le is h m a n io s e
v is ce ra l n o E s t a d o d o M a ra n h ã o - B ra s il. R ev is t a d a S o c ie d a d e B ra s ile ira d e M e d i c in a T ro p ic a l 2 9 : 2 3 3 - 2 4 0 ,
m a i - j u n , 1 9 9 6 .
Q uanto à d istribuição etária, o s caso s de LV o co rreram em ind iv íd uo s d e 3 m eses a 79 ano s d e id ad e. D estes caso s, 58,04% eram m eno res d e 0 a 4 ano s. A incid ência acum ulad a p o r id ad e fo i acentuad am ente m aio r nesta faixa etária e m eno r entre o s ad ulto s co m m ais de 20 ano s. Em relação ã d istribuição d o s caso s p o r id ad e e sexo , o bserv o u-se um a o co rrência p red o m inante d e LV no sexo m asculino co m a p ro gressão da Idade.
A Tabela 2, ev id encia o co m p o rtam ento do co ntro le da LV canina p o r IFI no Estad o de 1982 a 1993, o nd e d estaca-se a Ilha d e São Luís co m o área d e m aio r end em icid ad e da d o ença.
D ISCUSSÃ O
Para a ad equad a co m p reensão da infecção , p o r L. c h a g a s i no estad o d o M aranhão , não é suficiente so m ente um estud o retro spectivo d o s asp ecto s ep id em io ló g ico s da d o ença. Sabe-se que ind ivíd uo s exp o sto s p o d erão se infectar, e se recup erar sem co nseqüência da m o rbid ad e, entretanto necessitam ser incluíd o s co m o d ad o s ep id em io ló g ico s7171819.
A pesar d e co nhecid a a d o ença no Estad o , não existe registro anterio r d e ep id em ia, sem elhantes às inv estig açõ es d e Co sta e co ls13 n o P i a u í , t a m b é m á r e a e n d ê m i c a d e leishm anio se v isceral vizinha ao Estad o do M aranhão .
Nos ano s da ep id em ia, ho uv e sensív el m ud ança no co m p o rtam ento ep id em io ló gico da enferm id ad e, p red o m inand o na Ilha d e São Luís, em áreas p eriurbanas d e clim a tropical sem i-úm id o o nd e a p recip itação pluvio m étrica to tal p o r ano é quase sem p re sup erio r a 1.800mm.
No início d o surto ep id êm ico , setem bro de 1982, o b serv o u -se estiag em m o d erad a no interio r d o M aranhão sem elhante a o utro s estad o s no rd estino s co m o o Piauí13 e Ceará19, co m chuvas escassas, caracterizand o ,o p erío d o d e seca d esd e 19793. A partir d e então , até 1983, o bserv o u-se intenso p ro cesso migratório d eco rrente p o ssiv elm ente da seca, o nd e o assentam ento d e m igrantes d o interio r d o Estad o e de estad o s v izinho s -se fez para áreas p eriurbanas no v as d e d ev astação recente.
H o uve m elho ra da eco no m ia d o Estad o nas d u as ú l tim as d é c a d a s c o m o C o m p l e x o Po rtuário d e São Luís, e p resum e-se ser este um fato r d e atração às m igraçõ es d o interior, b em co m o d e o utro s Estad o s no rd estino s em
N asc im en t o M D SB, C osta JM L, F io ri BIP, V ian a GM C, G. F ilho M S, A lv im A C, B ast o s OC, N akat an i M , R e e d S, B ad a r õ R, Silv a A R, B u r at t in i M N. A spectos e p ide m io ló g ic o s de t e r m in an t e s n a m an u t e n ç ão d a le is h m an io s e v isc eral t io E st ado d o M ar an h ão - B rasil. R ein sta d a S o c ie d ad e B r as ile ir a d e M e d ic in a T ro p ic al 2 9 :2 3 3 - 2 4 0 , m ai- ju n , 1 9 9 6 .
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busca de em prego , fav o recend o p rincip alm ente o êxo d o rural23.
A m aio ria d o s caso s d o p erío d o ep id êm ico fo i registrada co m o p ro ced ente da m eso e m ic ro rreg ião d e São Luís, área lito rân ea, sem elhante às inv estig açõ es de A lencar3 no Ceará, que já havia o bserv ad o a tend ência da exp ansão da d o ença para o lito ral de seu Estado.
A situação ep id êm ica da LV no M aranhão se m antev e d e 1982 a 1986 co m o registro d e 1124 caso s, junto à FNS-MA. A pós esse p erío d o , ho uve d eclínio da d o ença. Q uestio na-se, se o d eclínio o bserv ad o na incid ência da LV d eco rre das m ed id as pro filáticas de co ntro le, o u se h á in f lu ê n c ia d e o u tro s f a to re s (p erio d icid ad e sazo nal, esg o tam ento de suscetíveis, d eclínio esp o ntâneo ).
D e 1 9 8 8 a 1 9 9 3 , h o u v e e x p a n s ã o , princip alm ente em áreas suburbanas da Ilha, cujas características têm sid o já id entificad as tam bém em outras áreas end êm icas no rd estinas e d o restante d o país, co nfigurand o quad ro de LV urbana, d iferente da d o ença o bserv ad a em casas de "p és-d e-serra"15.
O co nting ente d e p esso as suscetív eis, p ro p icio u as co nd içõ es necessárias para a manutenção da end emia no Maranhão. Portanto , é ev id ente que na incid ência acum ulad a esp ecífica p o r faixa etária d urante o s ano s da end em ia, o grup o de id ad e entre 0 a 4 ano s d ep end a de m aio r suscetibilid ad e e não de m aio r exp o sição à L. ( L.) c h ag as i.
A s u s c e tib ilid a d e d o s m e n o re s d e id ad e p o d e ser exp ressa p ela im uno d ep ressão in d u z id a p e l o s f a to r e s g e n é t i c o s e n u tric io n ais'1 5 6 7 8 9 12. Entretanto , uma p ro p o rç ã o s ig n if ic a tiv a f o i re g istra d a em m aio res d e 20 ano s, o que exp lica que a end em ia é d e im p lantação recente no M aranhão . É p ro vável, aind a que a p ro p o rção expressiva d e o ligo ssinto m ático s p o ssa ser verificad a em futuras inv estig açõ es em fo rm a sem elhante às p ro p o rçõ es d etectad as no Brasil17, na Euro pa27 o u na Á frica22.
N asc im en t o M D SB, C osta JM L, F io ri B1P, V ian a GM C, G. F ilho M S, A lv im A C , B ast o s OC, N akat an i M , R e e d S, B ad a r ô R, Silv a A R, B u r at t in i M N. A spectos e p ide m io ló g ic o s de t e r m in an t e s n a m an u t e n ç ão d a le is h m an io s e v isc eral n o E st ado d o M ar an h ão - B rasil. R ev ista d a S o c ie d ad e B r as ile ir a d e M e dic in a T ro p ic al 2 9 :2 3 3 - 2 4 0 , m ai- ju n , 1 9 9 6 .
A o co rrência da LV no M aranhão não está inteiram ente relacio nad a à v ariação sazo nal, entretanto tem se o bserv ad o que o pred o m ínio d e caso s fo i registrad o , quase sem p re, ap ó s as chuvas, sem elhante ao s d ad o s de Costa e co ls13 no Estad o d o Piauí.
O co ntro le da LV canina não teve total eficácia para co ntro le da zo o antro p o no se, ap esar d os esfo rço s da FNS-MA. Entretanto, p ro v av elm ente, influiu no d ecréscim o d o núm ero d e caso s hum ano s no p erío d o ep id êm ico 16. To rna-se necessária a execu ção d e inv estig açõ es co m p lem entares co m d ados primário s, dirigid o s à av aliação d o im pacto das m ed id as d e co ntro le. É pro vável que haja o utra fo nte de infecção , e p o ssiv elm ente o ho m em esteja env o lv id o , além de o utro s reserváto rio s, necessitand o mais inv estigaçõ es
científicas7171816.
O início d o surto ep id êm ico p o d e ser atribuíd o ao s m igrantes hum ano s e canino s
que introduziram a L. (L.) c hag asi, principalmente,
na Ilha em p ro p o rção suficiente para a eclo são d o su rto 2. En tretan to , se d esen v o lv eu a
d ensid ad e p o p ulacio nal de Lu . lo n g ip alp is
antes da epidemia. É provável que características co m o a antro p o filia anteced end o a ep id em ia, tenha p erm itid o m aio r grau de co ntato entre su sc e tív e is e as fo n tes d e in fe c ç õ e s p ré- existentes. Co ntud o , d esco nhece-se ainda a v ariação da p o p ulação flebo to m ínica ap ó s a ep id em ia, restringind o , p o rtanto o alcance de d etecção d os fato res que d eterm inam o surto e a m anutenção da end em ia no M aranhão.
Sup õ e-se que o s v eto res e as fo ntes de in f e c ç ã o n o p e r id o m ic ílio se ja m m ais im p o rtantes, já que as crianças m eno res de 4 ano s p arecem ser m ais exp o stas que as p esso as ad ultas acim a d e 20 ano s.
A in te rv e n ç ã o em LV b a s e ia - s e no p ressup o sto d e que a utilização d e inseticid as não é a única m ed id a de co ntro le a ser im plem entad a. Reitera-se a necessid ad e de inquérito que esclareça o im p acto das açõ es dirigidas ao co ntro le da ento m o fauna.
A p esar d e se d isp o r de p o ucas info rm açõ es
sistem atiz ad as so b re a p o p u laç ão d e L u .
l o n g i p a l p i s n a Ilh a , d e s c o n h e c e - s e o
co m p o rtam ento b io ló g ico d o v eto r, bem co m o , as esp écies d e leishm ânias enco ntrad as n o tu b o d ig e s tiv o re s p o n s á v e is p e la transm issão da cad eia ep id em io ló g ica da LV no Maranhão.
O uso d e inseticid as p o d e ter tid o um p ap el im po rtante no co ntro le d a ep id em ia. Parece q ue as cam p anhas d e b o rrifação p ara o co ntro le da malária, co ntribuíram efetiv am ente p ara a d istribuição g eo g ráfica d o surto ep id êm ico no Estad o , o que p o d eria ser ind ício da eficácia d o inseticid a para o co ntro le da leishm anio se v isceral no M aranhão 16.
Estes ind ício s estão fund am entad o s nas o b se rv aç õ e s d e q u e n as m ic ro rreg iõ es bo rrifad as o núm ero d e caso d e LV d ecaiu no p erío d o d o surto ep id êm ico 13. Entretanto , ho uv e elev ação d o núm ero d e caso s nas áreas p eriu rb an as d a Ilh a, o n d e se reg istro u o grand e assentam ento d e migrantes.
A elim inação sistem ática d e cães é a base da cam p anha d e co ntro le d a LV. O núm ero d e cães elim inad o s é m aio r d o que o núm ero de s o ro p o s itiv o s , d e v id o a u m a d e m an d a esp o ntânea de elim inação relativa as outras d o enças. Não se tem d ad o s so bre a recusa ou a o cultação d e anim ais no d o m icílio d ev id o à relação afetiva cão -fam ília. Tam bém , se igno ra a rep ercussão d esta prática de elim inação na co labo ração da p o p ulação co m a cam p anha.
Estas info rm açõ es so bre a LV no M aranhão são p ro ced entes d e instituiçõ es d e saúd e mais voltad as ao assistencialism o , que dirigid as à investigação científica. Trata-se d e um estud o retro spectivo , cuja relev ância está ressaltad a na análise d e d ad o s ep id em io ló g ico s de interesse para o m elho r co nhecim ento da d o ença no M aranhão .
C o n c lu s õ es . Estas co nclu sõ es da LV no
M aranhão, são registro s da análise d e d ad o s ep id em io ló gico s o btid o s junto à Fund ação N acio nal de Saúde-MA , que m erecem ser co nfirm ad as em estud o s p o sterio res, através d e m o d elo s m atem ático s que abo rd am a d inâmica da transm issão d essa d o ença em áreas end êm icas.
Esta ep id em ia ap resento u d istribuição geo gráfica p red o m inante em áreas p eriurbanas d o s m unicíp io s d a Ilha d e São Luis-MA, co m c a r a c te r ís tic a s e c o ló g ic a s d e á re a s d e assentam ento no v o e d e d ev astação recente d ev end o ser m elho r estud ad o , princip alm ente, no que diz resp eito à p resença da d o ença no litoral m aranhense.
É necessário verificar a im p o rtância d os fato res d esencad eantes de surtos ep id êm ico s, p rincip alm ente, referente às v ariaçõ es da p o p ulação v eto rial, intro d ução d e caso s no v o s,
N asc im en t o M D SB, C osta JM L, F io ri BIP, V ian a GM C, G. F ilho M S, A lv im A C, B ast o s O C, N akat an i M , R e e d S, B ad a r ó R, Silv a A R, B u r at t in i M N. A spectos e p ide m io lõ g ic o s de t e r m in an t e s n a m an u t e n ç ão d a le is h m an io s e v isc eral n o E st ado d o M ar an h ão - B rasil. R ev ista d a S o c ie d ad e B r as ile ir a d e M e d ic in a T ro p ic al 2 9 :2 3 3 - 2 4 0 , m ai- ju n , 1 9 9 6 .
d evid o as m ig raçõ es d o interio r d o Estad o e de outro s estad o s v izinho s end êm ico s.
A questão ed u cação de b ase d eve ser av aliad a, v isto o en v o lv im en to afetiv o da relação cão-família, e a sistemática d e bo rrifação no s d o m icílio s co m o co nd utas reco m end ad as na p rev enção e co ntro le da leishm anio se visceral.
SUM M A RY
T he au t ho rs an aly s e d t he v isc eral leishm an iasis (V L) asp ec t s in t he State o f M ar an h ão - B r az il, fr o m 1 9 8 2 to 1993■ T he d is e as e h ap p e n s to o c c u r p r e d o m in an t ly in S ão Luis, Is lan d (M Á ) a n d du rin g
t he e p id e m ic p e r io d , tow n o f S ão Lu is w as p o in t e d o u t a s t he m ain e n d e m ic ar e a . T he g r e at e s t fr e q u e n c y o f c as e s o c c u r e d in 1 9 93 , desp it e t he u se o f in s e c t ic id a n d d o g s c o n t r o l. T here w as p r e d o m in an c e o f ag e betw een 0 to 4 y e a r o ld p o p u lat io n w ith 5 8 .0 4 % o f c ases. N either the h u m an d is e as e n o r t he r ain fall in d e x h a d s ig n ific an t s e as o n al v ariat io n . H o w ev er t hey w ere c o r r e lat e d m o derat ely , w ith hig h n u m b e r o f c as e s aft e r the p e r io d o f g r e at p r e c ip t at io n o f rain . A ft er this study , t he d at a o b t ain e d w ill allo w a bett er c o n t r o l o f the d is e as e , d e s p it e s o m e fa c t o r s s u c h as : t he u r b an iz at io n , lo c aliz a t io n a n d d y n am ic o f t ran sm issio n in e n d e m ic ar e as in t he M ar an h ão State.
K ey -w ords: V isceral leishm an iasis. E p idem iolo g ic al aspects. State o f M ar an h ão .
A G RA D ECIM EN TO S
A Fund ação N acio nal d e Saúd e (FNS-MA ) p elo ap o io lo gístico , em esp ecial ao Dr. Ped ro So usa Tavares p ela co labo ração e execu ção d este trabalho , e ao Dr. Ed gar M erchan H am ann (ENSP-FIO CRUZ ) p ela revisão crítica d o artigo original.
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