SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Relato
de
caso
Reconstruc¸ão
de
ruptura
crônica
do
tendão
patelar
com
enxerto
patelar
contralateral
associado
a
reforc¸o
com
tendões
flexores.
Relato
de
caso
夽
Eduardo
Frois
Temponi
a,∗,
Lúcio
Honório
de
Carvalho
Júnior
a,b,
Cláudio
Otávio
da
Silva
Bernardes
ae
Bruno
Presses
Teixeira
aaHospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil
bDepartamentodoAparelhoLocomotor,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais,BeloHorizonte,MG,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem27demaiode2015 Aceitoem2dejulhode2015
On-lineem17dedezembrode2015
Palavras-chave:
Ligamentopatelar Ruptura
Reconstruc¸ão
r
e
s
u
m
o
Arupturacrônicadotendãopatelarélesãoraraeincapacitanteeaindatecnicamente difí-cildeabordar.Averdadeiraprevalênciadessalesãoédesconhecida.Areconstruc¸ãotardia dasrupturascrônicasdotendãopatelarapresentaresultadosclínicosefuncionaisabaixo doideal.Muitosmétodoscirúrgicosdiferentesforamrelatadosparaareconstruc¸ãodo ten-dãopatelaremlesõescrônicas.Nesterelatoapresentamosumcasocomlesãocrônicado tendãopatelarabordadocomtécnicaatéentãonãodescritanaliteratura,quecombina, todavia,técnicaspreviamenterelatadas.Ométododereconstruc¸ãopresentenesteartigo temavantagemdeserfácilereprodutível,semanecessidadedealoenxertos.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Reconstruction
of
chronic
patellar
tendon
rupture
using
graft
from
contralateral
patella
graft
together
with
reinforcement
from
flexor
tendons.
Case
report
Keywords:
Patellarligament Rupture Reconstruction
a
b
s
t
r
a
c
t
Chronicpatellartendonruptureisararedisablinginjurythatistechnicallydifficulttorepair. Thetrueprevalenceofthisinjuryisunknown.Delayedreconstructionofchronicpatellar tendonrupturehasyieldedsuboptimalclinicalandfunctionalresults.Manydifferent sur-gicalmethodsforreconstructionofchronicpatellartendoninjuryhavebeenreported.In thisreport,wepresentacasewithchronicpatellartendoninjurythatwasaddressedusing
夽
TrabalhodesenvolvidonoGrupodeJoelho,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitalMadreTeresa,BeloHorizonte,MG,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:dufrois@hotmail.com(E.F.Temponi). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.07.004
atechniquethathadnotpreviouslybeendescribedintheliterature,throughcombining proceduresthathadbeendescribedseparately.Thereconstructionmethodpresentedin thisarticlehastheadvantagesofbeingeasyandreproducible,withoutarequirementof allografts.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Arupturacrônicadotendãopatelarélesãoincomum,mas incapacitante,com prevalênciadesconhecida.1,2 O
compro-metimentodomecanismoextensorgera grandedeficiência funcional e faz do tratamento cirúrgico o padrão-ouro.1-5
O atraso no diagnóstico torna o tratamento tecnicamente difícil e exigente dado a migrac¸ão patelar proximal pela contrac¸ãodoquadríceps, amáqualidade dotendão rema-nescenteearigidezdojoelho.5 Complicac¸õescomo déficit
de flexão do joelho, atonia do quadríceps, problemas com a ferida operatória e falha cirúrgica, são descritas na literatura associadas aos métodos previamente descri-tos. Pouco se sabe sobre os resultados funcionais desses pacientes.1-9
Por ser condic¸ão rara e com inúmeras técnicas de tra-tamentodescritas, aindanão háconsensosobre ométodo idealdeconduc¸ão.Apresentamosrelatodecasocomouso da reconstruc¸ãocomenxerto patelar autólogo osso-tendão patelar-osso(OTPO)contralateralassociadaaoreforc¸ocomos tendõessemitendíneoegrácilipsilaterais notratamentode umpacientecomrupturacrônicadotendãopatelar. Desco-nhecemosdescric¸ão deprocedimentosimilarpublicadoaté então.
Relato
de
caso
Paciente do sexo masculino, previamente hígido e sem qualquer comorbidade, 36 anos, com histórico de rup-tura traumática espontânea do tendão patelar do joelho esquerdodurante partidade futebol em2009, submetido a tratamento cirúrgico dez dias após o incidente, em outra instituic¸ão,pormeio de reparodiretocomfixac¸ão transós-sea.Segundorelatodopaciente,nopós-operatóriofoiusado imobilizador que manteve o joelho em extensão por qua-tro semanas, com início de mobilizac¸ão progressiva após esseperíodo.Informaquemesesapósoprocedimentonotou migrac¸ão proximal da patela com consequente início de claudicac¸ão,perdadeforc¸aquadricipitalesensac¸ãode ins-tabilidade.
Procurouatendimento no Grupo de Joelho –Servic¸o de OrtopediaeTraumatologiaemagostode2014queixando-se de limitac¸ão ediminuic¸ão da forc¸a de extensão no joelho acometido.Aoexame físico apresentava-secom:hipotrofia quadricipital (medida circunferencial na coxa,10cm supe-rioraopolo proximaldapatela -Direita:43,5cm/Esquerda: 40cm), amplitude de movimento (ADM) simétrica (0-130),
diminuic¸ão de forc¸a do quadríceps (déficit de 10 graus de extensão ativa). Radiografias na ocasião mostravam patela alta (Índice de Catton e Deschamps: 2,2). Nessa oportuni-dadefoipropostotratamentocirúrgicoparaalesãocrônica. Apresentava nível de atividade de Tegner de 1 e IKDC 33,3.
O procedimento foifeito sobraquianestesia, como uso de torniquete pneumático na raiz da coxa ajustado para 300mmHg.Emprimeirolugar,foiretiradooautoenxertoOTPO dojoelhocontralateral,comincisãoanterioreretiradade blo-cosósseosde25mmdecomprimentopor10mmdelargura napatelaetuberosidadeanteriordatíbia(TAT),semelhanteao usadonareconstruc¸ãodoligamentocruzadoanterior(LCA). Aseguirfoifeita incisãoanteriornojoelho acometidocom a ruptura crônica e após desbridamento dotecido cicatri-cial foram criadas cavilhas ósseas na patela e na TAT de tamanhossemelhantesaoautoenxertoOTPO(25mmde com-primento por 10mm de largura). Os blocos ósseos foram então adaptados na patela e TATe fixados com compres-sãointrafragmentar,comousodedoisparafusosesponjosos deroscaparcialedoisparafusoscorticaisdepequenos frag-mentos, tanto na patela quanto na tíbia, respectivamente. Asuperfíciearticulardapatelafoivisualizadaepalpadasob visãodiretapormeiodeminiartrotomia lateral,paraevitar possível posicionamentointra-articular domaterialde sín-tese.Oterceiropassofoiaretiradadoautoenxertoipsilateral dostendõessemitendíneoegrácil comstripperaberto, com preservac¸ãodainserc¸ãotibial.Osdoistendõesforamentão passadossob otendãoquadriciptal juntoaopolo proximal da patela eanteriormenteàpatela emformacircular, ten-sionados esuturados conformeo comprimento do tendão patelar reconstruído(fig.1).Após oreparo,a alturapatelar foiconfirmadaclinicamente juntoaotetodointercôndiloe comauxíliodaradioscopia,comousodoladonormalcomo referência.
Figura1–Desenhoesquemáticoquedemonstratécnicaderetiradadeenxertopatelarcontralateral(aeb)composterior enxertiacontralateralsomadaaoreforc¸ocomtendõesflexoresquemantêmainserc¸ãotibial(c).
Discussão
A ruptura do tendão patelar é a causa menos comum de lesão domecanismo extensor dojoelho, com forc¸asde 17,5vezesopesocorporalestimadasparaarupturadesse.1-3,5
Omecanismoderupturageralmenteéasobrecarga excên-tricadomecanismoextensorcomopéfixonochãoeojoelho emflexão.Microtraumasrepetitivoslevamàfraquezado ten-dão egeralmenteprecedemaruptura.Rupturas dotendão patelarpodemocorrerportrauma,associadoàdoenc¸as sis-têmicas,apósartroplastiatotaldojoelhooureconstruc¸ãodo LCA,comocomplicac¸ãotardiaapósosteossíntesecomhaste intramedulartibialoupelaadministrac¸ãodecorticosteroide localousistêmico.4,5
Osprimeiroscasosdescritosdereparac¸ãotardiadatamde 1927edesde entãovárias técnicaseenxertosdiferentes já foramrelatadosparaessetratamento.1,5,6,8-10Reparodireto,
distrac¸ão,reforc¸ocomautoenxerto(tendãopatelar contralate-ral,tendãosemitendíneo),aloenxerto(mecanismoextensor), tendãodeaquilesemateriaissintéticossãoopc¸õestécnicas descritas.5
Ao usar o autoenxerto OTPO contralateral, podemos reconstruiromecanismoextensordojoelhoacometido, res-taurar de forma precisa a altura patelar e garantir boa estabilidadeecontatoósseoparaaconsolidac¸ãodosblocos ósseos,alémdesertécnicasimplesereprodutível,semuso dealoenxertos oumesmodemateriaiscomplementares.3,8
A principal desvantagem descrita dessa técnica é a agres-sãosobreaáreadoadora,emboraShelbourneeUrchtenham demonstradoquearetiradadoenxertocontralaterala par-tir de um joelho saudável não afeta suafunc¸ão.7 Gilmore
etal.5 descreveramquetécnicascom enxertoautólogonão
apresentaram falhas nas séries avaliadas e tiveram taxas decomplicac¸ãomenoresdoquequalquerumdosmétodos primários de reparo. Na mesma série, encontraram que a
reparac¸ãoderupturas crônicascomenxertoautólogo apre-sentavataxadefalhamenordoquequalquerumdosmétodos principais combinados. Isso sugere que a reparac¸ão com essa técnica seria o método de escolha para as rupturas crônicas.
Acombinac¸ãodoprocedimentoósseocomoreforc¸ocomo usodostendõessemitendíneoegrácilapresentaalgumas van-tagens: enxertosautólogosdefácilretirada, semacréscimo importantedotempocirúrgico,comboaresistênciamecânica, não requerendo qualquer implante sintético ou a retirada desses num segundo tempo. A preservac¸ão da inserc¸ão tibialdostendõesflexoresparecepreservarsuaviabilidade eestabilidade, alémde fornecer suprimentosanguíneoem quantidade suficiente para acelerar a cicatrizac¸ão.6 Todos
esses princípios possibilitam a movimentac¸ão precoce e diminuemoriscoderigidez.5,6,10Jainetal.10demonstraram,
emseguimentode4,5anos,melhoriaemtodososparâmetros funcionais com recuperac¸ão de 80% da forc¸a quadricipital aofazer areconstruc¸ãocom tendõesflexores. Nossaopc¸ão pelacombinac¸ãodasduastécnicasdeve-seaofatode obje-tivar garantir a somatória dos pontos positivos de ambas as técnicas numcaso de rupturacrônica com reabilitac¸ão agressiva.
Aslimitac¸õesdesteestudodevem-seaofatodetratar-sede relatodecasoeapresentarseguimentorelativamentecurto; noentanto,osresultadosforamsignificativos,devidoà rari-dadedalesãoeàespecificidadedotratamentoimplantado. Devidoàbaixaincidênciadessalesão,amaioriadosestudos publicadosapresentarelatosdecasoscomdiferentesformas de tratamento. São necessários estudos comparativos para definic¸ãodamelhoropc¸ãoterapêutica.
Figura2–Comparac¸ãoradiográficapréepós-operatória:(a-b)radiografiaemAPePquedemonstrapatelaaltasegundo índicedeCatton-Deschamps(2,2)(c-d)radiografiaemAPePquedemonstrafixac¸ãopatelaretibialcomdoisparafusoscom distalizac¸ãopatelar.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimento
AoDr. CláudioBeling pelaajudana confecc¸ãode desenho esquemático.
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