Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico das fraturas da extremidade lateral da clavícula pela técnica do amarrilho duplo.

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Artigo

original

Avaliac¸ão

dos

resultados

do

tratamento

cirúrgico

das

fraturas

da

extremidade

lateral

da

clavícula

pela

técnica

do

amarrilho

duplo

夽

Alberto

Naoki

Miyazaki,

Luciana

Andrade

da

Silva

_,

_Guilhermel

_do

_Val

_Sella,

Sergio

Luiz

Checchia,

Sílvia

Helena

Cavadinha

Cândido

dos

Santos

e

Vitor

Schneider

Chadud

FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo(FCMSCSP),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem17deabrilde2014 Aceitoem24deabrilde2014

On-lineem12desetembrode2014

Palavras-chave:

Fraturasósseas Clavícula

Articulac¸ãoacromioclavicular

r

e

s

u

m

o

Objetivo:avaliaraincidênciadeconsolidac¸ãodotratamentocirúrgiconasfraturasda extre-midadelateraldaclavículapelatécnicadoduploamarrilhosubcoracóideocomousodefio inabsorvívelnúmero5.

Métodos:entremaiode1993ejunhode2013,oGrupodeOmbroeCotovelodonossoservic¸o tratoucirurgicamente116pacientes(116ombros)comfraturadaextremidadelateralda clavícula.Desses,conseguimosreavaliar65.Atécnicacirúrgicausadafoioamarrilhoduplo subcoracóideocomdoisfiosinabsorvíveis.EmdoispacientesclassificadoscomotipoIII

tivemosdeassociarumparafusointerfragmentárioparafixac¸ãodaporc¸ãointra-articular daAC.

Resultados:tivemos 90% de consolidac¸ão da fratura; 14 casos (21%) evoluíram com complicac¸õesmaiores:quatropseudoartroses,cincocapsulitesadesivas,doisretardosde consolidac¸ãoetrêsperdasdereduc¸ão;edoiscasos(3%)evoluíramcomcomplicac¸ãomenor: granulomadepele.

Conclusão:a técnicadoamarrilhoduploparaasfraturas daextremidadelateralda cla-vículapromove aestabilizac¸ãonecessáriaparaquehajaconsolidac¸ãosemnecessidade desíntesemetálica;evitareoperac¸õespararetiradadomaterialdesíntese;alémdeser umprocedimentodebaixocusto,comboareprodutibilidadeepreservac¸ãodaarticulac¸ão acromioclavicular.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoGrupodeOmbroeCotovelo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicas daSantaCasadeSãoPaulo(FCMSCSP),PavilhãoFernandinhoSimonsen,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:lucalu01@me.com(L.A.d.Silva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.04.008

Evaluation

of

the

results

from

surgical

treatment

of

fractures

of

the

lateral

extremity

of

the

clavicle,

using

the

double

ligature

technique

Keywords:

Bonefractures Clavicle

Acromioclavicularjoint

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: toevaluatetheincidenceofconsolidationinsurgicaltreatmentoffracturesof thelateralextremityoftheclavicleusingthedoublesubcoracoidligaturetechnique,with nonabsorbableNo.5thread.

Methods: betweenMay1993andJune2013,theShoulderandElbowGroupofourservice surgicallytreated116patients(116shoulders)withfracturesofthelateralextremityof theclavicle.Amongthese,wewereabletoreassess65cases.Thesurgicaltechniqueused consistedofdoublesubcoracoidligaturewithtwononabsorbablethreads.Intwopatients classifiedastypeIII,wehadtocombinethistechniquewithuseofaninterfragmentary screwforfixationoftheintra-articularportionoftheacromioclavicularjoint.

Results:weachievedfractureconsolidationin90%.Fourteencases(21%)evolvedwithmajor complications:fourcasesofpseudarthrosis,fiveofadhesivecapsulitis,twoofdelayed con-solidationandthreeoflossofreduction.Twocases(3%)evolvedwithminorcomplications ofskingranuloma.

Conclusion:thedoubleligaturetechniqueforfracturesofthelateralextremityoftheclavicle promotesthestabilizationneededforconsolidationtotakeplace,withouttheneedfor synthesisusingmetalcomponents.Itavoidsreoperationforthesynthesismaterialtobe removed.Moreover,itisalow-costprocedurewithgoodreproducibilityandpreservationof theacromioclavicularjoint.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Allman dividiua fratura da clavículaem três grupos, com base na anatomia e nos mecanismos de lesão.1 _As

fra-turas localizadas no terc¸o médio (grupo I) são as mais frequentes, responsáveis por cerca de 80% dos casos, e ocorrem sobretudo em jovens; as fraturas localizadas na extremidade lateral da clavícula (grupo II) correspondem

a aproximadamente 15%-25%; e, em menor proporc¸ão,

cerca de 5% ocorrem no terc¸o proximal (grupo III).2–4 _As

fraturasda extremidade lateral da clavícula(ELC)são clas-sificadas com base na integridade ou não dos ligamentos coracoclaviculares e no comprometimento da articulac¸ão acromioclavicular(AC). Essaclassificac¸ão foi descrita inici-almente por Neer e, posteriormente, complementada por Craig.5,6

SegundoEdwardsetal.7_eAnderson,8_{asfraturasdaELC,}

quandodesviadas,têmindicac¸ãodetratamentocirúrgicopor causadoaltoriscodenãoconsolidac¸ão,quepodeatingircerca de30%dospacientes.Essamorbidadeéatribuídaemparteà forc¸adecisalhamentoentreosfragmentos,oquecontribui paraanãoconsolidac¸ãodafratura.9

Nãoháumapadronizac¸ãodométododetratamento cirúr-gicoparaasfraturasdaELC.10_{Diversastécnicassãodescritas}

naliteratura,sejapormeiodeumparafuso,11_{fixac¸ãocomfios}

metálicos,12,13_{complacaemgancho(hook-plate),}14_complaca

bloqueadaparaELC15_{oucomcerclagem.}10,16_SegundoNeer,16

atécnicadecerclagemcomduploamarrilhoentreaclavícula eoprocessocoracoidepromoveindiretamenteareduc¸ãoea estabilizac¸ãodafratura,compoucalesãoperiosteal.Umavez queaconsolidac¸ãoocorra,osligamentosAC(principalmente

oACsuperior)sãosuficientesparamanteromecanismo sus-pensordoombro.11,16,17

Este trabalho tem o objetivo de avaliar a incidência de consolidac¸ão dotratamentocirúrgico pelatécnica doduplo amarrilhosubcoracóideocomusodefioinabsorvívelnúmero 5nasfraturasdaextremidadelateraldaclavícula.

Casuística

e

métodos

Entremaiode1993ejunhode2013,116pacientes(116ombros) comfraturadaELCforamtratadoscirurgicamentepeloGrupo deOmbroeCotovelodonossoservic¸o.Desses,foram subme-tidosàtécnicadeamarrilhoduplo93,dosquaisconseguimos reavaliar65pormeiodosprontuáriosedasimagens radiográ-ficas(tabela1).

Foramusadoscomocritériodeinclusãotodosospacientes comfraturadaELCsubmetidosaotratamentocirúrgicopela técnicadeamarrilhoduplo,comseguimentonoperíodo pós--operatóriomínimodeseismeses.

Foramexcluídosospacientescomfraturadoterc¸omédio ouproximaldaclavícula,fraturaemossopatológico,lesões oufraturaspréviasdoombroounomembrosuperior ipsila-teral,lesãoneurovascularassociadaepacientesquetinham seguimentoinferioraoestabelecido.

Ospacientesforamseguidosambulatoriamenteportempo médiode11,64meses(seisa180).Amédiadetempoentrea datadotraumaeacirurgiafoide7,6dias,comvariac¸ãodeum a21(tabela1).

T abela 1 – Dados ger ais dos pacientes com fr a tur a da ELC submetidos à técnica do amarr ilho duplo Se xo Idade Dom Clas T MT Cons TS Cirur g ia M = 50 (77%) 14 a 83 D = 37 (57%) II = 42 (65%) 01 a 19 A = 48 (74%) C = 59 (90,7%) 3 a 180 Só cer cla g em = 63 (97%) M = 37.7 M = 7,6 M = 11,6 PI = 02 (3%) F = 15 (23%) ND = 28 (43%) III = 06 (9%) B = 17 (26%) NC = 06 (9,3%) IV = 01 (1,5%) V = 16 (24,5%) M, masculino; F, feminino; Idade , em anos; M, média; Dom, Dominância; D, dominante; ND , não dominante; Clas, classificac ¸ão; T, interv alo de tempo entr e o tr auma e a cirur g ia em dias; MT , mecanismo de tr auma: A, alta ener g ia; B, baixa ener g ia; Cons, consolidac ¸ão; C, consolidado; NC, não consolidado; TS , tempo de se guimento em meses; PI, associac ¸ã o com par afuso interfr a gmentário

. Emrelac¸ãoaomecanismodetrauma,74%(48casos)foram

portraumadealtaenergiae26%(17casos)pordebaixaenergia (tabela1).

Deacordocomaclassificac¸ãodeCraig,ospacientesforam agrupados:42casosdotipoII(65%),seisdotipoIII(9%),um dotipoIV(1%)e16dotipoV(25%)(tabela1).

O procedimento cirúrgico foi feito com o paciente em posic¸ãodecadeiradepraia.Usamosaviadesabrelocalizada medialmenteaotrac¸odefratura.Abrimosafáscia deltotra-pezoidal,comaexposic¸ãodofocodafratura edoprocesso coracoide, semvisualizac¸ão daarticulac¸ãoAC.Fizemosum orifíciocentralnaclavícula2cmmedialàfratura.Passamos doisfiosinabsorvíveisnúmero5porbaixodoprocesso cora-coideepeloorifíciofeitonaclavícula;fizemosareduc¸ãoda fraturapormeiodeumamanobracomabaixamentodaporc¸ão proximaldaclavículaeasuspensãodaELCcomcompressão docotoveloipslateraledepoisamarramosseparadamenteos fiosjuntoàclavícula(fig.1);osnósforamlevadosemdirec¸ão aoprocessocoracoideparaevitarproeminêncianapele.Em doispacientesclassificadoscomotipoIIItivemosdeassociar umparafusointerfragmentárioparafixac¸ãodaporc¸ão intra--articulardaAC(fig.2).

Noperíodopós-operatório ospacientes foram imobiliza-dosatéaconsolidac¸ão dafratura (aproximadamenteseisa oito semanas). Foram permitidos nesse intervalo somente movimentos de rotac¸ão lateral do ombro e flexoextensão do cotovelocom o brac¸ojunto ao tronco.Após constatada aconsolidac¸ãoradiográfica,permitiu-seaospacientesfazer movimentosemtodos osplanos,comretornogradativoàs atividadeshabituais.Todosospacientesforamavaliados radi-ograficamentenopós-operatório.

Foifeitaumaanálisedescritivapormeiodeconstruc¸ãode tabelas de frequênciaegráficos dos dados. Como a amos-tra resultouem grupos, paracada variável de interesse de tamanhos,muitoreduzidos,foramusadosapenastestesde hipótesenãoparamétricos,comníveldesignificânciade5%. Foram,portanto,rejeitadasashipótesescujostestes apresen-taramníveldescritivo(valor-p)inferiora0,05.

Paratestaraindependênciaentreparesdevariáveis ale-atórias foiusado otestedeFisher,baseadonadistribuic¸ão hipergeométrica.Paratestarsehádiferenc¸aentreamédiade doisgruposfoifeitootestedeMann-Whitneyeparatestar aigualdadeentremaisdetrêsmédiasfoiusadaaanálisede variânciadeKruskall-Walis.Aanálisefoifeitacomoauxílio doprogramaestatísticoMinitab®_versão16.

EstetrabalhofoiaprovadopeloComitêdeÉticaePesquisa sobonúmero14312013.0.0000.5479.

Resultados

Verificamosqueaconsolidac¸ãodaELCocorreuem59dos65 casos(90%).

Figura1–A,ilustrac¸ãoquedemonstraafraturadaELC;B,imagemradiográficadoombroesquerdo.Incidênciadezanca queevidenciafraturadaELC.C,ilustrac¸ãodatécnicacirúrgicadoamarrilhoduplo;D,imagemradiográficadoombro esquerdo.Incidênciadezancaqueevidenciaconsolidac¸ãodafraturaapósamarrilho.

dotipoIIe33%(quatro)dotipoV.Dasqueconsolidaram,64% (31)eramdotipoIIe24%(12)dotipoV(tabela1).

Onúmero totalde complicac¸ões foide 16(24%). Dividi-mosascomplicac¸õesemmaioresemenores.Foiconsiderada maioraquelaqueinfluenciounoresultadofuncional.Tivemos 14casos(21%)decomplicac¸õesmaiores–quatro pseudoartro-ses,cincocapsulitesadesivas,doisretardosdeconsolidac¸ão etrêsperdasdereduc¸ão–edoiscasos(3%)decomplicac¸ão menore–granulomasdepele(tabela2).

Na análiseestatísticanão conseguimosdetectar relac¸ão entremecanismodetraumaeconsolidac¸ão(p=0,648)eentre sexoeconsolidac¸ão(p=1,000).Tambémnãohouvediferenc¸a estatisticamentesignificanteentreasmédiasdosintervalos de tempo entre o trauma e a cirurgia, tanto para os gru-poscomesemconsolidac¸ão(médiacomconsolidac¸ãoigual a 7,8 dias e sem consolidac¸ão igual a 5,3 dias, p=0,351) comoparaosgruposcomousemcomplicac¸ões(médiacom

Tabela2–Descric¸ãodascomplicac¸ões

Capsuliteadesiva 5(31,2%)

Granuloma 2(12,5%)

Retardodeconsolidac¸ão 2(12,5%)

Perdadereduc¸ão 3(18,8%)

Pseudoartrose 4(25%)

Total 16

complicac¸ãoiguala6,2diasesemcomplicac¸ãoiguala8,1dias; p=0,313).

Houve diferenc¸a estatisticamente significante entre as médias das idades tanto para os grupos com e sem consolidac¸ão(médiacomconsolidac¸ãoiguala36,3anosesem consolidac¸ão iguala51,3anos;p=0,048)como paraos gru-poscomousemcomplicac¸ões(médiacomcomplicac¸ãoigual a45,7anosesemcomplicac¸ãoiguala35,1anos;p=0,011).

Figura3–Imagensradiográficasdoombroesquerdo.A,fraturadaELC;B,nãoconsolidac¸ãoapóstratamentocirúrgico inicialcomamarrilhoduplo;C,consolidac¸ãodafraturaapósnovoprocedimentocomousodeplacabloqueada.

Asidadesforamsuperioresquandonãohouveconsolidac¸ãoe quandohouvecomplicac¸ão.

Discussão

Areconstruc¸ãodomecanismosuspensordoombropodeser feitademaneiradireta,porosteossínteseentreos fragmen-tosósseos,5,14,15,18–20_{ouindireta,porsínteseentreaclavícula}

eoprocessocoracoide, sejapormeiode umparafuso11 _ou de umacerclagem.10,16 _{Há também diferentes técnicas em}

relac¸ão à via de acesso, que pode ser feita por via aberta ouartroscópica.21,22 _{Essastécnicasaproximamos}

fragmen-tosósseosepermitem aconsolidac¸ão dafratura.Uma vez queessaocorra,osligamentosAC(principalmenteoAC supe-rior)sãosuficientesparamanteromecanismosuspensordo ombro.11,16,17

Asdiversastécnicascirúrgicasparaotratamentodas fratu-rasdaELCnãoestãoisentasdecomplicac¸õespós-cirúrgicas. LeppilahtieJalovaara descreveramqueatécnicaqueusaa fixac¸ãocomfiosmetálicosestáassociadaàmigrac¸ãodofio eàinfecc¸ãodotrajetodopino.12_Shinetal.13_relataram

ero-sãoclavicularprovocadapelomaterialdesuturadurante a reconstruc¸ãodosligamentoscoracoclavicularesem11%dos casos. Tais complicac¸ões não foram observadas na nossa casuística.

Klein et al.14 _{descreveram que com a técnica da placa}

emgancho,muitoemboratenhamnotadoresultados positi-vosquantoàconsolidac¸ãoóssea(94,7%)eàreabilitac¸ãodos pacientes,tiveramcomplicac¸ões(15,8%),taiscomoinfecc¸ões, fraturasaoredordoimplanteefalhadomaterialdesíntese; alémdesernecessárioumsegundo tempocirúrgico paraa retiradadosimplantes,paraquehajaumareduc¸ãonoimpacto subacromialedoriscodefraturadoacrômio.

Andersenet al.15 _{avaliaram retrospectivamente16}

paci-entes submetidos à fixac¸ão com placa bloqueada para ELC e obtiveram 94% de consolidac¸ão. Relataram como complicac¸õesumcasodepseudoartroseinfectadaeumde fraturaperimplante.

Emrelac¸ãoaosoutrosmétodosdefixac¸ãodescritos ante-riormente,nãovemosmotivosparausá-los,umavezquea técnicadoamarrilhoduploémaissimples,maisbarata,com menoscomplicac¸õesenãonecessitadeumsegundo procedi-mentopararetiradadomaterialdesíntese.

Yangetal.10_{fizeramestudoretrospectivocomaaplicac¸ão}

detécnica semelhante àusada nestetrabalho,porém com fitadematerialinabsorvível,semfazeroreparoligamentar

ou usarimplantes, emostraram 100% de consolidac¸ão (29 pacientes). No entanto, foram observados alguns casos de complicac¸ões relacionadas àcapsulite adesiva (um caso)e desconfortonapeleprovocadapelaprotrusãodonódasutura (um caso). Tivemos complicac¸ões semelhantes às de Yang etal.:10_{cincopacientesapresentaram-secomcapsulite}

ade-siva,foramsubmetidosaotratamentoconservadorpormeio debloqueiosseriadosdonervosupraescapular23_eevoluíram

comconsolidac¸ão dafratura;doispacientesevoluíramcom granulomasuperficialeforamtratadossatisfatoriamentecom limpeza,desbridamentoeretiradadofiodesuturadapele.

Os dois pacientes que evoluíram com retardo de

consolidac¸ão não necessitaram de outro procedimento cirúrgico, evoluíramparaaconsolidac¸ãodafraturacomaté 10meseseatingiramumaamplitudedemovimentonormal emrelac¸ãoaoladocontralateral.

Nostrêscasosemquehouveperdadereduc¸ão,um con-solidousatisfatoriamente,apesardaconsolidac¸ãoviciosados fragmentos;osoutrosdoistiveramdeserreabordados,com 15diasecomummêsdaprimeiracirurgia,pormeiodeum novo amarrilho associado àfixac¸ão com fiosde Kirschner; evoluíram comconsolidac¸ãoda fraturaeboaamplitude de movimento.

Nanossacasuísticativemos10%denãoconsolidac¸ãoda fratura (quatropacientes). Emumdospacientesa pseudo-artrose estava clinicamente assintomática e optou-se pela observac¸ão combom resultado funcional. Foram reaborda-doscirurgicamentetrêspacientes.Emumdoscasosfoiusada placabloqueadaparaELCassociadaaenxertoósseo;nooutro, foiusadaapenasplacabloqueadaparaELC(fig.3);eno ter-ceirocasoforamassociadosfiodeKirschnereenxertoósseo. Essespacientesreabordadosobtiveramconsolidac¸ãoda fra-tura ebom resultadofuncional.Dos19 pacientesavaliados porShinetal.,13_{apenasum(5%)evoluiucompseudoartrose}

sintomáticaefoisubmetido posteriormentearessecc¸ãodo fragmentodistaldafratura.

Observamosqueospacientesmaisjovenstiverammenos complicac¸õeseafraturaseconsolidoumaisdoquenos paci-entes maisvelhos. Possivelmente esse resultado sedeve à qualidadeósseaeaumamelhorformac¸ãodecaloósseo.

Conclusão

Aidadefoiaúnicavariávelestatisticamentesignificante noresultadodaconsolidac¸ãodasfraturasdaELCqueforam submetidasàtécnicadoamarrilhoduplo(commédiamaior noscasosnãoconsolidados[51,3anos]).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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