NO LIMIAR ANAERÓBICO VENTILATÓRIO O EXERCÍCIO
PODE CAUSAR ISQUEMIA MIOCÁRDICA EM PROGRAMA
DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Doutor em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos de Camargo Carvalho
Co-Orientador: Dr. Edson Stefanini
Fuchs, Angela Rúbia Cavalcanti Neves
No limiar anaeróbico ventilatório, o exercício pode causar isquemia miocárdica em programa de reabilitação cardiovascular / Angela Rúbia Cavalcanti Neves Fuchs. – São Paulo, 2009.
xiii, 70 f.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Cardiologia.
Título em inglês: At the anaerobic threshold, exercise may cause myocardial ischemia in cardiac rehabilitation programs.
iii
LISTA DE TABELAS ... vi
2. CASUÍSTICA E MÉTODO...1
2.1 Seleção de Pacientes...2
2.2 Dinâmica do Estudo...3
2.2.1 Teste cardiopulmonar máximo para obtenção da 1ª cintilografia miocárdica...4
2.2.2 Teste cardiopulmonar para determinar o limiar anaeróbico ventilatório...10
2.2.3 Critérios de prescrição...12
2.2.4 Testecardiopulmonar na carga prescrita para Injeção da MIBI-99mTc...12
2.2.5 Cintilografias miocárdicas ...13
2.2.6 Análise estatística...19
3. RESULTADOS...21
3.1 Características da População...21
3.2 Resultado das Comparações entre as Variáveis Cardiopulmonares nos três Testes...23
3.3 Comparação entre as Freqüências Cardíacas ...30
3.4 Comportamento do Segmento ST...33
3.5 Alterações Clínicas ...35
3.6 Cintilografias Miocárdicas...35
iv
Figura 1. Esquema dos procedimentos efetuados em cada paciente 3
Figura 2 Equações para determinar o incremento de cargas no
cicloergômetro, protocolo de rampa, segundo Wassermann 5
Figura 3. Escala de BORG para avaliar a percepção da intensidade do
esforço 6
Figura 4. Método “V slope” para identificar o limiar anaeróbico (LA) no 2º teste cardiopulmonar do paciente n°1. A quebra de linearidade ilustrada pela intersecção das duas linhas oblíquas representa o início da acidose láctica durante o exercício. VO2=consumo
de oxigênio, VCO2=produção de dióxido de carbono 11
Figura 5. Desenho esquemático dos cinco cortes utilizados para a interpretação das cintilografias e a identificação dos 17 segmentos considerados para cada uma das situações estudadas: após teste cardiopulmonar máximo, após prescrição
do exercício e no repouso 18
Figura 6. Análise cinecoronariográfica 23
Figura 7. Média e Intervalo de confiança (95%) da freqüência cardíaca
no repouso e no exercício prescrito 31
Figura 8 Média e Intervalo de confiança (95%) da freqüência cardíaca
no exercício prescrito e na administração de MIBI 31
Figura 9. Média e Intervalo de confiança (95%) da freqüência cardíaca durante administração da MIBI no exercício prescrito e no pico
de esforços 32
Figura 10. Média e Intervalo de confiança (95%) do percentual (%) da freqüência cardíaca durante administração de MIBI no exercício
prescrito e no pico do esforço 32
Figura 11. Comparação do segmento ST entre o repouso e a injeção da
MIBI no exercício prescrito 34
Figura 12. Comparação do segmento ST na injeção da MIBI entre o exercício prescrito e o pico do esforço
v
prescrição do exercício e pico do esforço 37
Figura 15. Pulso de oxigênio e IC(95%): repouso, prescrição do exercício
vi
Tabela 1. Características populacionais 22
Tabela 2. Variáveis cardiopulmonares: sentado, antes do exercício, nos três
testes cardiopulmonares 24
Tabela 3. P-Valor de Bonferroni das variáveis cardiopulmonares: sentado, antes
do exercício nos três testes cardiopulmonares 25
Tabela 4. Variáveis cardiopulmonares no limiar anaeróbico no 1º e 2º teste e na
prescrição do exercício no 3º 26
Tabela 5. P-Valor de Bonferroni das variáveis cardiopulmonares no limiar
anaeróbico no 1º e 2º teste e na prescrição do exercício no 3º 27
Tabela 6. Variáveis cardiopulmonares no pico do esforço no 1º e 2º teste e na
prescrição do exercício no 3º 28
Tabela 7. P-Valor de Bonferroni das variáveis cardiopulmonares no pico do
esforço no 1º e 2º teste e na prescrição do exercício no 3º 29
Tabela 8. Comparação entre as freqüências cardíacas. Teste T pareado
(amostras dependentes) 30
Tabela 9. Freqüência relativa do segmento ST no repouso e na injeção da MIBI
no exercício prescrito 33
Tabela 10. Freqüência relativa do segmento ST no injeção da MIBI no exercício
prescrito e no pico do esforço 34
Tabela 11. Fração de ejeção: média ± erro padrão e p-valor entre o pico do esforço e o repouso, na prescrição do exercício e no repouso, no pico
do esforço e na prescrição do exercício 36
Tabela 12. Escore : média ± erro padrão e p-valor entre o pico do esforço e o repouso, na prescrição do exercício e no repouso, no pico do esforço
e na prescrição do exercício 37
Tabela 13. Pulso de oxigênio: média ± erro padrão e p-valor entre o pico do esforço e o repouso, na prescrição do exercício e no repouso, no pico
do esforço e na prescrição do exercício 38
Tabela 14. Valores individuais dos escores das três cintilografias miocárdicas:
repouso (R), pico do esforço (E) e prescrição do exercício (B) 39
Tabela 15. Comparação dos resultados referentes as diferenças dos escores de isquemia entre a Prescrição do Exercício e o repouso ≥2 e <2
iii
DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
Chefe do Departamento de Medicina: Prof. Dr. Ângelo Vincenzo de Paola
Chefe da Disciplina de Cardiologia: Prof. Dr. Antônio Carlos de Camargo Carvalho
iv
NO LIMIAR ANAERÓBICO VENTILATÓRIO O EXERCÍCIO PODE
CAUSAR ISQUEMIA MIOCÁRDICA EM PROGRAMA DE
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
Presidente da Banca: Prof. Dr. .. ...
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. ...
Prof. Dr. ...
Prof. Dr. ...
Prof. Dr. ...
Prof. Dr. ...
v
O resultado deste trabalho é fruto da dedicação de todos aqueles que, sem o apoio e compreensão, grande parte do mesmo não teria sido possível:
Jonas, meu querido pai, (in memorian) que me ensinou a ser alegre e a ter
carinho pelas pessoas e Hilda, minha mãe, que me ensinou a ser forte. Aos dois, por acreditarem em mim e por todo amor que me dedicaram;
Abe, meu marido, pelo estímulo, amizade, carinho, críticas, sugestões e paciência nestes longos anos dedicados ao projeto;
Débora, minha filha, por sua alegria, doçura e por ser o meu Sol;
Laura, minha filhinha, que mora no céu, o meu anjo protetor;
Marco, Carlos, Augusto, Moema, Tânia e Bertine, meus irmãos, pelo carinho que nos une e Pollyanna, minha sobrinha, pela confiança e torcida incondicionais;
vi
Desde o início dos trabalhos de elaboração de minha tese contei com a colaboração de várias pessoas que, ao longo do processo, me brindaram com a atenção, o carinho, o compartilhamento diário e a compreensão constante.
Dentre elas destaco:
Os pacientes que, com a solidariedade natural de cada um, com uma parceria solitária de quem se sente ajudado, mas desconhece a extensão da ajuda que proporcionam ao pesquisador;
Dr. Romeu Sérgio Meneghelo, o amigo de todas as horas, pela compreensão e carinho, e ainda pela orientação e valiosos conselhos e sugestões, pela paciência, generosidade e pela reelaboração contínua da abordagem sobre meu tema e por partilhar comigo todo o processo de produção;
Prof. Dr. Valdir Ambrósio Moisés, pela simplicidade, atenção e competência;
Prof. Dr. Antonio Carlos de Camargo Carvalho, mais que um professor, um orientador, um amigo com quem interagi tantos anos e com quem participei de lutas que me trouxeram cada vez mais experiência e amadurecimento, pelo apoio constante, a partilha do saber, a orientação baseada na experiência científica e embasada na solidariedade que só os grandes podem dispensar;
Dr. Edson Stefanini, co-orientador do meu projeto, pela simplicidade, apoio e capacidade na realização do mesmo;
Prof. Dr. Ângelo Vincenzo de Paola, pela atenção e exemplo profissional;
vii
Prof.ª Drª. Amanda Guerra M.R.Sousa, pela amizade e exemplo profissional;
Dra.Paola Smanio, pela amizade e extrema dedicação na realização e observação dos exames cintilográficos;
Drs. Hélio M. Magalhães, Dikran Armaganijan, José Carlos Pachón-Mateos, Álvaro Avezum, Ari Timerman, Aneliese F. Thom, Pedro Farsky, Ibraim M. F. Pinto, Celso Amodeo, Fausto Feres, pela atenção, apoio e sugestões na pesquisa;
Drs. Filadelfo Rodrigues Filho e Marne Medeiros Filho pela seriedade na análise dos exames da medicina nuclear;
Meus colegas de Seção, em particular Luiz Eduardo Mastrocolla, Almir Sérgio Ferraz, Susimeire Buglia, Carlos Alberto Hossri e Sandro Pinelli, pela amizade e suporte indispensável na elaboração deste trabalho bem como pelo estímulo, amizade, carinho, críticas, sugestões e paciência nestes quatro anos;
Aos vários colegas do Instituto Dante Pazzanese que, de uma forma ou de outra me apoiaram e estimularam a continuar buscando o meu objetivo;
Aos profissionais de apoio à pesquisa do IDPC:
Anna (Chefe da Seção de Biblioteca), Claudiana e Geni pela presteza e carinho na busca de artigos e outros suportes da literatura;
Neide, (Chefe da Seção de Fotografia do IDPC) e Luiz Roberto, pela colaboração nos trabalhos de minha apresentação;
viii
Roberta, estatística do Laboratório de Estatística e Epidemiologia do IDPC, pelo trabalho constante na introdução das difíceis ferramentas da análise e tratamento estatístico, pela paciência e atenção, e Valdir, pela amizade e apoio nas minhas dificuldades e problemas ligados à computação e formatação da minha tese;
Lúcia Siqueira, pela disponibilidade, atenção e eficência;
Aos funcionários e amigos da Seção de Ergometria e Reabilitação do IDPC, Loraine, Ana Priscila, Felícia, Milena, Silvana, Henriqueta, Aparecida Cristina, Regina Célia, pela dedicação e ajuda no seguimento dos pacientes;
Aos funcionários da Seção de Medicina Nuclear do IDPC, Stella Maris, Maria Lúcia, Alexandra, Cecília e Cosma, pelo apoio e preparo carinhoso dos pacientes.
Aos Drs. José Marconi A. Souza, Maria Cristina Oliveira Izar, Dirceu Rodrigues Almeida, Rui M. dos Santos Povoa, Célia M. Camelo Silva, Maria Suely B. Diógenes, Nabil Mitre, Nelson Kasinski, Mário Luiz Vieira Castiglioni, Turíbio Leite de Barros Neto e ao Prof. Dr. Bráulio Luna Filho, pelos ensinamentos durante os cursos de pós-graduação em Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de medicina;
Às funcionárias da Cardiologia da Escola Paulista de Medicina, Edileuza e Rosely, pela atenção, carinho e amizade dispensados nestes longos anos;
Aos biomédicos, Leonardo De Pizzol Caetano, Andréia dos Reis Tassinari e Mariana Foltran, pelo processamento e gravação das imagens cintilográficas.
ix
Dras. Lúcia Machado, Adriana Maurmo, Vivian Lerner, Ana Regina Elmec, Claudia Gravina, Clarisse Ogawa, , Edileide Correia, Zilda Meneghelo, Elizabete Alexandre, Maria Isabel Del Mônaco, Maria Aparecida de Paula Silva, Nísia Gomes, Rosa Elvira Marcus, Stela Grespan e Maria Zenaide Fichino, pelo convívio e pela competência;
À secretária da Pós-Graduação do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Janeide, pelo carinho e atenção;
Médicos e Funcionários da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, área de Cardiologia, pela receptividade dispensada ao desenvolvimento deste projeto;
Médicos e Funcionários do Instituto Dante Pazzaneze de Cardiologia que de uma forma ou de outra participaram comigo deste trabalho;
xi
FC Freqüência cardíaca
FC MIBI Freqüência cardíaca durante a injeção da MIBI
FR Freqüência respiratória
LAV Limiar anaeróbico ventilatório
MET Unidade metabólica (3,5 ml/Kg/min)
MVO2 Consumo de oxigênio do miocárdio
PACO2 Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistólica
PETCO2 Pressão expiratória final de dióxido de carbono
PETO2 Pressão expiratória final de oxigênio
RER Razão de trocas respiratórias
TCP Teste cardiopulmonar
TEX Tempo de exercício em segundos
VC Volume corrente
VCO2 Produção de dióxido de carbono
VD/VT Razão espaço morto funcional / volume corrente
VE Ventilação pulmonar
VE/VCO2 Equivalente ventilatório de dióxido de carbono
VE/VO2 Equivalente ventilatório de oxigênio
VO2 Consumo de oxigênio
VO2/FC Pulso de oxigênio
%FC MÁX Percentual da freqüência cardíaca máxima preconizada
xii
Fundamentos: isquemia miocárdica pode ocorrer durante uma sessão de atividade física em programa de reabilitação cardiovascular. Não está descrito, no
entanto, se ela pode ser desenvolvida quando da prescrição de exercício com
base na freqüência cardíaca correspondente ao limiar anaeróbico ventilatório
obtido pelo teste cardiopulmonar. Objetivos: verificar a ocorrência de isquemia miocárdica na prescrição de exercício com base no limiar anaeróbico ventilatório
em programa de reabilitação cardiovascular, utilizando a cintilografia miocárdica.
Métodos: foram avaliados 39 coronariopatas (35 homens e 4 mulheres) com idade entre 45 e 75 anos (média=59,76) com diagnóstico de doença comprovada
por cinecoronariografia e cintilografia miocárdica de esforço com MIBI-99mTc pela técnica Gated-Spect associada a um primeiro teste cardiopulmonar. Um segundo
teste foi realizado para estabelecer a intensidade de treinamento no limiar. Nova
cintilografia foi obtida durante um terceiro teste, com duração de 20 minutos, na
carga e freqüência cardíaca prescrita, correspondendo à fase aeróbica contínua
de uma sessão de reabilitação cardiovascular. Resultados: as cintilografias de perfusão miocárdica analisadas por escores revelaram valores de repouso de 6,4;
do pico do esforço 13,9 e de 10,7 durante o exercício prescrito, com diferenças
estatisticamente significativas entre eles( p<0,05). A presença de isquemia
miocárdica durante o exercício foi definida pela diferença ≥2 entre o escore de
esforço e o escore de repouso. Dessa maneira, 25 (64%) pacientes foram
xiii
miocárdica com MIBI-99mTc evidenciou que a aplicação de exercícios, com base
no limiar anaeróbico ventilatório, pode produzir isquemia miocárdica em pacientes
com coronariopatia. A ocorrência de angina do peito e as alterações
eletrocardiográficas isquêmicas foram indicadores pouco sensíveis de isquemia
durante sessão de exercícios em programa de reabilitação cardiovascular nesta
população. A prevalência de 64% de isquemia observada no estudo não deve ser
interpretada como uma representatividade da população de pacientes que são
submetidos a programa de exercício. As alterações no cuidado do paciente e no
programa de exercício foram implementadas como resultado dos nossos achados
(isquemia durante exercício prescrito).
Palavras chave: Exercício, limiar anaeróbico, isquemia miocárdica, doença de
2. CASUÍSTICA E MÉTODO
No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia entre junho de 2005 e setembro
de 2006, foram avaliados 153 pacientes seqüenciais, encaminhados ao Serviço de
Medicina Nuclear que apresentavam cintilografia miocárdica ao teste ergométrico,
com hipoperfusão miocárdica transitória e cinecoronariografia, comprovando lesão
≥70%, em pelo menos uma das principais artérias coronárias (artéria descendente
anterior, coronária direita, artéria circunflexa e seus ramos). Na análise inicial foram
excluídos 95 pacientes que apresentavam pelo menos uma das seguintes
condições: idade superior a 75 anos, 22 pacientes(14.37%); fibrilação atrial, 14
(9.25%); portadores de marca-passo, 2 (1.30%); bloqueio de ramo esquerdo, 13
(8.49%); síndrome de pré-excitação ao eletrocardiograma de 12 derivações, 1
(0.65%); doença valvar hemodinamicamente importante, 3 (1.96%); dificuldades de
realização adequada dos procedimentos e impossibilidade de freqüentarem um
programa de exercícios após o estudo, 23 (15.07%) e por último os pacientes que já
participavam do Programa de Reabilitação Cardiovascular, 17 (11.11%). Os 58
pacientes restantes foram avaliados por anamnese, exame clínico,
eletrocardiograma clássico de 12 derivações e espirometria de repouso. Todos
foram informados com detalhes sobre a importância da regularidade da terapêutica
medicamentosa bem como dos procedimentos de investigação incluídos no estudo.
Após leitura do termo de consentimento para participação no estudo, já aprovado
pelos Comitês de Ética em pesquisa do Hospital São Paulo UNIFESP ( Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina ) e do Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia, os pacientes foram submetidos a nova cintilografia
Com o uso da medicação regular, apenas 39 pacientes mostraram persistência de
hipocaptação transitória à cintilografia e foram escolhidos para a seqüência do
estudo cujo fluxograma está demonstrado na figura 1.
2.1 Seleção de Pacientes
Foram incluídos pacientes com pelo menos uma lesão obstrutiva, igual ou
maior que 70% em uma das três principais artérias coronárias (artéria descendente
anterior, coronária direita, artéria circunflexa e seus ramos ), com cintilografia de
esforço compatível com isquemia por meio dos achados da perfusão miocárdica e
que aceitaram participar do estudo.
Os critérios considerados de exclusão foram: idade superior a 75 anos,
fibrilação atrial, portadores de marca-passo, bloqueio de ramo esquerdo, síndrome
de pré-excitação ao eletrocardiograma de 12 derivações, doença valvar
hemodinamicamente importante, dificuldades de realização adequada dos
procedimentos no estudo e impossibilidade de freqüentarem um programa de
exercícios após o estudo e por último os pacientes que participavam do programa
de reabilitação cardiovascular.
Os 39 participantes foram avaliados por cintilografia miocárdica com teste
cardiopulmonar máximo, cintilografia de repouso e cintilografia com teste
2.2 Dinâmica do Estudo
Todos os pacientes foram submetidos a três testes cardiopulmonares: o
primeiro, teste máximo para a 1ª cintilografia de esforço, cintilografia de repouso, 2º
teste para determinação do limiar anaeróbico e 3º teste na carga prescrita, com base
no limiar anaeróbico ventilatório, simulando sessão de reabilitação para a 2ª
cintilografia de esforço. A figura 1 ilustra a dinâmica do estudo.
Figura 1. Esquema dos procedimentos efetuados
Teste cardiopulmonar máximo para injeção da MIBI-99mTc
1ª Cintilografia de esforço
Cintilografia de repouso
Após 3 dias – Teste cardiopulmonar para determinar a prescrição de exercício no LAV
Após 4 dias - Teste cardiopulmonar no exercício prescrito para injeção da MIBI-99mTc
2.2.1 Teste cardiopulmonar máximo para obtenção da 1ªcintilografia
miocárdica
O teste cardiopulmonar foi previamente agendado, ocasião em que os
pacientes receberam, na sala onde o exame foi realizado, explicações sobre sua
execução e as recomendações necessárias para o procedimento. Foram orientados
a dormir no mínimo oito horas na noite anterior ao exame, a não ingerir álcool, não
fumar e a manter a medicação regularmente. No dia do exame, antes de qualquer
procedimento, uma veia periférica de um dos membros superiores foi cateterizada
para a administração da dose de MIBI-99mTc. Em seguida foram colocados 10
eletrodos de prata-cloreto de prata, no tórax e no abdômen, para monitorização
eletrocardiográfica contínua, segundo modificação de Mason-Likar93. Na sala de
exame reiterou-se as explicações anteriores sobre a execução do teste e a
realização da espirometria de repouso para avaliar a função pulmonar, afastar
doenças pulmonares e, em especial, fornecer a ventilação voluntária máxima,
necessária ao cálculo da reserva ventilatória. Na seqüência, foi iniciado o teste
cardiopulmonar com medida dos gases expirados, utilizando-se o equipamento da
marca Medical Graphics Corporation, Minessota, EUA, modelo Cardio O2®, que
possibilitou a análise direta “respiração a respiração”, com plotagem em tempo real
da média de sete respirações. Foram coletados e medidos os fluxos expiratórios, a
cada ciclo respiratório, por meio de oclusor nasal e adaptador bucal acoplado a
pneumotacômetro de diferença de pressão (Tubo de Pitot)94, que é descartável, não
valvulado, e com 20 ml de espaço morto. Adicionalmente, por meio de linha de
captação direta do pneumotacômetro, o oxigênio expirado foi medido em célula de
de absorção infra-vermelha. Todas as condições de temperatura (sala mantida entre
20ºC e 23ºC), umidade relativa do ar (termo-higrômetro) e pressão barométrica
(barômetro de Toricelli) foram registradas no equipamento, todas as manhãs,
quando da calibração com misturas conhecidas de oxigênio, dióxido de carbono e
nitrogênio. A calibração do aparelho prévia ao exame é necessária, pois algumas
variáveis são analisadas em presença de vapores d’água em condições de “body
temperature pressure saturated” (BTPS). Outros parâmetros são analisados em
condições de “standard temperature pressure and dry” (STPD), que corresponde à
situação de 0°C de temperatura e à pressão de 760mmHg ao nível do mar e em
condições de ausência de vapor de água, ou seja, seco60.O protocolo utilizado foi o
de rampa, segundo Wassermann81, em cicloergométrico, iniciado com um período
de aquecimento de dois minutos, pedalando a sessenta ciclos por minuto , com o
pedal livre e posteriormente com cargas crescentes a cada minuto, de acordo com
as equações de Wassermann (Fig. 2). Essa metodologia visa atingir o consumo-
pico de oxigênio entre oito e doze minutos95.
VO2 repouso =6 x peso (Kg) + 150
VO2 máximo = altura (cm) – idade (anos) x 20 sexo masculino
VO2 máximo = altura (cm) – idade (anos) x 14 sexo feminino
Carga (Watts) = VO2 máximo - VO2 repouso / 100 ÷ 2
Figura 2. Equações para determinar o incremento de cargas no cicloergômetro, protocolo de rampa, segundo Wassermann
Monitorização eletrocardiográfica contínua foi realizada durante todo o teste,
até quatro minutos do período de recuperação. A pressão arterial em
minutos durante o exercício e, na fase de recuperação. Os critérios para interrupção
do exercício foram os determinados pelas diretrizes do American College of
Cardiology e American Heart Association96, corroborados pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia sobre teste ergométrico97,98.
Solicitou-se a cada paciente a classificação do grau de percepção ao esforço,
segundo tabela de Borg99,100, fixada à sua frente (Fig. 3) , através do direcionamento
de um ponteiro para o número correspondente ao cansaço.
6.
7. MUITO FÁCIL 8.
9. FÁCIL 10.
11. RELATIVAMENTE FÁCIL 12.
13. LIGEIRAMENTE CANSATIVO 14.
15. CANSATIVO 16.
17. MUITO CANSATIVO 18.
19. EXAUSTIVO 20.
Figura 3. Escala de Borg para avaliar a percepção da intensidade do esforço
Foi administrada a MIBI-99mTc na dose de 740 megabecqueréis (MBq) ou 20
peso, nas proximidades da freqüência cardíaca máxima (definida como o resultado
da subtração da idade em anos, da constante 220), diante da exaustão ou na
vigência de infradesnivelamento do segmento ST, desencadeado pelo esforço, igual
ou maior que três milímetros, ou na presença de sintomatologia de angina do peito.
Após a injeção, o exercício foi prolongado por 30 a 60 segundos. Cerca de 90 a 120
minutos após a injeção do radiofármaco foi obtida a cintilografia de esforço inicial.
Variáveis determinadas pelo teste cardiopulmonar na posição sentada, antes
do exercício, no limiar anaeróbico e no pico do exercício:
a) Freqüência cardíaca - (FC) bat.min¯ ¹)
Foi calculada a porcentagem obtida em relação à freqüência cardíaca máxima
preconizada para o paciente, expressa pela diferença entre a constante 220 e a
idade. Considerou-se o nível submáximo de exercício a obtenção da freqüência
cardíaca submáxima, determinada pela diferença entre a constante 195 e a idade do
paciente ou 85% da freqüência cardíaca máxima prevista.
b) Pressões arteriais sistólica - (PAS) mmHg e diastólica - (PAD) mmHg
Foram aferidas por esfigmomanômetro com coluna de mercúrio em repouso,
decúbito dorsal, na posição sentada e ao final de cada etapa de exercício e de dois
em dois minutos até o final da recuperação ou quando necessário.
c) Consumo de oxigênio - (VO2) mL.Kg¯ ¹.min¯ ¹ ou L.min¯ ¹
Determinado por medida direta, respiração por respiração, sendo expresso
em mililitros por quilograma de peso corporal por minuto e, também, em litros por
minuto. A magnitude do VO2 máximo é uma variável confiável e representativa da
capacidade funcional cardiorespiratória. É necessário separar o conceito de VO2
momento do teste de avaliação e não necessariamente o máximo obtido, que se
caracteriza quando se atinge um platô nem sempre alcançado81.
d ) Produção de dióxido de carbono - (VCO2) L.min¯ ¹
Corresponde ao dióxido de carbono produzido pelo organismo durante o
exercício, expresso em litros por minuto.
e) Ventilação pulmonar - (VE) L.min¯ ¹
Corresponde ao volume de ar ventilado em litros por minuto; durante o
esforço é proporcional à produção de dióxido de carbono e representa o produto da
freqüência respiratória com o volume corrente.
f) Freqüência respiratória - (FR) resp.min¯ ¹
Em repouso é de 12 a 18 resp.min¯ ¹; valores altos com cargas ou velocidades
baixas durante o esforço podem sugerir comprometimento cardíaco ou pulmonar.
g) Volume corrente - (VC) mL
No repouso é em torno de 300 a 600mL por freqüência respiratória e pode
aumentar até, aproximadamente, 70% da capacidade vital no esforço. O VC durante
o esforço depende da complacência pulmonar, da presença ou não de doença
pulmonar obstrutiva, da idade e do biotipo.
h) Razão de troca respiratória (RER), dada pelo quociente - (VCO2 / VO2) R
ou RQ
Essa variável representa a relação entre a produção de dióxido de carbono e
o consumo de oxigênio.Com o exercício o quociente respiratório (QR), a princípio,
decresce e, a seguir, aumenta até chegar ao valor de 1,0. Os valores dependem da
intensidade do exercício, do nível de treinamento e das condições metabólicas.
Traduz o comportamento do volume sistólico (VS) e da diferença
arteriovenosa de O2 (dif.av), dado que VO2 / FC = VS x dif. av. Demonstra a
quantidade de oxigênio transportada a cada sístole cardíaca. A diminuição do
desempenho do ventrículo esquerdo pode ser detectada em uma prova de esforço
crescente 44. É calculado por meio da razão entre o consumo de oxigênio (mL/min) e
a freqüência cardíaca (batimentos/minuto). Os valores normais em repouso variam
de 4 a 6mL/min, podendo atingir valores de 10 a 20mL/min com o esforço máximo.
j) Equivalentes ventilatórios de O2 - (VE/VO2) e de CO2 - (VE/ VCO2) L.min¯ ¹
As relações VE/VO2 e VE/VCO2 são importantes para analisar a eficiência
respiratória. São obtidos a partir da relação entre a ventilação pulmonar e o
consumo de oxigênio, para o equivalente de O2 e entre a ventilação pulmonar e a
produção de gás carbônico para o equivalente de CO2, sendo todos os valores
expressos em litros por minuto. As relações VE/VO2, mantendo-se a VE em
condições de BTPS e VO2 e VCO2 em STPD, indicam quantos litros de ar por minuto
são necessários e devem ser ventilados para consumir 100mL de O2 (normal entre
2,3L/100mL e 2,8L/100mL) ou produzir em CO2 .Essa relação pode ser expressa em
23 a 28 litros de ar ventilado para 1 litro de oxigênio consumido. Durante o esforço
crescente, as relações VE/VO2 e VE/VCO2 diminuem progressivamente para depois
aumentar até o final do esforço. A VE/VO2 atinge valores mínimos (limiar anaeróbico
I) precedendo a relação VE/VCO2 (limiar anaeróbico II). Essas variáveis são de
fundamental importância na detecção dos limiares I e II 81.
l) Pressão expiratória final de oxigênio - (PETO2) mmHg
Em repouso é de ±90mmHg e diminui, transitoriamente, logo após o início do
ultrapassar o primeiro limiar, a PETO2 aumenta (10 a 30mmHg) ao atingir o esforço
máximo, devido a hiperventilação provocada pela diminuição do pH81.
m) Razão espaço morto funcional / volume corrente - (VD/VT)
Valor normal entre 0,35 e 0,40 em repouso. A VD/VT diminui durante o
esforço em indivíduos normais. O incremento poderá significar modificações
significativas na relação ventilação/perfusão pulmonar81.
n) Pressão expiratória final de dióxido de carbono - (PETCO2)mmHg
O valor ao nível do mar varia de 36 a 42mmHg. Eleva-se 3 mmHg a 8mmHg
durante exercício de intensidade leve a moderada e atinge um máximo,
caracterizando o limiar anaeróbico II (ponto de compensação ácido-metabólico)60. A
razão espaço morto funcional / volume corrente (VD/VT) e a PETCO2, ambos são
utilizados para analisar a relação ventilação-perfusão81.
o) Limiar anaeróbico ventilatório – (LAV)
A determinação do limiar anaeróbico ventilatório foi considerado no ponto de
quebra ou interceptação das duas inclinações, que define o VO2 acima do qual o
VCO2 aumenta mais rápido do que o VO2, sem hiperventilação, determinando uma
perda da linearidade entre a produção de gás carbônico e o consumo de oxigênio,
tendência de ascensão abrupta da razão de troca respiratória (RER) e menor
pressão expirada final de oxigênio (PETO2)60,81.
2.2.2 Teste cardiopulmonar para determinar o limiar anaeróbico ventilatório
Os pacientes receberam as mesmas explicações sobre a execução do teste,
bem como as recomendações necessárias e foi solicitado que classificassem o grau
cardiopulmonar. Foi utilizado o mesmo protocolo, entretanto, sem veia periférica
cateterizada em um dos membros superiores e sem cintilografia miocárdica.
Nenhuma medicação de uso contínuo foi suspensa para a realização do teste.
O segundo teste, além de analisar as variáveis clínicas, eletrocardiográficas e
ventilatórias101, teve como objetivo determinar o LAV pelo método de V-slope, para
permitir a prescrição do exercício, utilizando-se a carga e a freqüência cardíacas em
torno desse limiar.
O LAV, descrito por Wasserman et al81, foi localizado graficamente pelo
método V-slope79 por meio do programa específico Breeze3 (Fig. 4)
2.2.3 Critérios de prescrição
A prescrição do exercício foi determinada com base no limiar anaeróbico
ventilatório pelo método de V-slope. Duas variáveis foram utilizadas, a carga e a
freqüência cardíaca.
2.2.4 Teste cardiopulmonar na carga prescrita para Injeção da MIBI-99mTc
O terceiro teste cardiopulmonar foi realizado em bicicleta ergométrica
mecânica, a mesma do ginásio da reabilitação cardiovascular, com a carga e
freqüência cardíaca baseadas no limiar anaeróbico ventilatório, com duração de 20
minutos, constituindo a fase aeróbica contínua de uma sessão de reabilitação
cardiovascular. No dia do exame, antes de qualquer procedimento, uma veia
periférica de um dos membros superiores foi cateterizada para administração da
dose de MIBI-99mTc em torno do 19° minuto do exercício, para obtenção da segunda
cintilografia miocárdica de esforço. A dose utilizada foi igual ao do 1° teste
cardiopulmonar e após 90 a 120 minutos da injeção do radiofármaco foi obtida a 2ª
cintilografia miocárdica do esforço. No 3o teste, foram adotados os mesmos critérios
que nos dois anteriores: uso da medicação de rotina, monitorização
eletrocardiográfica contínua durante todo o teste até o quatro minutos do período de
recuperação, pressão arterial aferida em repouso a cada dois minutos durante o
exercício e na fase de recuperação, e os critérios para interrupção do exercício97.
Foram analisadas seguindo também os mesmos critérios, as variáveis clínicas,
2.2.5 Cintilografias miocárdicas
O equipamento utilizado foi a câmara de cintilação Millennium VG (GE
Medical Systems, Milwaukee,EUA) dotada de dois detectores de cintilação,
angulados a 90 graus, com colimadores de furos paralelos de alta resolução e para
baixa energia. Esta câmara é gerenciada por um computador Dell/Optiplex GX200
(processador Pentium II 200).
A cintilografia de perfusão do miocárdio, associada ao esforço e em
condições basais, foi realizada com o indicador radioativo 2-metoxi-isobutil-isonitrila,
marcado com tecnésio-99m (MIBI-99mTc), segundo o protocolo padronizado de dois
dias102. Foram realizadas duas cintilografias miocárdicas de esforço e uma de
repouso, com a mesma dose nas três cintilografias. Para obter a primeira
cintilografia do esforço foi utilizado o protocolo de rampa, segundo Wassermann81, e
a segunda cintilografia no exercício prescrito, em torno da carga e da freqüência
cardíaca do limiar anaeróbico ventilatório. Foram analisadas as variáveis clínicas,
eletrocardiográficas e ventilatórias antes, durante e após 4 minutos do esforço.
A obtenção das imagens cintilográficas, durante o esforço, foi programada
para 60 minutos após a injeção do radiofármaco. A técnica de aquisição das
informações foi a padronizada para obtenção de imagens tomográficas da perfusão
do miocárdio (tomografia por emissão de fóton único ou, abreviadamente, SPECT,
de “Single Photon Emission Computed Tomography”) sincronizada ao
eletrocardiograma (gated-SPECT).
Como critérios de interpretação da resposta eletrocardiográfica ao esforço,
utilizado para a caracterização de resposta isquêmica, considerou-se sugestivo de
do segmento ST igual ou maior que 1,0mm (ou de intensificação do infradesnível
igual a 1,0mm), medido no ponto “J” nas morfologias horizontal e descendente e no
ponto “Y” na morfologia ascendente lento; na presença de supradesnível do
segmento ST igual ou maior que 1,0mm, medido na junção J/ST, com exceção das
derivações aVR e V1 e considerado apenas em regiões sem a presença de ondas
“Q” ou na presença de dor ou de manifestações clínicas, sugestivas de insuficiência
coronária, segundo critérios clássicos conhecidos (Braunwald, 2005)103.
O critério clínico adotado para resposta isquêmica do miocárdio foi a presença
de dor precordial sugestiva de insuficiência coronária, de caráter limitante ou não.
O TCP foi considerado compatível com resposta isquêmica em presença das
alterações eletrocardiográficas e ou sintomatologia acima citada.
A segunda etapa ou fase basal foi realizada cerca de uma semana após a
primeira etapa de esforço. As imagens foram processadas pelo software dedicado
QGS104, obtendo-se cortes tomográficos, respectivamente pelo plano vertical,
segundo o eixo menor e o eixo maior cardíaco, e pelo plano horizontal segundo o
eixo maior. Os cortes das duas etapas foram pareados para permitir a comparação
corte a corte da concentração radioativa no esforço e na fase basal. O
processamento das imagens sincronizadas com o ECG forneceu uma reprodução da
contração das paredes cardíacas e índices de volumes sistólico e diastólico e de
fração de ejeção do ventrículo esquerdo, possibilitando a obtenção e visualização da
dinâmica cardíaca, tanto de cada um dos cortes, como de uma representação
tridimensional do ventrículo esquerdo.
Os critérios para a análise das imagens de perfusão do miocárdio, conforme
radiofármaco nos diversos segmentos do miocárdio (17 segmentos), comparando-se
corte a corte, as imagens da fase de esforço (pico do esforço e no exercício
prescrito) com as correspondentes da fase basal. Os seguintes fatores foram
considerados na análise qualitativa da perfusão e nos segmentos do miocárdio:
homogeneidade ou heterogeneidade de concentração do radiofármaco, extensão
dos defeitos de concentração do indicador e intensidade da hipocaptação relativa
do indicador. De acordo com a avaliação descrita, as cintilografias foram julgadas
como normal, quando a concentração do indicador foi homogênea nas duas etapas;
sugestiva de isquemia, quando ocorreu hipocaptação reversível do indicador em um
ou mais segmentos do miocárdio na etapa do esforço; sugestiva de fibrose com
hipocaptação fixa do indicador em um ou mais segmentos do miocárdio, nas etapas
de esforço e basal; sugestiva de isquemia e fibrose com hipocaptação fixa e
reversível do indicador em um ou mais segmentos do miocárdio, nas etapas de
esforço e basal. As considerações a respeito da extensão e do defeito de perfusão
(pequeno, médio, extenso), bem como da gravidade (leve, moderado, grave), foram
julgadas de acordo com a experiência dos observadores. A caracterização da
captação do radiofármaco, nas fases de esforço e de repouso, voltava-se às regiões
anterior, septal, inferior, lateral e apical do ventrículo esquerdo, nos cortes verticais
segundo os eixos menor, maior vertical e maior horizontal. Da mesma forma que
para o estudo da perfusão sanguínea foi realizada a análise qualitativa para
avaliação da função ventricular sistólica do ventrículo esquerdo pelas informações
obtidas da sincronização dos ciclos cardíacos às imagens da perfusão. As variáveis
determinadas pela análise da função ventricular esquerda no esforço (pico do
paredes do ventrículo esquerdo observada diretamente no monitor do computador,
visibilisando-se o contorno subendocárdico e o afastamento e a proximidade das
paredes do ventrículo esquerdo durante a sístole e a diástole (discriminada como
normal e anormal na presença ou ausência de alteração da motilidade regional ou
global, respectivamente); b) espessamento sistólico foi analisado pela intensidade
do mesmo em cada parede do ventrículo esquerdo na sístole máxima. A análise
global e regional foi realizada de acordo com a escala de cores escolhida. Na
presença de espessamento, observava-se incremento nas cores durante a sístole,
em relação ao fundo de escala (discriminado qualitativamente como normal ou
anormal, na presença ou ausência de alteração do espessamento sistólico regional
ou global,respectivamente); c) dilatação do ventrículo esquerdo nas fases de esforço
e basal com as superfícies do epicárdio e do endocárdio localizadas de modo
automático, possibilitando as estimativas dos volumes e da fração de ejeção. Foi
analisada qualitativamente como presente ou ausente, levando-se em consideração
a experiência do observador bem como os volumes sistólicos e diastólicos finais
padronizados na literatura. Considerou-se como normais pelo “Software” QGS,
valores de volume diastólico final (VDF) iguais a 84±26 ml e volume sistólico final
(VSF) iguais a 33±17 ml (Nichols 2002)105. d) dilatação transitória do ventrículo
esquerdo foi analisada como o aumento da cavidade ventricular esquerda no esforço
em relação ao repouso. Na maioria dos pacientes utilizou-se a análise visual
baseada na experiência dos observadores e, em caso de dúvida, foi empregado o
índice TID (transient ischemic dilation), com valores superiores a 1,22, traduzindo
dilatação ventricular significativa106-108; e) presença pulmonar anormal do
realizam exame com tálio-201, mas ocorre também em radiofármacos que utilizam
99mTc como marcador109. De acordo com a rotina do serviço foi realizada apenas a
análise qualitativa, categorizando em presença ou ausência de captação pulmonar
na fase de esforço em relação a fase basal; f) valores de fração de ejeção do
ventrículo esquerdo nas fases de esforço e basal (foram considerados valores
normais para o “Software” QGS àqueles acima de 50%); g) queda dos valores de
fração de ejeção do ventrículo esquerdo na fase de esforço em relação à basal (de
modo semelhante, a dilatação transitória do ventrículo esquerdo e a queda dos
valores de fração de ejeção podem estar relacionadas à disfunção ventricular
“esforço” induzida de origem isquêmica). Valorizam-se apenas quedas superiores a
5% do valor de fração de ejeção da etapa basal.
As cintilografias de perfusão miocárdica foram analisadas por três
observadores, utilizando-se o sistema de pontuação para cada um dos 17
segmentos de 5 cortes tomográficos escolhidos: corte do eixo menor basal, corte do
eixo menor médio, corte do eixo menor apical, corte do eixo maior vertical, corte do
EIXO MENOR
BASAL EIXO MENOR MÉDIO EIXO MENOR APICAL
EIXO MAIOR VERTICAL
EIXO MAIOR HORIZONTAL
Figura 5. Desenho esquemático dos cinco cortes utilizados para a interpretação das cintilografias e a identificação dos 17 segmentos considera dos para cada uma das situações estudadas: após teste cardiopulmonar máximo, após prescrição do exercício e no repouso
Foram escolhidos cinco cortes para a análise da perfusão, com o objetivo de
evitar informações redundantes, quando os mesmos são utilizados110. Os cortes
englobam todas as possibilidades de hipoperfusão na cavidade ventricular esquerda.
O modelo de análise foi proposto originalmente por Berman et al111, e tem sido
citado em publicações, sempre que necessária a interpretação semi-quantitativa,
inserido no consenso da Sociedade Americana de Cardiologia Nuclear92,112. O
segmento de maior intensidade de captação de radioatividade, para cada corte, de
cada uma das cintilografias, foi escolhido como referência e ao mesmo foi dado o
valor zero. Os outros segmentos do mesmo corte receberam pontuação, de acordo
com o seguinte critério: zero – apresentavam a mesma intensidade de captação da
radioatividade; um - uma hipocaptação discreta; dois – uma hipocaptação moderada;
três – uma hipocaptação intensa; quatro – ausência de captação. A somatória da
pontuação dada a cada um dos segmentos dos cinco cortes escolhidos foi definida
como o escore de cada cintilografia, duas de esforço e uma de repouso. A igualdade
induzida pelo esforço e de isquemia. Maior escore no esforço do que no repouso
indica a presença de hipocaptação induzida pelo esforço e presença de isquemia
miocárdica. A presença de isquemia miocárdica foi definida pela diferença de pelo
menos 2, entre o escore de esforço e o de repouso, de acordo com trabalhos de
Berman et al112, critérios utilizados por estudos clínicos relevantes (Courage)113.
Com base na diferença dos escores entre o esforço e o repouso, a isquemia
miocárdica foi avaliada pela cintilografia de perfusão de acordo com a seguinte
quantificação: escore 0-1= ausência de isquemia; 2-6= isquemia leve a moderada e
>6=isquemia severa (Courage)113 .
2.2.6 Análise estatística
Os resultados foram resumidos sob a forma de médias e erros-padrão. As
comparações entre os valores médios das variáveis cardiopulmonares antes do
exercício nos três testes, no limiar anaeróbico do 1° e 2° testes e prescrição do
exercício no 3°, e no pico do esforço no 1° e 2° testes, e na prescrição do exercício
no 3°, foram feitas por meio da técnica de Análise de Variância (ANOVA)114 para
medidas repetidas. As diferenças entre os mesmos foram verificadas pelo teste de
comparações múltiplas de Bonferroni e foram consideradas estatisticamente
significantes quando p-valor ≤ 0,05. Utilizou-se o Teste t de Student para as
comparações entre as médias das freqüências cardíacas para amostras
dependentes (teste t-pareado)115: as médias da FC do exercício prescrito e FC de
repouso, FC do exercício prescrito na administração da MIBI e FC do exercício
prescrito, FC no pico do esforço e FC no exercício prescrito, FC no pico do esforço
percentual da FC máxima no pico do esforço na administração da MIBI e percentual
da FC máxima no exercício prescrito na administração da MIBI.
Para verificar o comportamento do segmento ST entre o repouso e a injeção
da MIBI no exercício prescrito e entre a injeção da MIBI no exercício prescrito e no
pico do esforço foi realizado o teste de McNemar116. Esse teste116 foi também
utilizado para avaliar o comportamento da função ventricular esquerda no pico do
esforço e na prescrição do exercício. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo e os
escores obtidos nas cintilografias de repouso, prescrição do exercício e pico do
esforço foram apresentados sob a forma de médias e intervalos de confiança de
95% (I.C.95%). As comparações entre os escores e a fração de ejeção nas três
situações foram feitas através da técnica de Análise de Variância (ANOVA)114 para
medidas repetidas e, para localizar as diferenças, foi empregado o teste de
comparações múltiplas de Bonferroni. Da mesma maneira, foi feita a análise do
pulso de oxigênio obtido por meio dos testes cardiopulmonares, nas três situações:
repouso,exercício prescrito e no pico do esforço. A diferença entre a soma dos
escores (pico do esforço-repouso e na prescrição do exercício-repouso) foi
comparada por teste de Wilcoxon. Para verificar o comportamento dos grupos com a
diferença da soma dos escores entre a prescrição do exercício e o repouso ≥2 e <2
em relação a clínica, angiografia, eletrocardiografia foi realizado teste de associação
(qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher). A idade foi comparada por teste
3. RESULTADOS
Os resultados individuais encontram-se nos anexos 2,3 e 4 para as variáveis
cardiopulmonares antes do exercício, no limiar anaeróbico e no pico do esforço,
respectivamente, do primeiro teste. Nos anexos 5,6 e 7 encontram-se os resultados
respectivos da fase pré-esforço, do limiar anaeróbico e do pico do esforço do
segundo teste. E nos anexos 8 e 9 os resultados respectivos de antes do esforço e
do exercício prescrito do terceiro teste.
3.1 Características da População
O grupo estudado foi constituído de 39 pacientes, 35 homens (89,7%) e 4
mulheres (10,3%), com idades entre 45 e 73 anos, ( média = 59,76 anos), peso entre
58 e 100 kg (média 78,48 kg), estatura entre 1,51m e 1,77m (média 1,66m), índice
de massa corporal em quilograma / metros² entre 23,3 e 35,4 (média 28,40). A
distribuição por fatores de risco, sintomas apresentados, antecedentes pessoais e
medicação utilizada está descrito na tabela 1. Todos os pacientes apresentaram
cintilografia de esforço compatível com isquemia por meio dos achados da perfusão
miocárdica e doença coronária significativa (obstrução ≥ 70%) pelo menos em uma
das três principais artérias coronárias (artéria descendente anterior, coronária direita,
artéria circunflexa e seus ramos). A análise cinecoronariográfica mostrou doença
uniarterial em 20,5% dos pacientes e multiarterial em 79.5%( biarterial 53,9% e
triarterial em 25,6%) figura 6. A artéria descendente anterior apresentou estenose
significativa em 27 pacientes, a artéria coronária direita em 25 e a artéria cincunflexa
Tabela 1. Características populacionais
Variáveis N%
Hipertensão arterial 37 (94.9%)
Dislipdemia 37 (94.9%)
Diabete mellitus 18 (46.2%)
Fumante 4 (10.3%)
Ex-fumante 18 (46.2%)
Angina pectoris 18 (46.17%) Claudicação intermitente 2 (5.13%) Infarto do miocárdio 8 (20.51%) Infarto do miocárdio e RC e/ou IP 9 (23.07%)
RC e/ou IP 12 (30.77%)
Sem intercorrências 10 (25.65%)
Aspirina 35 (89.7%)
Betabloqueador 24 (61.5%)
Estatina 34 (87.2%)
Inibidor da ECA 30 (76.9%) Vasodilatadores 23 (59%) Hipoglicemiante oral 16 (41%)
Diuréticos 8 (20.5%)
Doença uniarterial 8 (20.5%) Doença biarterial 21 (53.9%) Doença triarterial* 10 (25.6%)
N= número de pacientes. Base (100%): 39P, IM= infarto do miocárdio, RC= revascularização cirúrgica, IP= intervenção percutânea
Figura 6. Análise cinecoronariográfica
3.2 Resultado das Comparações entre as Variáveis Cardiopulmonares nos Três
Testes
As tabelas 2, 4 e 6 apresentam os valores de média, erro-padrão e p- valor
das variáveis dos três testes cardiopulmonares: antes do exercício; no limiar
anaeróbico do primeiro, segundo teste e no exercício prescrito do terceiro; no pico
do esforço do primeiro, segundo e no exercício prescrito do terceiro teste,
respectivamente. As tabelas 3, 5 e 7 mostram as diferenças ocorridas entre os
testes nas mesmas situações. Essas diferenças foram consideradas
estatisticamente significantes quando p-valor≤0,05.
Na tabela 2 foram apresentadas diferenças significantes (p≤0,05) antes do
esforço para a FC, PAS e PAD, FR e PETCO2.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 Vaso
2 Vasos
3 Vasos
8 pacientes
21 pacientes
10 pacientes
20,5%
53,9%
FC=freqüência cardíaca (bat.min¯ ¹), PAS e PAD=pressão arterial sistólica e diastólica (mmHg), VO2=consumo de oxigênio (mL.Kg¯ ¹.min¯ ¹), VCO2=produção de dióxido de carbono(mL.min¯ ¹), RER= (VCO2/VO2)=razão de troca respiratória, VE= ventilação pulmonar (L.min¯ ¹), FR= freqüência respiratória(resp.min¯ ¹), VC=volume corrente (mL), VO2/FC= pulso de oxigênio (mL.bat¯ ¹), VE/VCO2eVE/VO2 = equivalente ventilatório de dióxido de carbono e de oxigênio, VD/VT= razão espaço morto funcional/volume corrente, PETCO2 e PETO2= pressão expiratória final de dióxido de carbono e de oxigênio (mmHg). Valores apresentados em média ± erro padrão, p-valor do teste de variância (ANOVA) para medidas repetidas, em asterisco quando p
0,05 (valores individuais, anexos 2,5 e 8).
Tabela 2. Variáveis cardiopulmonares sentado, antes do exercício nos três testes cardiopulmonares
1° TCP 2° TCP 3°TCP
Variáveis
Média Padrão Erro Média Padrão Erro Média Padrão Erro P-valor
FC 69,62 ± 2,32 67,23 ± 2,14 67,21 ± 2,49 0,04* PAS 145,64 ± 3,6 139,1 ± 13,14 139,1 ± 3,32 0,05* PAD 91,920 ± 1,830 84,870 ± 1,550 85 ± 1,44 <0,0001* VO2/Kg 3,359 ± 0,110 3,300 ± 0,100 3,27 ± 0,12 0,82 VO2 (mL.min¯ ¹) 260,41 ± 9,97 258,13 ± 9,14 266,31 ± 16,29 0,80 VCO2 222,33 ± 9,67 214,51 ± 8,14 215,08 ± 9,69 0,65 RER (VCO2/VO2) 0,851 ± 0,010 0,830 ± 0,010 0,83 ± 0,01 0,45 VE 11,069 ± 0,39 10,479 ± 0,4099 10,56 ± 0,41 0,145 FR 18,76 ± 0,75 17,43 ± 0,88 16,71 ± 0,86 0,01* VC 611,87 ± 25,55 629,56 ± 30,55 626,92 ± 23,09 0,7 VO2/FC 3,87 ± 0,12 4 ± 0,12 3,87 ± 0,17 0,63 VE/VCO2 51,05 ± 1,56 49,33 ± 1,86 50 ± 1,62 0,45 VE/VO2 43,36 ± 1,29 40,97 ± 1,33 41,74 ± 1,32 0,11 VD/VT 0,3903 ± 0,01 0,3849 ± 0,012 0,38 ± 0,01 0,903 PETCO2 29,05 ± 0,73 30,64 ± 0,81 29,9 ± 0,75 0,02* PETO2 94,95 ± 1,65 93,56 ± 1,73 93,72 ± 1,58 0,08
*Diferença significante
Na tabela 3 estão expostos os valores para as diferenças significantes que
ocorreram entre o 1° e o 2° TCP, para a PAD com valor mais elevado no 1° teste e
para a PETCO2 com valor mais elevado no 2°. As diferenças entre o 1° e o 3°
testes foram encontradas para a PAD e a FR, ambas para valores também mais
Tabela 3. P-valor de Bonferroni das variáveis cardiopulmonares sentado, antes do exercício nos três testes cardiopulmonares
Variáveis 1° TCP X 2° TCP 1° TCP X 3° TCP 2° TCP X 3° TCP
FC 0,074 0,155 1,000
PAS 0,096 0,150 1,000
PAD 0,001* <0,0001* 1,000
VO2/Kg 1,000 1,000 1,000
VO2 (mL.min¯ ¹) 1,000 1,000 1,000
VCO2 0,928 1,000 1,000
RER (VCO2/VO2) 0,749 1,000 1,000
VE 0,301 0,086 1,000
FR 0,107 0,018* 0,994
VC 1,000 1,000 1,000
VO2/FC 0,971 1,000 1,000
VE/VCO2 0,796 1,000 1,000
VE/VO2 0,168 0,490 1,000
VD/VT 1,000 1,000 1,000
PETCO2 0,004* 0,218 0,192
PETO2 0,119 0,181 1,000
* Diferença significante
A tabela 4 mostra a ocorrência de diferenças significantes (p<0,05): TEX,
PAD, VO2, VCO2, VE, FR, VC, VO2/FC, VE/VO2, PETCO2, PETO2
Tabela 4. Variáveis cardiopulmonares no limiar anaeróbico no 1° e 2° teste e na prescrição do exercício no 3° teste
1° TCP 2° TCP 3°TCP
Variáveis
Média Padrão Erro Média Padrão Erro Média Padrão Erro
P-valor
TEX 291,74 ± 11,71 285,73 ± 14,28 1200 ± 0 <0,0001* CARGA(WATTS) 38,46 ± 4,17 33,57 ± 2,7 32,87 ± 2,56 0,21 FC 90,77 ± 2,44 89,89 ± 2,47 90,36 ± 2,37 0,25 % FC MÁX 56,32 ± 1,52 56,12 ± 1,62 55,92 ± 1,46 0,32 PAS 165,28 ± 4,21 166,89 ± 3,46 166,54 ± 2,79 0,91 PAD 90,710 ± 1,860 87,700 ± 2,080 84,62 ± 1,64 0,02* VO2/Kg 9,380 ± 0,330 9,360 ± 0,340 10,93 ± 0,29 <0,0001* VO2 (mL.min¯ ¹) 732,6 ± 28,61 745,86 ± 25,16 871,77 ± 26,43 <0,0001* VCO2 645,54 ± 28,36 637,75 ± 26,85 798,46 ± 25,22 <0,0001*
RER (VCO2/VO2) 0,880 ± 0,010 0,870 ± 0,010 0,91 ± 0,02 0,10 VE 24,74 ± 1,04 24,41 ± 0,92 31,83 ± 1,06 <0,0001* FR 25,48 ± 1,03 24,95 ± 1,12 27,46 ± 0,82 0,002* VC 994,57 ± 38,1 1009,7 ± 36,93 1196,9 ± 38,5 <0,0001* VO2/FC 8,22 ± 0,33 8,43 ± 0,35 9,51 ± 0,32 <0,0001* VE/VCO2 38,97 ± 1,36 40,11 ± 1,48 41,46 ± 1,3 0,21 VE/VO2 34,28 ± 1,12 34,7 ± 1,14 37,56 ± 1,12 0,001* VD/VT 0,27 ± 0,01 0,29 ± 0,02 0,26 ± 0,01 0,11 PETCO2 32,6 ± 0,89 32,65 ± 0,9 30,38 ± 0,83 0,002* PETO2 90 ± 1,64 90,59 ± 1,72 93,85 ± 1,61 <0,0001*
* Diferença significante
A tabela 5 mostra os valores das diferenças estaticamente significante
(p-valor<0,05) que ocorreram entre o 1° e o 3°TCP, com valores mais elevados no
3° teste: TEX, VO2, VCO2, VE, VC, VO2/FC, VE/VO2 e PETO2. A PETCO2
apresentou valor inferior no 3° teste. As variáveis: TEX, VO2, VCO2, VE, FR, VC,
VO2/FC, VE/VO2 apresentaram diferenças (p-valor<0,05) para valores mais
elevados no 3° teste cardiopulmonar, quando comparados aos resultados do 2°
teste. Não houve diferenças entre as comparações do 2° e 3° TCP: na CARGA
(WATTS), FC, % FC MÁXIMA, PAS, PAD, RER (VCO2/VO2), VE/VCO2, VD/VT,
PETO2.
Tabela 5. P-valor de Bonferroni das variáveis cardiopulmonares no limiar anaeróbico no 1° e 2° teste e na prescrição do exercício no 3° teste
Variáveis 1° TCP X 2° TCP 1° TCP X 3° TCP 2° TCP X 3° TCP
TEX 1,000 <0,0001* <0,0001*
CARGA (WATTS) 0,449 0,529 0,551
FC 0,723 0,723 0,723
% FC MÁX 0,552 0,384 1,000
PAS 1,000 1,000 1,000
PAD 0,773 0,140 0,288
VO2/Kg 1,000 <0,0001* <0,0001*
VO2 (mL.min¯ ¹) 1,000 <0,0001* <0,0001*
VCO2 1,000 <0,0001* <0,0001*
RER (VCO2/VO2) 1,000 0,170 0,114
VE 1,000 <0,0001* <0,0001*
FR 0,511 0,087 0,003*
VC 1,000 <0,0001* <0,0001*
VO2/FC 0,974 <0,0001* <0,0001*
VE/VCO2 1,000 0,148 1,000
VE/VO2 1,000 0,006* 0,015*
VD/VT 0,970 0,075 0,244
PETCO2 1,000 0,012* 0,001*
PETO2 1,000 <0,0001* 1,000
* Diferença significante
A tabela 6 mostra que todas as variáveis: TEX, CARGA(WATTS), FC, % FC
MÁXIMA, PAS, PAD, VO2, VCO2, % VO2 MÁXIMO PREDITO, RER (VCO2/VO2),
VE, FR, VC, VO2/FC, VE/VCO2, VE/VO2, VD/VT, PETCO2, PETO2 apresentaram
diferenças estatisticamente significantes (p≤0,05) nas comparações entre o pico do
feitas comparações entre o 1° e o 3° TCP, durante a administração da MIBI entre a
FC no pico do esforço e a FC no exercício prescrito (p-valor=0,001), entre % da FC
MÁX. no pico do esforço e % da FC MÁX. no exercício prescrito(p-valor=0,001).
Tabela 6. Variáveis cardiopulmonares no pico do esforço no 1° e 2° teste e na prescrição do exercício no 3°
1° TCP 2° TCP 3°TCP
Variáveis
Média Padrão Erro Média Padrão Erro Média Padrão Erro P-valor
TEX 498,64 ± 18,14 498,44 ± 15,24 1200 ± 0 <0,0001* CARGA(WATTS) 75,05 ± 4,23 75,79 ± 3,62 32,87 ± 2,56 <0,0001* FC 119,2 ± 2,84 116,03 ± 2,85 90,36 ± 2,37 <0,0001* % FC MÁX 74,45 ± 1,78 72,35 ± 1,77 55,92 ± 1,46 <0,0001* PAS 185 ± 3,68 184,36 ± 3,57 166,54 ± 2,79 <0,0001* PAD 94,230 ± 1,950 90,640 ± 2,570 84,62 ± 1,64 <0,0001* VO2/Kg 14,470 ± 0,550 14,970 ± 0,540 10,93 ± 0,29 <0,0001* VO2 (mL.min¯ ¹) 1148,15 ± 40,32 1187,1 ± 45,11 871,77 ± 26,33 <0,0001* VCO2 1298,95 ± 59,41 1310,5 ± 60,31 798,46 ± 25,22 <0,0001* % VO2 MÁX PRED 52,66 ± 1,84 53,16 ± 2,1 40,89 ± 1,46 <0,0001* RER (VCO2/VO2) 1,130 ± 0,020 1,120 ± 0,020 0,91 ± 0,02 <0,0001* VE 53,81 ± 1,94 53,21 ± 1,85 31,83 ± 1,06 <0,0001* FR 35,43 ± 1,24 33,85 ± 1,06 27,46 ± 0,82 <0,0001* VC 1545,41 ± 61,64 1606,2 ± 59,31 1196,9 ± 38,5 <0,0001* VO2/FC 9,79 ± 0,37 10,28 ± 0,43 9,51 ± 0,32 0,03* VE/VCO2 43,94 ± 1,39 41,51 ± 1,57 41,46 ± 1,3 0,05* VE/VO2 47,02 ± 1,58 46,28 ± 1,56 37,56 ± 1,12 <0,0001* VD/VT 0,22 ± 0,01 0,22 ± 0,01 0,26 ± 0,01 <0,0001* PETCO2 28,87 ± 0,77 29,36 ± 0,89 30,38 ± 0,83 0,05* PETO2 99,53 ± 1,57 99,82 ± 1,62 93,85 ± 1,61 0,0001*
* Diferença significante
A tabela 7 mostra os resultados das comparações com diferenças
significantes (p-valor<0,05) que ocorreram entre o 1° e o 3° TCP com valores mais
baixos no 3° teste: CARGA(WATTS), FC, % FC MÁX., PAS, PAD, VO2, VCO2, %
VO2 MÁX PREDITO, RER ( VCO2/VO2), VE, FR, VC, VEVO2, PETO2, exceto o
TEX e o VD/VT com valores mais elevados no 3°. Nas comparações entre o 2° e o
3°TCP com valores também mais baixos na maioria das variáveis do 3° teste:
CARGA (WATTS), FC, % FC MÁX., PAS, VO2, VCO2, %VO2 MÁX. PREDITO, RER
(VCO2/VO2), VE, FR, VC, VE/VO2, PETO2. Apresentaram exceção com valores
mais elevados no 3° teste: TEX, VD/VT.
Tabela 7. P-valor de Bonferroni entre as variáveis cardiopulmonares no pico do esforço no 1° e 2° teste e na prescrição do exercício no 3°
* Diferença significante
Variáveis 1° TCP X 2° TCP 1° TCP X 3° TCP 2° TCP X 3° TCP
TEX 1,000 <0,0001* <0,0001*
CARGA(WATTS) 1,000 <0,0001* <0,0001*
FC 0,406 <0,0001* <0,0001*
% FC MÁX 0,345 <0,0001* <0,0001*
PAS 1,000 <0,0001* <0,0001*
PAD 0,371 <0,0001* 0,073
VO2/Kg 0,595 <0,0001* <0,0001*
VO2 (mL.min¯ ¹) 0,602 <0,0001* <0,0001*
VCO2 1,000 <0,0001* <0,0001*
% VO2 MÁX PRED 1,000 <0,0001* <0,0001*
RER (VCO2/VO2) 1,000 <0,0001* <0,0001*
VE 1,000 <0,0001* <0,0001*
FR 0,338 <0,0001* <0,0001*
VC 0,428 <0,0001* <0,0001*
VO2/FC 0,173 1,000 0,058
VE/VCO2 0,106 0,119 1,000
VE/VO2 1,000 <0,0001* <0,0001*
VD/VT 0,967 <0,0001* <0,0001*
PETCO2 0,563 0,058 0,679
3.3 Comparação entre as Freqüências Cardíacas
Os valores da freqüência cardíaca, em média, no repouso, exercício prescrito,
no pico do esforço, e os percentuais da freqüência cardíaca máxima no pico, no
exercício prescrito e também na administração da MIBI nas duas situações estão na
tabela 8. Não ocorreram diferenças significantes em apenas dois grupos de
comparações: entre a FC na administração da MIBI durante o exercício prescrito e a
FC do exercício prescrito e também entre o percentual da FC máxima na
administração da MIBI no exercício prescrito e o percentual da freqüência máxima
do exercício prescrito. A freqüência cardíaca no exercício prescrito apresentou valor
significantemente maior que no repouso. A freqüência cardíaca pico também foi
mais elevada que a freqüência cardíaca prescrita.
Tabela 8. Comparação entre freqüências cardíacas - teste t pareado (amostras dependentes)
GRUPO2 VS GRUPO1 (DEPENDENTES) GRUPO2 MÉDIA GRUPO1 DIFERENÇA MÉDIA IC(95%) P-VALOR
FC PRESCRITA VS. FC REPOUSO 90,36 67 ,21 23,15 (20,32;25,99) < 0,0001*
FC MIBI VS. FC PRESCRITA 91,41 90,36 1,05 (-0,61;-2,71) 0,208
FC FINAL PICO VS. FC PRESCRITA 119,21 90,36 28,85 (23,45;34,24) < 0,0001*
FC MIBI PICO VS. FC PRESCRITA 114,62 90,36 24,26 (19,60;28,91) < 0,0001*
%FC MAX PICO VS. %FC MAX PRESCRITA 71,47 55,92 18,54 (14,87;23,22) < 0,0001*
%FC MAX MIBI PRESCRITA VS. %FC MAX
PRESCRITA 57,01 55,92 1,10 (-0,32;2,51) 0,126
%FC MAX MIBI PICO VS. %FC MAX
PRESCRITA 71,47 55,92 15,56 (12,30;18,82) < 0,0001*
%FC MAX MIBI PICO VS. %FC MAX MIBI
PRESCRITA 71,47 57,01 14,46 (11,71;17,22) < 0,0001*
Freqüência Cardíaca
50 60 70 80 90 100
Repouso Prescrita
M
éd
ia
Figura 7. Média e IC (95%) da FC no repouso e no exercício prescrito
Freqüência Cardíaca
50 60 70 80 90 100
Prescrita MIBI_Prescrita
M
éd
ia
Freqüência Cardíaca
70 80 90 100 110 120
MIBI_Prescrita MIBI_Pico
M
éd
ia
Figura 9. Média e IC (95%) da FC durante administração da MIBI no exercício prescrito e no pico do esforço
Freqüência Cardíaca
30 40 50 60 70 80
% MIBI_Prescrita % MIBI_Pico
M
éd
ia
Figura 10. Média e IC (95%) do percentual da FC durante administração da MIBI no exercício prescrito e pico do esforço
As figuras 7, 9 e 10 mostram as diferenças (p-valor < 0,05) nos grupos de
comparação dos valores da freqüência cardíaca em média: entre a FC de repouso e
a FC no exercício prescrito, entre a FC na administração da MIBI no exercício
