RAYSSA NOGUEIRA RODRIGUES
ANÁLISE ESPACIAL DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE E SUA RELAÇÃO COM O ÍNDICE DE VULNERABILIDADE DA SAÚDE
ANÁLISE ESPACIAL DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE E SUA RELAÇÃO COM O ÍNDICE DE VULNERABILIDADE DA SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Área de concentração: Saúde e Enfermagem Linha de pesquisa: Promoção da Saúde, Prevenção e Controle de Agravos.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Carlos Félix Lana
A Deus e a Nossa Senhora Aparecida por permitirem a realização de mais um sonho.
Aos meus pais, Angela e Ademir, alicerce da minha vida! Agradeço a presença
amorosa e pelas sábias
lições de esperança que tornaram as dificuldades mais amenas.
Ao meu irmão, Rafael, pelo exemplo de firmeza e equilíbrio. O simples fato de existir
tornou essa caminhada muito mais leve.
Ao meu namorado, Frederico, pelo amor e companheirismo. Obrigada por
compreender a minha ansiedade. Sem a sua força e estímulo a concretização desse trabalho
seria impossível.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Francisco Carlos Félix Lana. Obrigada por
compartilhar comigo os seus conhecimentos, pela grande oportunidade de crescimento
profissional e pessoal.
Ao Bareta, pela atenção e carinho com que me recebeu. Sua contribuição na
construção desse trabalho foi essencial.
À família Nogueira e Rodrigues, em especial, à minha prima e madrinha Karla, por
torcer sempre pelo sucesso.
Aos ex-professores, Fernanda Lanza, Daniel Cortez, Luciana da Mata e Luciana
Netto pelas oportunidades oferecidas e por terem acreditado no meu potencial.
Às amigas, Fernanda Beatriz, Emanuella, Sumaya e Bia pelo apoio e convivência.
Aos colegas do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Hanseníase (NEPHANS) da Escola
relação com o Índice de Vulnerabilidade da Saúde. 2015. 89 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2015.
A hanseníase configura até hoje um importante problema de saúde pública no Brasil. Dados recentes apontam que o país permanece na segunda posição em número absoluto de casos. Dentro do país, o quadro é ainda mais diversificado, havendo uma maior concentração entre as camadas mais pobres da população. Dessa forma, o conhecimento de sua distribuição espacial e de suas relações com as condições de vida adversas torna-se fundamental na formulação e implementação de estratégias visando o seu controle. O objetivo deste estudo foi analisar a distribuição espacial dos casos de hanseníase no município de Belo Horizonte e sua relação com o Índice de Vulnerabilidade da Saúde (IVS). Trata-se de um estudo ecológico. Para refletir as condições de vida adversas, utilizou-se o IVS 2012, indicador composto elaborado pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA-BH). Os dados sobre a doença foram retirados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) e as coordenadas geográficas do Sistema de Vigilância Epidemiológica (SISVE). A base cartográfica em formato digital e georreferenciada foi disponibilizada pela SMSA-BH. Inicialmente foi feita uma análise considerando o município como unidade indivisível. Comparou-se indicadores epidemiológicos e operacionais da hanseníase com os parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde e aos resultados descritos em outros trabalhos sobre o tema existentes na literatura científica. Em seguida, foram georreferenciados os endereços de residência dos casos e calculado o coeficiente de detecção por setor censitário. O método Bayesiano Empírico Global foi utilizado para se obter uma taxa de detecção de hanseníase suavizada. Essas análises e a confecção dos mapas foram feitas no software R, versão 3.2.1. O software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows versão 19 foi utilizado para o tratamento estatístico: estatística descritiva (medianas e percentis) e analítica (teste de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney).Os coeficientes de detecção encontrados colocam o município como uma área de média endemia. Além disso, a detecção da hanseníase em menores de 15 anos de idade, os percentuais de casos diagnosticados nas formas clínicas multibacilares e/ou já com alguma incapacidade física indicam que os serviços de saúde não estão sendo capazes de detectar todos os casos existentes, o que contribui para a manutenção da cadeia de transmissão da doença. A espacialização dos casos de hanseníase mostrou distribuição heterogênea apontando áreas que devem se constituir em prioridades para o programa de controle da doença. As evidências oferecidas por este estudo colocam ainda em relevo a necessidade de se intensificar medidas que visem à melhora das condições de vida da população, pois a hanseníase em Belo Horizonte está diante de um padrão construído sob a marca de iniquidades, como atesta sua relação com IVS. Acredita-se que os resultados obtidos servirão para balizar no planejamento e implementação de medidas mais específicas para o contexto da área.
relationship with the Health Vulnerability Index. 2015. 89 p. Dissertation. (Master Degree in Nursing) - Nursing School, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, 2015.
Leprosy is, until today, an important issue for Brazilian public health. Recent data point to the country remaining in second position in the absolute number of cases. Within the country, the condition is even more diversified, with a higher concentration of among the poorer layers of the population. Thus, the knowledge of its spatial distribution, and its relations with adverse life conditions, is fundamental for formulating and implementing control strategies. The objective of this study was to analyze the spatial distribution of leprosy cases in the municipality of Belo Horizonte, Minas Gerais, and its relations to the Health Vulnerability Index (HVI). This is an ecological study. To reflect the adverse life conditions, we used the HVI 2012, composite indicator elaborated by the Municipal Secretariat of Health of Belo Horizonte (SMSA-BH). The data regarding this disease were obtained from the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), and the geographical coordinates, obtained from the Sistema de Vigilância Epidemiológica (SISVE). The cartographic basis, in digital and georeferenced formats, was made available by the SMSA-BH. Initially, we conducted an analysis considering the municipality as an indivisible unit. We compared the epistemological and operational indicators of leprosy to the parameters established by the Ministry of Health and to other results described in other papers concerning this theme. Subsequently, the home addresses of the cases were georeferenced and calculated the rate of detection by census tract. The Global Empirical Bayesian method was used in order to obtain a mellowed leprosy detection rate. These analyses, as well as the confection of the maps, were done using the R software, version 3.2.1. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows version 19 was used for statistical analysis: descriptive statistics (medians and percentiles) and analytics (Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests). The coefficients of detection found place the municipality as an endemic area. In addition, the detection of leprosy in children under 15 years of age, the percentages of cases diagnosed in the form of clinical multibacillary and/or already presenting any physical disability, indicate that the health services are not capable of detecting all cases, which contributes in maintaining the disease transmission chain. The spatialization of the leprosy cases showed heterogeneous distribution, highlighting areas that must be considered priority for the control program of the disease. The evidences presented in this study also highlight the need for intensifying measures aimed at improving the life conditions of the population, given that, in Belo Horizonte, leprosy faces a pattern constructed under iniquity, such as attested by its relation with HVI. We believe that the results obtained can be used to prepare for the planning and implementation of more specific measures for the context of the area.
Figura 2 - Taxa de detecção média de hanseníase (por 100 mil habitantes), para o período 2004 a 2013, por setor censitário de Belo Horizonte ... 51 Figura 3 - Taxa de detecção média ajustada de hanseníase (por 100 mil habitantes) para
o período 2004 a 2013, por setor censitário de Belo Horizonte ... 52 Figura 4 - Distribuição dos setores censitários de Belo Horizonte, segundo categorias
de risco ... 58
Quadro 1 - Indicadores epidemiológicos e operacionais propostos pelo Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) para a avaliação das ações de controle da hanseníase ... 23 Quadro 2 - Qualidade do georreferenciamento obtido dos casos de hanseníase residentes
Tabela 1 - Indicadores epidemiológicos da hanseníase ... 36 Tabela 2 - Distribuição dos casos de hanseníase residentes em Belo Horizonte, segundo
a forma clínica no período de 2004 a 2013... 45 Tabela 3 - Distribuição dos casos de hanseníase residentes em Belo Horizonte, segundo
o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico – 2004 a 2013 ... 46 Tabela 4 - Distribuição dos setores censitários com taxas brutas e ajustadas de
hanseníase segundo nível da endemia para o período de 2004 a 2013, em Belo Horizonte ... 53 Tabela 5 - Distribuição dos setores censitários de Belo Horizonte classificados em
hiperendêmicos, segundo distrito sanitário - período 2004 a 2013 ... 54 Tabela 6 - Distribuição dos casos de hanseníase segundo unidade notificadora e distrito
sanitário - período 2004 a 2013 ... 55 Tabela 7 - Distribuição dos setores censitários, da população e dos casos de hanseníase
em Belo Horizonte, período 2004 a 2013 segundo as categorias de risco do IVS 2012 ... 58 Tabela 8 - Comparação das medianas dos coeficientes de detecção médios ajustados de
ACH Ações de Controle da Hanseníase APS Atenção Primária à Saúde
CEDS Coordenação Estadual de Dermatologia Sanitária CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde COEP Comitê de Ética em Pesquisa
GEEPI Gerência de Epidemiologia e Informação HD Hanseníase Dimorfa
HI Hanseníase Indeterminada HT Hanseníase Tuberculoide HV Hanseníase Virchowiana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICV Índice de Condições de Vida
IDH Índice de Desenvolvimento Humano IQV Índice de Qualidade de Vida
IVS Índice de Vulnerabilidade da Saúde M. leprae Mycobacterium leprae
MB Multibacilar
MS Ministério da Saúde
NEPHANS Núcleo de Estudos e Pesquisas em Hanseníase OMS Organização Mundial da Saúde
PAVS Programação das Ações de Vigilância em Saúde PB Paucibacilar
PGL-1 Phenolic Glycolipid 1 PIB Produto Interno Bruto
PNCH Programa Nacional de Controle da Hanseníase PQT Poliquimioterapia
PSE Programa Saúde na Escola SAD-69 South American Datum 1969
SES-MG Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais SIG Sistema de Informação Geográfica
SUS Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13
1.1 OBJETIVOS ... 16
1.1.1 Objetivo geral ... 16
1.1.2 Objetivos específicos ... 16
2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 17
2.1 ASPECTOS CLÍNICOS, DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ... 17
2.2 CONTROLE E EPIDEMIOLOGIA DA HANSENÍASE ... 20
2.3 INIQUIDADE EM SAÚDE NO ESPAÇO E HANSENÍASE ... 25
2.4 O USO DO GEOPROCESSAMENTO NO CONTROLE DAS DOENÇAS ... 27
2.5 CONDIÇÕES DE VIDA E O ÍNDICE DE VULNERABILIDADE DA SAÚDE ... 29
3 MÉTODOS ... 31
3.1 DESENHO DE ESTUDO ... 31
3.2 CENÁRIO DO ESTUDO ... 31
3.3 PERÍODO DO ESTUDO ... 33
3.4 FONTES DE DADOS ... 33
3.4.1 Dados de morbidade ... 33
3.4.2 Dados demográficos ... 33
3.4.3 Coordenadas geográficas ... 33
3.4.4 Índice de Vulnerabilidade da Saúde (IVS) ... 34
3.4.5 Base cartográfica ... 34
3.5 TRATAMENTO DOS DADOS ... 34
3.5.1 Dados epidemiológicos e operacionais ... 34
3.5.2 Georreferenciamento dos endereços dos casos de hanseníase ... 36
3.6 ANÁLISE DOS DADOS ... 37
3.6.1 Situação epidemiológica e operacional da hanseníase em Belo Horizonte ... 37
3.6.2 Análise espacial ... 37
3.6.3 Relação entre a distribuição espacial dos casos e o IVS ... 38
3.7 ASPECTOS ÉTICOS ... 39
3.8 FINANCIAMENTO ... 39
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 40
4.1 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E OPERACIONAL DA HANSENÍASE EM BELO HORIZONTE ... 40
4.2 DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DOS CASOS EM BELO HORIZONTE ... 49
4.3 RELAÇÃO ENTRE A DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DOS CASOS E O IVS ... 56
4.4 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ... 61
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 62
SUMÁRIO
1INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de evolução lenta, causada pelo Mycobacterium leprae (M. leprae), que se manifesta principalmente por sinais e sintomas
dermatoneurológicos. Embora tenha cura e o acesso ao tratamento seja universal para países endêmicos, seu controle permanece desafiador (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - OMS, 2010a).
As estatísticas da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que, no ano de 2014, foram notificados 213.899 novos casos de hanseníase em 121 países, o que corresponde a uma taxa de detecção de 3,78 casos por 100 mil habitantes. Nesse cenário, destacam-se Índia, Brasil e Indonésia, responsáveis por 81% desse total (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 2015a).
Dentro destes países, o quadro é ainda mais diversificado. Na Índia, embora 33 Estados tenham alcançado o nível de eliminação, ou seja, uma prevalência de menos de um caso por 10 mil habitantes, algumas áreas ainda formam bolsões de alta endemicidade (NATIONAL LEPROSY ERADICATION PROGRAMME - NLEP, 2015). No Brasil, embora os municípios prioritários para vigilância em hanseníase estejam localizados em todas as unidades da federação, nos Estados do Maranhão, Mato Grosso, Pará e Rondônia concentram-se os municípios com maior endemicidade (BRASIL, 2013a). Já na Indonésia, muitas províncias e distritos podem agora ser classificados como de baixa endemicidade, mas muitos ainda são áreas hiperendêmicas. A taxa de detecção no leste de Java, por exemplo, está gradualmente caindo, enquanto em Papua e Maluku permanecem subindo (NETHERLANDS LEPROSY RELIEF - NLR, 2014).
Entre as premissas associadas à distribuição espacial da doença elencam-se os fatores socioeconômicos (CURY et al., 2012; FEENSTRA et al., 2011), os relativos aos problemas nos serviços de saúde (LANZA, 2014), ou ainda, específicos do hospedeiro, como os determinantes imunológicos (MASAKI et al., 2014) e genéticos (ALTER et al., 2011).
50.000 habitantes), com piores indicadores socioeconômicos e com valores mais altos de acordo com o Índice de Gini1 (FREITAS; DUARTE; GARCIA, 2014).
Há muito se discute que as condições de alto risco para a distribuição e propagação da endemia hansênica são, em sua maioria, relacionadas com a pobreza (IRGENS, 1981). Altas taxas de desnutrição (FEENSTRA et al., 2011), aglomeração domiciliar (SOUZA, 2012), baixa escolaridade (CRUZ SILVA et al., 2015; PORTO et al., 2015) são alguns dos fatores já identificados.
No tocante aos municípios populosos, tais fatores são comumente observados nas periferias. São nestes locais que o crescimento descontrolado e o assentamento desorganizado, resultados principalmente dos movimentos migratórios, se fazem presentes (DIAS; DIAS; NOBRE, 2005; IMBIRIBA et al., 2009; MURTO et al., 2014). Isso dificulta a estruturação sanitária da cidade, além de levar a um aumento rápido da demanda por serviços de saúde (MAGALHÃES et al., 2011).
Nesse contexto, insere-se Belo Horizonte, sexta cidade mais populosa do Brasil (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE, 2014a). Embora em 2012, o município tenha registrado uma taxa de detecção de 2,55 casos por 100 mil habitantes (MINAS GERAIS, 2013), valor que o classifica como média endemicidade segundo os parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2010a), um estudo realizado por Ferreira (2013) mostrou que a distribuição da doença não ocorria de forma homogênea na capital mineira, havendo áreas com taxas superiores à detecção encontrada para o município. Isso demonstra a diversidade do quadro epidemiológico ao analisar o território em unidades espaciais com o maior nível de desagregação.
E é nessa perspectiva que se questiona o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). Pois, embora o município apresente um índice classificado em muito alto (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO - PNUD, 2012), é provável que haja parcelas no território que abrigam expressivos segmentos populacionais expostos a diferentes condições de vulnerabilidade à saúde, nem sempre revelados em indicadores agregados em âmbito municipal (GUIMARÃES; JANNUZZI, 2005).
Portanto, embora os estudos apontem a relação entre a ocorrência da hanseníase e a pobreza (CABRAL-MIRANDA; CHIARAVALLOTI NETO; BARROZO, 2014; FREITAS;
1
DUARTE; GARCIA, 2014), esforços devem ser feitos para reconhecer indicadores específicos de condições de vida que analisem o espaço em partes heterogêneas, nas quais as ações devem ser desenvolvidas em harmonia com critérios de necessidades e prioridades em nível local, mantendo coerência com as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) (LAPA et al., 2001).
Este é o caso do Índice de Vulnerabilidade da Saúde (IVS) elaborado pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA-BH). Definido como indicador composto, o IVS apresenta como grande qualidade retratar áreas com máxima homogeneidade urbana (setor censitário). Formado por variáveis socioeconômicas e de saneamento do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), este índice tem como objetivo direcionar as ações do serviço de saúde, apontando as diferenças intraurbanas existentes na capital mineira (BELO HORIZONTE, 2013).
Nesse sentindo, um estudo que identifique grupos residentes em áreas que ofereçam maior risco de adoecer por hanseníase pode ser uma ferramenta valiosa para auxiliar o planejamento, a implementação, o monitoramento e a avaliação de ações de saúde, direcionando as intervenções para reduzir as iniquidades. Esta análise, por sua vez, pode ser obtida por meio de representações espaciais empregadas por técnicas de geoprocessamento, a exemplo do Sistema de Informação Geográfica (SIG) (BARCELLOS; SANTOS, 1997; OPROMOLLA; DALBEN; CARDIM, 2005).
Portanto, considerando que o controle da hanseníase ainda constitui um desafio em Belo Horizonte e que sua ocorrência possui associação com as condições de vida adversas, esforços devem ser feitos para identificar se um dos indicadores que norteiam políticas públicas e recursos do município, o IVS, permite também, apreender a realidade da ocorrência da hanseníase. Assim, a pergunta central deste estudo é:
Qual a relação da distribuição espacial dos casos de hanseníase com o IVS em Belo
Horizonte?
com maior vulnerabilidade apresentam-se associadas a maiores taxas de detecção da hanseníase.
Pretende-se com este estudo nortear políticas públicas e orientar a reorganização dos serviços de saúde para fortalecer sua atuação no controle desse agravo. Além disso, contribuir para a consolidação do uso do geoprocessamento como ferramenta auxiliar na prevenção e controle da hanseníase.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1Objetivo geral
Analisar a distribuição espacial dos casos de hanseníase residentes no município de Belo Horizonte e sua relação com o Índice de Vulnerabilidade da Saúde (IVS).
1.1.2Objetivos específicos
a) Analisar a situação epidemiológica e operacional da hanseníase no município de Belo Horizonte;
b) Analisar a distribuição espacial dos casos de hanseníase no município de Belo Horizonte, na perspectiva de delimitar áreas homogêneas de risco;
2REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ASPECTOS CLÍNICOS, DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, causada pelo M. leprae, parasita intracelular obrigatório, que infecta principalmente macrófagos na pele e células de Schwann nos nervos (LOCKWOOD, 2012).
Embora o homem seja o principal hospedeiro e reservatório do bacilo, outras fontes animais, como por exemplo o tatu, têm sido vistas como reservatórios da infecção. Entretanto, não se sabe a importância epidemiológica desses achados, mas é provável que seja limitada (OMS, 2010a).
A principal via de entrada e eliminação do bacilo no organismo são as vias aéreas superiores (trato respiratório). Acredita-se que a transmissão ocorra a partir do contato de uma pessoa susceptível com uma pessoa doente não tratada, sendo que o aparecimento das manifestações clínicas pode ocorrer, em média, de cinco a sete anos (OMS, 2010a).
Os sinais clínicos são aqueles relacionados ao comprometimento neurológico periférico e através de lesões na pele. De acordo com a classificação de Madri, proposta durante o Congresso Internacional de Leprologia, em 1953, a doença pode ser classificada em quatro formas clínicas, sendo duas formas polares, imunologicamente estáveis: a hanseníase tuberculoide (HT) e a hanseníase virchowiana (HV) e duas formas imunologicamente instáveis: a hanseníase indeterminada (HI) e a hanseníase dimorfa (HD) (BRASIL, 2010b; RIVITTI, 2014):
a) HI: é a forma inicial, caracterizada por manchas hipocrômicas, de limites imprecisos e com alteração de sensibilidade. Pode ocorrer comprometimento apenas da sensibilidade térmica com preservação das sensibilidades dolorosa e tátil. Não há comprometimento de nervos;
c) HV: é consequência do desenvolvimento da doença em indivíduos não tratados que não apresentam resistência ao bacilo. Caracteriza-se pela disseminação das lesões de pele que podem ser eritematosas e infiltradas, de limites imprecisos. Nos locais em que a infiltração for mais acentuada, podem se formar pápulas, tubérculos, nódulos e placas denominadas de hansenomas. Geralmente apresentam comprometimento neural lento e insidioso;
d) HD: também resulta da evolução da doença em indivíduos com baixa imunidade ao M. leprae. Apresenta característica transitória entre as formas tuberculoide e
virchowiana, observando assim, aspectos clinicodermatológicos que se aproximam destes dois polos.
O diagnóstico da hanseníase é epidemiológico e clínico, e é realizado por meio da análise da história e das condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (BRASIL, 2010a).
Como método complementar existe a baciloscopia (BRASIL, 2010a), que é um exame bacteriólogico de baixo custo e de fácil execução, em que se busca identificar o M. leprae em esfregaços de raspados intradérmicos colhidos nos lóbulos auriculares, nos cotovelos e nas lesões suspeitas (BRASIL, 2010b). O resultado da baciloscopia é baseado em escala logarítmica, que considera o número médio de bacilos visualizados num campo microscópico e varia de 0 a +6 (RIDLEY; JOPLING, 1962). Por nem sempre evidenciar o bacilo nas lesões ou em outros locais de coleta, a baciloscopia negativa não descarta o diagnóstico da doença (BRASIL, 2010a).
Outro critério convencional para confirmação laboratorial do diagnóstico é o exame histopatológico. Neste são realizadas biópsias cutâneas ou do ramo sensitivo dos nervos periféricos (BRASIL, 2010a). No entanto, há limitações, pois este, em geral, só revela a doença já quando identificável por suas características clínicas (JOSHI, 2014).
Apesar de alguns estudos demonstrarem que a implementação de testes sorológicos poderá influenciar positivamente nos programas de controle da hanseníase (CARDOSO et al., 2013; DUTHIE et al., 2011; LOBATO et al., 2011), essa ferramenta ainda não é indicada e nem utilizada rotineiramente pelos serviços de saúde (FABRI, 2015). Estudos apontam que os testes sorológicos permitem identificar indivíduos com alto risco de desenvolver a doença (ARAÚJO et al., 2012; BRASIL, et al., 2003; BÜHRER-SÉKULA et al., 2003) e indivíduos com infecção subclínica (ARAÚJO et al., 2012; KAMPIRAPAP, 2008; LOBATO et al., 2011). Dentre estes, menciona-se os testes que utilizam o Phenolic Glycolipid I (anti-PGL-1) (LOBATO et al., 2011), antígeno específico do M. leprae (HUNTER; BRENNAN, 1981).
Para fins de tratamento, os doentes são classificados operacionalmente em paucibacilares (PB) e multibacilares (MB). O primeiro grupo engloba os pacientes que apresentam até cinco lesões de pele e o segundo reúne aqueles com mais de cinco lesões cutâneas (BRASIL, 2010a).
Pacientes classificados como PB recebem dose supervisionada de rifampicina (dose mensal de 600 mg) e de dapsona (dose mensal de 100 mg), além de dose autoadministrada de dapsona (dose diária de 100 mg). O tratamento é concluído após seis doses supervisionadas em até nove meses. Para os pacientes MB, acrescenta-se a dose supervisionada (dose mensal de 300 mg) e autoadministrada (dose diária de 50 mg) de clofazimina. Neste caso, a duração do tratamento equivale a 12 doses supervisionadas em no máximo 18 meses (BRASIL, 2010a).
2.2 CONTROLE E EPIDEMIOLOGIA DA HANSENÍASE
Os primeiros movimentos relatados na história em prol do controle e eliminação da hanseníase ocorreram no contexto de uma política de isolamento social, em que os sujeitos afetados pela doença eram afastados da sociedade e abrigados em leprosários (LANA, 1997).
Antes de difundir o uso dos compostos oriundos da química sintética, o que prevalecia como tratamento era basicamente o uso do óleo das sementes das chaulmoogras e seus derivados (KAR; GUPTA, 2015). A partir da década de 40, com a introdução das sulfonas, a forma de controle da doença foi modificada, dada a possibilidade do acompanhamento ambulatorial dos pacientes. Nos anos 60 a eficácia da clofazimina foi demonstrada e nos anos 70 da rifampicina, duas poderosas drogas que permitiram, finalmente, alcançar a cura definitiva da doença (WHO, 2004a).
Mas foi em 1981 que a OMS recomendou o uso da poliquimioterapia (PQT) - composta pelas drogas: dapsona, clofazimina e rifampicina - como tratamento padrão para a hanseníase (WHO, 1982). O sucesso dessa terapêutica motivou a referida organização a propor uma meta de eliminação da doença como problema de saúde pública durante a 44ª Assembleia Mundial de Saúde, em 1991. De acordo com essa meta, os países considerados endêmicos, entre eles o Brasil, se comprometeram a reduzir a prevalência da doença para menos de um caso por 10 mil habitantes até o ano 2000 (WHA, 1991).
A partir de 1995, vários países endêmicos em hanseníase promoveram Campanhas de Eliminação da doença com o objetivo de detectar e tratar os casos com a PQT, principalmente nas áreas em que havia alta ocorrência de casos ocultos e nas comunidades onde os serviços de hanseníase eram inadequados (WHO, 2004b). Além disso, a OMS, a partir de 2000, elaborou planos quinquenais a fim de orientar os países nas ações de controle e eliminação da doença (OMS, 2010a).
Destaca-se que a meta de eliminação da hanseníase, com base no indicador de prevalência, foi substituída no Brasil, em 2007, pela taxa de detecção de casos novos (BRASIL, 2010c). Segundo Feenstra (2005, p. 2, tradução nossa):
A diminuição da prevalência é atribuída principalmente à limpeza dos registros, redução do tempo de duração do tratamento e, em alguns países, pela melhora na precisão do diagnóstico. Ela não é uma consequência de uma diminuição da transmissão do Mycobacterium leprae.
Com relação a este indicador, a tendência de queda só começou a ser observada a partir do ano de 2003 (BRASIL, 2013b). Contudo, a taxa de detecção geral de 15,32 casos por 100 mil habitantes, em 2014, ainda aponta a alta endemicidade da doença no Brasil (WHO, 2015a; BRASIL, 2010a).
Dentro do país, no entanto, o quadro é ainda mais diversificado, onde são encontradas áreas que concentram maior endemicidade. Essas áreas se apresentam como um conjunto de 253 municípios, que corresponde a 34% da população total do país. Estes estão concentrados, principalmente, nos estados do Maranhão, Mato Grosso, Pará e Rondônia (BRASIL, 2013a).
Entretanto, essa irregularidade não se dá somente entre regiões, estados e municípios, mas também em espaços intraurbanos. Estudos realizados nas cidades de Vitória – ES (SAMPAIO et al., 2013), Manaus – AM (IMBIRIBA et al., 2009), São José do Rio Preto – SP (CURY et al., 2012), Duque de Caxias - RJ (DUARTE-CUNHA; CUNHA; SOUZA-SANTOS, 2015) demonstraram a heterogeneidade geográfica da endemia mediante uso de unidades menores de análise.
Portanto, o que se observa é que a hanseníase ainda constitui relevante problema de saúde pública no país e que para o alcance das metas estabelecidas pelos Programas Nacionais e Internacionais, esforços devem ser feitos a fim de superar fatores que dificultam uma ação decisiva sobre a doença.
Para, no entanto, efetuar o monitoramento e avaliação da eficácia e efetividade dessas medidas de controle, a construção e análise de indicadores são consideradas indispensáveis. Estes indicadores podem ser usados para subsidiar a mensuração dos aspectos relacionados à hanseníase, ajudando a descrever a situação epidemiológica da doença e acompanhar mudanças ou tendências em um período de tempo (OMS, 2010a).
Quadro 1 - Indicadores epidemiológicos e operacionais propostos pelo Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) para a avaliação das ações de controle da hanseníase
Indicadores epidemiológicos
Indicador Utilidade
Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase por 100.000 habitantes.
Medir força de morbidade, magnitude e tendência da endemia.
Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase na população de 0 a 14 anos por 100.000 habitantes.
Medir força da transmissão recente da endemia e sua tendência.
Proporção de casos de hanseníase com grau 2 de incapacidade física no momento do diagnóstico, entre os casos novos detectados e avaliados no ano.
Avaliar a efetividade das atividades da detecção oportuna e/ou precoce de casos.
Coeficiente de casos novos de hanseníase com grau 2 de incapacidade física no momento do diagnóstico por 100.000 habitantes.
Avaliar as deformidades causadas pela
hanseníase na população geral e compará-las com outras doenças incapacitantes.
Proporção de casos de hanseníase curados com grau 2 de incapacidade física, dentre os casos avaliados no momento da alta por cura no ano.
Avaliar a transcendência da doença e subsidiar a programação de ações de prevenção e tratamento de incapacidades pós-alta por cura.
Coeficiente anual de prevalência de hanseníase por 10.000 habitantes.
Medir a magnitude da endemia.
Indicadores operacionais
Indicador Utilidade
Proporção de casos novos de hanseníase com o grau de incapacidade física avaliado no momento do diagnóstico.
Medir a qualidade do atendimento nos serviços de saúde e monitorar os resultados das ações da Programação de Ações de Vigilância em Saúde (PAVS).
Proporção de cura de hanseníase entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes.
Avaliar a qualidade da atenção e do
acompanhamento dos casos novos
diagnosticados até a completude do tratamento. Monitorar o Pacto pela Vida.
Proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos de hanseníase no ano.
Avaliar a capacidade dos serviços em realizar a vigilância de contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase para detecção de novos casos. Monitorar o resultado das ações da Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS).
Proporção de casos curados no ano com grau de incapacidade física avaliado.
Medir a qualidade do atendimento nos serviços de saúde e monitorar os resultados da PAVS. Proporção de casos de hanseníase em abandono
de tratamento entre os casos novos
diagnosticados nos anos das coortes.
Avaliar a qualidade da atenção e do
acompanhamento dos casos novos
diagnosticados até a completude do tratamento.
Opromolla et al. (1990) afirmam que a incidência constitui em um dos indicadores básicos para o conhecimento e manejo de qualquer doença em saúde coletiva. Este indicador traduz a ideia de intensidade com que a morbidade acontece em uma população (KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 2003). Porém, quando se trata de hanseníase, seu longo tempo de incubação e evolução lenta, torna o termo incidência não adequado, visto que casos descobertos em um determinado ano podem não ser exatamente “casos novos”. Portanto, diante da dificuldade de sua mensuração direta, a taxa de detecção de casos novos é utilizada como um indicador proxy da taxa de incidência (OMS, 2010b).
O indicador coeficiente de detecção de casos em menores de 15 anos também deve ser analisado, visto que este é apontado como um dos mais importantes em termos da sinalização de dinâmica de transmissão recente (BRASIL, 2009a). Devido ao seu elevado tempo de incubação, esta é considerada uma doença do adulto e adulto-jovem. Dessa maneira, quando diagnosticada em crianças indica alta transmissibilidade e exposição precoce ao M. leprae (SASIDHARANPILLAI et al., 2014).
Já a ocorrência de incapacidades físicas no momento do diagnóstico permite avaliar a capacidade da rede de serviços de saúde em detectar precocemente os casos, visto que o risco de aparecimento destas aumenta com o tempo de duração da doença. Dessa forma, a presença de incapacidades físicas (inclusive grau 1), pode ser considerado diagnóstico tardio. No entanto, o atraso na detecção não só potencialmente conduz às incapacidades físicas, mas também favorece a manutenção da cadeia de transmissão (ALVES et al., 2010). Sendo assim, este indicador permite avaliar tanto o componente operacional quanto epidemiológico.
apresentam uma boa imunidade mediada por células (LOCKWOOD et al., 2012), sendo assim, seu predomínio, sugere expansão da doença (OLIVEIRA; MOTTA, 1990).
Em relação ao sexo, Varkevisser et al. (2009) apontam que a forma como os serviços de saúde se organizam pode determinar diferenciais quanto à taxa de detecção entre homens e mulheres. Por essa razão, este indicador permite avaliar se as unidades de saúde consideram suas diferentes necessidades, de modo a proporcionar equidade no acesso.
Ainda do ponto de vista operacional, sabe-se que o MS recomenda intensificar as atividades de busca ativa visando ao diagnóstico precoce da doença (BRASIL, 2013a). Esta engloba a investigação epidemiológica de contatos e exame de coletividade, como inquéritos e campanhas (BRASIL, 2010a). Dessa forma, o modo de detecção de um caso novo representa um possível indicador operacional relacionado à forma como os serviços de saúde se organizam para garantir a assistência à saúde das pessoas com hanseníase.
No entanto, deve-se ter ciência que o monitoramento e avaliação das ações de controle da hanseníase (ACH) devem ser contínuos, um processo no qual as ações podem ser ajustadas para alcançar os objetivos e resultados planejados (BRASIL, 2009b).
2.3 INIQUIDADE EM SAÚDE NO ESPAÇO E HANSENÍASE
A utitilização do espaço como categoria de análise para a compreensão da ocorrência e distribuição das doenças nas coletividades é anterior ao surgimento da epidemiologia como disciplina científica (SILVA, 1997). Pode-se considerar a obra de Hipócrates, século V a.C., Dos ares, dos mares e dos lugares pioneira neste aspecto (MEDRONHO; PEREZ, 2006). Em
sua abordagem, Hipócrates ia muito além da concepção puramente física e deixava claro que os hábitos das pessoas poderiam influenciar na saúde (MAZETTO, 2008).
Mesmo depois de mais de um século dos estudos fundadores da Epidemiologia Social, ainda há discussões em torno do processo saúde-doença permeadas sob um enfoque reducionista (DALMOLIN et al., 2011). No entanto, deve-se reconhecer que muito se avançou na construção do modelo explicativo que analisa as relações entre a forma como se organiza uma determinada sociedade e a situação de saúde de sua população. Esta abordagem é particularmente marcante nos estudo sobre iniquidades em saúde (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2006).
Segundo Whitehead (1992, p. 433), o termo iniquidade tem uma dimensão moral e ética, este refere-se "as diferenças que são desnecessárias e evitáveis, mas, além disso, são consideradas abusivas e injustas”. Em essência, as iniquidades em saúde são as diferenças de saúde que são socialmente produzidas (WHITEHEAD; DAHLGREN, 2006). Neste contexto, promover saúde é sinônimo de transformação social na direção da justiça e inclusão (CARVALHO; GASTALDO, 2008).
No entanto, ainda hoje, grande parcela da população brasileira sofre com problemas geradores de importantes iniquidades em saúde, como desemprego, a falta de acesso à moradia digna, ao sistema de saneamento básico, à educação e aos serviços de saúde de qualidade (BUSS; PELLEGRINI-FILHO, 2006). E é diante dessas frágeis estruturas, que a população se torna vulnerável à reintrodução ou mesmo à persistência de doenças, a exemplo da hanseníase (BRASIL, 2011).
Diversos estudos mostram a associação entre a ocorrência da hanseníase e fatores socioeconômicos, sugerindo que a melhoria destes poderia contribuir para reduzir a ocorrência da doença (CURY et al., 2012; FREITAS; DUARTE; GARCIA, 2014; IMBIRIBA et al., 2009; QUEIROZ et al., 2010).
Tal fato é corroborado ao analisar a distribuição espacial da hanseníase no mundo. Em países desenvolvidos, poucos novos casos são registrados e, quando detectados, são encontrados, principalmente entre os imigrantes de países onde a doença ainda é endêmica (SOUTAR, 2010).
antes mesmo da implementação do esquema terapêutico. Situações que reforçam a ideia de que outros fatores estariam evolvidos na sua ocorrência e controle.
Para Tavares, Marques e Lana (2015), a endemia hansênica tem uma construção fortemente social, de relações profundas com o modo de vida dos grupos marginalizados. Tal contexto é corroborado por Souza (2012) que menciona a concentração de casos nas periferias urbanas relacionando-a a aspectos de formação social.
Importante contribuição ao debate é oferecida também pela equipe envolvida na "The Leprosy Mission". Em um estudo realizado em nove países endêmicos, foi demonstrado que para promover equidade e inclusão social às pessoas afetadas pela hanseníase, são necessárias, dentre outras, a melhoria da educação, habitação, qualidade e acessibilidade dos serviços de saúde, água e saneamento básico (ARULANANTHAM, 2014).
Portanto, toda essa retórica - por ser uma condição infecciosa promotora e perpetuadora da pobreza - enquadra a hanseníase no grupo das chamadas doenças negligenciadas, ou seja, àquelas que tendem a coexistir em áreas em que a população apresenta precárias condições de vida (BRASIL, 2013a). Como resultado dessa situação, todo o conhecimento produzido por pesquisadores não se reverte em avanços terapêuticos, métodos diagnósticos e vacinas. Uma das razões é o desinteresse de muitas indústrias farmacêuticas, justificado pelo baixo retorno lucrativo (BRASIL, 2010d).
Nesse sentido, as pessoas atingidas pela hanseníase, desassistidas sob diferentes perspectivas, vivem em situações de grande marginalidade na sociedade. Por isso, admite-se que os problemas de saúde devem ser reportados a um dado espaço, mas fundamentados na origem social da doença (SABROZA; KAWA; CAMPOS, 1995).
2.4 O USO DO GEOPROCESSAMENTO NO CONTROLE DAS DOENÇAS
Compreender a distribuição espacial de eventos provenientes de fenômenos verificados no espaço constitui um grande desafio para a elucidação de questões em várias áreas do conhecimento (CÂMARA et al., 2004a).
Atualmente, esse mapa que levou um enorme trabalho à equipe envolvida, poderia ser feito de forma mais rápida, com análises mais complexas e abrangentes (LYSEEN et al., 2014). Com o desenvolvimento da informática, tornou-se possível armazenar e retratar tais informações em ambiente computacional, o que contribuiu para o aparecimento do geoprocessamento (CÂMARA; DAVIS, 2001). Este refere-se à disciplina do conhecimento que utiliza um conjunto de tecnologias de tratamento e manipulação de dados geográficos, através de programas computacionais. Dentre essas tecnologias, se destaca o Sistema de Informação Geográfica (SIG) (SANTOS; PINA; CARVALHO, 2000).
O SIG possui como característica fundamental a integração de dados cartográficos de diversos formatos com os bancos de dados tabulares (FRADELOS et al., 2014). Sem dúvida, um campo para a aplicação deste recurso é o estudo da distribuição e caracterização epidemiológica da ocorrência de doenças, com o objetivo de formular estratégias de prevenção e controle (SANTOS; PINA; CARVALHO, 2000). Ao fornecer informações sobre diversas questões de forma mais exata e abrangente, o SIG permite às autoridades uma correta tomada de decisão (FRADELOS et al., 2014).
A OMS, por exemplo, reconhece que esses sistemas computadorizados são excelentes meios de analisar os dados epidemiológicos e as tendências, revelando dependências e inter-relações que em formato tabular estariam "escondidas" (WHO, 2015b).
Diversos estudos, inclusive, vêm utilizando essa tecnologia. Menciona-se aqui, a análise espacial de doenças negligenciadas, como malária (HANAFI-BOJD et al., 2012; QAYUM et al., 2015), leishmaniose (TSEGAW et al., 2013), esquistossomose (CHEN et al., 2015), tuberculose (ERAZO et al., 2014) e hanseníase (QUEIROZ et al., 2010; AMARAL; LANA, 2008; BARRETO et al., 2014).
2.5 CONDIÇÕES DE VIDA E O ÍNDICE DE VULNERABILIDADE DA SAÚDE
Diante da complexidade para se mensurar a saúde de uma população, o que se faz é quantificar a ocorrência de determinado agravo, doença, morte (VERMELHO; COSTA; KALE, 2006) ou mesmo analisando outras dimensões envolvidas no estado de saúde, medidas por dados de acesso a serviços, qualidade da atenção, condições de vida e fatores ambientais (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÃO PARA A SAÚDE - RIPSA, 2008).
Dessa forma, os indicadores de saúde têm sido empregados com o objetivo de facilitar o atendimento das demandas de informação para formulação de políticas, para a tomada de decisões nas esferas públicas e para a divulgação pelos meios de comunicação (SCHUMANN; MOURA, 2015).
No que tange a pobreza, os indicadores, ao medi-la de modo unidimensional, não permite a identificação dos diferentes tipos e suas necessidades (BARCELLOS, 2008). Indicadores como Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), Índice de Qualidade de Vida (IQV), Índice de Condições de Vida (ICV) são exemplos que tentam superar a renda como medida única da pobreza, recuperando o seu caráter multidimensional e suas relações com a qualidade de vida e saúde (MINAYO; HARTZ; BUSS, 2000).
Dessa maneira, a pobreza enquanto fenômeno socioeconômico complexo, se caracteriza pelas condições precárias de moradia, baixa cobertura de serviços de saneamento e de transporte coletivo, desemprego e, finalmente, a baixa renda (BARCELLOS, 2008). É este complexo de mediações que permite compreender por que não há uma correlação constante entre os indicadores da riqueza de uma sociedade, como o Produto Interno Bruto (PIB), com a ocorrência e controle de doenças (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2006).
Nesta perspectiva, os indicadores sintéticos são utilizados. Segundo Scandar Neto, Jannuzzi e Silva (2008), essas medidas passaram a ganhar maior expressão no Brasil durante a década de 90, momento em que vários indicadores surgiram no país com o objetivo de compreender a realidade social por meio de uma medida única, alcançada pela combinação das múltiplas medições das suas dimensões analíticas quantificáveis.
relações entre “modo de vida” e saúde, que em 1998 a SMSA-BH elaborou o indicador composto “Índice de Vulnerabilidade da Saúde (IVS)”. Baseado em informações do Censo e já em sua terceira atualização (IVS 1998, 2003 e 2012), o IVS apresenta como grande qualidade retratar áreas com máxima homogeneidade urbana (setor censitário). Isto representa uma redução nas distorções intrínsecas das agregações (BELO HORIZONTE, 2013), diferentemente do que ocorre no IDH, que se baseia em grandes médias nacionais ou municipais e acaba por homogeneizar realidades distintas (GUIMARÃES; JANNUZZI, 2005).
Ao associar diferentes variáveis, o IVS, qualifica o espaço a fim de detectar e refletir situações espacialmente determinadas de risco à saúde advindas de condições socioeconômicas e de saneamento adversas. No caso de Belo Horizonte, o IVS tem servido como uma das muitas formas de apreensão das realidades locais para nortear políticas públicas de saúde e priorizar alocação de recursos (BELO HORIZONTE, 2013).
3MÉTODOS
3.1 DESENHO DE ESTUDO
Trata-se de estudo ecológico, analítico. Segundo a definição de Almeida Filho e Barreto (2013, p. 166):
Os estudos ecológicos abordam áreas geográficas ou blocos de população bem delimitados, analisando comparativamente variáveis globais, quase sempre por meio da correlação entre indicadores de condições de vida e indicadores de situação de saúde. Os indicadores de cada área ou bloco constituem-se em médias referentes à sua população total, tomada como um agregado integral.
Entre as vantagens dos estudos ecológicos está a facilidade de condução, na medida em que geralmente trabalham com bases de dados secundários, implicando em baixo custo e simplicidade analítica (MORGENSTERN, 1995).
A principal limitação da análise ecológica repousa na dúvida sobre a produção de inferências causais sobre comportamentos individuais, a partir de dados agregados (ROBINSON, 1950). Ou seja, admitir que os resultados encontrados em uma determinada área referem-se à população total dessa, quando na verdade representam uma média da variação de subgrupos com características internas diferentes. Este erro metodológico é conhecido como “falácia ecológica” (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2013).
Uma forma de se reduzir esse viés é trabalhar com áreas pequenas, visando torná-las o mais homogêneas possível, o que gera, porém, outros problemas, tais como a redução da estabilidade das taxas (MEDRONHO, 2006).
3.2 CENÁRIO DO ESTUDO
Leste, Nordeste, Noroeste, Norte, Oeste, Pampulha e Venda Nova. Estas, por sua vez, são compostas por um conjunto de setores censitários (BELO HORIZONTE, 2014a).
Belo Horizonte conta hoje com 3.936 setores censitários (Figura 1), nos quais, 41 não possuem população residente (IBGE, 2010a).
Destaque para 1 Setor Censitário
Regionais (9)
Setores Censitários (3936)
Figura 1 - Setores censitários de Belo Horizonte
3.3 PERÍODO DO ESTUDO
Considerando que as informações epidemiológicas relacionadas à hanseníase são extremamente sensíveis à capacidade operacional dos serviços e programas de controle (BRASIL, 2010c), foram obtidos dados do período compreendido entre 2004 a 2013. Desta forma, entende-se que este constitua um intervalo de tempo relativamente longo, no qual variações operacionais, que porventura tenham ocorrido, estarão diluídas neste período, proporcionando condições para uma melhor aproximação da realidade da endemia.
3.4 FONTES DE DADOS
3.4.1Dados de morbidade
Foram obtidas informações dos casos de hanseníase residentes no município de Belo Horizonte durante o período estipulado. Os dados foram retirados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), disponibilizados pela Coordenação Estadual de Dermatologia Sanitária (CEDS), da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES-MG) (Anexo A).
3.4.2Dados demográficos
A população desagregada por setor censitário2 foi retirada das bases de dados do Censo 2010 do IBGE (IBGE, 2010a). Já a população total, estratificada por faixa etária e sexo do município, foi obtida a partir das estimativas populacionais do DATASUS (BRASIL, 2015b).
3.4.3Coordenadas geográficas
Para a identificação dos locais de residência dos indivíduos com hanseníase no mapa, foi realizada a consulta das coordenadas geográficas de cada caso. Os dados foram retirados do Sistema de Vigilância Epidemiológica (SISVE) fornecidos pela GEEPI da SMSA-BH. Desenvolvido especificamente para a capital mineira, o SISVE constitui em um sistema
2 O setor censitário é a menor unidade territorial adotada pelo IBGE (IBGE, 2011). Este, abrange um conjunto
complementar ao SINAN, em que fornece informações que permite a localização espacial do logradouro onde ocorreu a doença/agravo.
3.4.4Índice de Vulnerabilidade da Saúde (IVS)
A classificação de risco dos setores censitários segundo o IVS 20123 foi obtida junto à Gerência de Epidemiologia e Informação (GEEPI) da SMSA-BH.
Os indicadores utilizados na construção do IVS 2012, bem como sua categorização estão apresentados no Anexo B.
3.4.5Base cartográfica
A base cartográfica em formato digital e georreferenciada foi disponibilizada pela SMSA-BH. Os mapas utilizavam o sistema de projeção Universal Transverso de Mercator (UTM), e como sistema de referência geodésico, o South American Datum 1969 (SAD 69)4.
3.5 TRATAMENTO DOS DADOS
3.5.1Dados epidemiológicos e operacionais
Para o tratamento dos dados foi utilizado o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows versão 19, que contemplou a estruturação de um banco de
dados e a construção dos indicadores considerando as seguintes variáveis:
a) data da notificação: categorizada segundo ano (2004 a 2013); b) município de residência: Belo Horizonte (código: 310620);
c) idade: categorizada em < 15 anos e ≥15 anos;
d) sexo: masculino e feminino;
3
Médio risco: setores censitários com valores do IVS com ½ desvio padrão em torno da média (média +/- 0,5 desvio padrão). Baixo risco: setores com valores IVS inferiores ao IVS médio. Elevado risco: setores com
valores acima do IVS médio até o limite de 1,5 desvio padrão acima da média (limite superior do IVS médio + 1 desvio padrão). Muito elevado risco: setores com valores acima do IVS elevado (BELO HORIZONTE, 2013).
4
e) forma clínica: indeterminada, tuberculoide, dimorfa, virchowiana e não classificada;
f) grau de incapacidade física: grau 0, grau 1, grau 2 e não avaliado. Essa variável também foi categorizada sobre a presença (Graus 1 e 2) ou não (Grau 0) de incapacidade;
g) modo de entrada: caso novo;
h) modo de detecção: encaminhamento, demanda espontânea, exame de coletividade, exame de contatos, outros modos e ignorado. Essa variável também foi categorizada sobre a forma passiva de detecção (encaminhamento e demanda espontânea) e ativa (exame de coletividade e de contatos);
i) unidade notificadora: categorizada em atenção primária, secundária e terciária5; j) tipo de saída: cura; transferência para mesmo município; transferência para outro
município; transferência para outro Estado; transferência para outro país; óbito; abandono; transferência não especificada.
A metodologia de construção dos indicadores foi realizada de acordo com as recomendações do MS, dispostas na Portaria Conjunta nº 3.125 de 07 de outubro de 2010 (BRASIL, 2010a).
Os indicadores utilizados foram: coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase, coeficiente de detecção anual de casos novos na população de 0 a 14 anos, e proporção de casos com grau 2 de incapacidade física no momento do diagnóstico, entre os casos detectados e avaliados. Seus parâmetros estão descritos na Tabela 1.
5
Considerando que as unidades de saúde são representadas por códigos numéricos referentes as inscrições determinadas pelo MS, foi realizada a consulta destes códigos no Cadastro Nacional de
Tabela 1 - Indicadores epidemiológicos da hanseníase
INDICADOR PARÂMETROS
Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase por 100.000 habitantes
Hiperendêmico: ≥ 40,00/100.000 hab. Muito Alto: 20,00 a 39,99/100.000 hab.
Alto: 10,00 a 19,99/100.000 hab. Médio: 2,00 a 9,99/100.000 hab. Baixo: < 2,00/100.000 hab.
Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase na população de 0 a 14 anos por 100.000 habitantes
Hiperendêmico: ≥ 10,00/100.000 hab. Muito alto: 5,00 a 9,99/100.000 hab.
Alto: 2,50 a 4,99/100.000 hab. Médio: 0,50 a 2,49/100.000 hab. Baixo: < 0,50/100.000 hab.
Proporção de casos de hanseníase com grau 2 de incapacidade física no momento do diagnóstico, entre os casos novos detectados e avaliados no ano
Alto: ≥ 10% Médio: 5 a 9,9% Baixo: < 5%
Fonte: Brasil (2010a).
Também foram construídos os seguintes indicadores: taxa de detecção de casos novos de hanseníase segundo sexo; percentual de casos novos segundo forma clínica; percentual de casos novos diagnosticados com alguma incapacidade física; percentual de casos novos descobertos através de busca passiva e percentual de casos novos notificados em unidades de atenção secundária e terciária.
3.5.2Georreferenciamento dos endereços dos casos de hanseníase
O georreferenciamento de endereços, definido como o processo de posicionamento destes a um mapa terrestre, pode ser feito de três formas básicas: associação a um ponto, linha ou polígono (PINA et al., 2006). A SMSA-BH adota a localização pontual, sendo representada por um par de coordenadas (x, y).
No caso de números de imóveis não encontrados com exatidão na base cartográfica, a SMSA-BH preconiza uma aproximação de até 100 números de distância e que mantenha a classificação par ou ímpar6. Busca-se com esse critério, aumentar a possibilidade de posicionamento do indivíduo no setor censitário a qual reside.
6 A SMSA-BH adota o sistema de numeração métrica para o endereçamento dos imóveis. O número do imóvel
Portanto, para este estudo, foram considerados os endereços que apresentavam como qualidade do georreferenciamento no SISVE: exato e aproximado. Para os casos que não se encontravam registrados no SISVE, foi realizada a consulta manual dos códigos dos endereços às bases geográficas do município, para em seguida, em função deste código, estabelecer o relacionamento entre os dados contidos nas bases alfanumérica e gráfica. Para esse processo, foi utilizado os recursos do MapInfo Professional, versão 8.5.
3.6 ANÁLISE DOS DADOS
3.6.1Situação epidemiológica e operacional da hanseníase em Belo Horizonte
Os indicadores foram calculados utilizando como unidade territorial de análise o município de Belo Horizonte. A análise foi realizada por meio do estudo comparativo dos resultados obtidos nos cálculos com os parâmetros estabelecidos pelo MS (BRASIL, 2010a) e também com resultados de outros trabalhos sobre o tema existente na literatura científica.
Posteriormente, os dados foram exportados para o software Microsoft Office Excel (versão 2010) para a produção de gráficos e tabelas.
3.6.2Análise espacial
Para o cálculo do coeficiente médio de detecção por setor censitário foi utilizado como numerador a média anual dos casos detectados entre 2004 e 2013, e como denominador o tamanho da população residente em cada setor de Belo Horizonte de acordo com o Censo Demográfico 2010. O resultado da divisão foi multiplicado por 100 mil.
A autocorrelação7 espacial das taxas de detecção média de hanseníase foi avaliada pelo Índice Global de Moran I (CLIFF; ORD, 1981), modificado para taxas Bayesianas Empíricas. O método refere-se a um teste cuja hipótese nula é de independência espacial, neste caso, seu valor seria zero. Valores positivos (entre 0 e +1) indicam para autocorrelação direta, ou seja, maior a semelhança entre vizinhos, e negativos (entre 0 e –1) autocorrelação inversa, indicando dessemelhança (CÂMARA et al., 2004b). O valor do índice foi testado usando 999 permutações aleatórias, para um esquema de ponderação espacial tipo "Queen", isto é, considerando como vizinhos os polígonos que são contíguos em pelo menos um ponto. Um valor de p menor que 0,05 foi considerado significante (ASSUNÇÃO; REIS, 1999).
Essas análises e a confecção dos mapas foram feitas no software R, versão 3.2.1 (R CORE TEAM, 2015).
3.6.3Relação entre a distribuição espacial dos casos e o IVS
Os coeficientes de detecção médios ajustados da hanseníase das quatro categorias de risco do IVS (Baixo, Médio, Elevado, Muito Elevado) foram comparados através do teste estatístico não paramétrico de Kruskal-Wallis. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05). Este teste foi utilizado devido a não normalidade dos dados encontrado pelo teste de Kolmogorov-Smirnov.
Como o teste de Kruskal-Wallis apenas aponta que há diferença entre os grupos, foi utilizado em seguida, vários testes de Mann-Whitney com correção de Bonferroni8 para verificar onde a diferença estava.
Essas análises foram realizadas com o auxílio do software SPSS, versão 19.
7 Enquanto a função de correlação compara valores de duas variáveis aleatórias, a de autocorrelação é a
correlação feita com a mesma variável aleatória medida em locais distintos do espaço (SOUZA et al., 2007).
8 Correção de Bonferroni é uma correção aplicada ao nível alfa para controlar a taxa de erro do tipo I global
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi realizado atendendo às determinações da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que estabelece diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 2012b).
O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação no Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA-BH), sendo aprovado conforme os Pareceres em anexo (ANEXO C e D). Esta pesquisa também teve aprovação da SMSA-BH (ANEXO E).
3.8 FINANCIAMENTO
4RESULTADOS E DISCUSSÃO
A primeira parte desta seção apresenta o comportamento epidemiológico da hanseníase e os aspectos operacionais que influenciam nas atividades de prevenção e controle da doença, considerando como unidade de análise o município de Belo Horizonte. Para isso, foram construídos indicadores e seus resultados foram apresentados por meio de gráficos e tabelas.
No segundo momento, os resultados fornecem uma visão da distribuição espacial da doença por meio de taxas de detecção brutas e ajustadas, considerando como unidades de análise os setores censitários de Belo Horizonte. Em seguida, foram analisadas as diferenças entre esses dois métodos de cálculo e identificada as áreas de maior risco. Ao conhecer a distribuição focal da doença discussões são levantadas acerca do problema.
Por fim, foram realizadas análises estatísticas a fim de estabelecer a relação entre os coeficientes de detecção médios ajustados e o IVS.
4.1 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E OPERACIONAL DA HANSENÍASE EM BELO HORIZONTE
Entre 2004 a 2013, foram notificados 816 novos casos de hanseníase residentes em Belo Horizonte, resultando numa detecção média, no período, de 3,44 casos por 100 mil habitantes. Esse valor classifica o município como média endemia, segundo os parâmetros estabelecidos pelo MS (BRASIL, 2010a).
Ao comparar o resultado encontrado com os coeficientes de detecção médios de todas as capitais federais para o mesmo período de estudo, Belo Horizonte aponta como a 5ª cidade com a menor taxa (BRASIL, 2015a).
Gráfico 1 - Coeficientes de detecção da hanseníase por 100 mil habitantes em Belo Horizonte, Minas Gerais e Brasil - 2004-2013
5,67
3,58 4,33 3,84
2,92 3,10 2,32 3,56 2,50 2,18
16,93 15,63 13,12 11,22 9,69 9,39 8,03 7,68 7,37 6,03 28,24 26,86 23,37 21,19 20,59 19,64
18,22 17,65 17,17
15,44 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
C oe fi ci ent e d e d et ec çã o Ano
Belo Horizonte Mina s Gera is Bra sil
Fonte: SINAN/CEDS/SES-MG; Brasil (2013b) e WHO (2015a).
Esses dados, entretanto, uma vez levantados, não são suficientes para avaliar a situação da hanseníase em Belo Horizonte. Por esse motivo, a sua magnitude deve ser analisada por outros elementos de juízo que estão relacionados com a maior ou menor importância do problema ou com a velocidade de sua difusão na comunidade, são eles: a distribuição dos casos por idade, sexo e forma clínica (OLIVEIRA; MOTTA, 1990).
Neste estudo, a média de idade foi de 45,5 anos (± 18,32). Como em todas as doenças com longo período de incubação, há um aumento dos casos com a progressão da idade (BELDA, 1976). No entanto, casos são registrados em crianças e jovens, situação que pode indicar alta transmissibilidade e precocidade da exposição ao bacilo (SASIDHARANPILLAI et al., 2014).
Gráfico 2 - Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase na população de 0 a 14 anos por 100 mil habitantes em Belo Horizonte, período 2004-2012
0,88 0,52 0,51 0,19 0,57 0,57 0,22 1,55 0,66 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ano
Coeficiente de detecçã o em menores de 15 a nos
Fonte: SINAN/CEDS/SES-MG.
Nota: Para o ano de 2013, não foi possível calcular o coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos de idade, dada a indisponibilidade da estimativa populacional para essa faixa etária.
Além disso, destaca-se o pico encontrado no ano de 2011, o que pode ser reflexo das ações de controle desenvolvidas pelos serviços do município, como treinamento das equipes de saúde da família e maior articulação com o Programa Saúde na Escola (PSE), contribuindo assim para a realização de ações educativas voltadas para sinais e sintomas da doença, busca ativa de escolares e de aprimoramento do exame de contatos nesta faixa etária (BRASIL, 2013a).
Berreman (1984) acrescenta que muitos casos não são diagnosticados, visto que os sintomas da hanseníase na infância são sutis e não são facilmente distinguíveis das doenças de pele relativamente inofensivas. Manchas hipocrômicas, por exemplo, representam uma ocorrência frequente entre as crianças e que pode ser confundida com outros problemas de pele mais comuns (MASSONE et al., 2010). Como atesta um estudo realizado por Al-Fadhli, Ali e Saraya (2014), em que por quatro anos uma criança com oito anos de idade recebeu diferentes diagnósticos, estes incluíram pitiríase alba e pitiríase versicolor.
Resultados semelhantes são encontrados no cenário nacional (BRASIL, 2015c) e mesmo internacional, como na Índia, Filipinas e República dos Camarões (WHO, 2015c).
Gráfico 3 - Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase segundo sexo por 100 mil habitantes em Belo Horizonte, período 2004-2012
7,55 4,37 4,41 4,82 3,40 4,07 2,69 4,65 3,03 3,99 2,87 4,26 3,04 2,48 2,23 1,98 2,60 2,04 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
C oe fi ci ent e d e d et ec çã o Ano Ma sculino Feminino Fonte: SINAN/CEDS/SES-MG.
Nota: Para o ano de 2013, não foi possível calcular o coeficiente de detecção, dada a indisponibilidade da estimativa populacional segundo sexo.
Para Lombardi e Suárez (1997), este resultado poderia traduzir uma maior movimentação e oportunidade de contato social entre os homens. No entanto, em algumas cidades brasileiras esse quadro vem se alterando (DUARTE-CUNHA; CUNHA; SOUZA-SANTOS, 2015; PEREIRA et al., 2011), o que pode ser explicado pela maior mobilidade social das mulheres, principalmente a advinda de sua inserção progressiva no mercado de trabalho (MOREIRA; VARKEVISSER, 2002). Por outro lado, essa situação pode ser resultado de uma maior preocupação com a estética corporal (PALMEIRA; FERREIRA, 2012) e uma maior facilidade de acesso das mulheres às unidades de saúde (VARKEVISSER et al., 2009) em função de priorizações que têm origem em outros programas, como pré-natal,
